bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh trình bày định nghĩa choáng nhiễm trùng phân tích sinh lý bệnh của choáng nhiễm trùng trình bày được biến chứng của choáng nhiễm trùng trình bày và phân tích chẩn đoán choáng nhiễm trùng trình bày một cách chi tiết điều trị choáng nhiễm trùng
CHOÁNG NHIỄM TRÙNG TS BS Trương Quang Bình MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đònh nghóa choáng NT Phân tích sinh lý bệnh choáng NT Trình bày biến chứng choáng nhiễm trùng Trình bày phân tích chẩn đoán choáng nhiễm trùng Trình bày cách chi tiết điều trò choáng nhiễm trùng ĐỊNH NGHĨA * Sepsis: đáp ứng có tính hệ thống tình trạng nhiễm trùng trầm trọng Bệnh nhân thường có: sốt, nhòp tim nhanh, thở nhanh, tăng bạch cầu, có ổ nhiễm trùng * Septic shock = sepsis + tụt HA * Septic shock = sepsis + suy đa quan (multiple organ system failure) Đònh nghóa ĐỊNH NGHĨA (consensus, critical care medicine 2001) – SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome: có trong: * HR > 90l/ph * RR > 20/ph hay PaCO2 < 32 mmHg (hay caàn phải TKNT) * Tăng hay giảm T (T > 38°C hay < 36°C) * Tăng hay giảm BC ( > 12000/mm3 hay < 4000/ mm3) hay có >10% dạng chưa trưởng thành * Các điểm sinh học viêm: C-reactive protein, Interleukin-6, D-dimer – Sepsis : SIRS + chaéc chắn hay nghi ngờ nhiễm trùng – Severe sepsis: sepsis + suy hay nhiều quan + giảm HA hay giảm tưới máu (= nhiễm toan lactic, thiểu niệu rối loạn ý thức) Đònh nghóa – Septic Shock: Severe sepsis + Tụt HA kéo dài không đáp ứng với bù dòch mà phải cần dùng vasopressor hay inotrope (+) “Choáng NT (septic shock) tình trạng trụy tuần hoàn cấp gây RLHĐ, RL chuyển hoá RL nội tạng gây giảm cung oxygene cho mô, tất theo sau xâm nhập ạt tác nhân nhiễm khuẩn vào thể” DEFINITIONS • In 1992, an American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus panel defined the systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis, and septic shock [ 1-3] DEFINITIONS • Bacteremia — Bacteremia is defined as the presence of viable bacteria in the blood • Systemic inflammatory response syndrome — SIRS is a widespread inflammatory response to a variety of severe clinical insults This syndrome is clinically recognized by the presence of two or more of the following ( show table 1): • Temperature >38ºC or 90 beats/min • Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 12,000 cells/mm3, 10 percent immature (band) forms DEFINITIONS • Septic shock — Septic shock is sepsis with hypotension despite adequate fluid resuscitation combined with perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status • Patients who require inotropic or vasopressor support despite adequate fluid resuscitation are in septic shock DEFINITIONS • Hypotension — Hypotension is a classic finding in shock and is defined as a systolic BP of < 25%) Nấm gây SS 4% BN nhiễm trùng huyết Gr (-) vào SS 10 56 Sử dụng V +/-I (+) * Sử dụng thuốc V +/- thuốc I (+) IVP liên tục với tốc độ xác (SE hay transfusor) * Tác dụng I (+) có vai trò quan trọng (làm tăng CLT) mà qủa tim qua hyperkinetic phase choáng NT bắt đầu suy * Phải phòng tránh việc sử dụng mức thuốc V làm tác động I (+) 57 Sử dụng V +/- I (+) LƯU Ý DÙNG THUỐC INOTROPE - Nếu bù dòch không đ/ứng, phải phối hợp với V +/- Inotrope (+)(tụt HA dai dẳng dãn mạch trầm trọng suy tim phối hợp 2) - Thuốc: NAD, AD, dopamine, dobutamine,… - Dopamine vừa V () vừa I (+) () rẻ nên chuộng sử dụng - số tài liệu cho thấy t/d thụ thể dopaminergic dopamine gây hại Mặc dầu thuốc gây tăng LL máu tạng lại làm giảm LL máu tưới niêm mạc (liên quan t/d ) gây hại, mối liên quan LS vấn đề xem xét (Giraud GD & MacCannell KL, J Pharm Exp Ther 1984 230 pp214-20 ; Pawlik W et al, Ref 79 of Meier-Hellmann & Reinhart 1995) 58 Sử dụng V +/- I (+) Dobutamine I (+) mạnh () t/d V Dobutamine đơn độc dù với liều 20-30 µg/kg/phút không đạt yêu cầu tứơi máu quan - NAD V mạnh () t/d I (+) lại Nhiều tác giả chọn làm thuốc đầu tay thuốc nhắm vào tượng SLB quan trọng giãn mạch (A Rational Approach to Use of Inotropes-J van Schalkwyk-2000) 59 Điều trò choáng-1 số lưu ý lâm sàng Đối với Adrenaline, thuốc tăng co bóp tim hữu hiệu, rẻ, liều bắt đầu thường 0,050,1 µg/kg/ph Nếu không đáp ứng sau phút TĂNG LIỀU LÊN GẤP ĐÔI… đạt HA mục tiêu! CẦN TÍNH ĐẾN VIỆC BOLUS TM TỪNG LIỀU NHỎ để « có » HA Ở bệnh nhân 70kg, pha mg AD/20ml Bolus TM 0,5-1ml theo dõi đáp ứng 60 Điều trò choáng-1 số lưu ý lâm sàng * CHỈNH LIỀU THEO TÌNH HUỐNG LS Không rập khuôn theo khuyến cáo! * Khi đạt HA mục tiêu, cần DUY TRÌ MỨC HUYẾT ÁP NÀY VÀ LIÊN TỤC ĐÁNH GIÁ LẠI * Lưu ý đến chức quan, quan trọng nhất, nhắm đến bệnh lý gây nên tình trạng điều hoà tim mạch cấp tính 61 Điều trò choáng1 số lưu ý lâm sàng CAI THUỐC CÀNG SỚM CÀNG TỐT KHI CÓ THỂ ĐƯC Hiện tượng down-regulation thụ thể beta Có thể nên thử cai thuốc có chứng chuyển hoá cải thiện đáng kể (lactat, bicarbonat, pH) Không để tái diễn tình trạng chế tự điều hoà, tức không HA giảm mức mức HA mục tiêu! Không giảm tốc độ truyền thuốc nhanh 62 Choáng NT- Sử dụng V +/-I (+) Dobutamine + dopamine hay dobutamine + NAD Dobutamine + NAD > dobutamine + AD (Crit Care Med 1997 25 pp399-404 ], as Levy et al [Intens Care Med 1997 23 pp282-7) 63 SỬ DỤNG V +/-I (+) Vasopressine (ADH) cho thấy hữu hiệu điều trò choáng nhiễm trùng – Ở BN choáng NT kháng trò cho thấy có giảm hormone – Vasopressine liều thấp, liều đưa nồng độ vasopressine máu trở bình thường giúp choáng kháng trò đáp ứng với trương lực giao cảm nội sinh hay với thuốc adrénergic đưa vào 64 Vasopressine (ADH) – Sử dụng vasopressine phối hợp với thuốc I (+) (dobutamine) phối hợp ưa chuộng để hỗ trợ HĐH SS 65 Các chất ức chế hóa chất trung gian * Là công việc NC PT * Corticoides liều cao, sớm có cải thiện tỷ lệ sống mô hình thực nghiệm Chưa có khuyến cáo dùng lâm sàng * Ức chế Endotoxine: polyclonal antisera momoclonal antibody cho KQ tốt nhóm nhỏ BN * Ức chế loại HCTG khác thử nghiệm => Chưa có khuyến cáo dùng chất 66 glucocorticoid therapy • In a meta-analysis of 15 randomized, controlled trials (2023 patients): glucocorticoid therapy was associated with increased shock reversal by days and 28 • Overall, glucocorticoids did not change mortality Annane, D, et al Corticosteroids for treating sepsis and septic shock Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002243 67 glucocorticoid therapy • However, when only trials that used low dose glucocorticoids for more than five days were analyzed: => glucocorticoid therapy reduced 28day mortality, ICU mortality, and hospital mortality 68 glucocorticoid therapy • In clinical centers where the results of ACTH stimulation testing will not be available within 48 hours, it is justifiable to not perform an ACTH stimulation test • In this circumstance, we suggest initiating glucocorticoids in all patients with septic shock, with continuation versus discontinuation determined by clinical response ( Grade 2C) 69 KẾT LUẬN * SS bệnh lý trầm trọng * Cơ chế sinh lý bệnh phức tạp, có nhiều HCTG tham gia sinh bệnh học * Cần chẩn đoán sớm * Điều trò cần tập trung vào phần là: diệt vi khuẩn điều trò rối loạn chức quan bò ảnh hưởng choáng 70 ... nghóa choáng NT Phân tích sinh lý bệnh choáng NT Trình bày biến chứng choáng nhiễm trùng Trình bày phân tích chẩn đoán choáng nhiễm trùng Trình bày cách chi tiết điều trò choáng nhiễm trùng ĐỊNH... BỆNH Ổ nhiễm trùng Tăng sinh lan rộng vi khuẩn Hoạt hóa hệ thống kháng cự ký chủ Phóng thích hóa chất trung gian Ảnh hưởng quan SEPTIC SHOCK 19 Sinh lý bệnh Ổ nhiễm trùng: – Viêm phổi – Nhiễm trùng. .. ( 50%>< 25%) Nấm gây SS 4% BN nhiễm trùng huyết Gr (-) vào SS 10 11 12 DỊCH TỂ HỌC * E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas thường gây SS * Bất kỳ ổ nhiễm trùng gây SS: viêm đài bể thận,