Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Kể tên được 4 lọ ai biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát thường gặp do lan truyền trực tiếp từ nhiễm trùng nguyên phátở răng. 2. Nêu được vai trò và tê n các loại vi khuẩn thường gặ p trong nhiễ m trùng răng miệng. 3. Định nghĩa đượ c viê m mô tế bào. 4. Phân lọ ai đượ c các thể viê m mô tế bào. 5. Mô tả và phân tích được cơ chế và đường lantruyền nhiễm khuẫn từ một nhiễm trùng do ră ng. 6. Nêu được cá c dấu chứng lâ m sàng và chẩn đoán đượ c viêm cá c khoang tế bà o vùng cổ mặt do lan truyền nhiễ m khuẩn từmột nhiễm trùng do răng. 7. Nên được các nguyên tắc và phá c đồ điều trị chung đối với các thể viêm mô tế bào vùng hàm mặt có nguồn gố c từ nhiễm trùng ră ng.
Ï NHIỄM TRÙNG DO RĂNG ThS BS Võ Đắc Tuyến MỤC TIÊU: Kể tên lọai biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát thường gặp lan truyền trực tiếp từ nhiễm trùng nguyên phát Nêu vai trò tên loại vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng miệng Đònh nghóa viêm mô tế bào Phân lọai thể viêm mô tế bào Mô tả phân tích chế đường lan truyền nhiễm khuẫn từ nhiễm trùng Nêu dấu chứng lâm sàng chẩn đoán viêm khoang tế bào vùng cổ mặt lan truyền nhiễm khuẩn từ nhiễm trùng Nên nguyên tắc phác đồ điều trò chung thể viêm mô tế bào vùng hàm mặt có nguồn gốc từ nhiễm trùng I - ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn Răng -Miệng thường có nguồn gốc từ từ bệnh lý tủy răng, bệnh lý vùng quanh chóp bệnh lý mô nha chu Đây ổ nhiễm khuẩn nguyên phát Từ ổ nhiễm nguyên phát này, không điều trò kòp thời, dẫn đến biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát: Hoặc gây nhiễm khuẩn thứ phát khoang mô tế bào vùng cổ mặt cấu trúc lân cận gây biến chứng nhiễm khuẩn xa 1-Nhiễm khuẩn nguyên phát 1.1-Bệnh lý tuỷ vùng quanh chóp -Viêm quanh chóp cấp -p xe quanh chóp cấp ( p xe xương ổ cấp ) -Viêm quanh chóp mãn -U hạt -Nang quanh chóp -p xe quanh chóp mãn ( p xe xương ổ mãn ) -p xe tái phát 1.2-Bệnh lý mô nha chu -Viêm nướu -Viêm nha chu 1.3-Bệnh lý niêm mạc miệng -Viêm miệng -Viêm quanh thân 2-Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát 2.1-Do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp -Viêm mô tế bào quanh hàm khoang tế bào vùng cổ, mặt -Viêm cốt tuỷ xương hàm -Viêm xoang hàm -Viêm tắc tónh mạch xoang hang 2.2-Lan truyền nhiễm khuẩn gián tiếp -Đường bạch huyết -Đường máu : Biến chứng xa (Biến chứng hệ thống) Tim , não thận … II-VI KHUẨN HỌC Vi khuẩn gây nhiễm trùng miệng đa số tạp khuẩn sống nội sinh môi trường miệng, tồn nhiều mảng bám vi khuẩn, bề mặt răng, bề mặt niêm mạc, khe nướu… Bao gồm nhiều loại cầu khuẩn hiếu khí gram (+), cầu khuẩn kỵ khí gram(+), vi khuẩn hình que kỵ khí gram(-)… Trong điều kiện sinh lý bình thường, tạp khuẩn khả gây bệnh sức đề kháng thể giảm, yếu tố chổ vệ sinh miệng kém, khô miệng, tổn thương mô dẫn đến thay đổi số lượng, chất lượng tạp khuẩn miệng, vi khuẩn có hội xâm nhập nguy nhiễm khuẩn xảy Vi khuẩn xâm nhập sâu vào mô qua bò hoại tử tủy qua túi nha chu… gây nhiễm trùng răng, mô quanh từ lan tràn nhiễm khuẩn mô cấu trúc lân cận Không có loại vi khuẩn đặc hiệu gây nhiễm trùng miệng, mà gặp tất loại tạp khuẩn môi trường miệng Trước đây, Staphylococci Sreptococci xem tác nhân gây bệnh bật thường gặp nhiễm trùng miệng Tuy nhiên, từ nhiều năm , tiến mặt vi khuẩn học cho thấy nhiễm trùng miệng kết hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau, nhiều nghhiên cứu cho thấy hầu hết nhiễm trùng có từ - loại vi khuẩn kết hợp gây bệnh, nhiễm khuẩn loại vi khuẩn đơn độc gặp Một yếu tố quan trọng kết hợp hiệp đồng vi khuẩn hiếu khí-kỵ khí hầu hết loại nhiễm trùng miệng Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng vi khuẩn hiếu khí chiếm tỉ lệ 5%, nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí chiếm 35%, nhiễm trùng kết hợp vi khuẩn hiếu khí kỵ khí chiếm tỉ lệ cao 60% tất nhiễm loại trùng miệng Vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm trùng gồm nhiều loại, thường gặp Streptococci, chiếm tỉ lệ khoảng 70% tất loại vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm trùng miệng, Staphylococci chiếm tỉ lệ khoảng 5% Hiếm thấy vi khuẩn thuộc nhóm D Streptococci, Neisseria spp., Corynebacterium spp., Haemophilus spp Vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng miệng gồm nhiều loại, nhiên có hai nhóm Cầu khuẩn kỵ khí gram (+) chiếm khoảng 1/3 nhiễm trùng bao gồm Streptococcus peptostreptococcus kỵ khí Trực khuẩn hỡnh que kợ khớ gram (-) coự ẵ nhieóm trùng răng, Provotella, porphyromonas spp., chiếm 75% Fusobacterium chiếm 25% Trong số vi khuẩn kỵ khí , nhiều cầu khuẩn gram (+) (Streptococcus peptostreptococcus spp kỵ khí) vi khuẩn hình que khuẩn gram (-) (Prevotella Fusobacterium spp.) có vai trò quan trọng việc gây bệnh Cầu khuẩn kỵ khí gram (-) vi khuẩn hình que kỵ khí gram (+) có vai trò nhiễm trùng miệng Cách thức hiệp đồng gây bệnh vi khuẩn hiếu khí kỵ khí xảy có xâm nhập vi khuẩn hiếu khí ( Aerobic treptococcus spp.) vào sâu mô trình nhiễm khuẩn bắt đầu diễn dạng viêm mô tế bào Khi nhiễm trùng chuyển sang giai đoạn thành lập áp xe, vai trò vi khuẩn kỵ khí trội hơn, chí tác nhân gây bệnh Nhiễm trùng giai đoạn sớm khởi đầu viêm mô tế bào đặc trưng nhiễm streptococcus hiếu khí sau giai đoạn mãn tính, áp xe đặc trưng nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí Do tính chất đa vi khuẩn nhiễm trùng răng, chiếm tỉ lệ đáng kể vi khuẩn kỵ khí , Bác só lâm sàng phải hiểu rõ nắm loại vi khuẩn có khả gây nhiễm trùng miệng để có kế hoạch phòng ngừa điều trò có hiệu III- SINH BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN Nhiễm trùng từ chóp chân xuyên qua xương ổ phá thủng xương vỏ tiến triển mô mềm cấu trúc lân cận Từ ổ nhiễm nguyên phát, đặc biệt sang thương vùng quanh chóp theo sau bò hoại tử tuỷ răng, trình nhiễm khuẩn tiến triển xuyên qua xương ổ răng, phá thủng lớp vỏ xương lan tràn nhiễm khuẩn mô tế bào quanh hàm, mô tế bào vùng mặt cấu trúc lân cận gây tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt đe dọa tính mạng người bệnh biến chứng chổ tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân Khả năng, mức độ cách thức lan truyền nhiễm khuẩn từ ổ nhiễm nguyên phát phụ thuộc vào yếu tố : 1-Sức đề kháng bệnh nhân : Một số tình trạng bệnh lý toàn thân tiểu đường, suy dinh dưởng, bệnh ác tính…hoặc số thuốc sử dụng hoá trò, thuốc ức chế miễn dòch, sử dụng corticosteroid kéo dài… làm giảm khả đề kháng tự nhiên thể, bệnh nhân dễ bò nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy tiến triển nhanh, lan rộng trầm trọng 2-Độc tính vi khuẩn gây bệnh 3-Giải phẩu học vùng nhiễm khuẩn: Vò trí hướng lan truyền nhiễm khuẩn phụ thuộc vào hai yếu tố chính: a)Bề dày xương ổ bao quanh chân vò trí chóp chân so với lớp vỏ xương xương hàm yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiến triển nhiễm khuẩn từ chóp tiến triển phía tiến triển vào b) Khi nhiễm trùng tiến triển xuyên qua xương ổ phá thủng lớp vỏ xương, tương quan vò trí nơi lớp vỏ xương bò phá thủng chổ bám yếu tố quan trọng đònh nhiễm khẩn tiến triển phiá đáy hành lang (vestibular) tiến tiển mô mềm quanh hàm khoang tế bào (fascial spaces ) lân cận gây tình trạng viêm tấy mô tế bào Nhiễm trùng thường tiến triển gây thủng lớp vỏ xương chổ bám nên đa số nhiễm trùng thường khởi đầu áp xe đáy hành lang Nhiễm trùng cửa bên hàm chân cối lớn thứ tiến triển phiá gây áp xe Thỉnh thoảng, nhiễm trùng chóp nanh dài gây thủng lớp vỏ xương phiá chổ bám nâng góc mép gây nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection) Nhiễm trùng cối lớn hàm thường gây thủng lớp vỏ xương chổ bám mút gây nhiễm trùng khoang má (buccal space infection) Ở hàm dưới, nhiễm trùng cửa, nanh, cối nhỏ thường tiến triển gây thủng vỏ xương phía chổ bám nên nhiễm trùng thường khởi đầu áp xe đáy hành lang, cối lớn thường tiến triển phiá trước Răng cối lớn thứ tiến triển phiá trong, cối lớn thứ hai giống cối lớn thứ thường tiến triển vào nhiều Răng cối lớn thứ ba đa số thường tiến triển vào Nhiễm trùng tiến triển vào hàm móng gây nhiễm khuẩn khoang lưỡi (Sublingual space) khoang hàm (submandibular space) Răng nhân nguyên Hướngtiến triển Tương quan với chổ bám Rcửa HT -Về phía -Dưới R cửa bên HT -Vềphía ngoài, -Dưới cóthể vào Răng nanh -Về phía -Dưới -Về phía -Trên Răng cối nhỏ HT -Về phía Răng cối lớn HT -Về phía -Về phía -Vào -Dưới -Dưới -Trên - Cơ liên quan Vò trí trùng nhiễm -Cơ vòng môi -Cơ vòng môi -Đáy hành lang -Đáy hành lang -Khẩu -Cơ nâng góc -Đáy hành lang mép -Cơ nâng góc -khoang nanh mép -Cơ mút -Đáy hành lang -Cơ mút -Đáy hành lang -Cơ mút -Khoang má -Khẩu Răng cửa HD Răng nanh HD Răng cối nhỏHD Răng cối lớn thứ HD - Về phía - Về phía - Về phía -Về phía -Về phía - Vào -Trên -Trên -Trên -Trên -dưới -Trên -Cơ cằm -Cơ hạ góc mép -Cơ mút -Cơ mút -Cơ mút -Cơ hàm móng Răng cối lớn thứ -Về phía hai HD -Về phía -Vào -Trên -Dưới -Trên -Cơ mút -Cơ mút -Cơ hàm móng -Vào -Dưới -Cơ hàm móng Răng cối lớn thứ -Vào ba HD -Dưới -Cơ hàm móng -Đáy hành lang -Đáy hành lang -Đáy hành lang -Đáy hành lang -Khoang má -Khoang lưỡi -Đáy hành lang -Khoang má -Khoang lưỡi -Khoang hàm -Khoang hàm IV-VIÊM M Ô TẾ BÀ O 1- Đònh nghóa Viêm mô tế bào tình trạng viêm lan tỏa xảy mô mềm, trình nhiễm khuẩn không khu trú vùng giải phẩu đònh mà tiến triển đến khoang tế bào lân cận (fascial spaces) gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt Khoang tế bào (fascial spaces) đònh nghiã vùng giải phẩu giới hạn cân mạc, khoang thực chứa cấu trúc giải phẩu khác khoang ảo không tồn người khoẻ mạnh, diện lấp đầy trình nhiễm khuẩn xảy Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát tủy - vùng quanh chóp mô nha chu Cũng viêm quanh thân răng, nhiễm khuẩn sau nhổ răng, chấn thương gãy xương hàm 2-Phân loại dấu chứng lâm sàng Viêm mô tế bào thường có hai loại : -Viêm mô tế bào khu trú hay Viêm mô tế bào tụ cấp, bán cấp mãn tính -Viêm mô tế bào lan toả : Trong viêm mô tế bào lan toả , biểu dạng lan tỏa từ đầu, lan toả thứ phát sau viêm mô tế bào tụ Thường triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ thuộc chủ yếu vào thể lâm sàng giai đoạn tiến triển trình nhiễm khuẩn Ngoài ra, biểu dấu hiệu triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vò trí nhiễm khuẩn, mức độ cách thức lan truyền nhiễm khuẩn, độc tính vi khuẩn cuối phụ thuộc vào chế đề kháng thể 2.1-Viêm mô tế bào tụ -Tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển trình viêm nhiễm : Giai đoạn viêm mô tế bào dòch (viêm mô tế bào mọng) giai đoạn viêm mô tế bào tấy ( viêm có mủ mô tế bào) mà dấu chứng, triệu chứng lâm sàng biểu mức độ khác Nhưng nói chung viêm mô tế bào tụ thường khởi đầu có triệu chứng nguyên nhân đau tự phát, đau gỏ dọc, lung lay Sau sưng, đỏ, phù nề đáy hành lang tương ứng vùng chóp nguyên nhân sưng đau phần mềm quanh hàm, vò trí khối sưng tùy thuộc vào nguyên nhân Khối sưng lấp đầy rãnh, lõm mặt, da phủ bên căng bóng màu hồng hay đỏ, nóng, sờ mật độ đau Bệnh nhân có sốt, nhức đầu, mệt mỏi , cứng khít hàm hạch vùng có biểu toàn thân trầm trọng Sưng khỏi hẵn sau vài ngày điều trò, tụ mủ khoang mô tế bào quanh hàm hình thành ổ áp xe khu trú trường hợp trầm trọng hơn, viêm mô tế bào lan đến cấu trúc giải phẩu lân cận gây tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa thứ phát khoang mô tế bào vùng cổ mặt Viêm mô tế bào bán cấp mãn tính thường gặp trường hợp viêm mô tế bào tấy điều trò không đúng, biểu lâm sàng khối sưng khu trú, không đau, di động Có thể có đợt viêm cấp tính chấn thương chổ, bùng phát cấp ổ nhiễm nguyên phát chưa loại bỏ (răng nguyên nhân) 2.2-Viêm mô tế bào lan tỏa Là dạng viêm lan tỏa không giới hạn mô tế bào đưa đến hoại tử rộng lớn Thường gặp bệnh nhân có sức đề kháng bò bệnh mãn tính đái tháo đường, suy gan, suy thận … vi khuẩn có độc tính cao Thường bắt đầu với triệu chứng toàn thân trầm trọng sốt cao, rét run , mệt nhọc, buồn nôn, ngũ … Tại chỗ, sưng lan tỏa vùng cổ mặt, da phủ bên trắng nhạt hay hồng, đau, căng bóng sờ cứng gỗ Nếu không điều trò kòp thời dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân, bệnh nhân tử vong vòng 24-48 Hoặc thường gặp hơn, bệnh tiến triển đến giai đọan hoại tử mô đïc thải trừ tự nhiên hay thải trừ qua đường rạch dẫn lưu, triệu chứng chổ toàn thân ổn đònh dần 3- Nhiễm khuẩn khoang tế bào vùng hàm mặt ( Fascial spaces infections) 3.1 Hàm Nhiễm trùng nanh cối lớn hàm hàm thường phá thủng vỏ xương chổ bám mút tiến triển trực tiếp mô mềm khoang tế bào vùng mặt 3.1.1 Nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection ) Khoang nanh khoang ảo nằm nâng góc mép nâng môi Nhiễm trùng từ nanh hàm tiến triền phá lớp vỏ xương mặt chổ bám nâng góc mép phía nâng môi phía lan tràn nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang nanh Khi khoang nanh bò nhiễm khuẩn gây sưng phù phần trước mặt, vùng ổ mắt, lấp đầy rãnh môi má mũi Tiến triển tạo áp xe dò mủ góc ổ mắt 3.1.2 Nhiễm trùng khoang má (buccal space infection) Khoang má giới hạn phiá da, tổ chức da, phiá mút, phiá bờ cung tiếp, phiá bờ xương hàm Nhiễm trùng khoang má thường nhiễm trùng cối lớn hàm hàm dưới, thường cối lớn hàm Đôi nhiễm trùng cối nhỏ Nhiễm trùng khoang má gây sưng phù vùng má cung gò má bờ xương hàm 3.1.3 Nhiễm trùng khoang thái dương (infratemporal space infection) Khoang thái dương nằm phía sau xương hàm giới hạn phiá sọ, phía cánh mấu chân bướm, phía khoang thái dương liên tục với khoang thái dương sâu, phiá trước lồi củ xương hàm trên, phiá sau chân bướm ngoài, lồi cầu thái dương Nhiễm trùng khoang thái dương thường nhiễm trùng cối lớn thứ ba hàm gặp Nhiễm trùng hàm tiến triển lên gây viêm mô tế bào quanh ổ mắt, ổ mắt viêm tắc tónh mạch xoang hang Viêm mô tế bào quanh ổ mắt, ổ mắt gặp, triệu chứng điển hình bao gồm viêm sưng đỏ, phù nề mi mắt, tổn thương mạch máu, thần kinh ổ mắt, nhiễm trùng nghiêm trọng cần phải xử trí cấp cứu kòp thời phối hợp nhiều chuyên khoa Viêm tắc tónh mạch xoang hang thành lập cục huyết khối xoang tónh mạch hang Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tónh mạch qua hai hệ • Hệ trước hay Hệ mặt –mắt –xoang hang : Tónh mạch mặt – tónh mạch góc – tónh mạch mắt đến xoang tónh mạch hang • Hệ sau hay Hệ chân bướm –xoang hang : Tónh mạch sau hàm -đám rối chân bướm đến xoang tónh mạch hang 3.2 Hàm Mặc dù đa số nhiễm trùng hàm tiến triển phiá đáy hành lang, số trường hợp nhiễm khuẩn tiến triển trực tiếp vàp mô mềm khoang tế bào quanh hàm 3.2.1 Nhiễm trùng khoang cằm (submental space infection) Khoang cằm nằm bụng trước nhò thân hàm móng da bên Nhiễm trùng khoang cằm thường nhiễm trùng cửa hàm dưới, hay gặp trường hợp cửa hàm dài, nhiễm trùng chóp thường tiến triển bên chổ bám cằm lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang cằm 3.2.2 Nhiễm trùng khoang lưỡi khoang hàm ( sublingual and submandibular spaces infection) Nhiễm trùng răng cối nhỏ, cối lớn, tiến triển vào gây nhiễm trùng khoang lưỡi khoang hàm Nhiễm trùng cối nhỏ cối lớn thứ thường chổ bám hàm móng nên gây nhiễm trùng khoang lưỡi Nhiễm trùng cối lớn thứ ba thường tiến triển hàm móng nên gây nhiễm trùng khoang hàm Nhiễm trùng cối lớn thứ hai gây nhiễm trùng khoang lưỡi khoang hàm tùy theo chiều dài chân răng, đồng thời gây nhiễm khoang lưỡi khoang hàm -Khoang lưỡi nằm niêm mạc sàn miệng hàm móng, thông thương với khoang hàm phía sau Nhiễm trùng khoang lưỡi thường không thấy sưng mặt sưng phù sàn miệng bên Tiến triển gây sưng phù hai bên sàn miệng, đẩy lưỡi lên -Khoang hàm nằm hàm móng da phủ bên Nhiễm trùng khoang hàm khởi đầu gây sưng bờ xương hàm dưới, tiến triển vào đến nhò thân, tiến triển sau đến xương móng -Khi nhiễm khuẩn đồng thời khoang cằm, khoang lưỡi khoang hàm tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt gọi Lugwig’s angina ( angine de Lugwig) Đây thể viêm mô tế bào lan toả sàn miệng, tiến triển nhanh Vùng sàn miệng sưng nhanh, không giới hạn, sưng to hai bên vùng lưỡi, nếp lưỡi bò đẩy lên mào gà, lưỡi bò đẩy lên gây nuốt khó, thở khó, nói khó, nhai không được, cứng hàm, nước bọt chảy miệng, sàn miệng sờ cứng gỗ Ngoài mặt sưng vùng cằm, hàm hai bên lan xuống vùng cổ, vùng đòn, đau giới hạn vận động cổ, da căng sờ cứng gỗ Liên quan đến khoang bên sau hầu gây tắc nhgẽn đường hô hấp phù quản Triệu chứng toàn thân rõ rệt : Sốt cao, thở nhanh, thở khó, mạch nhanh, rét run, suy nhược, kiệt sức, ngũ, mê sảng … Nếu không điều trò kòp thời bệnh nhân tử vong tình trạng nhiễm độc, nhiễm khuẫn huyết, nghạt thở phù nề môn 3.2.3 Nhiễm trùng khoang cắn ( masseteric space infection) Khoang cắn nằm cắn phiá mặt xương hàm phiá Nhiễm trùng khoang cắn thường lan truyền nhiễm khuần thứ phát từ khoang má lan truyền nhiễm khuẩn từ bệnh lý viêm nhiễm quanh cối lớn thứ ba hàm Khi nhiễm trùng khoang cắn thấy sưng phù vùng góc hàm cành lên xương hàm dưới, bệnh nhân bò khít hàm nhiều 3.2.4 Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm(pterygomandibular space infection) Khoang khoang chân bướm hàm nằm xương hàm chân bướm Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm thường lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang lưỡi khoang hàm Khi có nhiễm trùng khoang chân bướm hàm không thấy sưng mặt triệu chứng thường thấy khít hàm Vì khít hàm sưng mặt dấu chứng có giá trò chẩn đoán nhiễm trùng khoang chân bướm hàm.Nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp gây tê gai Spix phong bế thần kinh 3.2.5 Nhiễm trùng khoang thái dương ( Temporal space infection) Khoang thái dương nằm phía sau khoang cắn khoang chân bướm hàm, chia thành khoang thái dương nông khoang thái dương sâu Khoang thái dương sâu liên tục với khoang thái dương Nhiễm trùng khoang thái dương gặp, lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang thái dương Triệu chứng bao gồm sưng phù vùng thái dương cung gò má, sau bờ ổ mắt Thường khoang cắn, khoang chân bướm hàm, khoang thái dương gọi khoang nhai ( Masticator space) ba khoang giới hạn cân nhai Tuy nhiên thuật ngữ sử dụng lâm sàng 3.3 Nhiễm trùng khoang sâu vùng cổ mặt 3.3.1 Nhiễm trùng khoang bên hầu ( lateral pharyngeal space infection) Khoang bên hầu từ sọ xương bướm xuống xương móng, phía chân bướm phiá thành bên hầu (cơ khít hầu trên), phiá trước dây chằng chân bướm hàm, rộng phiá sau đến cân trước cột sống Mấu trâm cân liên hệ chia khoang bên hầu thành hai buồng: 10 Buồng trước chứa chủ yếu buồng sau chứa bao cảnh nhiều dây thần kinh sọ Nhiễm trùng khoang bên hầu gồm triệu chứng khít hàm trầm trọng liên quan đến chân bùm trong, sưng bên cổ, đặc biệt vùng góc hàm, sưng thành bên hầu, khó nuốt, sốt cao… Một biến chứng nghiêm trọng khả gây tổn thương cấu trúc khoang đặc biệt buồng sau bao gồm huyết khối tónh mạch cảnh trong, soi mòn động mạch cảnh nhánh nó, tổn thương dây thần kinh sọ IX, XII Ngoài ra, nhiễm khuẩn tiến triển đến khoang sau hầu, trung thất đe doạ đến tính mạng bệnh nhân 3.3.2 Nhiễm trùng khoang sau hầu (retropharyngeal space infection) Khoang sau hầu nằm phiá sau mô mềm thành sau hầu giới hạn trước khít hầu phiá sau cánh cân trước cột sống Nhiễm trùng khoang sau hầu thường lan truyền nhiễm khuẩn đến trung thất Một biến chứng nguy hiễm lan truyền nhiễm khuẩn đến khoang trước cột sống, Khi cánh cân trước cột sống bò thủng nhiễm trùng lan trực tiếp đến khoang trước sống gây nhiễm trùng trung thất ngực V-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Tùy theo vò trí khối sưng chẩn đoán phân biệt viêm mô tế bào với bệnh lý sau 1-Phù thần kinh - mạch Vi trí thường xảy quanh môi, cằm, mắt ,lưỡi, tuyến mang tai Sưng phù, căng bóng Trước sưng có cảm giác căng ngứa, da màu bình thường hay hồng Loại di truyền có kèm theo triệu chứng toàn thân 2-Viêm tuyến nước bọt -Viêm tuyến nước bọt hàm cấp: Thường viêm sỏi, bệnh nhân có tiền sử đau tuyến nước bọt liên quan đến bửa ăn Khám không thấy nguyên nhân, khối sưng giới hạn rõ, tách rời da bề mặt xương mặt xương hàm dướ, lỗ ống Wharton đỏ, phù nề, đè nén tuyến thấy mủ thoát đầu ống -Viêm tuyến nước bọt mang tai 3-Viêm tấy hạch hàm Khám không thấy nguyên nhân (không liên quan đến ), đáy hành lang, sàn miệng, bề mặt xương bình thường, không gây cứng hàm 4-Viêm cốt tuỷ xương hàm cấp kèm viêm mô tế bào Triệu chứng trầm trọng Khám thấy nguyên nhân bên cạnh lung lay có triệu chứng viêm khớp Xảy hàm có dấu hiệu tê môi cằm (Dấu hiệu Vincent ) 5-U phần mềm : U máu , u bạch mạch… 11 VI-ĐIỀU TRỊ Để việc điều trò có hiệu cần phải kết hợp đồng thời điều trò chổ điều trò toàn thân 1-Điều trò chổ a) Xử lý nguyên nhân: Tuỳ trường hợp mà ta đònh nhổ giữ lại nguyên nhân -Giữ l răng: Thường kết hợp mở tủy trống để giảm áp lực viêm vùng quanh chóp đồng thời dẫn lưu mũ qua đường ống tủy chân -Nhổ răng: Có thể nhổ nóng hay nhổ sau điều trò thuốc Nhổ nóng nhổ nguyên nhân để loại trừ nguyên nhân gây viêm mô tế bào, đồng thời để dẫn lưu mủ qua ổ Tuy nhiên nhổ nóng có nguy dễ gây lan tràn nhiễm khuẩn, số trường hợp khác bệnh nhân cứng khít hàm không há miệng nên không thực Thường nhổ sau dùng kháng sinh 1-2 ngày b ) Rạch dẫn lưu mủ có : Đường rạch miệng hay mặt tuỳ theo vò trí ổ áp xe Trong trường hợp viêm mô tế bào cấp tính lan tỏa cần phải rạch dẫn lưu sớm mỡ rộng ổ nhiễm khuẩn đễ làm thoáng khí loại bỏ mô hoại tử, đồng thời bơm rữa dung dòch sát khuẩn c ) Một số xử û trí đặc biệt đặt ống nội khí quản , mở khí quản trường hợp viêm mô tế bào lan tỏa sàn miệng gây tắc nghẽn đường hô hấp … 2-Điều trò toàn thân: Dùng thuốc kháng sinh , kháng viêm , nâng cao thể trạng VII-NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Để điều trò nhiễm trùng miệng có hiệu cần phải ý đến nguyên tắc sau : 1) Xác đònh mức độ trầm trọng nhiễm trùng Đa số nhiễm trùng miệng thường xảy mức độ nhẹ việc điều trò tương đối đơn giản Khi điều trò cho bệnh nhân bò nhiễm trùng miệng vấn đề quan trọng phải xác đònh mức độ trầm trọng nhiễm trùng thông qua việc hỏi bệnh sử khám lâm sàng 2) Đánh giá tổng trạng, bệnh toàn thân khả đề kháng thể bệnh nhân 3) Xác đònh bệnh nhân điều trò ngoại trú cần phải nhập viện Một số tiêu chuẩn cần xem xét để chuyển bệnh nhân điều trò nội trú : -Nhiễm trùng tiến triển nhanh -Khó thở -Khó nuốt -Nhiễm trùng lan rộng khoang tế bào vùng mặt 12 -Gia tăng nhiệt độ -Khít hàm trầm trọng (