Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng niệu

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Định nghĩa

• Nhiễm trùng niệu (NTN): đáp ứng viêm của niệu mạc đối

với sự xâm nhập của VK, thường đi kèm với khuẩn niệu

và mủ niệu (pyuria)

• Khuẩn niệu (Bacteriuria): sự hiện diện VK trong nước

tiểu, thường là vô trùng, thường bao hàm rằng VK là từ đường tiểu chứ không trùng với VK ở da, âm đạo, da qui đầu Khuẩn niệu có thể có triệu chứng hay không

• Mủ niệu (Pyuria): sự hiện diện của bạch cầu trong nước

tiểu và thường nói lên đáp ứng viêm của niệu mạc đối với

sự xâm nhập của VK

• Khuẩn niệu mà không có mủ niệu: sự thường trú của VK hơn là nhiễm trùng Mủ niệu mà không có khuẩn niệu: cần tìm lao niệu, sạn, hay ung thư

Định nghĩa

Viêm thận bể thận cấpViêm thận bể thận mạnViêm bàng quang

Viêm niệu đạo

Phân loại

NTN đơn độc: NTN lần đầu hay NTN cách lần trước ít

nhất 6 tháng

NTN không được điều trị ổn định: cần điều trị đến khi

nước tiểu vô trùng

NTN tái phát do tái nhiễm: 95% nữ bị NTN tái phát là

do tái nhiễm

NTN tái phát doVK tồn tại: VK tồn tại ở một nơi mà

kháng sinh không đến được ở nồng độ cao

Chẩn đoán

3 cách hứng nước tiểu: (1) Chọc hút trên xương mu (2) Đặt

thông tiểu BN nữ (3) Hứng một đoạn nước tiểu

Chọc hút trên xương mu: hữu ích ở trẻ sơ sinh, BN liệt 2

chân, dùng kim 20 mL để hút 5 mL để cấy và 17 mL để ly tâm và TPTNT

Đặt thông tiểu BN nữ: dùng thông 10-14 Fr Bằng nhựa

mềm lấy nước tiểu giữa dòng

Hứng một đọan nước tiểu: BN nữ banh hai môi nhỏ ra, BN

nam lấy mẫu nước tiểu hai ly (niệu đạo, bàng quang)

Chẩn đoán

TPTNT tìm khuẩn niệu, mủ niệu, hồng cầu

Lỗi quan trọng I: (-) giả: số VK phải đến 30 000/ml mới có

thể thấy trên cặn lắng nước tiểu do đó TPTNT(-) với VK không lọai trừ số lượng VK ≤ 30 000/ml

Lỗi quan trọng II: (+) giả: thấy VK trong cặn lắng nhưng cấy

âm tính Do nước tiểu ở nữ có nhiều lactobacilli và

corynebacteria trên kính hiển vi có biểu hiện Gram(-) Hoặc

VK Gram(-) vốn là VK yếm khí tuyệt đối là phổ khuẩn bình thường ở ÂĐ

Thận trọng: nếu có lẫn nhiều TB biểu mô vẩy coi chừng

nhiễm từ da qui đầu, ÂĐ, NĐ, Mủ niệu và HC trong nước tiểu thường nói lên đáp ứng viêm nhưng độ cô đặc, đáp ứng viêm của mô, cách lấy nước tiểu, ly tâm,… có thể làm thay đổi số lượng BC

Chẩn đoán

TPTNT tìm khuẩn niệu, mủ niệu, hồng cầu

Mủ niệu (+) nhưng khuẩn niệu (-) gặp trong: lao niệu, sỏi

niệu Viêm NĐ do Chlamydia, viêm cầu thận, viêm BQ kẽ

có thể tạo ra nhiều tế bào BC đa dạng nhân (glitter cells)

Tình trạng thể dịch (hydration), phản ứng của mô, cách hứng

NT có thể làm cho có BC trong nước tiểu mà không có

NTN

Tiểu máu vi thể gặp trong 40-60% viêm BQ và hội chứng tiểu khó khác

Khuẩn niệu và có HC vi thể trong nước tiểu là không nhạy

nhưng có độ đặc hiệu cao trong NTN,

Chẩn đoán

Các PP sàng lọc nhanh:

Test Nitrite và leucocyte esterase: test que nhúng tìm VK

(nitrite) hay BC (Leucocyte esterase) thì không nhạy bằng TPTNT

Ưu điểm: rẻ tiền, ít dương giả, có ích trong phát hiện NTN ở

BN không triệu chứng

Chẩn đoánCấy nước tiểu

Có 2 PP chính: Cấy trên đĩa thạch (agar) và dip-slides

Cần nhớ: phải để tủ lạnh mẫu nước tiểu ngay và cấy trong vòng 24h, nếu dùng PP dip-slides thì có thể cấy ngay không cần để lạnh

Cut-off là 10 5 cfu /ml nhưng:

(1) 20-40% phụ nữ bị NTN có triệu chứng chỉ có 102

-104cfu/ml Có thể là thời gian nhân đôi của VK dài (30-45

phút) cộng với đi tiểu nhiều lần (15-30 phút) Do đó với BN

có dysuria thì phải áp dụng ngưỡng 102 cfu/ml

(2) Chẩn đoán dương giả trong TH phụ nữ có nhiều VK vùng hội âm có thể làm dây trùng nước tiểu hoặc nam giới không cắt da qui đầu có thể có VK gây bệnh ở da qui đầu

The dip-slide on the left is compared with a split-agar surface plate on the right The urine contained 10,000 colonies of Klebsiella per milliliter (about 200 times the number

of colonies on the dip-slide and 10 times the number on either side of the split-agar plate).

Chẩn đoánĐịnh vị NTN

Thận

Sốt và đau lưng: cũng có ở viêm BQ

Thông NQ: phân định NTN đường tiểu trên với dưới, thận này với thận kia

Nếu áp dụng KT này trên 1 lượng lớn BN: 45 % có nhiễm trùng

BQ, 27% nhiễm trùng thận 1 bên, 28% nhiễm trùng thận 2 bên

Chẩn đoánĐịnh vị NTN

Fairley Bladder Washout Test (1967, 1971)

Rửa sạch BG hết VK rồi lấy nhiều mẫu nước tiểu từ đường tiểu trên

Không áp dụng cho BN có CTCS với VUR Nên áp dụng cho NTN tái phát ở BN không có bất thường đường tiểu

Các phản ứng miễn dịch

Direct Agglutination Tests

Passive Agglutination Tests

Antibody-coated Bacteria (ACB): Thomas, 1974

Enzyme-linked Immunosorbent Assays (ELISA) and

Radioimmunoassays (RIA) for Immunoglobulins.

Immunoglobulin Response in Pyelonephritis

Diagnostic Use of Antibody Titers

Chẩn đoán

Cấy sạn và cấy mô

Trên lâm sàng nên cấy sạn để tìm VK sinh sống trong sạnTrong nghiên cứu thì cấy mô

PTV lấy 1 mẫu sạn (mô) bỏ vào 1 ống chứa 5mL Saline lạnh, đưa đến labo, lấy 0,1 ml cho cấy trong MT blood agar và EMB Sau đó cho vào 1 ống 5 mL Saline khác, rửa sạn, cho vào 1 ống Saline thứ 3 và thứ 4 Lấy 0,1

mL Saline trong ống thứ 4 đem cấy, lấy sạn ra rồi

nghiền sạn trong cối vô trùng với 5 mL Saline rồi lấy 0,1 mL đem cấy lần nữa

Chẩn đoán

Cấy sạn

Urine is aspirated to ensure sterility, and a stone (or a portion of it) is placed in 5 ml of cold saline

solution The number of Proteus mirabilis organisms in the fourth wash was increased 1000 times

when the stone was crushed, clearly demonstrating that large numbers of bacteria were inside the stone

Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ định: (1) Ở các BN sau nhằm xác định quá trình cấp tính

có thể cần can thiệp thêm hoặc NN gây nên NTN phức tạp

Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ định: (2) Tìm các NN gây VK tồn tại hoặc tái phát nhanh sau khi đã điều trị KS tích cực

Chẩn đoán hình ảnhUIV

Chỉ định trong NTN phức tạp

Xác định vị trí và mức độ bế tắc đường tiểu rất tốt nhưng không

rõ trong thận ứ nước, thận ứ mủ hay apxe thận

A 23-year-old woman with clinically acute right-sided pyelonephritis A, A 4-minute film from IVU shows a normal left kidney The right kidney is slightly enlarged, and the calyces are compressed (poorly filled)

B, Tomogram at 3 minutes shows a nephrogram but a very poor pyelogram as a result of poor distensibility of the

structures C, An 8-minute film shows an optimal pyelogram on the right, but slightly decreased density of the contrast material compared with the left kidney Early films during urography may reveal urographic features of pyelonephritis that become less obvious later in the study

Chẩn đoán hình ảnhVCUG (Voiding Cystourethrogram)

VUR, BQ thần kinh,Túi ngách niệu đạo nữ

Đắt tiền, không phải là phương tiện screening

Nhạy hơn UIV, SÂ trong chẩn đoán việm thận cấp do VK từng ổ, apxe thận và quanh thận

CT hướng dẫn dẫn lưu ápxe qua chọc dò qua da

MRI: nhạy hơn CT trong chẩn đoán hiện tượng viêm ngoài thận

Chẩn đoán hình ảnhĐồng vị phóng xạ

Có 2 chất dùng khảo sát nhiễm trùng thận/quanh thận là

gallium 67 và indium 111 Thường chỉ định khi nghi ngờ

có ổ tạo mủ nhưng dấu hiệu lâm sàng khu trú không rõ hoặc hình ảnh SÂ và CT không rõ ràng

Gallium: phân biệt nhiễm trùng đường tiểu trên và dưới

Phản ứng (+) giả và (-) giả khá nhiều

Có giá trị chẩn đoán viêm thận do VK từng ổ, nang thận nhiễm trùng Nhược điểm: không phân biệt được viêm thông thường với viêm thận bể thận, thận mủ, apxe quanh thận hay bướu thận

Indium 111–labeled leukocytes chỉ tích tụ ở vùng viêm do

đó rất đặc hiệu trong viêm

▪    Men and compromised patients or those who do

not respond to therapy require imaging to identify abnormalities   

▪    CT and MRI provide the best anatomic data on

the site, cause, and extent of infection

Chẩn đoán hình ảnh

Acute focal bacterial necrosis in a year-old girl, A, On admission, IVU film was normal, except for a duplicated right system B, CT scan revealed 3-cm mass in anterior aspect of right kidney (arrows) The mass contains areas of contrast enhancement as well as areas

14-of low density representing necrosis C,

CT scan, more caudal than B, reveals thickening of anterior paranephric fascia, and the inferior aspect of the mass (arrows) is seen Apparent

enlargement of right kidney is due to the duplication D, Ultrasound scan through right upper pole shows focal bulge (arrows) with a hypoechoic appearance

Chẩn đoán hình ảnh

Renal abscess in a 28-year-old nurse A, IVU shows right renal mass, causing effacement (arrow)

of the renal pelvis, and a lucent mass effect (arrowheads) in the nephrogram B, Longitudinal ultrasound scan confirmed anechoic mass (arrows) in right kidney C, CT scan obtained 2 weeks later shows persistence of thick-walled,

nonenhancing renal mass (arrows)

D, Follow-up IVU after 6 weeks of antibiotics shows right kidney nearly normal and smaller, overall, than in A No residual mass is seen, and renal pelvis appears to be

normal

Chẩn đoán hình ảnh

Gas-forming renal abscess in 36-year-old diabetic patient with pyelonephritis A, Plain abdominal film reveals loculated gas collection overlying right kidney B, Ultrasound scan demonstrates extremely echogenic focus (asterisk) within kidney, associated with indistinct, acoustical shadow (arrowheads) ("dirty" shadowing) The findings

indicate a gas-forming renal abscess, producing the "comet" sign

Chẩn đoán

Emphysematous pyelonephritis A, Plain radiograph shows gas in renal parenchyma with striated

appearance (arrowheads) Perinephric and

subcapsular gas (arrows) is noted as well B, CT scan shows intraparenchymal and perinephric gas on right

Chẩn đoán hình ảnh

Focal atrophic pyelonephritis

A, A coned view of the right kidney shows urographic features of focal

pyelonephritis Diffuse calyceal clubbing in the upper pole is present, with

moderate blunting of the middle calyceal group The lower-pole calyces are normal B, Tomography shows overlying scarring

(arrowheads) and calyceal deformity to be most marked

in the right upper pole

Chẩn đoán hình ảnh

Xanthogranulomatous pyelonephritis, diffuse A, Sonogram of left kidney demonstrates renal pelvic and

calyceal calculi B, More superiorly, note hypoechoic but not echo-free parenchymal lesions This 23-year-old woman had a history of repeated left renal infections C, Precontrast CT of upper pole demonstrates an enlarged left kidney with low-attenuation regions; note calculus that is not in the most dependent location (arrow)

D, Precontrast CT more inferiorly shows a calculus with the renal pelvis contracted around it E, Postcontrast

CT at the same level shows lack of excretion but bright enhancement of rims around the low-attenuation collections, with an appearance like that of a bear paw print Note the replacement of renal sinus fat with inflammatory soft tissue.

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

Lọai trừ khuẩn niệu sớm

Cần làm cho nước tiểu sạch trùng, thường chỉ vài giờ sau

điều trị kháng sinh nếu VK nhạy kháng sinh Nếu chỉ làm giảm số lượng VK cho dù chỉ còn vài trăm/ml thì VK sẽ sinh sôi trở lại →NTN không điều trị ổn định

Nguyên lý điều trị là làm cho NT không còn VK trong suốt quá trình trị liệu

Dùng KS có nồng độ huyết tương hay nước tiểu cao ?

Cần dùng KS có nồng độ cao trong nước tiểu (nống độ trong nước tiểu cao hơn trong huyết tương hàng trăm lần)

Các nghuiên cứu lâm sàng xác nhận vai trò của nồng độ KS cao trong huyêt tương

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

Sự đề kháng của VK: chia làm 3 nhóm:

(1) Đề kháng “tự nhiên”

(2) Sự chọn lọc các đột biến đề kháng trong đường tiểu

trong quá trình điều trị;

(3) Sự đề kháng có thể lan truyền thông qua trung gian

plasmid (yếu tố R)

Đề kháng tự nhiên

Thí dụ: tất cả Proteus đề kháng với nitrofurantoin và

E.fecalis luôn kháng với cephalexin

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

Đột biến đề kháng

Các thử nghiệm cho thấy VK trong nước tiểu ban đầu rất nhạy với KS nhưng chỉ sau 48h, dòng VK nhạy ban đầu được thay thế bởi dòng VK đề kháng với số lượng bằng lúc ban đầu (≥ 105) Thật ra dòng VK kháng KS đã hiện diện ngay từ đầu nhưng với số lượng chỉ 1 dòng kháng trong 105 – 1010 VK

Tần số xảy ra hiện tượng này là khỏang 5-10% Khắc phục bằng dùng 2-3 lọai KS thì không cần thiết trong NTN thường Lý tưởng là truyền nước và gây lợi niệu nhanh

để làm giảm số lượng VK trước khi bắt đầu điều trị KS, rồi tăng liều KS gấp đôi hoặc gấp ba trong 48 giờ đầu để vượt trên MIC càng nhiều càng tốt Cần chọn lọai KS có nổng độ trong nước tiểu cao hơn MIC càng nhiều càng tốt

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

Đề kháng thông qua Plasmid (R factor)

Xảy ra trong khuẩn ruột, thường gặp hơn đề kháng

E.coli trong ruột khi gây NTN vần nhạy cảm với

nitrofurantoin hay quinolones

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

Sự đề kháng KS còn phụ thuộc vào thời gian và lượng KS sử dụng TD: dùng nhiều fluoroquinolones trong BV dễ dẫn đến VK tăng đề kháng (đặc biệt là Pseudomonas) với

quinolones Ngược lại, giảm thời gian và lượng KS có thể đưa đến sự tái xuất hiện các dòng nhạy KS

Trong 5 năm, Gupta,1999 nhận thấy sự đề kháng với

TMP/SMX, ampicillin, và cephalothin tăng có ý nghĩa

trong khi đề kháng với nitrofurantoin và ciprofloxacin

không đổi, tuy nhiên E.coli đã tăng đề kháng với

fluoroquinolones từ < 1% đến 10% ở BN trong BV

Tiền sử dùng quinolones và BN có bệnh niệu tiềm ẩn là các yếu tố dễ gây NTN do các VK đề kháng. Đề kháng với

quinolones hiện là một quan ngại tại nhiều nước châu Âu

vì đây là nhóm KS lựa chọn cho VK kháng thuốc thông qua plasmid

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

trên, có tác dụng trên hấu hết VK gây bệnh đường tiểu

ngoại trừ loài Enterococcus và Pseudomonas

Ưu: rẻ tiền, ít tác dụng phụ trên khuẩn ruột Nhược: có thể gây nổi ban và triệu chứng dạ dày ruột

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

• Nitrofurantoin

Có tác dụng trong các VK gây bệnh thường gặp nhưng

không có tác dụng với loài Pseudomonas và Proteus Đào thải nhanh vào nước tiểu nhưng không đạt nồng độ điều trị

ở hầu hết các mô, do đó không dùng trong NTN trên và phức tạp

Ít có tác dụng phụ trên khuẩn ruột và ÂĐ, thường dùng làm KS dự phòng

Sự đề kháng thứ phát của VK đối với KS này rất thấp

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

• Cephalosporins

Cả 3 thế hệ đều được dùng trong TNT

Có tác dụng mạnh trong Enterobacteriaceae và kém trên

enterococci

Thế hệ I có tác dụng nhiều trên VK Gram (+) và hầu hết

các VK gây bệnh đường tiểu như E coli và Klebsiella

pneumoniae, thế hệ II có tác dụng trên VK yếm khí, thế hệ

III có tác dụng trên VK Gram (-) nhiễm từ cộng đồng và nhiễm trong bệnh viện

Nguyên lý của kháng sinh trị liệu

• Aminoglycosides

Là lựa chọn đầu tiên để phối hợp với TMP-SMX hay

ampicillin trong điều trị NTN có sốt

Cần theo dõi triệu chứng độc thận và độc tai

Phác đồ dùng một lần ngày nhằm làm tăng tối đa diệt khuẩn thông qua làm tăng tỉ số nồng độ đỉnh trên nồng độ ức chế tối thiểu và làm giảm ngộ độc Điều này còn giúp giảm sự ngộ độc theo thời gian và kéo dài tác động sau kháng khuẩn

Đầu tiên chích một liều 7mg/kg gentamycin hay 5-7 mg/kg

tobramycin Sau đó sẽ điều chỉnh thời gian dùng thuốc bằng 1 lần đo nồng độ thuốc trong huyết thanh và dùng toán đồ

(nomogram) để theo dõi điều trị

Những liều thuốc sau sẽ được dùng theo khoảng thời gian được tính toán theo nồng độ thuốc đo được sau lần tiêm đầu tiên Thí

dụ nếu nồng độ trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 10giờ sau lần tiêm đầu, liều 7mg/kg được tiêm tiếp mổi 36 giờ.