Sepsis nặng và choáng nhiễm trùng

Sepsis nặng và choáng nhiễm trùng

SEPSIS NẶNG VÀ CHỐNG NHIỄM TRÙNG BS CK2 NGƠ DŨNG CƯỜNG KHOA CẤP CƯU TỔNG HỢP I. ĐẠI CƯƠNG - Sepsis là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi viêm hệ thống do nhiễm trùng. - Ngay cả điều trị tối ưu, tỉ lệ tử vong do sepsis nặng và chống nhiễm trùng gần 40%. * Thuật ngữ: Năm 1992, ACCP (American College of Chest Physians) và SCCM (Society of Critical Care Medicine) đưa ra định nghĩa: - INFECTION: Nhiễm trùng đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chổ với vi sinh vật (vi trùng, siêu vi trùng, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mơ vơ khuẩn bởi những vi sinh vật này. - BACTEREMIA: sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu. - SEPTICEMIA: sự hiện diện của vi sinh vật hoặc độc tố của nó trong máu. - SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): là hậu quả của mất điều hồ đáp ứng viêm của cơ thể khi khơng có nhiễm trùng. Trên lâm sàng, ≥ 02 biểu hiện: (1) Sốt > 38 °C hay < 36 °C. (2) Nhịp tim > 90 lần/p. (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; hoặc PaCO2 < 32 mmHg. (4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3 , hoặc dạng non > 10%. Những bất thường này chỉ có ý nghĩa khi mới xuất hiện. Thí dụ: Bệnh nhân rung nhĩ có đáp ứng thất 100 lần/phút phải có thêm 2 tiêu chuẩn mới chẩn đốn là SIRS. SIRS có thể do nhiễm trùng hoặc khơng do nhiễm trùng (Bỏng, chấn thương, Viêm tuỵ cấp…). - SEPSIS: SIRS + nhiễm trùng. Sepsis SyndromesSepsis Syndromes1992: SCCM/ACCP1992: SCCM/ACCPParasiteVirusFungusBacteriaBSISevereSepsisShockBurnsTraumaSevereSIRSInfectionSIRSSepsis Sơ đồ Venn 1 Năm 2001, Hội nghị quốc tế về định nghĩa sepsis (International Sepsis Definition Conference ) bao gồm các hội: SCCM, ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ACCP, ATS (American Thoracic Society), và SIS (Surgical Infection Society): sửa đổi thêm về định nghĩa chính xác về huyết động của choáng nhiễm trùng: - SEPSIS NẶNG (Severe sepsis): SEPSIS + Rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô: Có ít nhất 01 biểu hiên sau: (1) Rối loạn vận mạch (da nổi bông). (2) Đổ đầy mao mạch ≥ 3”. (3) Lượng nước tiểu < 0,5mL/Kg/giờ, hoặc có điều trị thay thế thận. (4) Lactate máu > 2 mmol/L (5) Thay đổi tâm thần đột ngột. (6) Bất thường trên điện não đồ. (7) Tiểu cầu < 100.000/mm3. (8) Đông máu nội mạch lan toả (DIC). (9) Tổn thương phổi cấp hoặc ARDS. (10) Rối loạn chức năng tim qua siêu âm hoặc đo trực tiếp chỉ số tim. - SEPTIC SHOCK: SEPSIS NẶNG + 01 trong những biểu hiện sau: + Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc HA tụt > 40mmHg so với trước , hoặc HA trung bình < 60 mmHg (<80mmHg nếu BN có tăng HA trước đó) mặc dù hồi sức dịch đầy đủ. (áp lực động mạch phổi bít ≥ 12mmHg hoặc áp lực TM trung tâm ≥ 8mmHg). + Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg. - REFRACTORY SEPTIC SHOCK: Septic shock kéo dài > 1 giờ mà không đáp ứng với dịch và vận mạch. - Rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS): Rối loạn chức năng > 1 cơ quan cần can thiệp để duy trì hằng định nội mô. II. DỊCH TỂ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT: 2.1. Dịch tể học: - Tần suất của sepsis và sốc nhiễm trùng gia tăng 15 năm gần đây. - Tại Mỹ: 750.000 ca/năm; là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong thường gặp; là 1 trong 2 nguyên nhân thường gây tử vong ở ICU không do mạch vành. - Xảy ra hầu hết các tuổi nhưng thường > 60 tuổi, và thường ở nam. 2.2. Nguyên nhân: * Nguồn gốc nhiễm trùng: - Đa số định được nguồn gốc, trừ bệnh nhân ức chế miễn dịch với giảm bạch cầu, nguồn gốc nhiễm trùng thường không tìm thấy. - Nhiễm trùng đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp. Không hẳn chờ đợi xem phim X quang rồi mới điều trị. Nếu có những biểu hiện mới như ho khạc đờm hoặc khó thở, hoặc những dấu hiệu như ran nổ lúc nghe đủ để nghi ngờ lâm sàng và kèm ≥ 2 tiêu chuẩn của SIRS là chẩn đoán SEPSIS do viêm phổi. - Nhiễm trùng ổ bụng: gặp trong 25 % trường hợp. Bệnh lý gia tăng nguy cơ sepsis nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu máu cục bộ ruột. - Nhiễm trùng tiểu: gặp trong 7 -10% sepsis nặng. Chẩn đoán xác định dựa trên cận lâm sàng thường muộn. Biểu hiên mới như: rối loạn tiểu tiện, nước tiểu đục, đau thắt lưng, tiểu máu là đủ. - Nhiễm trùng xương/khớp, mô mềm: chiếm khoảng 10% tường hợp. Biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cơ, và nhiễm trùng vết thương. - Nhiễm trùng khác: chú ý những catheter tĩnh mạch, những ống dẫn lưu; viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. 2 * Vi sinh vật: - Vi trùng Gr (+): 25 -50%, Gr (-): 25- 30 %, nấm: 1-3 %, Ký sinh trùng 1-3 %, virus 2-4%, đa khuẩn: 5,6 – 18,4%. - Mầm bệnh thường gặp: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species. 2.3. Những yếu tố khởi phát (prodisposing factors): - Tuổi: > 60 tuổi. - Bệnh lý cơ bản: xơ gan, K, nghiện rượu, đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh tim phôi. - Úc chế miễn dịch: giảm bạch cầu, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, điếu trị Corticoids, nghiện thuốc đường tĩnh mạch, cắt lách. - Phẩu thuật lớn, chấn thương, bỏng. - Những thủ thuật xâm lấn: catheter, dụng cụ tĩnh mạch, dụng cụ nhân tạo, ống nội khí quản. - Điều trị kháng sinh trước đó. - Nằm viện kéo dài. III. TÓM TẮT VỀ SINH LÝ BỆNH CỦA SEPSIS: Sepsis là hậu quả của sự tương tác giữa nhiễm vi sinh vật và sự đáp ứng miễn dịch, viêm, và đông máu của cơ thể. Cả hai đáp ứng của cơ thể và đặc tính mầm bệnh (độc lực của vi sinh vật, siêu kháng nguyên, sự kháng opsonin hoá và thực bào, và sự kháng thuốc) ảnh hưởng đến hậu quả của sepsis. 3.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của sepsis: Khi có vi sinh vật (vi trùng, siêu vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu (miễn dịch tự nhiên = innate immunity), và miễn dịch đặc hiệu (miễn dịch thụ đắc, miễn dịch thích nghi = adaptive immunity). Đáp ứng của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác của những thành phần của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, exotoxin, DNA của vi trùng và RNA của virus gọi là những dạng phân tử liên quan với mầm bệnh = pathogen-associated molecular patterns) với những thụ thể nhận dạng (pattern recognition receptors) như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng Peptidoglycan của vi trùng Gr (+), trong khi TLR-4 nhận dạng Lipopolysaccharide (LPS hay endotoxin) của vi trùng Gr (-). (hình 1) Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế bào dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương (cytosolic nuclear factor κB). NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những Cytokines như: TNF-α, Interleukin 1β và Interleukine 10. TNF-α, Interleukin 1β là những cytokine trợ viêm làm hoạt hoá đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác. Những Cytokines trợ viêm điều hoà thuận (up-regulation) những phân tử liên quan đến bám dính (adhesion molecules) trong Neutrophils và những tế bào nội mạc. Neutrophils hoạt hoá ngoài diệt những vi sinh vật, còn gây tổn thương nội mạc qua phóng thích những chất trung gian làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàu proteins vào phổi và những mô khác. Thêm vào đó, tế bào nội mạc hoạt hoá phóng thích NO (Nitric Oxide) là chất dãn mạch mạnh, là chất trung gian chính trong choáng nhiễm trùng. 3 Hình 1. Đáp ứng viêm trong sepsis * Chú thích: Sepsis khởi phát đáp ứng viêm nhanh và gây tổn thương mô lan rộng, trực tiếp hoặc gián tiếp. Hình này cho thấy những thành phần chính của quá trình này, và sự tương tác ở mức độ mao mạch của cơ quan sống. Vi trùng Gr(+) và G(-), virus, và nấm có cùng những phân tử của thành tế bào gọi là những dạng phân tử liên quan đến mầm bệnh, những phân tử này gắn với những thụ thể nhận dạng nằm trên những tế bào miễn dịch gọi là Toll-like receptors (TLRs). Lipopolysaccharide (LPS) của trực trùng Gr(-) gắn với protein chuyển vận trong huyết thanh gọi là protein gắn LPS (LPS-binding protein = LBP) và được chuyển đến protein trên màng của tế bào đơn nhân, đại thực bào, và Neutrophils (CD14) và sau đó gắn kết với TLR-4. Peptidoglycan của vi trùng Gr(+) gắn với TLR-2. Sự gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế bào dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương (cytosolic nuclear factor κB). NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những Cytokines như: TNF-α, Interleukin 1β và Interleukine 10. TNF-α, Interleukin 1β là những cytokine trợ viêm làm hoạt hoá đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác. Sepsis làm tăng hoạt tính của iNOS (inducible nitric oxide synthase) nên tăng tổng hợp NO là chất dãn mạch mạnh. Những cytokines trợ viêm điều hoà thuận (up-regulation) những phân tử liên quan đến bám dính (adhesion molecules) trong Neutrophils, đơn nhân, đại thực bào, và những tế bào nội mạc khiến những tế bào miễn dịch này gắn vào tế bào nội mạc. Những tế bào này phóng thích tiếp những chất trung gian như: protease, oxidants, prostaglandins, và leucotrienes. Chức năng chính của tế bào nội mạc là tính thấm chọn lọc, điều hoà vận mạch, là bề mặt kháng đông. Protease, oxidants, prostaglandins, và leucotrienes gây tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến tăng tính thấm, dãn mạch thêm, và làm biến đổi thăng bằng trợ đông-kháng đông. Cytokines cũng kích hoạt dòng thác đông máu. 4 3.2.Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu: Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu. - Tế bào B phóng thích những immunoglobulins gắn với vi sinh vật tạo dễ dàng cho những tế bào huỷ diệt tự nhiên (natural killer cels) và Neutrophils tiêu diệt vi sinh vật. - Tế bào T cũng thay đổi trong sepsis. T giúp đỡ (helper T cells) đước chía làm typ 1 helper (Th1) và typ 2 helper (Th2). Th1 tiết những cytokins trợ viêm như TNF-α, Interleukin 1β làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế bào (cytotoxic T lymphocytes). Th2 tiết những cytokins kháng viêm như IL-4 và IL-10. 3.3. Mất cân bằng giữa trợ đông và kháng đông: Tăng những yếu tố trợ đông và giảm những yếu tố kháng đông.(sơ đồ 3.1 và hình 2) - Trong sepsis, nhiều Cytokins như IL-1, IL-6 và TNF-α gây bộc lộ yếu tố mô (tissue factor) trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con đường đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự thành lập huyết khối vi mạch và làm rối loạn chức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan. - Những yếu tố như: protein C, protein S, antithrombin III, và những chất ức chế yếu tố mô điều hoà đông máu. Thrombin-α gắn với thrombomodulin để hoạt hoá protein C bởi gắn với với thụ thể protein C ở nội mạc. Protein C hoạt hoá sẽ bất hoạt yếu tố Va, VIIIa, và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (Plasminnogen-activator inhibitor 1, bình thường ức chế sự tiêu sợi huyết quá mức). Protein C hoạt hoá làm giảm chết theo chương trình (apoptosis), bám dính của bạch cầu, và sản xuất Cytokine (nên có chỉ định sử dụng trên lâm sàng). Sepsis làm thấp nồng độ ProteinC, Protein S, antithrombin III, và chất ức chế yếu tố mô. LPS và TNF-α giảm sinh tổng hợp thrombomodulin và thụ thể protein C nội mạc và làm suy giảm sự hoạt quá Protein C, và làm tăng sinh tổng hợp PAI-1, vì vây giảm tiêu sợi huyết. - Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát (choáng), và giảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI-1. Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu (tăng đông) là đông máu nội mạch lan toả (DIC) và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng. Sơ đồ 3.1. Thăng bằng đông cầm máu trong sepsis. *Chú thích: PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor. 5 Hình 2. Đáp ứng trợ đông trong sepsis *Chú thích: Sepsis khởi phát đông máu qua hoạt hoá nội mạc làm tăng bộc lộ yếu tố mô (tissue factor). Hoạt hoá dòng thác đông máu, đặc biệt yếu tố Va và VIIIa dẫn đến thành lập Thrombin-α chuyển Fibrinogen thành Fibrin. Fibrin gắn với tiểu cầu và dính vào tế bào nội mạc tạo nên cục máu đông ở vi mạch. Những cục máu đông vi mạch làm tăng tổn thương qua phóng thích những chất trung gian và tăng tắc nghẽn vi mạch gây thiếu máu cục bộ và giảm Oxy mô. Bình thường, những chất kháng đông tự nhiên (Protein C, Protein S), antithrombin III, và chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI=tissue factor-pathway inhibitor) có tác dụng kháng đông, tăng tiêu sợi huyết, và loại trừ những cục máu đông. Thrombin-α gắn với Thrombomodulin trên tế bào nội mạc hoạt hoá Protein C thành Protein C hoạt hoá. Protein C hình thành một phức hợp với cofactor Protein S. Protein C hoạt hoá làm bất hoạt Va và VIIIa và giảm tổng hợp PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1). Sepsis làm tăng tổng hợp PAI-1 (chất làm giảm tiêu sợi huyết), giảm nồng độ Protein C, Protein S, antithrombin III và TFPI. LPS và TNF-α làm giảm tổng hợp thrmbomodulin và thụ thể Protein C nội mạc (EPCR=endothelial protein C receptors), vì vậy làm giảm hoạt hóa Protein C. LPS và TNF-α cũng làm tăng nồng độ PAI-1 vì thế quá trình tiêu sợi huyết bị ức chế. Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu (tăng đông) là đông máu nội mạch lan toả (DIC) và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng. 3.4. Rối loạn chức năng nội mạc: Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: điều hoà trương lực mạch máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan. - Nội mạc sản xuất vài chất trung gian vận mạch: NO (nitric Oxide), prostacyclin, và endothelin. NO là chất dãn mạch mạnh, sản xuất từ L-Arginin dước tác dụng của men NO synthase. Trong sepsis, TNF-α và IL-1 kích thích iNOS (inducible NO synthase), nên NO được tạo ra nhiều và dãn mạch mạnh. 6 - Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạo điều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí nhiễm trùng. Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tính thấm mạch máu, rò rĩ dịch. - Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đông do có heparin sulfate trên màng tế bào, phóng thích chất hoạt hoá Plasminogen và sản xuất Protein C. Tuy nhiên, khi sepsis, thăng bằng đông cầm máu về hướng tăng đông. (xem 3.3). 3.5. Rối loạn chức năng tim mạch: 3.5.1. Rối loạn chức năng tim: Trên thực nghiệm choáng nhiễm trùng, co bóp cơ tim bị suy giảm biểu hiện qua giảm EF (Eject Fraction) trên siêu âm tim. Giảm co bóp cơ tim kèm dãn thất trái trong thì tâm trương làm thể tích cuối tâm trương tăng. Cơ chế này cho phép tim duy trì thể tích nhát bóp (stroke voloume) đầy đủ mặc dù giảm co bóp cơ tim. Vì vậy, so với người khoẻ, bệnh nhân choáng nhiễm trùng có áp lực đổ đầy cao hơn để duy trì thể tích nhát bóp. Bệnh nhân sepsis mà không dãn thất bù trừ có nguy cơ tử vong cao. Rối loạn chức năng tim hồi phục khi sepsis cải thiện. Có yếu tố ức chế cơ tim khi sepsis. TNF-α và IL-1 tăng hoạt hoá iNOS và tăng sản xuất NO. NO ảnh hưởng trên cơ tim theo nhiều cách: + NO kích thích men Guanylate cyclase và 3’,5’ Cyclic Guanosine Monophosphate tạo ra sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoá Ca trong tế bào cơ tim làm giảm co bóp (sơ đồ 3.2) + NO gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập peroxynirite qua kết hợp với ion superoxide. Toan chuyển hoá do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim. Sơ đồ 3.2. Tác dụng dãn mạch của NO NO 3’,5’ CYCLIC GUANOSINE MONOPHOSPHATEGUANYLATE CYCLASE ỨC CHẾ PHÓNG THÍCH Ca TỪ HỆ LƯỚI VÕNG BÀO TƯƠNG CO CÔ TRÔN 3.5.2. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích: - Trong choáng tim và choáng giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránh tụt HA. Tuy nhiên, trong sepsis, dãn mạch mạnh là một trong những dạng huyết động đặc trưng của sepsis do sản xuất NO không kiểm soát. - Sepsis thường kết hợp phù mô đáng kể. Cơ chế chính là rò rĩ mao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ dó làm giảm áp lực keo trong mao mạch. Trong lúc rò rĩ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triển phù mô và giảm phù trước đó. Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệ thống mao mạch, số lượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoảng thứ ba ⇒ giảm thể tích. 3.5.3. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn (microcirculatory dysfunction): - Sepsis nặng và choáng nhiễm trùng thường có nồng độ lactate cao và toan chuyển hoá. Dấu hiệu giảm oxy mô này, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là biểu hiện của suy vi tuần hoàn. - Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém - và vì vậy tăng nối tắt (shunt) vi tuần hoàn - được thừa nhận là vai trò chính của giảm sự trích xuất Oxy (O2 extraction) trong sepsis. Vài yếu 7 tố gây shunt vi tuần hoàn trong sepsis. Cơ chế chính là cản trở dòng máu do tắc nghẽn vi mạch do những nguyên nhân sau: (1) Tình trạng tăng đông tạo vi huyết khối. (2) Kích hoạt và tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến phù tế bào làm hẹp lòng mạch. (3) Những bạch cầu hoạt hoá bám dính vào nội mạc gây cản trở lưu lượng hồng cầu. (4) Hồng cầu giảm khả năng biến dạng khi sepsis nên dễ bị bắt giữ trong mao mạch. - Mặc dù có chứng cứ tốt trên thực nghiệm về giả thiết rối loạn chức năng vi tuần hoàn trong sepsis, cũng còn bàn cải về giảm trích xuất Oxy là do sự rối loạn chuyển hoá trong tế bào thay vì do rối loạn chức năng vi tuần hoàn. Giả thiết này trái với điều là vài mao mạch có khả năng tăng trích xuất Oxy. Sự đánh giá Oxy hoá ở tế bào là không chắc chắn, ngay khi trên thực nghiệm. Thông thường, phải thừa nhận rằng rối loạn chức năng vi tuần hoàn cũng có góp phần vào tiến triển của giảm Oxy mô khi sepsis. Trên lâm sàng, giả thiết này hỗ trợ cho hồi sức sớm dưới hướng dẫn của độ bảo hòa Oxy TM trung tâm làm cải thiện sự sống còn. 3.6. Rối loạn chức năng hô hấp: Tổn thương nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lưu lượng máu mao mạch và tăng tính thấm mao mạch ⇒ phù mô kẽ và phế nang. Neutrophils vào trong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thương màng phế nang mao mạch. Kết quả là phù phổi và bất xứng thông khí-tưới máu gây giảm Oxy máu. Thâm nhiễm phổi lan toả và giảm Oxy máu động mạch (PaO2/FiO2) là biểu hiện của Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS). ARDS gặp trong 50% BN sepsis nặng và choáng nhiễm trùng. Mệt mõi cơ hô hấp làm nặng thêm giảm oxy máu và tăng CO2. Tăng áp lực mao mạch phổi bít (> 18mmHg) nghi ngờ quá tải dịch hoặc suy tim. 3.7. Rối loạn chức năng đường tiêu hoá: Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổn thương do sepsis vì là nơi tạo ra sự kéo dài của tổn thương. Đặc biệt khi BN sepsis được đặt nội khí quản và khổng thể ăn, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hoá trên và có thể hít vào phổi, gây viêm phổi mắc phải. Thêm vào đó, bất thường về tuần hoàn (tụt HA) trong sepsis sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị vi trùng (bacterial translocation) và độc tố vào tuần hoàn (qua bạch mạch thay vì qua TM cửa), từ đó làm lan rộng sepsis - Thuyết 2 lần tác động (The “two-hit” theory). 3.8. Rối loạn chức năng gan: Rối loạn chức năng gan góp phần vào khởi phát và kéo dài sepsis. Bình thường hệ võng nội mô của gan là nơi đầu tiên lọc sạch vi trùng và những độc tố của nó từ ruột vào hệ thống cửa. Rối loạn chức năng gan ngăn cản sự đào thãi nội độc tố từ ruột và những chất sinh ra từ vi khuẩn vào tuần hoàn. 3.9. Rối loạn chức năng thận: Sepsis thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Cơ chế của sepsis gây suy thận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tụt HA, co mạch thận trực tiếp, độc tính của thuốc, và những Cytokins góp phần vào tổn thương thận cấp. Tử vong gia tăng BN sepsis có suy thận cấp. Một yếu tố góp phần là sự phóng thích những chất trung gian trợ viêm do tương tác giữa bạch cầu và màng thẩm phân khi thẩm tách máu (hemodialysis). Sử dụng màng có tương hợp sinh học (biocompatible) dự phòng sự tương tác này và cải thiện sự sống còn. 3.10. Rối loạn chức năng nội tiết: 3.10.1. Suy thượng thận: Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: duy trì trương lực mạch máu, tính thấm thành mạch, và phân phối nước cơ thể. Trên lâm sàng, gia tăng hiệu quả của thuốc vận mạch. Corticcoids bài tiết từ vỏ thượng thận và được kiểm soát chặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Tuy nhiên, vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng sinh lý của trục này trên BN bệnh nặng (sơ đồ 3.3) dẫn đến tăng nồng độ Cortisol máu không đầy đủ, những tình 8 huống này liên quan đến suy thượng cấp tương đối. Mặc dù khái niệm suy thượng cấp tương đối là vấn đề còn bàn cải, đã có chứng tỏ là tăng Cortisol không thích hợp sau kích thích Corticotropin kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong ở BN choáng nhiễm trùng. Thêm vào đó, nếu BN được điều trị với Hydrocortisone + Fludrocortisone thì sự sống còn gia tăng. Sơ đồ 3.3. Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận và cơ chế feedback. 3.10.2. Thiếu Vasopressin: Vasopressin bài tiết từ nhân cận thất và trên thị khi có tụt HA và giảm thể tích. Khi choáng nhiễm trùng, có cả hai tụt HA và giảm thể tích, tuy nhiên lại có nồng độ Vasopressin thấp. Thêm vào đó, khi cho Vasopressin hoặc những chất tương tự hồi phục nhanh HA. Sinh lý bệnh của nồng độ Vasopressin thấp chưa rõ. Ức chế phản xạ áp cảm thụ quan (baroreflex) có thể có vai trò quan trọng trong giảm thấp Vasopressin. Phản xạ áp cảm qua trung gian kích thích giao cảm, và có vài chứng cứ là chức năng giao cảm suy giảm khi sepsis. 3.10.3. Thiếu Insulin: - Tăng đường huyết là bệnh cảnh thường gặp ở BN nặng, như sepsis nặng và choáng nhiễm trùng. Mặc dù tăng đường huyết là một thích ứng với tăng chuyển hoá, có suy giảm chức năng tế bào β tuỵ dẫn đến tiết Insulin không đầy đủ. Bên cạnh tác dụng trên đường huyết, Insulin còn có tác dụng ức chế đáp ứng miễn dịch như: ức chế TNF-α và sự truyền tín hiệu trong tế bào của NFκB. Insulin cải thiện chức năng đại thực bào. Vì vậy thiếu Insulin bất lợi khi sepsis. Thêm vào đó, tăng đường huyết làm giảm chức năng Bạch cầu hạt, chậm lành vết thương, và nguy cơ nhiễm trùng cao. - Điều trị nsulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suất nhiễm trùng huyết và tỉ lệ tử vong. 9 IV. ĐIỀU TRỊ: NGUN TẮC: (1) Điều trị và giải quyết ổ nhiễm trùng (kháng sinh thích hợp, ngoại khoa) (2) Điều trị hổ trợ để điều chỉnh những bất thường sinh lý như: tối ưu hố tình trạng huyết động (Bù dịch, vận mạch), cũng như cải thiện tưới máu mơ. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ CHỐNG NHIỄM TRÙNG: A. HỒI SỨC BAN ĐẦU (initial ressuscitation): trong vòng 06 giờ đầu * Bắt đầu hồi sức ngay khi tụt HA hoặc Lactate máu > 4 mmol/L, khơng chờ đợi để nhập ICU. (1C). * Mục tiêu hồi sức (1C) : - CVP : 8 -12 mmHg (12 – 15 mmHg nếu BN thở máy, hoặc có suy giảm chức năng tâm trương trước đó). [ cmH20 = 1,36 x mmHg]. - HA động mạch trung bình (MAP) ≥ 65mmHg. - Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/Kg/giờ. - Độ bảo hồ Oxy tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) ≥ 70% (ScvO2 ≥ 70%) hay độ bảo hồ Oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65 %. ⇒ Nếu độ bảo hồ khơng đạt : Truyền dịch thêm ; truyền hồng cầu lắng nếu Hct ≥ 30% và/hoặc truyền Dobutamine (2 – 20 μg/Kg/p). * Cụ thể : @ Truyền dịch: Bằng dung dịch tinh thể hoặc dịch keo, chưa có bằng chúng loại nào tốt hơn (1B). Dịch tinh thể có thể tích phân phối lớn hơn nên cần số lượng nhiều hơn và dễ phù, nhưng lại rẽ hơn dung dịch keo. - Hồi sức bằng dịch truyền để đạt CVP ≥ 8 mmHg (hoặc ≥ 12 mmHg ở BN thở máy). Có thể truyền thêm nữa (1C) - Truyền dịch liên tục đến khi cải thiện huyết động (HA, nhịp tim, lượng nước tiểu, CVP). (1D) - Truyền dịch nhanh khi nghi ngờ có giảm thể tích: 1000mL dịch tinh thể, hoặc 300- 500mL dịch keo trong 30 phút. Cho lượng dịch có thể nhiều hơn khi BN có giảm tưới máu mơ. (1D). - Tốc độ dịch truyền giảm khi áp lực đổ đầy tim tăng (CVP, áp lực mao mạch phổi bít) mà khơng cải thiện tình trạng huyết động. (1D). @ Vận mạch: - Duy trì MAP ≥ 65mmHg. (1C) - Norepinephrine và Dopamin là thuốc được chọn đầu tiên. (1C) - Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin khơng là những thuốc vận mạch sử dụng đầu tiên trong chống nhiễm trùng (2C). Vasopressin 0,03U/phút thêm vào với norepinephrine có hiệu quả tương đương hiệu quả của norepinephrine đơn thuần. - Epinephrine là thuốc thay thế khi Chống nhiễm trùng khơng đáp ứng với Norepinephrine hoặc Dopamine. (2B). - Khơng sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệ thận. (1A). - Những BN có sử dụng thuốc vận mạch cần đo HA động mạch xâm lấn (1D). @ Thuốc Inotrope: - Dobutamine ở BN có RL chức năng cơ tim (Áp lực mao mạch phổi bít tăng hay C.O thấp) (1C). - Dobutamine khơng phải là thuốc sử dụng trong 06 giờ đầu hồi sức với mục đích tăng cung cấp Oxy trên mức bình thường. (phương pháp khác : truyền dịch vận mạch, truyền máu). B. CHẨN ĐỐN: * Cấy máu trước khi cho kháng sinh : Cấy ít nhất 02 mẫu máu : + Ít nhất 01 mẫu xun da. + 01 mẫu từ mỗi catheter đặt sẵn trừ khi mới đặt (< 48giờ). + Thể tích máu cấy ≥ 10mL. 10 [...]... Chapt.109 D KIỂM SỐT Ổ NHIỄM TRÙNG: * Định vị trí ổ nhiễm trùng (viêm cơ hoại tử, viêm phúc mạc, viêm đường mật, nhồi máu mạc treo) càng nhanh càng tốt (1C), và trong vòng 06 giờ đầu nhập viện (1D) * Tất cả những BN nhiễm trùng huyết nặng có ổ nhiễm trùng cần giải quyết bằng dẫn lưu (áp xe trong ổ bụng, mủ lồng ngực, viêm khớp nhiễm trùng, viêm đài bể thận, viêm đường mật, hoại tử tuỵ nhiễm trùng, nhồi máu... tiến độc tính do thuốc (1D) Thầy thuốc lâm sàng phải biết rằng: cấy máu (-) > 50 % trường hợp nhiễm trùng huyết nặng và chống nhiễm trùng; vì vậy quyết định tiếp tục hay ngưng kháng sinh phải dựa vào đánh giá của thấy thuốc và những thơng tin lâm sàng Bảng 4.1 KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CHỐNG NHIỄM TRÙNG Nguồn gốc Sepsis Viêm phổi mắc phải cộng đồng Kháng sinh ban đầu Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxime... Khơng cho antithrombin trong sepsis nặng và chống nhiễm trùng (1B) * Truyền tiểu cầu khi TC = 5000 – 30.000/mm3 Số lượng TC phải ≥ 50.000/mm3 khi cần phẩu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn (2D) F CORTICOIDS: * Hydrocortison chỉ sử dụng trong chống nhiễm trùng ở người lớn khi HA đáp ứng kém với truyền dịch và vận mạch (2C); và khơng sử dụng > 300mg/ ngày (1A) * BN chống nhiễm trùng khơng sử dụng Dexamethasone... sớm (sớm hơn 02 giờ) thì dụng cụ đặt là nguồn gốc của nhiễm trùng * Tiến hành chẩn đốn bằng hình ảnh ngay để xác định ổ nhiễm trùng và lấy mẫu ngay nếu tình trạng BN cho phép ; siêu âm tại giường trường hợp BN khơng ổn định (1C) C KHÁNG SINH: * Cho ngay kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 01 giờ đầu sau khi chẩn đốn sepsis nặng (1D), hoặc chống nhiễm trùng (1B) sau khi lấy các mẫu cấy * Kháng sinh theo... sinh phổ rộng) và vào được vị trí nghi ngờ nhiễm trùng (1B) - Lựa chọn KS theo kinh nghiệm tuỳ thuộc vào bệnh sử: sự khơng dung nạp thuốc, bệnh cơ bản, hội chứng lâm sàng, và sự nhạy cảm của tác nhân trong cộng đồng và trong bệnh viện (Bảng 3.1) - Tránh sử dụng kháng sinh vừa mới sử dụng - Điều trị KS phổ rộng cho đến khi tác nhân và kháng sinh đồ được xác định nhằm giảm sự kháng thuốc và chi phí điều... mỗi loại KS Vì BN sepsis nặng hoặc chống nhiễm trùng thường có chức năng gan, thận bất thường và thể tích phân phối bất thường do hồi sức dịch tích cực nên cần theo dõi nồng độ thuốc để đạt hiệu quả tối đa và giảm độc tính * Tái đánh giá kháng sinh đã cho mỗi ngày để tối ưu hoạt tính, dự phòng kháng thuốc, giảm độc tính và giảm chi phí (1C) * Sự phối hợp KS trong trường hợp BN nhiễm trùng Pseudomonas... đường huyết ở BN sepsis nặng ở ICU (1B) - Tăng đường huyết và đề kháng Insuline thường gặp ở BN sepsis Tăng đường huyết gây nguy hại vì tác dụng như chất trợ đơng, gây chết theo chương trình (apoptosis), suy chức năng BC đa nhân, tăng nguy cơ nhiễm trùng và chậm lành vết thương - Insuline kiểm sốt tăng đường huyết và cải thiện nồng độ Lipid; Insuline có tác dụng kháng viêm, chống đơng và chống chết theo... trên BN sepsis nặng có giảm BC trung tính (2D) * Khi điều trị KS theo kinh nghiệm, sự phối hợp KS khơng q 3-5 ngày (2D) * Thời gian điều trị thường 7 – 10 ngày; dài hơn nếu BN có đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng khơng được dẫn lưu, hoặc BN suy giảm miễn dịch bao gồm cả giảm BC trung tính (1D) * Nếu hội chứng lâm sàng được xác định là khơng do nhiễm trùng, cần ngưng ngay KS để giảm khả năng BN nhiễm. .. thất), lấy những dụng cụ nhiễm trùng (catheter tĩnh mạch, ống thơng tiểu, dụng cụ tránh thai trong tử cung), cũng như giải quyết dứt điểm ổ nhiễm (cắt đại tràng ∑ khi có viêm túi thừa, cắt túi mật khi viêm túi mật hoại thư, thủ thuật cắt cụt khi viêm cơ hoại tử do Clostridium) (1C) Riêng hoại tử nhiễm trùng quanh tuỵ, điều trị quyết định chậm hơn để có sự phân ranh giới giữa mơ lành và mơ hoại tử (2B) E... có sử dụng nguồn năng lượng từ glucose và đường huyết phải được theo dõi mỗi 1 -2 giờ cho đến khi đường huyết và tốc độ truyền Insuline ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ (1C) K THAY THẾ THẬN: * Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT: continuous renal replacement therapies) và thận nhân tạo (IHD: Intermittent hemodialysis) có hiệu quả tương đương ở BN sepsis nặng và suy thận cấp (2B) * CVVH điều trị cho . SIRS có thể do nhiễm trùng hoặc khơng do nhiễm trùng (Bỏng, chấn thương, Viêm tuỵ cấp…). - SEPSIS: SIRS + nhiễm trùng. Sepsis SyndromesSepsis Syndromes1992:. trường hợp nhiễm trùng huyết nặng và choáng nhiễm trùng; vì vậy quyết định tiếp tục hay ngưng kháng sinh phải dựa vào đánh giá của thấy thuốc và những thông