Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng bằng động học

Trang 1

NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM

TRÙNG BẰNG ĐỘNG HỌC

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Mục tiêu của nghiên cứu là theo dõi kết quả điều trị nhiễm trùng huyết

và choáng nhiễm trùng bằng động học của xét nghiệm procalcitonin

Đối tượng và phương pháp: Đo nồng độ PCT, CRP, Bạch cầu huyết trước và sau

khi dùng kháng sinh trên bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết để theo dõi kết quả kết quả điều trị tại Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008 Có 36 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm, nhóm 1: 23 bệnh nhân cấy máu dương tính, nhóm 2: 13 bệnh nhân cấy máu âm tính Định lượng CRP và PCT tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT trước

khi điều trị kháng sinh ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 17.410,87 /mm3; XTBCRP = 111,24 mg/l; XTBPCT = 20,32 ng/ml Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT sau khi điều trị kháng sinh 48h ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 11.850,86 /mm3; XTBCRP = 71,12 mg/l; XTB PCT = 7,64 ng/ml Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT sau khi

Trang 2

điều trị kháng sinh  5 ngày ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 11.754,01 /mm3; XTBCRP = 40,70 mg/l; XTBPCT = 1,68 ng/ml So sánh kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị kháng sinh 48h: TBC1-2 = 2,867; PBC1-2 < 0,009 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05); TCRP1-2 = 3,544 PCRP1-2 = 0,002  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05); TPCT1-2=2,261 PPCT1-2 = 0,034  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) So sánh kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị kháng sinh  5 ngày: TBC1-3=2,677 PBC1-3 = 0,015 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05); TCRP1-3 = 5,904; PCRP1-3 < 0,001  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001); TPCT1-3 =2,994; PPCT1-3 = 0,007 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Sự thay đổi các xét nghiệm ở nhóm 2 cũng tương tự như nhóm 1 Theo dõi động học cho thấy PCT tăng sớm hơn CRP trong những ngày đầu khởi bệnh Khi đáp ứng điều trị, PCT giảm mạnh nhưng CRP tăng ở 1,2 ngày sau đó rồi mới giảm (khoảng 20%) Các trường hợp nhiễm trùng nhẹ thì CRP tăng và giảm tương ứng với PCT

Kết luận: Có thể theo dõi kết quả điều trị kháng sinh bằng động học của PCT, Nồng

độ PCT tăng khi chưa điều trị kháng sinh hoặc điều trị kháng sinh không thích hợp Nồng độ PCT giảm khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh PCR cũng tăng và giảm tương tự như PCT nhưng trong một số trường hợp bệnh nặng thì CRP thay đổi chậm hơn

ABSTRACT

OBSERVING THE RESULT OF THE TREATMENT IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK BY THE KINETIC OF PROCALCITONIN

Trang 3

Le Xuan Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 213 - 221

Background: The aim of the study is to observe the res ult of the treatment in sepsis

and septic shock by the kinetic of procalcitonin

Material and Method: Measure PCT, CRP levels and white cell count in sepsis

patients before and after using antibiotic in order to observe the result of the treatment at Department of Tropical Diseases in Cho Ray hospital from September 2007 to October 2008 There are 36 patients in 2 groups Group 1: patients with blood-culture positivity (n = 23); Group 2: patients with non blood-culture positivity (n = 13) PCT and CRP quantatitive analysis at Department of Biochemistry in Cho Ray hospital

Results: Mean concentration of tests group 1 before antibiotic treatment: white cell

count 17,410.87 /mm3; CRP = 111.24 mg/l; and PCT = 20.32 ng/ml After 48h antibiotic treatment: white cell count = 11,850.86 /mm3; CRP = 71.12 mg/l; PCT = 7,64 ng/ml After  5 days antibiotic treatment: white cell count = 11754,01 /mm3; CRP = 40.70 mg/l; PCT = 1.68 ng/ml Compare results between before antibiotic treatment and after 48h antibiotic treatment group 1: TBC1-2 = 2.867 PBC1-2 < 0.009 There is a difference (P < 0.05); TCRP1-2 = 3.544 PCRP1-2 = 0.002 There is a difference (P < 0.05); TPCT1-2 =2.261; PPCT1-2 = 0.034 There is a difference (P < 0.05) Compare results between before antibiotic treatment and after  5 days antibiotic treatment: TBC1-3 = 2.677; PBC1-3 = 0.015 There is a difference (P < 0.05);

Trang 4

TCRP1-3 = 5.904 PCRP1-3 < 0.001  There is a difference (P < 0.001); TPCT1-3 =2.994; PPCT1-3 = 0.007 There is a difference (P < 0.05) The changes of kinetic of tests at group 2 similar to group 1 The changes of kinetic of procalcitonin can be seen serum procalcitonin level raises highly when antibiotic treatment is not used suitably and vise versa CRP also increases and decreases like PCT; but in some cases it changes slowly

Conclusion: The result of antibiotic treatment can be seen by the changes of kinetic

of procalcitonins Serum procalcitonin levels seem to be superior to serum CRP levels in terms of early diagnosis of sepsis, in detecting the severity of the illness, and in evaluation of the response to antibiotic treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu tại khoa Hồi sức Cấp cứu Chẩn đoán xác định nhiễm trùng huyết dựa vào cấy máu, nhưng kết quả cấy máu thường chậm và không phải lúc nào cũng dương tính, Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc đối với một số kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện nói chung và nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng nói riêng ngày một gia tăng Một trong những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do việc điều trị kháng sinh không phù hợp và đây là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở bệnh viện Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm tức là dựa vào tần suất các loại vi khuẩn gây ra nhiễm

Trang 5

trùng bệnh viện đang lưu hành và tình hình kháng thuốc của chúng Chiến lược sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn kháng sinh phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh Sau khi có kết quả xét nghiệm kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng vấn đề chẩn đoán đúng và việc lựa chọn đúng kháng sinh là yếu tố quan trọng hàng đầu Trong sử dụng kháng sinh, làm thế nào biết được kháng sinh có đáp ứng hay không trong thời gian sớm nhất trước khi có những dấu hiệu đáp ứng lâm sàng để có thể điều chỉnh kháng sinh nhanh nhất

Để giải quyết câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới có đề cập đến một chỉ tố sinh học mới đó là procalcitonin (PCT) có thể giúp được các nhà lâm sàng phân biệt được chính xác nhiễm trùng do virus hay vi khuẩn, đồng thời có thể theo dõi được việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc sử dụng kháng sinh, có giá trị cao hơn hẳn so với một số chỉ tố được dùng trước đây như CRP, IL6, IL8, IL10, …Các nghiên cứu gần đây cho thấy có thể sử dụng động học của PCT kết hợp với dữ kiện lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng

Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Bệnh Nhiệt đới với chẩn đoán nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008 Có 36 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm, nhóm 1: gồm những bệnh nhân bị

Trang 6

nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính (n = 23), nhóm 2: gồm những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nhưng cấy máu âm tính (n = 13)

Phương pháp

Tiến hành làm các xét nghiệm PCT, CRP, bạch cầu huyết trước và sau điều trị kháng sinh Các xét nghiệm trên làm tại Khoa Sinh hóa và Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm 1

Nhóm nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính (n = 23)

Stt Số bệnh án

Họ và tên

Chẩn đoán Vi khuẩn Lần 1 Lần 2 Lần 3 Ghi chú

BC: 17,70 BC:13,010 BC:10,62 CRP:144 CRP:9,40 CRP:13 01 08-

39420

Huỳnh Tấn P

Nhiễm trùng huyết do viêm chân phải

Streptococcus

group B

PCT:7,13 PCT:0,14 PCT:0,1

Tốt ra viện

BC:11,900 BC:7,900 BC:11,71 CRP:115 CRP:14 CRP:1,9 02 08-

49934

Nguyễn Văn H

Nhiễm trùng huyết chưa rõ nguyên nhân

Alcaligenes sp

PCT:1,5 PCT:0,42 PCT:0,34

Tốt ra viện

03 08- Huỳnh Viêm màng Streptococcus BC:22,400 BC:10,940 BC:11,91 Tốt ra

Trang 7

Họ và tên

CRP:159 CRP:54 CRP:8,1 54352 Văn T não mủ +

nhiễm trùng huyết

sp

PCT:10 PCT:1,75 PCT:0,34

viện

BC:18,320 BC:8,580 BC:10,3 CRP:84 CRP:43 CRP:41 04 08-

57598

Nguyễn Thị D

Nhiễm trùng

VMNM

Listeria monocygenes

PCT:2,30 PCT:0,12 PCT:0,09

Tốt ra viện

BC:32,200 BC:17,220 BC:14,130C CRP:115 CRP:96 RP:18 05 08-

65506

Nguyễn Văn U

Nhiễm trùng huyết do nhọt xương cùng

Staphylococcus haemolyticus

PCT:9,93 PCT:2,31 PCT:0,35

Tốt ra viện

71493

Đoàn Thị L

NTH nghi do thức ăn –giảm tiểu cầu

Staphylococcus aureus

PCT:11,46 PCT:1,23 PCT:0,11 Tốt raviện

BC:22,800 BC:12,220 BC:9900 CRP:67 CRP:4 CRP:0,9 07 08-

77049

Trần Công D

Nhiễm trùng huyết do sốt chưa rõ nguyên nhân

Acinetobacter

sp

PCT:14,08 PCT:0,33 PCT:0,1

Tốt ra viện

Trang 8

Họ và tên

BC:6,400 BC:4810 BC:6,21 CRP:110 CRP:34 CRP:4,3 08 08-

80983

Nguyễn Thị T

Choáng nhiễm trùng chưa rõ nguyên nhân

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:19,86 PCT:2,51 PCT:0,13

Tốt ra viện

BC:59,970 BC:27,660 BC:11,470 CRP:159 CRP:29 CRP:3,5 09 08-

81050

Lưu Thị Hồng N

NTH sau sẩy thai

Enterobacter

sp

PCT:32,21 PCT:4,99 PCT:0,28

Tốt ra viện

BC:6,400 BC:4810 BC:6,21 CRP:110 CRP:34 CRP:4,3 10 08-

80983

Nguyễn Thị T

Choáng nhiễm trùng chưa rõ nguyên nhân

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:19,86 PCT:2,51 PCT:0,13

Tốt ra viện

BC:12,660 BC:9,420 BC:10,25 CRP:3,5 CRP:5,3 CRP:5 11 08-

69791

Trần Thị Cẩm T

Sốt + viêm da do dị ứng thuốc

panadol

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:0,20 PCT:0,24 PCT:0,12

Tốt ra viện

BC:12,700 BC:9,040 BC:4,550 12 08-

48558

Nguyễn Thị M

Nhiễm trùng huyết

Staphylococcus

aureus CRP:76 CRP:82 CRP:82

Tốt ra viện

Trang 9

Họ và tên

PCT:0,5 PCT:0,20 PCT:0,20

49549 Ngô Quang H

PCT:1,98 PCT:0,24 PCT:0,12

Tốt ra viện

53823

Châu Quang M

Sốt nhiễm trùng

Burkholderia Pseudomallei

PCT:53,12 PCT:25,25 PCT:13,47

Tốt ra viện

54236

Nguyễn Thị T

Nhiễm trùng huyết từ nt tiết niệu

Escheria coli

PCT:10 PCT:4,66 PCT:0,91

Tốt ra viện

78914

Trịnh N Nhiễm trùng huyết do viêm mô mềm đùi phải

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:25,34 PCT:10,44 PCT:0,73

Tốt ra về

BC:22,100 BC:9,600 BC:9,230 17 08-

68587

Võ Văn T

Viêm màng não –NTH

Streptococcus

Tốt ra viện

Trang 10

Họ và tên

PCT:9,3 PCT:1,44 PCT:0,54 BC:8,300 BC:11,300 BC:17,88 CRP:173 CRP:72 CRP:84 18 08-

43165

Huỳnh Văn T

Viêm màng não mủ + Viêm phổi

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:10

PCT:0,68 PCT:2,41

Tạm ổn Lên 8B1 trị codp

77690

Nguyễn Văn Q

Nhiễm trùng huyết do viêm mô mềm 2 cẳng ngón tay

PCT:122,55 PCT:7,01 PCT:12,90

Xin về , không cắt mổ

BC:12,000 BC:9,600 BC:19,20 CRP:43 CRP:1,1 CRP:30 20 08-

42756

Nguyễn Thị Kim L

Viêm da do dị ứng thuốc, tái viêm da lại lúc về

PCT:0,35 PCT:0,21 PCT:0,26

Tốt ra viện, Viêm da lại BC:9,500 BC:13,00

21 49609

08-Phan Thị Bích

Máu: (+)

Acinetobacter CRP:88 CRP:103

Nặng xin về

Trang 11

Họ và tên

D baumannii PCT:22,7 PCT:22,7

BC:3,900 BC:4500 CRP:53 CRP:96 22 08-

77029

Đặng Văn S

choáng nhiễm trùng

Máu: (+)

PCT:6,94 PCT:48,98

choáng nhiễm trùng, xin về BC:3,900 BC:5,310

CRP:118 CRP:128 23 08-

64746

Trần Minh T

Trang 12

TBC1-3 = 2,677; PBC1-3 = 0,015  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TCRP1-3 = 5,904 ; PCRP1-3 < 0,001  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) TPCT1-3 = 2,994; PPCT1-3 = 0,007  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Theo dõi các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết trước khi điều trị kháng sinh:

+ Bạch cầu:

2/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu huyết giảm <4.000 / mm3 (chiếm 8,7%)

Trang 13

8/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu huyết ở giới hạn từ 4.000 đến 12.000 / mm3(chiếm 34,8%)

13/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu tăng > 12.000 / mm3 (chiếm 56,5%) + CRP:

1/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP ở giới hạn bình thường < 7 mg/l (chiếm 4,3%) 16/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP tăng  7 (chiếm 95,7%)

Trang 14

15/23 TH nhiễm trùng huyết có PCT tăng cao (chiếm 65,2%)

Theo dõi các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết sau khi điều trị kháng sinh  5 ngày:

PCT tăng cao và sớm trong nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Không tăng hoặc tăng rất ít trong nhiễm trùng cục bộ, không phải nhiễm trùng

Trang 15

Trong nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm, PCT tăng cao hơn là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram dương PCT tăng rất cao trong các trường hợp nhiễm trùng huyết có suy tế bào gan, suy đa cơ quan

Riêng bạch cầu huyết, thường tăng trong nhiễm trùng nhưng cũng có một tỉ lệ khoảng 10% bị ức chế cả 3 dòng tế bào khi cơ thể bị nhiễm trung, nhiễm độc nặng Bạch cầu sẽ tăng lại khi bệnh nhân được điều trị tốt

Theo một số tác giả: Koksal N, Harmanci R, Centinkaya M (Error! Reference source not found.): theo dõi động học của PCT và CRP có thể biết được việc dùng kháng sinh có đáp ứng với điều trị hay không, thay đổi nồng độ PCT có vẻ tốt hơn nồng độ CRP trong các giai đoạn của bệnh và trong đáp ứng điều trị kháng sinh Lê Xuân Trường (Error!

Reference source not found.)

: Nồng độ trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết (cấy máu dương tính): 63,24  81,91ng/ml Nhóm theo dõi động học (n = 13) thay đổi như sau:

Kết quả xét nghiệm

Lần 1 Lần 2

Giá trị p *

Bạch cầu 20.162 9.650

13.770 7.748

T = 1,862; p = 0,075

PCT ng/ml 52,53 64,38

15,99

T = 2,406; p = 0,024

Phép kiểm T Student (so sánh hai giá trị trung bình)

Trang 16

Ghi nhận bước đầu cho thấy nồng độ PCT thay đổi theo kết quả điều trị kháng sinh

Nhóm 2:

Nhóm nhiễm trùng huyết nhưng cấy máu âm tính (n = 13):

STT SHS BA

Họ và tên Chẩn đoán XN lần 1 XN lần 2 XN lần 3 Ghi chú

BC:3090 BC:15220 BC:13700

CRP:109,7 CRP:109 CRP:25 01 08-

75067

Nguyễn Đình L

82871

Đào Văn Q NTH do abces mông phải

PCT:14,39 PCT:1,36 PCT:0,22

Tốt ra viện

BC:7700 BC:15000 BC:10570

CRP:37 CRP:83 CRP:1 03 08-

72442

Đậu Văn M NTH từ đường tiêu hóa

PCT:129 PCT:5,15 PCT:0,36

Tốt ra viện

BC:21400 BC:11740 BC:10120 04 08-

70663

Nguyễn Văn C VMNM

CRP:132 CRP:29 CRP:63

Tốt ra viện

Định dạng
Số trang	22
Dung lượng	599,22 KB