Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng

Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ

YẾU TỐ NGUY CƠ DINH DƯỠNG CỦA BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

TÓM TắT

Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Có nhiều yếu tố dẫn đến biến chứng

nhiễm trùng sau mổ Để xác định yếu tố hoặc nhóm những yếu tố nào có thể được sử dụng để tiên đoán biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên cứu tiền cứu các yếu tố nguy cơ có thể có trên những bệnh nhân (BN) được phẫu thuật bụng có kế họach

phẫu về bụng đã được đưa vào lô nghiên cứu Một ngày trước mổ, đánh giá dinh dưỡng bao gồm tỷ lệ % sụt cân, đo nhân trắc, sức co cơ bàn tay, các xét nghiệm sinh hóa và trở kháng sinh điện học (bio-electrical impedance) được đo trên tất cả BN Tất cả các biến chứng được ghi nhận trong bệnh án hoặc được nhóm nghiên cứu xác nhận sẽ được thu thập từ ngày thứ nhất sau mổ đến ngày thứ 30 Các số liệu được phân tích bởi Student t-test, log likelihood chi-squares, tỉ số chênh với khoảng tin cậy 95% và phân tích hồi qui đa biến

Kết quả: 195 BN (75,6%) không có biến chứng 17 BN (6,6%) có biến

chứng nhẹ và 46 BN (17,6%) có biến chứng nặng Tuổi và tỷ lệ phần trăm sụt cân

cao hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm BN có biến chứng Vòng cơ cánh tay, lực co cơ bàn tay, góc pha, capacitance của màng tế bào và chỉ số khối không mỡ (fat free mass index) đều thấp hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm có biến chứng so với nhóm không có biến chứng Phân tích hồi qui đa biến cho thấy lực co cơ bàn tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất tiên đoán sự xuất hiện biến chứng sau mổ Nam giới có nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ cao hơn so với nữ giới

Kết luận: Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng của BN ngọai khoa bằng cách đo

sức co cơ bàn tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân có thể nhận biết được những BN có nguy cơ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau mổ Nam giới có nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ cao hơn so với nữ giới

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 87 – 93

Background and aims: Many factors play a role in the development of

postoperative infectious complications In order to determine which factor or

which group of factors could be used to predict the development of postoperative complications, we studied potential risk factors prospectively in a consecutive group of patients scheduled for elective abdominal surgery

Methods: During the 18 month-prospective study period, 262 patients who

were consecutively admitted for major elective abdominal procedures were included in this study On the day prior to the elective operation, nutritional assessment, consisting of percentage of weight loss, anthropometry, handgrip strength, biochemical tests and bio-electrical impedance (BIA), was performed in all patients All complications either documented in the medical records or observed by the project group were recorded from the first preoperative day until the day of death, discharge, or postoperative day (POD) # 30 The independent samples Student t-test, the log likelihood chi-squares (and its p-value), the odds ratio with its 95% confidence interval (CI) and the multiple logistic regression analysis were used to analyze the data

Results: An uncomplicated postoperative course was observed in 195

(75.6%) patients Seventeen patients (6.6%) developed minor complications and forty six patients (17.6%) developed major complications Age and percentage of weight loss were significantly higher in the group with complications Midarm muscle circumference/m2, handgrip strength/m2, BIA phase angle, BIA membrane capacitance/m2 and fat free mass index were significantly lower in the complicated than in the uncomplicated group Multiple logistic regression analysis showed that

handgrip strength/m2 and percentage weight loss are the most important risk factors for the development of postoperative infectious complications Men had a higher risk to develop infectious complications than women

Conclusions: Nutritional screening of surgical patients by handgrip

strength and percentage weight loss can identify patients with a high risk to develop postoperative infectious complications Men have a higher risk than women

Từ khóa: Percentage weight loss (%WL), bioelectrical impedance analysis

(BIA), handgrip strength, midarm muscle circumference (MAMC), fat free mass index (FFMI), phase angle (PA), membrane capacitance (Cm), infectious complications, abdominal surgery, gender

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành ngọai khoa, nhiều yếu tố có thể giữ vai trò trong việc xảy ra các biến chứng nhiễm trùng sau mổ Các thông số quan trọng về tình trạng thực thể chung của BN bao gồm tình trạng dinh dưỡng(Error! Reference source not found.), phương pháp phẫu thuật, rối loạn chức năng cơ quan, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng bệnh lý và chất lượng của gây mê và chăm sóc sau mổ Trong những thập niên gần đây, tình trạng sụt cân không chủ ý, các chỉ số về nhân trắc, chức năng của cơ (sức co cơ bàn tay), albumin, transferrin, protein huyết thanh và sự kết hợp các yếu tố này đã từng được sử dụng để tiên đoán nguy cơ biến chứng sau mổ(1,5,11,28,30,31)

Gần đây hơn, phân tích trở kháng sinh điện học đã được sử dụng và ngày càng được cải tiến và có thể được áp dụng rộng rãi trong việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của BN Phân tích trở kháng sinh điện học là kỹ thuật không xâm lấn, dễ đo lường, với dụng cụ xách tay có thể đo tại giường bệnh cho phép định lượng khối mỡ và khối không mỡ và qua đó ghi nhận được sự thay đổi trong quá trình điều trị Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự thiếu hụt khối không mỡ (lean body mass depletion) lúc nhập viện thướng kèm theo thời gian nằm viện kéo dài(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và có nhiều biến chứng nhiễm trùng sau mổ(Error! Reference source not found.) Những thông số có được từ phương pháp phân tích trở kháng sinh điện học, mà đặc biệt là góc pha đã được xác nhận là các yếu tố tiên lượng trong nhiều bệnh lý như nhiễm HIV, xơ gan, COPD, chạy

thận nhân tạo, nhiễm trùng, ung thư phổi, ung thư đại-trực tràng và ung thư tụy(6,9,16,19,21,26,27) Góc pha được xác định bởi cả giá trị của điện trở và điện kháng và do vậy nó phản ánh cả khối lượng tế bào và chức năng của chúng, như thế về mặt lý thuyết và giả thuyết góc pha có thể là một thông số tốt phản ảnh tình trạng chung của BN và do đó là yếu tố nguy cơ của biến chứng

Để xác định yếu tố nguy cơ hoặc nhóm những yếu tố nguy cơ nào có thể được sử dụng để tiên đoán chính xác hơn biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả những BN được lên kế họach mổ đại phẫu về bụng tất cả BN được đo nhân trắc, xét nghiệm và phân tích trở kháng sinh điện học Mục tiêu nữa là đánh giá xem các phương pháp đơn giản đo tại giường như đo nhân trắc, sức cơ có được giá trị tương đương với các kỹ thuật cao hay không Vì rằng nếu đúng như vậy các phương pháp đơn giản sẽ phù hợp và dễ dàng được áp dụng ở các nước còn khó khăn trên thế giới

BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tiền cứu tại BVĐKTW Cần Thơ Từ 2002 đến 06-05-2004 tất cả BN nhập viện liên tục để mổ đại phẫu về bụng đều được đưa vào lô nghiên cứu Đại phẫu là những phẫu thuật có chiều dà vết mổ trên 5cm Những BN nhập viện để mổ mở với chiều dài vết mổ dưới 5cm và những BN được mổ nội soi như cắt túi mật, mở đường mật chính lấy sỏi, cắt chỏm nang

14-11-gan… sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu này Những BN suy giảm trí nhớ tuổi già hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não cũng được loại ra khỏi nghiên cứu Những tiêu chuẩn loại trừ khác đó là những chỉ định mổ cấp cứu như viêm phúc mạc, tắc ruột

Phương pháp nghiên cứu

Vào ngày trước mổ phiên, tất cả BN được đánh giá về tình trạng dinh dưỡng bởi nhóm nghiên cứu Đánh giá lâm sàng chủ quan về tình trạng dinh dưỡng (SGA subjective global assessment), tỷ lệ phần trăm sụt cân trong 6 tháng gần đây, đo nhân trắc như chiều cao, cân nặng, bề dầy lớp da của cơ tam đầu cánh tay (đo bằng Holtain skinfold caliper), chu vi vòng cánh tay của tay thuận được thực hiện trên tất cá BN Sau đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) Dựa vào chu vi vòng cánh tay và độ dầy lớp da trên cơ tam đầu sẽ tính ra chu vi vòng cơ cánh tay

Sức co cơ bàn tay của tay thuận được đo bằng dụng cụ JAMAR handgrip dynamometer

Mẫu máu lúc đói được lấy để đo albumin, protein, C-reactive protein (CRP), hemoglobin và lymphocytes Các xét nghiệm này được kiểm định bởi Laboratory of Clinical Chemistry, Maastricht University Hospital, Hà Lan

Đo trở kháng sinh điện học bằng máy Hydra ECF/ICF (Model 4200) impedance spectrum analyzer (Xitron Technologies, Inc San Diego, California,

bio-USA) với 50 tần số từ 5KHz đến 1MHz sau đó tính ra góc pha chung và Cm Sau đó tính thêm FFM và FM

Sau phẫu thuật, tất cả BN được theo dõi sát hằng ngày để ghi nhận nếu có biến chứng xảy ra Quá trình theo dõi được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ nhất đến ngày thứ 30 sau mổ Những BN ra viện trước ngày thứ 30 phải được liên lạc định kỳ cho đến ngày thứ 30 Khi một BN có nhiều hơn một biến chứng thì biến chứng nặng nhất sẽ được ghi nhận là biến chứng chính Định nghĩa và phân lọai biến chứng sau mổ dựa theo protocol nghiên cứu quốc tế(6,7)

Phương pháp thống kê

Student t-test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình của các biến liên tục giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng Chi-square test được sử dụng để phân tích so sánh giữa nhóm ung thư và không ung thư và giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng Để tìm mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố nguy cơ log likelihood chi-squares (và giá trị p của nó) và tỷ số chênh với khoảng tin cậy 95% được sử dụng Sau đó sử dụng phân tích hồi qui đa biến Giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi như có ý nghĩa thống kê Tất cả các phương pháp phân tích số liệu này đều dựa vàp phần mềm SPSS-pc version 12

KếT QUả

Trong 18 tháng nghiên cứu, có 262 BN được nhập viện để mổ đại phẫu Ung thư đường tiêu hóa và ung thư gan mật tụy chiếm 51,5% Nhóm bệnh phổ biến đứng thứ 2 là bệnh sỏi đường mật chính (bảng 1)

Thực quản

Dạ dày

Tá tràng

Đại trực tràng

39

14,9

Ung thư gan mật tụy

27

10,3

Sỏi ống mật chủ

67

25,6

Bệnh gan mật tụy lành tính

Nhẹ 17 (6,6%)

Nhiễm trùng vết mổ

32

Xì rò tiêu hóa 9*

Sốc nhiễm trùng

4

Chảy máu tiêu hóa trên

1

* Gồm 5 ca tử vong do xì rò tiêu hóa

Có 9 BN tử vong sau mổ (3,4%) Chẩn đóan trước mổ của 9 BN này gồm ung thư tiêu hóa (7/9), ung thư đầu tụy (1/9) và sỏi ống mật chủ (1/9) Trong số 135 BN ung thư, 34 BN (25,2%) có biến chứng Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong nhóm ung thư cao hơn nhóm không ung thư (p<0.05)

Tuổi và tỷ lệ phần trăm sụt cân cao hơn trong nhóm có biến chứng (table 3)

Bảng 3: Đặc điểm về các thông số dinh dưỡng trong nhóm co và không có

biến chứng ở nam và nữ (n=262)

Kết quả

Thông số

Biến chứng

Không biến chứng

Giá trị P

0.01

% sụt cân 12,7  10,4

8,7  7,0

< 0.05

Vòng cơ cánh tay

7,3  0,7

8,0  0,9

Sức co cơ bàn tay

7,5  2,9

10,4  3,0

< 0.001

Albumin 35,8  5,2

37,3  5,5

Protein 70,5  8,1

69,9  8,5

Hemoglobin

10,7  2,6

11,5  2,2

Góc pha 5,3  0,9

5,7  0,9

< 0.05

Điện dung 0,37  0,13

0,45  0,15

0.009

Chỉ số KKM

12,7  1,7

14,3  2,1

< 0.001

% sụt cân 13,5  10,2

6,0  6,5

< 0.001

Vòng cơ cánh tay

7,8  0,9

8,5  1,1

< 0.05

Sức co cơ bàn tay

5,4  1,6

8,1  2,5

< 0.001

 6,3 5,1

 9,6

71,2  8,2

Hemoglobin 10,5  1,8

11,2  2,0

 0,9

5,4  0,8

Điện dung 0,29  0,13

0,40 0,13

Chỉ số KKM

11,8  2,0

12,9  1,9

< 0.05

Vòng cơ cánh tay, sức co cơ bàn tay, góc pha, điện dung màng tế bào và chỉ số khối không mỡ thấp hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm có biến chứng khi so sánh với nhóm không có biến chứng Albumin, protein và hemoglobin không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm

Sau khi không tính 9 ca tử vong trong quá trình theo dõi, tỷ lệ biến chứng là 16,2% trên 253 BN Sức co cơ bàn tay, vòng cơ cánh tay, tỷ lệ phần trăm sụt cân, tuổi, điện dung màng tế bào, chỉ số khối không mỡ (KKM), góc pha và giới tính là những nguy cơ quan trọng nhất hoặc là yếu tố bảo vệ quan trọng nhất Sức co cơ bàn tay, vòng cơ cánh tay, điện dung màng tế bào, chỉ số khối không mỡ, góc pha là những yếu tố bảo vệ: khi giá trị của chúng tăng thì nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ thấp (bảng 4)

Bảng 4: Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và 12 yếu tố tiên lượng

(n=253)

95% CI

Lower

Upper

Log likelihood

square

Chi-Giá trị p

7

0,001

1

SGA 0,35 0,18 0,70 4,57 0,022

%Weight loss

8

0,001

9

0,001

Handgrip/ m2

8

0,001

Hemoglobin

MAMC: vòng cơ cánh tay, PA: góc pha, Cm: điện dung màng tế bào, FFMI: chỉ số khối không mỡ, OR: tỷ số chênh, CI: khỏang tin cậy, SGA: đánh giá lâm sàng tòan diện

Các yếu tố nguy cơ là tỷ lệ phần trăm sụt cân và tuổi BN nữ có nguy cơ bị biến chứng sau mổ thấp hơn so với BN nam.(10% so với 20 %) Albumin, protein huyết thanh và hemoglobin trong nghiên cứu này không có mối tương quan với tỷ lệ biến chứng sau mổ Phân tích hồi qui đa biến cho thấy sức co cơ bàn tay, tỷ lệ phần trăm sụt cân và giới là có ảnh hưởng quan trọng nhất (bảng 5)

Bảng 5: Logistic regression results for postoperative morbidity (n=253,

0=no morbidity, 1=morbidity)

likelihood Chi-square

% sụt cân

OR: độ chênh (odds ratio), CI: confidence interval

Theo nguyên tắc của thống kê chúng tôi không đưa những BN tử vong vào phân tích trong nhóm có biến chứng, mặc dù họ tử vong do biến chứng nhiễm trùng sau mổ Khi đưa số tử vong vào nhóm có biến chứng để phân tích thống kê kết quả vẫn tương tự nhưng có ý nghĩa thống kê mạnh hơn

BÀN LUẬN

Phẫu thuật lớn vẫn còn có nhiều biến chứng Tỷ lệ biến chứng thay đổi khác nhau tùy theo các nghiên cứu 10 –40%(5,11) Trong nghiên cứu của Khuri và CS, cho thây ít nhất có một biến chứng xảy ra trong 17% BN được phẫu thuật(12) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng nhẹ và nặng lần lượt là 6,6% và 17,8% Trong phẫu thuật bệnh nhân ung thư tỷ lệ biến chứng còn cao hơn Trong một nghiên cứu BN ung thư đầu và cổ tỷ lệ biến chứng nhẹ và nặng là 25% và 31%(30) Vì nguy cơ biến chứng và tử vong gia tăng trên những BN suy dinh dưỡng(20,25), nên đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về vấn đề này Nhiều chỉ số và hệ thống cho điểm đã được đưa ra, nhưng không có hệ thống cho điểm nào được coi là tiêu chuẩn để sử dụng cho mọi BN Trong nghiên cứu này, chúng tôi mong muốn khảo sát xem những phương pháp cận lâm sàng và lâm sàng đơn giản nào có đủ độ đặc hiệu để nhận biết những BN thật sự có nguy cơ bị biến chứng nhiễm trùng sau mổ Năm1936, Studley đã chứng minh rằng những BN được mổ về bệnh loét tiêu hóa mạn tính, thì tỷ lệ biến chứng bao gồm cả tử vong là 33,5% ở những BN sụt cân trên 20% và 3,5% ở những BN sụt cân ít hơn Những BN được phẫu thuật vùng đầu và cổ do ung thư tế bào vẩy mà sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng trước phẫu thuật sẽ có nguy cơ bị biến chứng nặng sau mổ cao hơn.Trong nghiên cứu của Windsor trên những BN được mổ bệnh đường tiêu hóa trên, thì sụt cân là yếu tố nguy cơ căn bản và có kèm tổn thương