5 TRẦN NGỌC bửu

Quản lý lao tiềm ẩn, thành tố quan trọng chiến lược chấm dứt bệnh lao Trình bầy: Ts Trần Ngọc Bửu Cố vấn y khoa – Viện Nghiên cứu Y Khoa Woolcock Tp Cần Thơ , ngày 06 tháng 12 năm 2019 Lao tiềm ẩn điều trị lao tiềm ẩn (LTA) ? Lao tiềm ẩn có thật vấn đề cần quan tâm ? Quản lý LTA có ý nghĩa Chiến lược Chấm dứt bệnh lao ? Hướng dẫn quản lý LTA WHO Thuận lợi – khó khăn triển khai quản lý lao tiềm ẩn Nút thắt & điểm mở gợi ý nghiên cứu khoa học LTA Kết luận Lao tiềm ẩn & điều trị lao tiềm ẩn ? • Lao tiềm ẩn (Latent tuberculosis infection: LTBI) tình trạng tồn đáp ứng miễn dịch gây kháng nguyên M tuberculosis thể người, chứng bệnh lao tiến triển (active tuberculosis) * Người mắc LTBI lao thường khơng có t/c chứng mắc lao, 1/10 người mắc LTBI có nguy trở thành lao tiến triển (5% ~ 15%) ** • Điều trị lao tiềm ẩn (TB preventive therapy: TPT), điều trị cho cá nhân nhằm làm giảm nguy thành bệnh lao tiến triển người mắc lao tiềm ẩn Nguồn: * WHO Latent tuberculosis infection Updated & consolidate guidelines programmatic management 2018 ** Comstock GW cs., The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence Am J Epidemiol 1974 Vynnycky E, Fine PE The natural history of tuberculosis: the implications of age-dependent risks of disease and the role of reinfection Epidemiol Infect 1997 LTBI có thật vấn đề cần quan tâm ? Quy mơ LTBI tồn cầu: • WHO: 1/3 dân số địa cầu bị mắc LTBI • Rein Houben cs, sử dụng mơ hình tốn học: tỷ lệ / * Khu vực WHO % LTBI / Dân số % LTBI < 15 tuổi % LTBI < năm Châu Phi 22,4 (20,6 ~ 24,6) 13,3 (11,8 ~ 14,6) 1,5 (1,3 ~ 1,7) Châu Mỹ 11,0 (7,0 ~ 20,0) 2,3 (1,3 ~ 3,7) 0,2 (0,1 ~ 0,2) Châu Á 30,8 (28,3 ~ 34,8) 7,4 (6,3 ~ 8,2) 1,2 (0,9 ~ 1,6) Đông Địa trung hải 16,3 (13,4 ~ 20,5) 7,9 (6,0 ~ 9,4) 0,7 (0,5 ~ 1,0) Tây Thái Bình Dương 27,9 (19,3 ~ 40,1) 2,4 (1,7 ~ 3,5) 0,5 (0,4 ~ 0,7) Châu Âu 13,7 (9,8 ~ 19,8) 2,0 (1,3 ~ 2,7) 0,3 (0,2 ~ 0,3) Toàn cầu 23,0 (20,4 ~ 26,4) 5,9 (5,1 ~ 6,7) 0,8 (0,7 ~ 0,9) * Nguồn: The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling Plos-Medicin 2016 Khả tiến triển thành bệnh sau nhiễm lao người tiếp xúc > 14 t 7% Trẻ - 14 tuổi 19% Trẻ < tuổi 33% NTX mắc lao tiềm ẩn 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Chuyển thành lao tiến triển 60% 70% 80% 90% 100% Vẫn dạng tiềm ẩn Nguồn: Sloot R cs Risk of Tuberculosis after Recent Exposure A 10-Year Follow-up Study of Contacts in Amsterdam Am J Res Crit Care Med 2014 LTBI có thật vấn đề cần quan tâm ? 65 t +: 9,3% 55 – 64 t: 9,1% – 14 t: 25,4% 15 – 25 t: 15,5% 25 - 54 t: 40,6% Dân số địa cầu 11/2019: 7,7 tỷ người Nguồn: https://www.worldometers.info/demographics/world-demographics/#broad-age Ước tính theo WHO Ước tính theo Rein Houben Số mắc LTBI 2,3 tỷ 1,8 tỷ Diễn biến thành lao tiến triển (5 ~ 10%) 115 ~ 230 triệu 90 ~ 180 triệu Ý nghĩa quản lý lao tiềm ẩn Chiến lược Chấm dứt bệnh lao • Quản lý lao tiềm ẩn chuyện mới:  1957: Zorini cs hạt Besthel Alaska Hoa Kỳ INH dự phòng: giảm 70% ca lao sau năm sv placebo  2009: Hanifa cs Các thợ mỏ vàng Nam Phi với 90% LTBI, INH tháng,  2012: Sterling cs Đa quốc gia, phác đồ Rifapentin + INH, hiệu # H  Chứng y khoa: INH tháng, giảm 90% nguy thành lao tiến triển LTA • 1993: Chiến lược DOTS không đề cập đến quản lý LTA • 2006 – 2015 : Chiến lược Stop TB không nhắc đến điều trị LTA So sánh mức độ tác động dịch tễ bệnh lao can thiệp khác Tử vong lao Không can thiệp Giảm thiểu nguy KS nhiễm khuẫn Điều trị lao tiến triển Điều trị lao TA Trị lao TT & LTBI Năm Trường hợp/1.000.000 người/năm Trường hợp/1.000.000 người/năm Bệnh lao Khơng can thiệp Giảm thiểu nguy KS nhiễm khuẫn Điều trị lao TA Điều trị lao tiến triển Điều rị lao TT & LTBI Năm Nguồn: C Dye cs Prospect for tuberculosis elimination Annual Review of Public Health 2013 Chiến lược Chấm dứt bệnh lao: Tầm nhìn, Mục đích, mục tiêu đến 2035 Mục đích: Chấm dứt dịch tễ lao tồn cầu ( 75%% • Nguồn: World Health Organization Consensus Meeting Report: Development of a Target Product Profile and a Framework for Evaluation for a Test for Predicting Progression From Tuberculosis Infection to Active Disease.2017 Các cơng bố gần • Sara S cs Assessment of Validity of a Blood-Based 3-Gene Signature Score for Progression and Diagnosis of Tuberculosis, Disease Severity, and Treatment Response JAMA 2018  Theo dõi NTX năm: Nam Phi, Gambia, Ethiopia  Lấy máu phân tích gen: lao tiến triển sv khơng bệnh  Mục đích: hình nghiệm đơn giản, kết nhanh, giá phải chăng, ứng dụng quốc gia có nguồn lực hạn chế tình hình dịch tễ lao cao, để xác định cá nhân có nguy thành lao tiến triển  Kết quả: • gen đặc hiệu, ROC AUC 0,67 (0,66 ~ 0,72, p 10t Hỏi dấu hiệu nghi mắc lao: Ho – sốt – sụt cân – mồ hôi trộm - Đang bị viêm gan - Nghiện rượu - Các hội chứng viên thần kinh ngoại biên Khơng Có Chống định TPT Chẩn đoán bệnh lao, bệnh lý khác Khơng Có Bệnh khác Ko_lao Mắc lao TPT Hỗn TPT Điều trị phù hợp, cân nhắc TPT Theo dõi, cân nhắc TPT Điều trị bệnh lao Tầm soát bệnh lao thường xuyên lần tái khám sở y tế Sơ đồ sàng lọc LTA HIV +, 1t ~ 9t Hỏi dấu hiệu nghi mắc lao: Sụt cân (mất > 5% cân nặng sv độ tuổi) – Ho – Sốt, tiếp xúc nguồn lây - Đang bị viêm gan - Các hội chứng viên thần kinh ngoại biên Khơng Có Chống định TPT Chẩn đốn bệnh lao, bệnh lý khác Khơng Có Bệnh khác Ko_lao Mắc lao TPT Hoãn TPT Điều trị phù hợp, cân nhắc TPT Theo dõi, cân nhắc TPT Điều trị bệnh lao Tầm soát bệnh lao thường xuyên lần tái khám sở y tế Trẻ HIV +, < 1t Các trẻ < tuổi cần TPT khi: - trẻ có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây - sau chẩn đoán loại trừ bệnh lao Sơ đồ sàng lọc LTA NTX > 5t, HIV – Hỏi dấu hiệu nghi mắc lao Khơng Có TST/IGRA Dương Âm XQ ngực Xác chẩn lao hay bệnh lý khác Bất thường Bình thường Điều trị LTA Sơ đồ sàng lọc LTA NTX < 5t, HIV – Hỏi – khám trẻ xem có dấu hiệu nghĩ đến bệnh lao: Ho – Sốt – Kém ăn/suy nhược – Sụt cân – Chậm phát triển – Mệt mõi – Ít chơi đùa vận động Có dấu hiệu Khơng có Điều trị LTA Xác chẩn lao hay bệnh lý khác Xuất dấu hiệu nghĩ đến bệnh lao ... Am J Res Crit Care Med 2014 LTBI có thật vấn đề cần quan tâm ? 65 t +: 9,3% 55 – 64 t: 9,1% – 14 t: 25, 4% 15 – 25 t: 15, 5% 25 - 54 t: 40,6% Dân số địa cầu 11/2019: 7,7 tỷ người Nguồn: https://www.worldometers.info/demographics/world-demographics/#broad-age... Trẻ em 15mg (10 ~ 20mg) INH 300mg Rifadin 600mg Rifapentine + INH lần tuần, tháng INH: - > 12 tuổi 15mg - ~ 11 tuổi 25mg Rifapentine: - 10,0 ~ 14,0Kg: 300mg - 14,1 ~ 25, 0Kg: 450 mg - 25, 1 ~ 32,0Kg:... NTX/100 BNCĐ BNCĐ đăng ký 1 25 180 NTX nhận diện 31 22 56 9 293 Trong trẻ tiếp xúc < 5t 14 10 51 26 Tổng số NTX tiến hành điều trị 0 210 106 Trong trẻ tiếp xúc < 5t 0 32 15 Khác biệt giửa nhóm can