Điểm cắt của prealbumin huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận

Bài viết trình với 3 mục tiêu: Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận; xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn có giảm chức năng thận (bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4,5) chưa điều trị thay thế thận.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 ĐIỂM CẮT CỦA PREALBUMIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương**, Đặng Vạn Phước*** TÓM TẮT Đặt vấn đề & mục tiêu: Định lượng prealbumin huyết (HT) đánh giá nhanh nhạy albumin HT việc xác định suy dinh dưỡng (SDD) bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn (BTM) Mục Tiêu: (1) Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thận (2) Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn prealbumin HT bệnh nhân BTM có giảm chức thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) chưa điều trị thay thận Đối tượng & phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang thực khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 Kết quả: Trong số 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thận, với 230 nữ (49,3%) 237 nam (50,7%), tuổi trung vị 46 tuổi Tỷ lệ suy mòn dân số nghiên cứu 20,3% Ngưỡng prealbumine chẩn đốn suy mòn bệnh nhân BTM giai đoạn < 22,5 mg/dL (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%) Ngưỡng prealbumine chẩn đoán SDD BTM giai đoạn - < 27,5 mg/dL (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%) Kết luận: Tỷ lệ suy mòn dân số nghiên cứu 20,3% Chúng gợi ý sử dụng ngưỡng prealbumin HT chẩn đoán SDD Từ khóa: suy dinh dưỡng, suy mòn, bệnh thận mạn, prealbumin huyết ABSTRACT CUT - OFF POINTS OF SERUM PREALBUMIN AS NUTRITIONAL MARKER IN NON - DIALYSIS CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 426 - 434 Introduction & objective: Serum prealbumin has been suggested as an indicator of nutritional status in chronic kidney disease patients AIMS: (1) To investigate the prevalence of malnutrition, determined by cachexia syndrome in non-dialysis CKD patients (2)To seek the cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia in non-dialysis CKD, especially in stage to stage Patients & methods: This was a cross-sectional study conducted at Nephrology Department of Cho Ray Hospital in 2011, 467 non-dialysis CKD patients were enrolled in this study Results: Of the 467 predialysis CKD patients, 230 females (49.3%) and 237 males (50.7%), male to female ratio of 1.03:1, median age: 46 (32–60) The prevalence of cachexia was 20.3% In our study population, we found that cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia were < 22.5 mg/dL for CKD stage 3: (sensitivity 54.55%, specificity 86.75%); and < 27.5 mg/dL for CKD stage and (sensitivity 56.41%, specificity 70.91%) Conclusion: Prevalence of cachexia in this study population was 20.3% We suggested using the new cut-off point of serum prealbumin in diagnosis malnutrition * Khoa Thận – Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Đại học Quốc Gia – TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Văn Vũ, ĐT: 0918151010, Email: drvutran@gmail.com 426 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Key words: Malnutrion, Cachexia, CKD (Chronic Kidney Disease), serum prealbumin ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Prealbumin loại protein giàu tryptophan có trọng lượng phân tử khoảng 54.000 dalton giống albumin, prealbumine tổng hợp chủ yếu gan với thời gian bán hủy ngày (so với albumin 20 ngày) Chức chủ yếu prealbumin gắn kết vận chuyển protein Tên xác thay cho prealbumin transthyretin Đây loại protein huyết chuyên gắn kết vận chuyển thyroxin retinolError! Reference source not found Từ 1972, Prealbumin sử dụng đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, prealbumin thải qua thận nên nồng độ prealbumin HT có xu hướng tăng dần chức thận suy giảm, ngưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào giảm prealbumin HT thay đổi theo giai đoạn nặng bệnh thận mạn (BTM) Theo y văn, đối tượng BTM chưa suy thận (eGFR ≥ 60ml/ph/1,73 m2, BTM giai đoạn 1, 2): SDD chẩn đoán prealbumin HT < 15 mg/dLError! Reference source not found.(bình thường 20 - 40 mg/dL) Những đối tượng suy thận điều trị lọc máu (Hemodialysis - HD) thẩm phân phúc mạc định kỳ ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - CAPD): SDD prealbumin HT < 30 mg/dLError! Reference source not found Chúng tơi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu ngưỡng chẩn đoán SDD dùng prealbumine bệnh nhân BTM có giảm chức thận (eGFR < 60ml/ph/1,73 m2, BTM giai đoạn 3, 4, 5) chưa điều trị thay thận Nên thực đề tài nhằm mục tiêu: (1)Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thận (2)Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn prealbumin HT bệnh nhân BTM có giảm chức thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) chưa điều trị thay thận Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân chẩn đoán BTM giai đoạn theo phân loại KDOQI (2002), chưa điều trị thay thận đồng ý tham gia nghiên cứu, khoa phòng khám Nội Thận bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chí loại trừ Tiểu đạm 24 > 3g, C reactive Protein HT (CRP huyết thanh) > 10 mg/L, bệnh nhân dùng thuốc mắc bệnh lý ảnh hưởng đến kết xét nghiệm Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Thu thập số liệu Các xét nghiệm sinh hóa thực bệnh viện Chợ Rẫy Prealbumin huyết (HT) Định lượng prealbumin HT sử dụng nghiên cứu phương pháp đo độ đục, để xác định lượng prealbumin có huyết người ta trộn huyết với kháng thể kháng prealbumin Giá trị bình thường prealbumin HT đo phương pháp đo độ đục 20 - 40 mg/dLError! Reference source not found Protein niệu 24 Kết protein niệu 24 tính cách: Xét nghiệm tính trực tiếp dựa vào nước tiểu 24 dựa vào tỷ lệ protein niệu (mg/dL)/creatinin nước tiểu (mg/dL) xét nghiệm nước tiểu thời điểm Đánh giá phân loại BTM Theo KDOQI năm 2002, chức thận đánh giá dựa vào độ lọc créatinine ước đốn (eClcr) tính cơng thức Cockcroft Gault dựa vào eGFR (theo công thức MDRD) Trong nghiên cứu này, sử 427 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học dụng eClcr tính công thức Cockcroft Gault Độ lọc creatinin theo công thức Cockroft Gault (Clcr) Clcr (nam) = (140 – tuổi) x cân nặng (kg) 72 x Creatinin máu (mg/dL) Clcr (nữ) = (140 – tuổi) x cân nặng (kg) x 0,85 72 x Creatinin máu (mg/dL) Diện tích da (S): S = Độ lọc creatinine ước đoán (eClcr) tính cơng thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo 1,73 m2da: eClcr = Clcr x 1,73 S Phân loại BTM thành giai đoạn với giai đoạn (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn (eClcr = 60 – 89 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn (eClcr = 30 – 59 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn (eClcr = 15 – 29 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2da) JAMAR Anh sản xuất Giảm sức mạnh khối Hội chứng suy mòn (cachexia syndrome) bắp sức tay < 85% so với giá trị chuẩn Theo Hội rối loạn suy kiệt suy mòn tuổi, giới cộng đồng dân số Malaysia (Society for Cachexia and Wasting Disorders ngược lại SCWD, 2008) Error! Reference source not - Mệt mỏi: Dựa vào chủ quan bệnh found., suy mòn chẩn đốn dựa vào nhân gọi mệt mỏi thể chất tinh điều kiện sau: giảm trọng lượng 5% thần thực cơng việc tương tự so với vòng 12 tháng BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh trước (với cường độ kết thể người Châu Á) kèm theo số tiêu nhau) Có mệt mỏi bệnh nhân trả lời có so chí: (1) giảm sức mạnh khối bắp, (2) mệt mỏi, với lúc chưa bệnh Không mệt mỏi hỏi bệnh (3) chán ăn, (4) số khối không béo thấp, (5) nhân trả lời bình thường bất thường số sinh hóa (albumin HT, CRP HT, Hb) Các tiêu chí hội chứng suy mòn đánh sau: - Giảm trọng lượng: Trọng lượng ghi nhận giảm vòng 12 tháng có giảm 5% Cách tính phần trăm giảm trọng lượng: trọng lượng lúc bình thường trừ trọng lượng chia trọng lượng lúc bình thường nhân trăm - Chỉ số khối thể (BMI): BMI tính theo cơng thức BMI (kg/m2)= Trọng lượng tại(kg) Chiều cao (m)2 - Giảm sức mạnh khối bắp (Decreased muscle strength): đo sức bàn tay dụng cụ 428 - Chán ăn: Dựa vào chủ quan bệnh nhân lượng thức ăn cung cấp giảm với tổng lượng cung cấp < 70% lượng thức ăn bình thường cảm giác chán ăn ngược lại - Chỉ số khối không béo thấp (Low fat-free mass index): Sự suy giảm khối nạc đo số MAMC (Mid Arm Muscle Circumference) Chỉ số khối không béo thấp kết thu từ đo MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn có tuổi, giới tính ngược lại - Bất thường số sinh hóa (chỉ số C Reactive Protein (CRP) huyết thanh, Hb, albumin huyết thanh): Có bất thường CRP > mg/L Hb < 12g/ dL albumin HT < 3,2 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 g/dL Khơng có bất thường CRP ≤ mg/L, Hb ≥ 12g/ dL albumin HT ≥ 3,2 g/dL Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý thống kê phần mềm SPSS 16.0 Để so sánh hai biến định lượng có phân phối chuẩn dùng phép kiểm t phép kiểm ANOVA để so sánh nhiều nhóm Nếu phân phối khơng chuẩn dùng phép kiểm Kruskal Wallis để thay Để so sánh khác biệt biến định tính, chúng tơi dùng phép kiểm chi bình phương hiệu chỉnh theo kiểm định xác Fisher vọng trị nhỏ Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU Chúng tơi có 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thận, với 230 BN nữ (49,3%) 237 BN nam (50,7%), tuổi trung vị khoảng tứ vị: 46 (32 – 60) Dùng phép kiểm Nghiên cứu Y học Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn biến số cho thấy tất biến số khơng có phân phối chuẩn nên số liệu trình bày dạng trung vị khoảng tứ phân vị, có biến prealbumin HT có phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Đặc điểm chung dân số BN phân bố giai đoạn BTM: Giai đoạn có 89 BN; Giai đoạn có 96 BN; Giai đoạn có 94 BN; Giai đoạn có 93 BN; Giai đoạn có 95 BN (Bảng 1) Protein niệu 24 < 3g CRP HT < 10 mg/L chứng tỏ trường hợp giảm albumin HT, prealbumin HT nghiên cứu ngun nhân SDD, khơng tình trạng thất thoát đạm qua nước tiểu hay giảm tổng hợp đạm tình trạng viêm Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi (trung vị - khoảng tứ vị) Đái tháo đường (n, %) Protein niệu 24giờ (g/24 giờ) (trung vị - khoảng tứ vị) Số trường hợp có protein niệu (n, %) < 1g/24 1g - < 2g/24 g - < 3g/24 Chung (n = 467) 46 (32 - 60) 63 (13,5) 0,25 (0 - 1,3) 283 (60,6) 138 (29,6) 79 (16,9) 66 (14,1) Nam (n = 237) 47 (32 – 59) 31 (13,0) 0,28 (0 - 1,4) 147 (60,0) 71 (29,9) 40 (16,8) 36 (15,2) Nữ (n = 230) 45 (32 - 61) 32 (13,9) 0,23 (0- 1,2) 136 (59,1) 67 (29,1) 39 (16,9) 30 (13,1) CRP huyết (mg/dL) (trung vị - khoảng tứ vị) (1,0 - 2,7) (1,0 - 3,0) (0,8- 2,2) Creatinin HT (mg/dl) (trung vị - khoảng tứ vị) eClcr theo công thức Cockroft Gault (ml/phút/1,73 m da) Giai đoạn Giai đoạn Số trường hợp BTM theo giai Giai đoạn đoạn (n, %): Giai đoạn Giai đoạn 1,6 (0,9 - 3,8) 1,7 (1,0 - 4,3) 1,45 (0,8 - 3,4) p 0,959 0,900 0,594 0,884 0,542 0,001 40,76 (17,39 - 81,28) 40,18 (18,14 - 80,44) 41,46 (17,20 - 82,11) 0,993 89 (19,1) 96 (20,6) 94 (20,1) 93 (19,9) 95 (20,3) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng hội chứng suy mòn Chúng tơi có 95 BN (20,3%) chẩn đốn suy mòn, đó, tỷ lệ suy mòn nữ nhiều nam (p=0,034) Tỷ lệ suy mòn giai đoạn 44 (18,5) 49 (20,7) 49 (20,7) 46 (19,4) 49 (20,7) 45 (19,5) 47 (20,4) 45 (19,5) 47 (20,4) 46 (20,0) 0,994 BTM khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) (bảng 7) Tình trạng giảm trọng lượng, giảm sức mạnh khối bắp, chán ăn, thiếu máu xuất phổ biến nhóm bệnh nhân phân loại suy mòn (bảng 2) Bảng 2: Giá trị kết phần đánh giá hội chứng suy mòn Hội chứng Suy mòn Bình thường (n = 372) Suy mòn (n = 95) p 429 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hội chứng Suy mòn Giảm trọng lượng (n, %) BMI < 18,5 Kg/m (n, %) Giảm sức mạnh khối bắp (n, %) Mệt mỏi (n, %) Chán ăn (n, %) Chỉ số khối khơng béo thấp (n, %) Chỉ số sinh hóa (n, %) CRP HT > mg/L (n, %) Hb < 12 g/dL (n, %) Albumin HT < 3,2 g/dL (n, %) Bình thường (n = 372) 75 (20,2) 49 (13,2) 174 (46,8) 20 (5,4) 62 (16,7) 32 (8,6) 182 (48,9) 28 (7,5) 173 (46,5) 15 (4,0) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng prealbumin huyết Suy mòn (n = 95) 84 (88,4) 36 (37,9) 86 (90,5) 37 (38,9) 91 (95,8) 31 (32,6) 92 (96,8) 27 (28,4) 91 (95,8) 22 (23,2) p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 khơng có khác biệt có ý nghĩa giai đoạn BTM (bảng 3) Định lượng prealbumin HT nam cao có ý nghĩa so với nữ, nhiên prealbumin HT Bảng 3: Đặc điểm prealbumin HT theo giới tính giai đoạn BTM Chung (n = 467) Nam (n = 237) Nữ (n = 230) p Nồng độ prealbumin HT (Trung bình ± độ lệch chuẩn) 29,4 ± 8,8 31,2 ± 8,9 27,6 ± 8,4