Trong đề tài này với mục tiêu nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích kết quả điều trị, xác định tỉ lệ tử vong và phân tích nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn huyết (NTH) do vi nấm Penicillium marneffei ở bệnh nhân AIDS, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh.
Trang 13 Poh KK, Tan HC, Yip JWL, Lim YT (2005) ReoPro
Observational Registry: insights from the multicentre use of
abciximab in Asia RAPOR Singapore Med J; 46(8):407-413
4 Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al(2001) Platelet
glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for
acute myocardial infarction N Engl J Med; 344: 1895-1903
5 Marmur JD, Poludasu S, Agarwal A, et al (2006) Bolus-only
platelet glycoprotein IIb-IIIa inhibition during percutaneous
coronary intervention J Invasive Cardiol; 18: 521-526
6 Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al (2002) Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction N Engl J Med; 346: 957-966
7 Thiele H, Schindler K, Friedenberger J, et al (2008) Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the randomized Leipzig immediate percutaneous coronary intervention abciximab IV versus IC
in ST-elevation myocardial infarction trial Circulation; 118: 49-57
NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI NẤM P MARNEFFEI
Ở BỆNH NHÂN AIDS
Cao Ngọc Nga*, Nguyễn Lê Như Tùng**, Phạm Thị Hải Mến**, Nguyễn Duy Phong*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích kết quả điều trị, xác định tỉ lệ tử vong và
phân tích nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn huyết (NTH) do vi nấm Penicillium marneffei ở bệnh nhân AIDS, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh
Phương pháp: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn những bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS người lớn
cấy máu có P marneffei (+)
Kết quả nghiên cứu: 137 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Sốt 92,7%; gan to 75,9%; lách to 68,6%;
hạch to 59,8%; thiếu máu 56,2%; đặc biệt có đến 59,1% bệnh nhân có sang thương da đặc hiệu Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm chiếm đến 93,8%; trong đó có 84,9% bệnh nhân lymphô bào <1200 /ml máu Tử vong 27,7%; có liên quan đến các yếu tố như bệnh diễn tiến nhanh (< 7 ngày), có các biểu hiện nặng như rối loạn tri giác, suy hô hấp, suy thận, sốc (OR ≥ 4,4; p > 0,00).
ABSTRACT
P MARNEFFEI SEPTISEMIA IN THE HIV/AIDS PATIENTS
Cao Ngoc Nga, Nguyen Le Nhu Tung, Pham Thi Hai Men, Nguyen Duy Phong
* Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No 1 – 2011: 15 - 20
Objectives: To discribe characteristics of symptoms, laboratory tests; to analyse treatments’ results, to
specify fatality rate and to analyse causes of fatalities in AIDS patients with septicemia due to Penicillium marneffei treated at the Hospital for Tropical Diseases
Method: Study design: cross-sectional study Study samples: HIV/AIDS patients with positive blood
culture
Resulst: 137 patients were enrolled Fever: 92.7%; hepatomegaly: 75.9%; spleenomegaly: 68.6%;
ardenopathy: 59.8%; anemia: 56.2%; specific skin lesion of Penicillium marneffei: 59.1% White blood cells: normal or decreased: 93.8%; among which 84.9% patients with lymphocytes <1200/ml Deaths: 27.7%; related to rapid progress (< 7 days), dispnea, renal falure, septic shock (OR ≥ 4.4; p > 0.00)
* Bộ môn Nhiễm – ĐH Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP HCM
Tác giả liên lạc: PGS.TS Cao Ngọc Nga ĐT: 0909755831 Email: bacnga131@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh do vi nấm P marneffei là bệnh chỉ điểm
thường gặp ở bệnh nhân AIDS sống tại các quốc
gia Đông Nam Á như Thái Lan, Lào, Campuchia
và Việt Nam Ở Việt Nam, hầu hết bệnh xảy ra ở
khu vực phía Nam P marneffei có thể gây bệnh
cho nhiều cơ quan và tổ chức như viêm phổi,
nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da, … hoặc
phối hợp nhiều bệnh cảnh trên cùng một bệnh
nhân Biểu hiện thường gặp trong nhiễm P
marneffei là sốt, thiếu máu, gan lách to, tổn
thương da và TCD4 < 100 tế bào/ml máu Nhiễm
khuẩn huyết (NTH) ở bệnh nhân AIDS là thể
bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất
trong các thể lâm sàng Nguyên nhân tử vong có
thể do nhập viện muộn, có biểu hiện nặng, tình
trạng miễn dịch của bệnh nhân quá kém (TCD 4
< 100 tế bào/ml máu, chưa sử dụng thuốc kháng
HIV) Tuy nhiên, trên thực tế, từ lúc xuất hiện
đại dịch HIV ở Việt Nam, những nghiên cứu
riêng về NTH do P marneffei chưa được thực
hiện nhiều Do đó, câu hỏi đặt ra là đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến NTH do P
marneffei ở bệnh nhân bị AIDS là người Việt
Nam như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, đề tài
được thực hiện với các mục tiêu sau:
- Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng NTH ở bệnh nhân AIDS nhập viện tại
BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh
- Phân tích kết quả điều trị
- Xác định tỉ lệ tử vong và phân tích nguyên
nhân tử vong
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang bằng công thức tính cỡ mẫu
của nghiên cứu cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị nhiễm HIV ở giai AIDS (được
xác định theo bảng phân chia giai đoạn lâm sàng
của Bộ Y tế năm 2006 dựa trên hướng dẫn Tổ
Bệnh Nhiệt Đới TP HCM, từ 1/2005 đến 12/2006
Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân có kết quả cấy máu xác định P marneffei (+), các biến số về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng, kết quả diễn tiến bệnh được thu thập:
Lâm sàng
Thời gian bệnh trước nhập viện, các triệu chứng cơ năng (sốt, sụt cân, nhức đầu, ói, đau bụng, tiêu chảy, ho, khó thở,…, lý do nhập viện, các triệu chứng thực thể (dấu hiệu sinh tồn, thiếu máu, rối loạn tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị, sang thương da, vàng da, gan
to, lách to, hạch to, nấm miệng, triệu chứng tổn thương các cơ quan khác)
Cận lâm sàng
Công thức máu, TCD4 (nếu có), chức năng thận, AST, ALT, X quang phổi, siêu âm bụng, xét nghiệm tầm sóat ổ nhiễm khuẩn ngõ vào
Thu thập và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên bản 11.5 Các biến số được tính theo tỉ lệ phần trăm Phép kiểm chi bình phương (χ2) có hay không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test) dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỉ lệ Tỉ số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% được đánh giá để ghi nhận mối liên quan Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2005 đến 12/2006 có 137 bệnh nhân AIDS nhập BV Bệnh Nhiệt Đới được chẩn đoán
NTH do P marneffei, trong đó có một bệnh nhân cấy máu có đồng nhiễm vi nấm C neoformans
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Giới: nam: 108; nữ: 29
- Tuổi: < 35 tuổi; ≥ 35 tuổi: 21
- Biết nhiễm HIV lúc nhập viện: 73; không biết: 64
Trang 3- Đang điều trị ARV: 15
- Có điều trị dự phòng: Cotrimoxazol: 16;
Fluconazol: 9
Bảng 1 Chẩn đoán, điều trị ban đầu của BN NTH P
marneffei.
Đặc điểm (n = 137) Số ca Tỉ lệ (%)
Chẩn đoán ban đầu nấm da và /hoặc nấm
Điều trị thuốc kháng nấm trước khi có kết
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Bảng 2 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Bảng 3 Các đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng Số lượng, n Tỉ lệ, %
Dấu thần kinh định vị 0 0
* Nấm miệng là bệnh lý kèm theo
Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu Bảng 4 Đặc điểm công thức máu
Thiếu máu (giảm hồng cầu) 77 56,2
Số lượng TCD4
Chỉ có 14 bệnh nhân được thực hiện xét nghiện TCD 4, thấp nhất 12 tế bào và cao nhất 47
tế bào/ml Nếu ước lượng TCD 4 theo lymphô bào, hầu hết bệnh nhân (115 bệnh nhân, chiếm 84,9%) có TCD 4 ≤ 200 /ml máu ngoại biên
Hiện diện của nấm P marneffei trong các cơ
quan tổ chức: những bệnh có biển hiện tổn thương các cơ quan, tổ chức đều được làm xét nghiệm (soi, cấy nấm), kết quả như sau:
Bảng 5 Hiện diện của nấm P marneffei ngoài máu
Kết quả soi hoặc cấy (+), 51/137
Số trường hợp,
n
Tỉ lệ, %
Dịch màng bụng 1 0,7 Dịch màng phổi 1 0,7 Dịch não tủy 1 0,7
Kết quả điều trị
Thời gian nằm viện trung bình của BN NTH
do P marneffei là 12 ngày, (1 - 53 ngày) Tất cả
bệnh nhân đều được điều trị thuốc kháng nấm Itraconazloe 400 mg/ngày sau khi có chẩn đoán xác định
Bảng 6: Kết quả điều trị của BN NTH do P
marneffei
Kết quả điều trị (n = 137) Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Trang 4Phân tích nguyên nhân tử vong
Bảng 7: Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các đặc điểm NTH do P marneffei
BÀN LUẬN
Khảo sát 137 bệnh nhân có cơ địa AIDS bị
NTH do P marneffei nhập BV Bệnh Nhiệt Đới từ
1/2005 đến 12/2006, một số nhận xét như sau:
Về lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Những triệu chứng cơ năng thường gặp
nhất ở những BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH do
P marneffei là: sốt, sụt cân, tiêu chảy, đau
bụng Tuy nhiên, nnhững triệu chứng này trên
hoàn toàn không đặc hiệu cho tình trạng
nhiễm P marneffei Những triệu chứng này có
thể gặp trên BN AIDS giai đoạn cuối với
những bệnh NTCH khác đi kèm
Triệu chứng thực thể
- SIRS: 81% các BN NTH do P marneffei có
biểu hiện SIRS Như vậy có đến khoảng 1/5 các
trường hợp NTH do P marneffei không có biểu
hiện phản ứng của cơ thể gợi ý tình trạng
nhiễm khuẩn lan tỏa Điều này có thể gây khó
khăn về chẩn đoán khi tiếp nhận BN, dễ bỏ sót
chẩn đoán
- Suy hô hấp: có 34,3% bệnh nhân có biểu hiện
suy hô hấp Điều này có thể do NTH cũng có thể
do nhiễm nấm tại phổi
- Sốc: Sốc trong NTH do P marneffei xảy ra ít
(7,3%) trong khi nếu so sánh với NTH do vi
khuẩn tỉ lệ này cao hơn
ở giai đoạn 4 nên suy kiệt là dấu hiệu thường gặp Kết quả này tương tự báo cáo trước đây của tác giả Đ.N.H.Mẫn cũng thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2001
- Các triệu chứng đặc hiệu của nhiễm P marneffei như gan to, lách to, hạch to, thiếu máu
chiếm tỉ lệ khá cao như trong y văn mô tả (75,9%; 68,6%; 44,5%; 56,2%, theo thứ tự) Kết quả này được lý giải do sự đáp ứng của cơ thể
đối với sự xâm nhập của P marneffei chủ yếu ở
hệ thống võng nội mô hạch to, đặc biệt hạch ổ bụng làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng (33,6%)
- Sang thương da với đặc điểm dạng sẩn, có hoại tử trung tâm, vị trí thường gặp là mặt, cổ, ngực và 2 tay, có hoại tử trung tâm là một dạng
lâm sàng của nhiễm P marneffei Trong nghiên
cứu cho thấy có đến 59,1% bệnh nhân có biểu
hiện tổn thương da đặc hiệu như trên
Cận lâm sàng
Công thức máu
- Bạch cầu: Bảng 5 cho thấy sự thay đổi số lượng BC máu như là một yếu tố của SIRS ở
nhóm NTH do P marneffei là 56,3%, gồm 46%
các trường hợp có BC máu < 4.000 TB /mm3 và 10,2% có BC máu > 12.000 TB /mm3
Khi xét riêng dòng neutrophil, trong nhóm
NTH P marneffei chỉ có 5,8% các BN có giảm
BC hạt Khi đánh giá riêng dòng lymphô, tỉ lệ
BN có giảm lymphô bào trong NTH do P
Trang 5nhiều so với tỉ lệ BN có giảm BC hạt Kết quả
này cũng phù hợp với báo cáo trước đây về
nhiễm P marneffei trên BN AIDS(1) Kết quả này
được giải thích do cơ chế bệnh sinh của nhiễm
HIV/AIDS liên quan chủ yếu đến miễn dịch tế
bào, quan trọng là lymphô bào
Có 15 BN bị NTH do P marneffei được xét
nghiệm lymphô bào T CD4, tất cả đều < 50 TB
/mm3 Kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn
về mức lymphô bào T CD4 liên quan với các
bệnh NTCH Tuy nhiên, khi ước lượng T CD4
xấp xỉ 20% lymphô toàn phần, kết quả thu được
khá cao: có đến 16,1% các BN có T CD4 ước
lượng > 200 TB /mm3 Kết quả này cho thấy công
thức ước lượng T CD4 theo số lymphô toàn
phần không thể được dùng để thay thế hoàn
toàn xét nghiệm số lượng T CD4 vì mức độ
chính xác nhất định của xét nghiệm này Hơn
nữa, đáp ứng miễn dịch của nhiễm nấm là đáp
ứng miễn dịch tế bào
- Dung tích hồng cầu: Kết quả nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở bệnh NTH do P
marneffei rất cao: 56,2% Tuy nhiên kết quả này
thấp hơn của tác giả Đinh Nguyễn Huy Mẫn
Nghiên cứu 34 bệnh nhân nhiễm P marneffei
(NTH và các thể bệnh lâm sàng khác) tác giả
Đ.N.H Mẫn ghi nhận tỉ lệ BN thiếu máu chiếm
đến 91,2%(2)
- Tiểu cầu: 64,2% BN NTH do P marneffei có
giảm tiểu cầu, một tỉ lệ rất cao Kết quả này cũng
tương tự báo cáo của tác giả Đ N H Mẫn(2) Nó
cũng phản ánh tình trạng nặng nề của NTH P
marneffei trên BN HIV/AIDS Đồng thời, chúng
tôi nhận thấy tỉ lệ BN có giảm tiểu cầu ở nhóm
NTH do VT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm
NTH do P marneffei (48,6% so với 64,2%, OR =
0,5; p = 0,015)
- Giảm 3 dòng TB máu ngoại biên: Tương tự
kết quả những NC trước đây, chúng tôi ghi
nhận tỉ lệ BN NTH do P marneffei có giảm 3
dòng TB máu ngoại biên khá cao: 18,2% Đặc
điểm cận lâm sàng này chứng tỏ rằng P
marneffei có xâm lấn và gây ức chế tủy (tủy
xương cũng là một cơ quan thuộc hệ thống võng nội mô)
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Có 37,2% các trường hợp phát hiện được P marneffei từ các bệnh phẩm khác, chủ yếu là từ
sang thương da (33,6%) Kết quả này rất thấp so với các báo cáo trước đây(2,6) Điều này được lý giải do đa số BN được điều trị thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm trước khi thực hiện xét nghiệm cấy máu mà không thực hiện các xét nghiệm soi/cấy sang thương da Khi xét trong nhóm BN được xét nghiệm soi /cấy sang thương
da, tỉ lệ phát hiện được P marneffei trong bệnh
phẩm này lên đến 88,5% Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác Như vậy, trước những BN có sang thương da nghi ngờ do
nhiễm nấm P marneffei, đồng thời với việc cấy máu, nên thực hiện xét nghiệm tìm P marneffei
từ các sang thương một cách rộng rãi và thường quy hơn Điều này sẽ làm tăng khả năng phát
hiện các trường hợp nhiễm P marneffei trên BN
nhiễm HIV/AIDS
54% các trường hợp NTH do P marneffei có
biểu hiện bất thường trên X quang phổi Những bất thường này bao gồm những tổn thương phế quản, phế nang, mô kẽ, màng phổi Tỉ lệ BN có biểu hiện bất thường trên X quang phổi ở nhóm
NTH do P marneffei khá cao, tương tự kết quả NC
trước đây của tác giả Đ N H Mẫn(2) Điều này ủng hộ cho giả thuyết đường hô hấp có thể là
đường xâm nhập của P marneffei vào cơ thể cũng
như đối với tất cả các vi nấm giàu bào tử khác Tuy nhiên, những biểu hiện này có thể do nhiều
tác nhân khác như lao, P jiroveci Không có BN nào được phát hiện P marneffei trong đàm
Chỉ 6,6% các BN NTH do P marneffei có tổn
thương thận (tăng creatinin máu) trong khi có đến 41,6% các trường hợp có tổn thương gan Ít
BN nhập viện trong tình trạng nặng nề, có biểu hiện sốc, do đó tỉ lệ BN bị tổn thương thận như
là hậu quả của tình trạng thiếu máu tới thận do hậu quả sốc kéo dài là rất thấp Trong khi đó, do
P marneffei ảnh hưởng chủ yếu lên hệ võng nội
Trang 6mô, nên tỉ lệ BN NTH do P marneffei có tổn
thương gan rất cao
Vấn đề chẩn đoán và điều trị lúc nhập viện
Kết quả nghiên cứu cho thấy BN được
chẩn đoán NTH do marneffei gián tiếp thông
qua nhiễm nấm da chiếm đến 49,6% NTH P
marneffei thường có những triệu chứng nổi bật
như sang thương da dạng sẩn hoại tử trung
tâm điển hình thường tập trung ở mặt; thiếu
máu; gan, lách, hạch to rất gợi ý tình trạng
nhiễm nấm do đó hầu hết bệnh nhân được
chẩn đoán ban đầu là NTH do P marneffei Vì
vậy, có đến 61,3% BN NTH P marneffei được
điều trị kháng nấm ngay khi nhập viện, trước
khi có kết quả cấy máu
Kết quả điều trị và nguyên nhân tử vong
Có 60,6% bệnh nhân diễn tiến tốt với điều trị
bằng phác đồ Fluconazol; có 16,7% không đáp
ứng với điều trị và có 27,7% tử vong Kết quả tử vong này thấp hơn nghiên cứu của Torres M - Tortosa(6,8) Từ năm 1987 đến năm 1996, khi nghiên cứu trên 274 BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH, tác giả này ghi nhận tỉ lệ tử vong của nhóm NTH do nấm lên đến 46,7% Phân tích những yếu tố liên quan đến cho thấy, bệnh sử ngắn, có các dấu hiệu lâm sàng nặng như sốc, rối loạn tri giác, suy thận, suy hô hấp là những yếu tố có liên quan đến tử vong với OR lần lượt là: 3,1;4,4; 15,1; 8,4
Nếu so sánh với tỉ lệ tử vong của NTH do vi
khuẩn và do nấm C neoformans của Nguyễn Lê
Như Tùng & cộng sự và Nguyễn Duy Phong &
cộng sự, NTH do P marneffei có tỉ lệ tử vong thấp hơn vi khuẩn và tương đương với C neoforman(2,3)
Bảng 8: So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nhóm tác nhân
KẾT LUẬN
Nhiễm P marneffei được chẩn đoán dựa
vào có sang thương da đặc hiệu (59,1%) và các
triệu chứng hệ võng nội mô: gan to (75,9%),
lách to (68,6%), hạch to (59,8%), thiếu máu
(56,2%) kèm với sự hiện diện của tác nhân ở
sang thương da ở (88,5%) Có 60,6% có đáp
ứng với điều trị Tỉ lệ tử vong cao (27,7%)
Những yếu tố liên quan đến tử vong là bệnh
sử ngắn (< 7 ngày), có dấu hiệu nguy hiểm
như: rối loạn tri giác, sốc, suy thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Disalvo AF, Ajello L (1973) “Infection caused by Penicillium
marneffei: Description of first natural infection in man”, AM J
Clin Pathol, 59, pp 259-63
2 Đinh Nguyễn Huy Mẫn (2002) ”Tìm hiểu bệnh nấm
Penicillium marneffei qua 34 trường hợp tại BV Bệnh Nhiệt
Đới”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược
TP.HCM
3 Liu MWC, Fung CP (1994) “Disseminated Penicillium
marneffei infection with cutaneous lesions in an HIV-positive
patients”, Br J Dermatol, 131, pp 280-3
4 Nguyễn Duy Phong, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Lê Như Tùng
(2010) Đặc điểm nhiễm trùng huyết do nấm Cryptopcoccus
neoformans ở bệnh nhân người lớn nhiễm HIV/AIDS điều trị
tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2005-2006 Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 14, Số 1, 2010, tr.435-439
5 Nguyễn Lê Như Tùng, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Duy Phong (2010) Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh năm 2005-2006 Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 14, Số 1, 2010, tr.454-462
6 Segretain, “Penicillium marneffei, agent d'une mycose du système réticuloendothélial”, Mycopathol Mycol Appl, 11, pp
327-53
7 Supparatnipyo K, K C., Brosoung V (2010), “Disseminated
Penicillium marneffei infection in Southeast Asia”, Lancet, 344,
1994, pp 110-3
8 Torres-Tortosa M, C J., Bascunana A, Vergara A, Sanchez-Porto A, Moreno-Maqueda I, Lopez-Suarez A, Gonzalez-Serrano M, Cruz E (2002), “Pronostig evaluation of bacteremia and fungemia in patients with acquired
immunodeficiency syndrome”, Eur J Clim Microbiol Infect Dis,
21, pp 262-8