Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi NKH do vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ 01 - 2012 đến 5 - 2015. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM ÂM Nguyễn Thị Ngọc Trang*; Hồng Tiến Tun** TĨM TẮT Mục tiêu: xác định số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) cao tuổi NKH vi khuẩn Gram âm điều trị Bệnh viện Hữu nghị từ 01 - 2012 đến - 2015 Đối tượng phương pháp: hồi cứu, mô tả 107 BN cao tuổi chẩn đoán NKH vi khuẩn Gram âm, điều trị Bệnh viện Hữu nghị đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả: 48 BN (44,9%) tuổi từ 70 - 79, 82 BN nam (76,6%), 93 BN (86,9%) có bệnh lý nền, 64 BN (59,8%) nguyên gây bệnh E coli, 80 BN (73,8%) có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (đường tiết niệu chiếm 39/80 BN = 48,8%) 100% BN cao tuổi NKH có sốt, sốt cao 67,3%, sốt dao động 69,2%, sốt có rét run 59,8% NKH Gram âm người cao tuổi gây tổn thương nhiều quan: rối loạn ý thức: 28,1%; mạch nhanh > 90 chu kỳ/phút: 61,7%; huyết áp tụt kẹt: 45,4%; viêm phổi: 44,9%; suy hô hấp: 27,1%; bụng chướng tiêu chảy: 45,8%; đái buốt, đái đục: 41,1%; bạch cầu > 12 G/L: 45,5%; Hb < 120 g/L: 70%; tiểu cầu < 150 G/L: 25,3%; glucose tăng > 7,1 mmol/l: 40,2% (35/87 BN); creatinin > 120 µmol/l: 22,3% (23/103 BN); bilirubin tồn phần > 17 µmol/l: 44,7% (42/94 BN); ALT > 40 IU/L: 58,5% (62/106 BN); PCT > ng/ml: 64,7% (11/17 BN); sốc nhiễm khuẩn: 19,6% (21/107 BN) Kết luận: NKH Gram âm người cao tuổi gặp nhiều nhóm tuổi 70 - 79 (44,9%), đa số nam giới (76,6%) Hầu hết BN cao tuổi NKH Gram âm có bệnh lý có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (73,8%) 59,6% vi khuẩn gây bệnh E coli NKH Gram âm người cao tuổi có biểu nhiễm trùng nặng, tổn thương hầu hết quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Vi khuẩn Gram âm; Người cao tuổi Study on some Epidemiological, Clinical, Subclinical Features in Elderly Sepsis Patients Caused by Gram-Negative Bacteria Summary Objectives: To identify some epidemiological, clinical, subclinical features in elderly sepsis patients caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital from 01 - 2012 to - 2015 Materials and methods: Retrospective, descriptive cases in 107 elderly patients who were diagnosed as sepsis caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital, met study criteria Results: In 107 elderly patients with Gram-negative sepsis, there were 48patients (44.9%) in the group of 70 - 79 years old, 82 patients (76.6%) were male, 93 patients (86.9%) had pathological background, * Bệnh viện 19-8 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Tuyến Tuyên (hoangtuyen_tuyen@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/12/2015 Ngày báo đăng: 28/12/2015 36 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 64 patients (59.8%) had pathogens as E coli, 80 patients (73.8%) had primitive infections (urinary tract account for 39/80 = 48.8%) 100% of elderly septicemic patients had fever, including high fever (67.3%), fluctuating fever (69.2%), chills fever bout (59.8%) Gram-negative sepsis in the elderly cause damage in many organs: disorders of consciousness: 28.1%; tachycardia > 90 cycles/min: 61.7%; hypertension falling or choking: 45.4%; pneumonia: 44.9%; respiratory failure: 27.1%; abdominal distension and diarrhea: 45.8%; urinary discomfort, urinary turbidity: 41.1%; leukemia over 12 G/L: 45.5%; Hb < 120 g/L: 70%; platelets under 150 g/L: 25.3%; glucose increased over 7.1 mmol/l: 35/87 patients (40.2%); creatinine > 120 μmol/l: 23/103 patients (22.3%); total bilirubin > 17 μmol/l: 42/94 patients (44.7%); ALT > 40 IU/L: 62/106 patients (58.5%); PCT > ng/mL: 11/17 patients (64.7%); septic shock 19.6% (21/107) Conclusion: Gram-negative sepsis in the elderly occurs frequently in the group of 70 - 79 years old Most patients with Gram-negative bacteremia in the elderly with medical background and primitive infections 59.6% were E coli bacteria Gram-negative sepsis in the elderly had seriously infected expression, lesions in almost all agencies, high rate of septic shock (19.6%) * Key words: Septicemia; Negative-bacteria; Elderly ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhiễm khuẩn toàn thân vi khuẩn xâm nhập phát triển máu Lâm sàng bệnh NKH đa dạng, tiến triển nặng, khơng có chiều hướng tự khỏi không điều trị [1] Bệnh thường gặp nước phát triển nước phát triển với tỷ lệ mắc tử vong cao Vi khuẩn Gram âm ngày ghi nhận ngun nhân gây NKH Ở người cao tuổi có suy giảm hệ thống miễn dịch dẫn đến nguy cao vi khuẩn xâm nhập; việc chẩn đoán NKH người cao tuổi gặp nhiều khó khăn, biểu bệnh thường nặng khác so với đối tượng khác; phản ứng viêm ban đầu thường nhẹ, không rõ ràng, diễn biến sau lại nghiêm trọng, tiến triển nhanh dẫn đến sốc nhiễm khuẩn [4, 7] Ở Việt Nam, bước đầu quan tâm, nghiên cứu bệnh NKH vi khuẩn Gram âm BN cao tuổi c n chưa nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng BN cao tuổi NKH vi khuẩn Gram âm điều trị Bệnh viện Hữu nghị từ tháng 01 - 2012 đến - 2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 107 BN cao tuổi chẩn đoán NKH Gram âm điều trị Bệnh viện Hữu nghị từ tháng 01 - 2012 đến - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: dựa theo tiêu chuẩn Surviving Sepsis Campaign (SSC) (2012) [6], bao gồm: - Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn đây, tiêu chuẩn bắt buộc và/hoặc 4: + Nhiệt độ tăng > 38°C < 36°C + Nhịp tim > 90 chu kỳ/phút + Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút + Bạch cầu > 12 G/L < G/L, > 10% bạch cầu non - Cấy máu (+) với vi khuẩn Gram âm 37 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có kết cấy máu (+) với nhiều mầm bệnh - BN có kết khơng đồng cấy máu ổ nhiễm khuẩn - Loại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng triệu chứng thuộc bệnh lý Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ Tất bệnh án nghiên cứu đăng ký theo mẫu biểu thống * Nội dung nghiên cứu: - Phân bố BN theo tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, bệnh lý nền, ổ nhiễm trùng tiên phát - Các triệu chứng lâm sàng: sốt; tình trạng da, niêm mạc; tổn thương thần kinh; tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp ); tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ phế mạc, viêm phổi ); tổn thương tiêu hóa (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to ); tổn thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục) - Các số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); bạch cầu (G/L), công thức bạch cầu (%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT (IU/L); bilirubin tồn phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (μmol/l); điện giải đồ; procalcitonine (ng/dl) Các xét nghiệm huyết học làm hệ thống máy Beckmann Counter 780 (Mỹ), xét nghiệm sinh hóa hệ thống máy Olympus AU400/AU 600 (Nhật) bệnh viện nghiên cứu * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học chương trình Stata 12.0 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ * Phân bố BN theo nhóm tuổi, giới tính: - Về nhóm tuổi: 69 - 69 tuổi: 30 BN (28%); 70 - 79 tuổi: 48 BN (44,9%); ≥ 80 tuổi: 29 BN (27,1%) BN tuổi 60 tuổi, cao 93 tuổi, tuổi trung bình 74,6 ± 8,9 (nam: 75,51 ± 8,26 tuổi; nữ: 72 ± 7,12 tuổi) Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều từ 70 - 79 Kết cao nghiên cứu Cheo-In-Kang: tuổi trung bình 60 ± 18,8 [5] - Về giới tính: BN nam chiếm 76,6% (82 BN), tỷ lệ nam/nữ 3,21/1 (82/25 BN) * Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh: Nguyên nhân chiếm tỷ cao vi khuẩn E coli (59,8%), sau K pneumoniae (23,3%), B cepacia (7,5%), vi khuẩn P aeruginosa A baumanii chiếm tỷ lệ thấp, 2,8% 1,9% Các loại khác chiếm 4,7% E coli B cepacia A baumianii K pneumoniae P aeruginosa Vi khuẩn khác Biểu đồ 1: Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Ổ nhiễm khuẩn tiên phát: 36,4% từ đường tiết niệu, tiếp đến hô hấp 19,6%, tiêu hóa 16,8%, đường niêm mạc da 2% Tỷ lệ không rõ đường vào chiếm 26,2% Kết tương đồng nghiên cứu Cheo-In-Kang: tiêu hóa 30,4%, tiết niệu 22,9%, hô hấp 16,4%, da 2,4% [5] * Phân bố BN theo bệnh lý nền: 93 BN (86,9%) có mắc bệnh lý nền, bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (43,9%), sau di chứng tai biến mạch máu não (19,6%); ung thư (18,7%), đái tháo đường (17,8%); bệnh phổi mạn tính 6,5%; suy tim 5,6%; suy thận 2,8% Kết cao nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh: 78% BN có bệnh lý nền, xơ gan 4%; sỏi gan, sỏi mật 6%; sỏi tiết niệu 14%; suy thận mạn 12%; đái tháo đường, đột quỵ não 8%; ung thư 12% điểm rét run, dao động tăng dần chủ yếu, 59,8%; 69,4%; 55,8%, cao so với triệu chứng sốt nóng, gai rét, sốt đột ngột Kết phù hợp với tác giả khác nghiên cứu tính chất sốt vi khuẩn Gram âm Nguyễn Thị Hoài Dung [2] * Triệu chứng tổn thương quan: Bảng 1: Triệu chứng tổn thương quan Triệu chứng n % Hơn mê 14 13,1 Bán mê 14 13,1 Kích thích 1,9 Tỉnh táo 77 71,9 > 90 66 61,7 60 - 90 37 34,6 < 60 3,7 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 27 25,3 Huyết áp kẹt 22 20,1 Tần số thở > 20 chu kỳ/phút 67 62,6 Khó thở 46 43,9 Viêm phổi 48 44,9 Suy hô hấp 29 27,1 6,5 Tâm thần kinh Tim mạch Tần số mạch (chu kỳ/phút) 50 40 43,9% 30 Hô hấp 20 10 17,8% 19,6% 18,7% 5,6% 2,8% 6,5% Tăng HA ĐTĐ Tràn dịch màng phổi Di c hứng TBMMM Ung thư Tiêu hóa Bệnh phổi mạn tính Suy tim Bụng chướng 25 23,4 Tiêu chảy 24 22,4 Gan to 2,8 Dịch ổ bụng 1,9 Tiểu buốt 28 26,2 Đái đục 16 14,9 Suy Thận Biểu đồ 2: Phân bố BN theo bệnh lý Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm sốt: 100% BN có sốt, sốt > 390C chiếm tỷ lệ cao (67,3%) Sốt có đặc Tiết niệu 39 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Rối loạn ý thức 14 BN (13,1%) 22 BN (20,1%) huyết áp tụt kẹt 21 BN (19,6%) sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ thấp nghiên cứu Camilo 46,5% [3] - Viêm phổi: 48 BN (44,9%); khó thở: 46 BN (43,9%); suy hơ hấp: 29 BN (27,1%) - Bụng chướng 23,4%; tiêu chảy 22,4%, gan to 2,8%; dịch ổ bụng 1,9% Kết thấp nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài Dung: tiêu chảy 37,1%; bụng chướng 22,4% [2] - Rối loạn tiết nước tiểu gặp 41,1%, tiểu buốt 26,2%; đái đục 14,9% 20,1% có thiểu niệu vơ niệu * Biến đổi huyết học: Bảng 2: Biến đổi huyết học BN nghiên cứu Hb (g/l) - 101 BN làm xét nghiệm ure 103 BN làm xét nghiệm creatinin (loại BN suy thận BN kết xét nghiệm ure BN khơng có kết creatinin) 44,6% BN có ure > 7,5 mmol/l 22,3% BN có creatinin > 120 μmol/l Kết thấp nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài Dung 61,3% [2] - 53 BN làm xét nghiệm CRP, 27 BN (50,9%) > 100 mg/l, 11 BN (20,8%) từ 40 - 100 mg/l - 17 BN làm xét nghiệm PCT, BN (23,7%) > 10 ng/ml, BN (41,2%) từ 10 ng/ml % > 12 49 45,8 70 82 76,6 90 - 119 56 52,3 60 - 89 18 16,8 KẾT LUẬN < 60 0,9 50 - 149 26 23,4 < 50 1,9 Trên sở phân tích, thống kê số liệu thu thập từ 107 BN cao tuổi NKH vi khuẩn Gram âm điều trị Bệnh viện Hữu nghị, chúng tơi có số nhận xét: Tiểu cầu (G/L) - Tỷ lệ bạch cầu < G/L bình thường 54,2%, giảm bạch cầu nặng chiếm 4,7% Đa số BN (68,6%) có thiếu máu nhẹ vừa - 28 BN (24,4%) có tiểu cầu giảm < 150 G/L, tiểu cầu giảm nặng chiếm 1,9% Kết cao nghiên cứu Nguyễn Thị Hồi Dung: 6,5% BN có tiểu cầu giảm < 150 G/L khơng có trường hợp tiểu cầu giảm nặng [2] 40 - Nồng độ AST ALT > 40 U/L 66,9% 58,5% (trừ BN không làm AST ALT) n Bạch cầu (G/L) Neutrophile (%) - 40,2% BN đường huyết > 7,1 mmol/l, BN hạ đường huyết < 3,9 mmol/l * Biến đổi marker viêm: Đặc điểm cận lâm sàng Chỉ số * Biến đổi sinh hóa máu: * Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn: 21/107 BN (19,6%) có sốc nhiễm khuẩn * Dịch tễ: - Tuổi trung bình mắc bệnh nam: 75,51 ± 8,26, nữ: 72 ± 7,12, nam chiếm 76,6%, đa số BN (44,9%) nhóm tuổi 70 - 79 - 86,9% BN có bệnh lý nền, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (43,9%) - Nguyên nhân thường gặp E coli (59,8%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát gặp chủ yếu từ đường tiết niệu (36,4%), không rõ ổ nhiễm khuẩn tiên phát (26,2%) * Lâm sàng: - 100% BN có sốt, đa số sốt cao, khơng BN tụt nhiệt độ Tính chất sốt từ từ (55,8%), dao động (69,4%) rét run (59,8%) - Viêm phổi 44,9%; suy hô hấp 27,1%; rối loạn ý thức 27,1%; sốc nhiễm khuẩn 19,6% * Cận lâm sàng: - Tỷ lệ bạch cầu bình thường giảm chiếm 54,2%; 76,6% BN có bạch cầu trung tính > 70%; 50,9% BN có CRP > 100 mg/l - 52,3% BN có thiếu máu nhẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Truyền nhiễm Học viện Quân y Bệnh học truyền nhiễm nhiệt đới Nhà xuất Y học 2008 Nguyễn Thị Hoài Dung Lâm sàng điều trị kháng sinh NKH Gram âm qua 62 trường hợp Viện Y học lâm sàng bệnh Nhiệt đới Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 1996 Camilo Jaramillo-Bustamante J, MartinAgudelo A Epidemiology of sepsis in oediatric: first Colombian multicenter pilpot survey Critcal Care 2010, 14 (2), p.1 Gavazzi Gaëtan, Karl-Heinz Krause Ageing and infection The Lancet Infectious Diseases 2002, (11), pp.659-666 Kang CI1, Song JH Risk factors and pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2,286 patients with Gramnegative bacteremia Journal of Infect 2011, 62 (1), pp.26-33 R Phillip Dellinger et al Surviving sepsis campaign: International guideline for management of severe sepsis and sepsis shock: 2012 Special article of Critical care medicine and intensive care medicine 2012, pp.580-637 Timothy D, Girard Insights into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management Clinical Infectious Diseases 2005, 40, pp.719-727 41 ... quan tâm, nghiên cứu bệnh NKH vi khuẩn Gram âm BN cao tuổi c n chưa nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng BN cao tuổi NKH vi khuẩn. .. mầm bệnh - BN có kết khơng đồng cấy máu ổ nhiễm khuẩn - Loại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng triệu chứng thuộc bệnh lý Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Thu thập số liệu qua bệnh. .. mắc tử vong cao Vi khuẩn Gram âm ngày ghi nhận nguyên nhân gây NKH Ở người cao tuổi có suy giảm hệ thống miễn dịch dẫn đến nguy cao vi khuẩn xâm nhập; vi c chẩn đoán NKH người cao tuổi gặp nhiều