Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi NKH do vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ 01 - 2012 đến 5 - 2015. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM ÂM
Nguyễn Thị Ngọc Trang*; Hoàng Tiến Tuyên**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi
NKH do vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ 01 - 2012 đến 5 - 2015 Đối tượng
và phương pháp: hồi cứu, mô tả 107 BN cao tuổi được chẩn đoán NKH do vi khuẩn Gram âm,
điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả: 48 BN (44,9%) tuổi
từ 70 - 79, 82 BN nam (76,6%), 93 BN (86,9%) có bệnh lý nền, 64 BN (59,8%) căn nguyên gây
bệnh là E coli, 80 BN (73,8%) có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (đường tiết niệu chiếm 39/80 BN =
48,8%) 100% BN cao tuổi NKH có sốt, trong đó sốt cao 67,3%, sốt dao động 69,2%, sốt có cơn rét run 59,8% NKH Gram âm ở người cao tuổi gây tổn thương ở nhiều cơ quan: rối loạn ý thức: 28,1%; mạch nhanh > 90 chu kỳ/phút: 61,7%; huyết áp tụt hoặc kẹt: 45,4%; viêm phổi: 44,9%; suy hô hấp: 27,1%; bụng chướng và tiêu chảy: 45,8%; đái buốt, đái đục: 41,1%; bạch cầu > 12 G/L: 45,5%; Hb < 120 g/L: 70%; tiểu cầu < 150 G/L: 25,3%; glucose tăng > 7,1 mmol/l: 40,2% (35/87 BN); creatinin > 120 µmol/l: 22,3% (23/103 BN); bilirubin toàn phần > 17 µmol/l: 44,7% (42/94 BN); ALT > 40 IU/L: 58,5% (62/106 BN); PCT > 2 ng/ml: 64,7% (11/17 BN); sốc nhiễm khuẩn: 19,6% (21/107 BN) Kết luận: NKH Gram âm ở người cao tuổi gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 79
(44,9%), đa số ở nam giới (76,6%) Hầu hết BN cao tuổi NKH Gram âm có bệnh lý nền và có ổ
nhiễm khuẩn tiên phát (73,8%) 59,6% vi khuẩn gây bệnh là E coli NKH Gram âm ở người cao
tuổi có biểu hiện nhiễm trùng nặng, tổn thương ở hầu hết các cơ quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao
* Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Vi khuẩn Gram âm; Người cao tuổi
Study on some Epidemiological, Clinical, Subclinical Features in Elderly Sepsis Patients Caused by Gram-Negative Bacteria
Summary
Objectives: To identify some epidemiological, clinical, subclinical features in elderly sepsis patients caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital from 01 - 2012 to 5 - 2015 Materials and methods: Retrospective, descriptive cases in 107 elderly patients who were diagnosed
as sepsis caused by Gram-negative bacteria, treated at Friendship Hospital, met study criteria Results: In 107 elderly patients with Gram-negative sepsis, there were 48patients (44.9%)
in the group of 70 - 79 years old, 82 patients (76.6%) were male, 93 patients (86.9%) had pathological background,
* Bệnh viện 19-8
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Tuyến Tuyên (hoangtuyen_tuyen@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2015
Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015
Trang 2
64 patients (59.8%) had pathogens as E coli, 80 patients (73.8%) had primitive infections (urinary tract account for 39/80 = 48.8%) 100% of elderly septicemic patients had fever, including high fever (67.3%), fluctuating fever (69.2%), chills fever bout (59.8%) Gram-negative sepsis in the elderly cause damage in many organs: disorders of consciousness: 28.1%; tachycardia > 90 cycles/min: 61.7%; hypertension falling or choking: 45.4%; pneumonia: 44.9%; respiratory failure: 27.1%; abdominal distension and diarrhea: 45.8%; urinary discomfort, urinary turbidity: 41.1%; leukemia over 12 G/L: 45.5%; Hb < 120 g/L: 70%; platelets under 150 g/L: 25.3%; glucose increased over 7.1 mmol/l: 35/87 patients (40.2%); creatinine > 120 μmol/l: 23/103 patients (22.3%); total bilirubin > 17 μmol/l: 42/94 patients (44.7%); ALT > 40 IU/L: 62/106 patients (58.5%); PCT > 2 ng/mL: 11/17 patients (64.7%); septic shock 19.6% (21/107) Conclusion: Gram-negative sepsis in the elderly occurs frequently in the group of 70 - 79 years old Most patients with Gram-negative bacteremia in the elderly with medical background and primitive infections 59.6% were E coli bacteria Gram-negative sepsis in the elderly had seriously infected expression, lesions in almost all agencies, high rate of septic shock (19.6%)
* Key words: Septicemia; Negative-bacteria; Elderly
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là bệnh nhiễm khuẩn
toàn thân do vi khuẩn xâm nhập và phát
triển trong máu Lâm sàng bệnh NKH rất
đa dạng, tiến triển nặng, không có chiều
hướng tự khỏi nếu không được điều trị
[1] Bệnh thường gặp ở các nước đang
phát triển và ngay cả các nước phát triển
với tỷ lệ mắc và tử vong cao Vi khuẩn
Gram âm ngày càng được ghi nhận là
nguyên nhân chính gây NKH
Ở người cao tuổi có sự suy giảm hệ
thống miễn dịch dẫn đến nguy cơ cao vi
khuẩn xâm nhập; việc chẩn đoán NKH ở
người cao tuổi gặp nhiều khó khăn, biểu
hiện bệnh thường nặng và khác so với
các đối tượng khác; phản ứng viêm ban
đầu thường nhẹ, không rõ ràng, trong khi
diễn biến sau đó lại rất nghiêm trọng, tiến
triển rất nhanh dẫn đến sốc nhiễm khuẩn
[4, 7]
Ở Việt Nam, tuy bước đầu đã được
quan tâm, nhưng các nghiên cứu về bệnh
NKH do vi khuẩn Gram âm ở BN cao tuổi
c n chưa nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm: Xác định một số
đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
ở BN cao tuổi NKH do vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị từ tháng
01 - 2012 đến 5 - 2015
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
107 BN cao tuổi được chẩn đoán NKH Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị
từ tháng 01 - 2012 đến 5 - 2015
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: dựa theo
tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign (SSC) (2012) [6], bao gồm:
- Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn dưới đây, trong
đó tiêu chuẩn bắt buộc là 1 và/hoặc 4: + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C + Nhịp tim > 90 chu kỳ/phút
+ Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút
+ Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, hoặc
> 10% bạch cầu non
- Cấy máu (+) với vi khuẩn Gram âm
Trang 3* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có kết quả cấy máu (+) với nhiều
mầm bệnh
- BN có kết quả không đồng nhất giữa
cấy máu và ổ nhiễm khuẩn
- Loại các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng nếu các triệu chứng đó thuộc
bệnh lý nền
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả
Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ
Tất cả bệnh án nghiên cứu được đăng ký
theo một mẫu biểu thống nhất
- Phân bố BN theo tuổi, giới, nguyên
nhân gây bệnh, bệnh lý nền, ổ nhiễm trùng
tiên phát
- Các triệu chứng lâm sàng: sốt; tình
trạng da, niêm mạc; tổn thương thần kinh;
tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp );
tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ
phế mạc, viêm phổi ); tổn thương tiêu hóa
(rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to ); tổn
thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục)
- Các chỉ số cận lâm sàng: hemoglobin
(g/L); bạch cầu (G/L), công thức bạch cầu
(%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%);
enzym AST, ALT (IU/L); bilirubin toàn
phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin
máu (μmol/l); điện giải đồ; procalcitonine
(ng/dl) Các xét nghiệm huyết học được
làm trên hệ thống máy Beckmann Counter -
780 (Mỹ), xét nghiệm sinh hóa trên hệ
thống máy Olympus AU400/AU 600 (Nhật)
tại các bệnh viện nghiên cứu
* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống
kê y học bằng chương trình Stata 12.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm dịch tễ
* Phân bố BN theo nhóm tuổi, giới tính:
- Về nhóm tuổi: 69 - 69 tuổi: 30 BN (28%);
70 - 79 tuổi: 48 BN (44,9%); ≥ 80 tuổi:
29 BN (27,1%) BN ít tuổi nhất 60 tuổi, cao nhất 93 tuổi, tuổi trung bình 74,6 ± 8,9 (nam: 75,51 ± 8,26 tuổi; nữ: 72 ± 7,12 tuổi) Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất
từ 70 - 79 Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Cheo-In-Kang: tuổi trung bình
60 ± 18,8 [5]
- Về giới tính: BN nam chiếm 76,6% (82 BN), tỷ lệ nam/nữ là 3,21/1 (82/25 BN)
* Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh:
Nguyên nhân chiếm tỷ cao nhất là vi khuẩn
(23,3%), B cepacia (7,5%), trong khi đó
vi khuẩn P aeruginosa và A baumanii chiếm tỷ lệ rất thấp, lần lượt là 2,8% và 1,9% Các loại khác chiếm 4,7%
Biểu đồ 1: Phân bố BN theo nguyên nhân
gây bệnh
Trang 4
* Ổ nhiễm khuẩn tiên phát:
36,4% từ đường tiết niệu, tiếp đến là
hô hấp 19,6%, tiêu hóa 16,8%, đường niêm
mạc và da 2% Tỷ lệ không rõ đường vào
chiếm 26,2% Kết quả này tương đồng
nghiên cứu của Cheo-In-Kang: tiêu hóa
30,4%, tiết niệu 22,9%, hô hấp 16,4%,
da 2,4% [5]
* Phân bố BN theo bệnh lý nền:
93 BN (86,9%) có mắc bệnh lý nền,
trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao
nhất (43,9%), sau đó là di chứng tai biến
mạch máu não (19,6%); ung thư (18,7%),
đái tháo đường (17,8%); bệnh phổi mạn
tính 6,5%; suy tim 5,6%; suy thận 2,8% Kết
quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn
Văn Chinh: 78% BN có bệnh lý nền, trong
đó xơ gan 4%; sỏi gan, sỏi mật 6%; sỏi tiết
niệu 14%; suy thận mạn 12%; đái tháo
đường, đột quỵ não 8%; ung thư 12%
0
10
20
30
40
50
Suy Thận
43,9%
17,8%
19,6%
18,7%
6,5% 5,6% 2,8%
Biểu đồ 2: Phân bố BN theo bệnh lý nền
2 Đặc điểm lâm sàng
* Đặc điểm sốt:
100% BN có sốt, trong đó sốt > 390C
chiếm tỷ lệ cao nhất (67,3%) Sốt có đặc
điểm rét run, dao động và tăng dần là chủ yếu, lần lượt là 59,8%; 69,4%; 55,8%, cao hơn so với triệu chứng sốt nóng, gai rét, sốt đột ngột Kết quả này phù hợp với các tác giả khác khi nghiên cứu về tính chất sốt do vi khuẩn Gram âm như Nguyễn Thị Hoài Dung [2]
* Triệu chứng tổn thương ở các cơ quan: Bảng 1: Triệu chứng tổn thương ở các
cơ quan
Tâm thần kinh
Tim mạch
Tần số mạch (chu kỳ/phút)
> 90 66 61,7
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 27 25,3
Hô hấp Tần số thở > 20 chu kỳ/phút 67 62,6
Tiêu hóa
Tiết niệu
Trang 5- Rối loạn ý thức 14 BN (13,1%) 22 BN
(20,1%) huyết áp tụt hoặc kẹt 21 BN (19,6%)
sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ này thấp hơn nghiên
cứu của Camilo là 46,5% [3]
- Viêm phổi: 48 BN (44,9%); khó thở:
46 BN (43,9%); suy hô hấp: 29 BN (27,1%)
- Bụng chướng 23,4%; tiêu chảy 22,4%,
gan to 2,8%; dịch ổ bụng 1,9% Kết quả
này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hoài Dung: tiêu chảy 37,1%; bụng chướng
22,4% [2]
- Rối loạn bài tiết nước tiểu gặp 41,1%,
trong đó tiểu buốt 26,2%; đái đục 14,9%
và 20,1% có thiểu niệu và vô niệu
3 Đặc điểm cận lâm sàng
* Biến đổi huyết học:
Bảng 2: Biến đổi huyết học ở BN
nghiên cứu
Bạch cầu (G/L) > 12 49 45,8
Neutrophile (%) > 70 82 76,6
Hb (g/l)
90 - 119 56 52,3
60 - 89 18 16,8
Tiểu cầu (G/L) 50 - 149 26 23,4
- Tỷ lệ bạch cầu < 4 G/L và bình thường
là 54,2%, trong đó giảm bạch cầu nặng
chỉ chiếm 4,7% Đa số BN (68,6%) có thiếu
máu nhẹ và vừa
- 28 BN (24,4%) có tiểu cầu giảm
< 150 G/L, tiểu cầu giảm nặng chỉ chiếm
1,9% Kết quả này cao hơn nghiên cứu
của Nguyễn Thị Hoài Dung: 6,5% BN có
tiểu cầu giảm < 150 G/L và không có trường
hợp nào tiểu cầu giảm nặng [2]
* Biến đổi sinh hóa máu:
- 40,2% BN đường huyết > 7,1 mmol/l,
2 BN hạ đường huyết < 3,9 mmol/l
- Nồng độ AST và ALT > 40 U/L là 66,9%
và 58,5% (trừ 1 BN không được làm AST
và ALT)
- 101 BN làm xét nghiệm ure và 103
BN làm xét nghiệm creatinin (loại 3 BN suy thận và 3 BN không có kết quả xét nghiệm ure và 1 BN không có kết quả creatinin) 44,6% BN có ure > 7,5 mmol/l
và 22,3% BN có creatinin > 120 μmol/l Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Dung là 61,3% [2]
* Biến đổi marker viêm:
- 53 BN làm xét nghiệm CRP, 27 BN (50,9%) > 100 mg/l, 11 BN (20,8%) từ
40 - 100 mg/l
- 17 BN làm xét nghiệm PCT, 4 BN (23,7%) > 10 ng/ml, 7 BN (41,2%) từ 2 -
10 ng/ml
* Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn:
21/107 BN (19,6%) có sốc nhiễm khuẩn
KẾT LUẬN
Trên cơ sở phân tích, thống kê số liệu thu thập được từ 107 BN cao tuổi NKH do
vi khuẩn Gram âm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị, chúng tôi có một số nhận xét:
* Dịch tễ:
- Tuổi trung bình mắc bệnh của nam: 75,51 ± 8,26, nữ: 72 ± 7,12, nam chiếm 76,6%, đa số BN (44,9%) ở nhóm tuổi
70 - 79
- 86,9% BN có bệnh lý nền, tăng huyết
áp chiếm tỷ lệ cao nhất (43,9%)
- Nguyên nhân thường gặp là E coli
(59,8%)
Trang 6
- Ổ nhiễm khuẩn tiên phát gặp chủ yếu
từ đường tiết niệu (36,4%), khơng rõ ổ
nhiễm khuẩn tiên phát (26,2%)
* Lâm sàng:
- 100% BN cĩ sốt, đa số là sốt cao,
khơng BN nào tụt nhiệt độ Tính chất của
sốt là từ từ (55,8%), dao động (69,4%) và
rét run (59,8%)
- Viêm phổi 44,9%; suy hơ hấp 27,1%;
rối loạn ý thức 27,1%; sốc nhiễm khuẩn
19,6%
* Cận lâm sàng:
- Tỷ lệ bạch cầu bình thường và giảm
chiếm 54,2%; 76,6% BN cĩ bạch cầu trung
tính > 70%; 50,9% BN cĩ CRP > 100 mg/l
- 52,3% BN cĩ thiếu máu nhẹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ mơn Truyền nhiễm Học viện Quân
y Bệnh học truyền nhiễm và nhiệt đới Nhà
xuất bản Y học 2008
2 Nguyễn Thị Hồi Dung Lâm sàng và
điều trị kháng sinh trong NKH Gram âm qua
62 trường hợp tại Viện Y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 1996
3 Camilo Jaramillo-Bustamante J, Martin- Agudelo A Epidemiology of sepsis in oediatric:
first Colombian multicenter pilpot survey
Critcal Care 2010, 14 (2), p.1
4 Gavazzi Gặtan, Karl-Heinz Krause
Ageing and infection The Lancet Infectious Diseases 2002, 2 (11), pp.659-666
5 Kang CI1, Song JH Risk factors and
pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2,286 patients with Gram-negative bacteremia Journal of Infect 2011,
62 (1), pp.26-33
6 R Phillip Dellinger et al Surviving sepsis
campaign: International guideline for management
of severe sepsis and sepsis shock: 2012 Special article of Critical care medicine and intensive care medicine 2012, pp.580-637
7 Timothy D, Girard Insights into severe
sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management Clinical Infectious Diseases 2005, 40, pp.719-727