Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết dengue, và mối liên giữa những biến đổi này với độ nặng của bệnh. Nghiên cứu thực hiện trên 380 bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết dengue được khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN NHIỄM DENGUE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI (TỪ 06/2009- 12/2010) Nguyễn Ngọc Thanh Qun*, Đơng Thị Hồi Tâm** TĨM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu thay đổi nồng độ lipid huyết bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết Dengue, mối liên biến đổi với độ nặng bệnh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả Kết quả: 380 bệnh nhân người lớn bị Sốt xuất huyết Dengue khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Bilan lipid đo thời điểm khác trình bệnh, kiểm tra lại sau 10-14 ngày sau xuất viện Nồng độ Cholesterol giảm nhiều khoảng ngày - (trung vị 108,7mg/dl) Triglycerid có khuynh hướng tăng cao ngày – (trung vị 188,5 mg/dl) Nồng độ HDL giảm giới hạn bình thường ngày đầu bệnh (trung vị 31 mg/dl), nồng độ LDL khơng thay đổi nhiều so giới hạn bình thường theo thời gian bệnh Tất thông số không khác biêt giới nam nữ, nhóm tuổi khác BMI khác Tuy nhiên có thay đổi có ý nghĩa thống kê nồng độ Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL nhóm bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng giảm tiểu cầu bệnh Sốt xuất huyết Dengue Từ khóa: Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, sốt xuất huyết Dengue ABSTRACT PLASMA LIPID PROFILE IN DENGUE INFECTED ADULTS AT THONG NHAT DONG NAI HOSPITAL Nguyen Ngoc Thanh Quyen, Dong Thi Hoai Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 114 - 119 Objective: To investigate the alterations of the plasma lipid profile in Dengue infected adults and find out the relationship of these variations with the severity of the disease Study Method: Prospective descriptive study Results: 380 Dengue infected adults were enrolled from June 2009 to December 2010 at the Thong Nhat Dong Nai hospital The plasma lipid profile was assessed at different times during hospitalization, and one at follow up visit 10-14 days after discharge The level of Cholesterol decreased mostly in day 4-5 of the illness (median 108,7 mg/dl) while the level of Triglycerid was highest (median 188,5 mg/dl) during these days The HDL level decreased below the normal limit on the first 3days of illness (median 31,1 mg/dl), the level of LDL didn’t change very much, compared to normal range These parameters did’nt differ between male or female, between different age groups and between BMI groups, but were correlated to the shock group, to the severe bleeding group and to the group having thrombocytopenia Key words: Cholesterol, Triglycerid, HDL,LDL, Dengue infection * Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ** Bộ môn nhiễm ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: BSCK Nguyễn Ngọc Thanh Quyên ĐT: 0918141641 114 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên gần đây, bệnh nhiễm Dengue trở nên vấn đề y tế nỗi bật quốc gia vùng nhiệt đới Số lượng bệnh nhân người lớn gia tăng so với trước kia, kèm với bệnh cảnh nặng xuất huyết nhiều, suy gan, viêm tim Trong bệnh lý nhiễm virus trầm trọng, người ta nhận định có tượng hạ lipid xảy [8], khả lipoprotein kết dính với virus ức chế tính gây bệnh virus(3) Hướng tìm biến đổi sinh học khảo sát biến đổi mối liên hệ với thể bệnh lâm sàng để giúp cho việc điều trị tốt điều cần thiết Bilan lipid, cholesterol hay triglyceride, lipoprotein thay đổi người bệnh nhân ViệtNam bị nhiễm virus Dengue? Các biến đổi giúp cho người bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh không? Với mong muốn trả lời câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài BV Thống Nhất Đồng Nai, với mục tiêu sau: “Khảo sát biến đổi Lipoprotein huyết tương bệnh nhân người lớn bị nhiễm virus Dengue tìm mối liên quan trị số với bệnh cảnh lâm sàng nặng” PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Với thiết kế mô tả cắt ngang, chọn bệnh nhân người lớn chẩn đốn lâm sàng nhiễm Dengue, có huyết chẩn đốn MAC-ELISA Dengue dương tính NS1 dương tính, nhập viện khoa nhiễm BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Bilan lipid đo vào thời điểm khác trình nằm viện: Từ N1 đến N3, từ N4 đến N6, trước xuất viện kiểm tra lại lúc tái khám 10- 14 ngày sau Các bệnh nhân phân loại theo độ nặng lâm sàng, theo phân loại SHX BYT 2009 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010, thu nhận 380 bệnh nhân Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, với đặc điểm trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Tần số Tỷ lệ % Giới tính: Nam Nữ Nhóm tuổi: 14-20 1-30 31-40 >40 Chỉ số BMI: Nhẹ cân Bình thường Thừa cân Bệnh cảnh: Sốt Dengue Sốt Xuất Huyết Dengue Biểu sốc: Khơng sốc Có sốc Biểu xuất huyết: Xuất huyết nặng Xuất huyết nhẹ 201 179 113 176 63 28 65 308 07 216 164 332 48 52,9 47,1 29,7 46,3 16,6 7,4 17,1 81,1 1,8 56,8 43,2 87,4 12,6 16 336 6,05 93,9 Biến đổi trị số Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL theo giới, tuổi, BMI bệnh nhân Kết cho thấy khác biệt trị số Cholesterol, Triglycerid, HDL LDL nhóm bệnh nhân nam nữ, trừ giai đoạn sớm bệnh Cholesterol máu nam có thấp so với nữ với p= 0.007 (Mann Withney) Ở giai đoạn sớm bệnh nồng độ Triglycerid cao nhóm bệnh nhân > 31 tuổi so với nhóm tuổi khác (p=0,01) LDL cao nhóm bệnh nhân > 31 tuổi từ N6 bệnh (p=0,03) (Kruskal-Wallis Test) Ở nhóm bệnh nhân có BMI cao, trị số LDL có phần cao so với nhóm bệnh nhân có BMI bình thường thấp (p=0,01) Điều trị số HDL (Kruskal-Wallis Test) Nồng độ Cholesterol máu giảm thấp giới hạn bình thường ngày đầu bệnh, (thay đổi từ 36 - 192 mg/dl), giảm nhiều khỏang N - N tăng dần lại trở mức giới hạn gần bình thường sau N6 (khoảng 150 - 250mg/dl) Triglycerid máu có khuynh hướng tăng thời gian bệnh (thay đổi từ 40 - 327 mg/dl), vượt mức trung bình 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 N 4- N (trung vị 188,5 mg/dl) giảm dần từ N (biểu đồ 1) 50 50 100 HDL 100 Cholesterol 150 200 250 150 300 Biến đổi trị số Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL theo thời gian bệnh biến thiên ngược lai: tăng dần từ ngày đầu, sau giảm dần ngày sau Trước tác giả nước đo dạt trị số trên, thường cắt ngang thời điểm không đo thông số lúc Ngay 45 Tai kham Ngay 123 Tu Ngay 45 Tai kham Ngay 123 Tu Ngay 45 Tai kham 50 LDL 100 100 Triglyceride 200 300 150 400 500 Ngay 123 Tu Ngay 45 Tai kham Biểu đồ Biến đổi Cholesterol Triglyceride máu theo thời gian bệnh Nồng độ HDL, thay đổi giống Cholesterol ngược với Triglycerid: HDL giảm giới hạn bình thường ngày đầu bệnh (thay đổi từ 10- 67 mg/dl.), tăng lại từ từ vào ngày sau, mức bình thường từ N6 Còn LDL sơ đồ 3.4 giảm lúc đầu tăng lại, trị số LDL mức giới hạn bình thường, măc dù trị số N -N có phần thấp (biểu đồ 2) Với kết theo dõi trên, hướng biến đổi thông số theo diễn biến thời gian bệnh sau: Cholesterol, HDL LDL theo hướng giảm, giảm nhiều ngày bệnh tiến triển, tăng lại ngày sau; Triglycerid 116 Ngay 123 Tu Biểu đồ Biến đổi HDL LDL máu theo thời gian bệnh Tác giả T.N.Trân(5) nghiên cứu 276 bệnh nhi SXH Dengue: Cholesterol trung bình trẻ bị SXH thấp giá trị bình thường Tác giả N.T.H.Thắm cộng sự(2) khảo sát 52 bệnh nhân người lớn bị SXH-D thấy Cholesterol giảm bệnh nhân SXHD Tác giả Đ V Bình(1) nhận định Cholesterol toàn phần giảm 36,67 % trường hợp SXH người lớn Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 So sánh thay đổi Cholesterol, Triglycerid, HDL LDL thể lâm sàng khác SXH Dengue So sánh bệnh nhân sốc không sốc Bảng So sánh Cholesterol nhóm sốc khơng sốc Cholesterol N(1-2-3) (N4-5) Từ N6 Tái khám Có sốc (n=48) Khơng sốc (n=332) TV(IQR) TV (IQR) 80 (58,0-103,0) 120 (102,0-134,8) 82,0 (68,7-95,1) 111,0 (97,2-127,0) 150,0 (122,1160,0 (140,0-170) 162,7) 190,0 (170,0190,0 (170,0-208,0) 214,0) P 0,08 0,00* 0,03* 0,57 * Phép kiểm Mann Withney U Bảng 3: So sánh Triglycerid nhóm sốc khơng sốc Có sốc (n=48) TV Triglycerid (IQR) Khơng sốc (n=332) TV (IQR) P N(1-2-3) 245 (231,5-257,5) 149,4 (115,0-177,0) 0,00* N (4-5) 239,7 (185,2-293,0) 192,0 (145,0-221,0) 0,00* Từ N6 179,5 (170,0-223,0) 160 (140,0-179,0) 0,00* Tái khám 162,0 (156,5-180,0) 150,0 (140,0-160,0) 0,00* * Phép kiểm Mann-Withney U Tác giả Eric C M van Gorp(6) có so sánh nhóm chứng, nhóm SXHD, nhóm sốc SXH: Cholesterol HDL, LDL giảm rõ nhóm có sốc, Triglycerid lại tăng cao nhóm có sốc Chúng tơi đạt kết tương tự (bảng 2, bảng 3): Trị số Cholesterol thấp nhóm có sốc so với nhóm khơng sốc (p=0,00) từ N4-N5 bệnh (80-82mg/dl, so với 120- 110mg/dl nhóm khơng sốc, khác biệt p=0,00) Nồng độ Triglycerid máu cao nhóm khơng sốc so với nhóm sốc có ý nghĩa thống kê (p= 0,00) từ giai đoạn sớm bệnh (245mg/dl so 149,4 mg/dl nhóm khơng sốc, p=0,00), tiếp tục cao ngày 4, ngày (239,7mg/dl so với 192 mg/dl, p=0,00) Mức trở bình thường Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học ngày (179,5mg/dl so với 160mg/dl, p=0,00) chậm nhóm có sốc Sự khác biệt HDL rõ ràng Cholesterol: giảm nhiều nhóm sốc từ ngày đầu đến ngày tái khám Trị số thấp nhất: 13,5mg/dl ngày 4, ngày nhóm có sốc, khác biệt thống kê với nhóm khơng sốc 27,1mg/dl, p=0,00 Tình trạng tăng trở lại ngày chậm (42mg/dl so với 48mg/dl,p=0,01) đến ngày tái khám trị số Triglycerid nhóm sốc thấp (60mg/dl so với 66mg/dl, p=0,02) Còn trị số LDL khơng khác biệt nhiểu sốc khơng sốc HDL Chỉ có vào ngày - ngày 5: LDL nhóm sốc giảm nhiều nhóm sốc (45,1mg/dl so 61 mg/dl, p=0,00) Trong nghiên cứu tác giả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4) Cholesterol giảm có khác biệt nhóm tử vong nhóm sống (p=0,039), trị số Triglycerid, HDL LDL khơng khác biệt nhóm Tuy nhiên phân tích hồi quy logistic, khơng có thơng số lipid xem yếu tố độc lập để tiên lượng sống tử vong Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong So sánh nhóm xuất huyết nặng nhẹ Bảng So sánh LDL nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng nhẹ LDL N(1-2-3) N(4-5) Từ N6 Tái khám XH nặng (n = 16) XH nhẹ (n = 336) TV (IQR) TV (IQR) 56,0 (54,4-57,5) 75,5 (60,5-96,0) 42,0 (30,0-51,0) 59,1 (46,2-75,7) 60,0 (60,0- 70,0) 70,0 (60,0-84,0) 98,0 (85,5-138,7) 100,0 (85,2-120,6) P 0,00* 0,00* 0,00* 0,86 * Phép kiểm Mann- Withney U Xuất huyết biểu quan trọng cho bệnh sốt xuất huyết Dengue Biểu xuất huyết thường gặp người lớn trẻ em, tỷ lệ gặp phải nghiên cứu lên đến 92,6% Ở chúng tơi phân tích theo hướng xuất huyết nặng nhẹ, hầu mong mang lại ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Chúng tơi có 16 117 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tại Cholesterol LDL lại thay đổi nhiều nhóm xuất huyết? Cholesterol HDL lại thay đổi quan trọng bệnh cảnh sốc? Chúng tơi chưa có khả để giải thich khác biệt này, mặc dù, mặt diễn tiến tự nhiên bệnh, trường hợp sốc có nguy xuất huyết nhiều nặng Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng bệnh SXHD Tuy nhiên trị số tiểu cầu thay đổi theo thời gian, thông thường giảm nhiều vào ngày tiến triển bệnh (N - N 5) Cholesterol thấp hơn(98mg/dl) nhóm tiểu cầu thấp so với nhóm tiểu cầu cao (116,8 mg/dl) với p=0,00 ngược lại Triglycerid cao (213 mg/dl) nhóm tiểu cầu thấp, khác biệt p=0,00 với Triglycerid (175,5mg/dl) nhóm tiểu cầu cao HDL LDL thay đổi tương tự Cholesterol, nghĩa thấp nhóm tiểu cầu thấp (HDL 22mg/dl, LDL 53,2 mg/dl) so với nhóm tiểu cầu cao (HDL 28mg/dl LDL 62,5mg/dl) Phải nói chiều hướng khác biệt phù hợp với thay đổi thông số so sánh nhóm có sốc khơng sốc vào ngày 4, ngày bệnh 118 100 200 300 400 500 So sánh bilan lipid trường hợp tiểu cầu N4-N5 50 000/mm3 (n=120) 50 000/mm3 (n=232) p50.000 100 150 Tieu cau