Đánh giá hiệu quả bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Tạo nhịp tim vĩnh viễn là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng. Bài viết báo cáo hiệu quả bước đầu cấy máy TNVV theo các qui chuẩn hiện đại cho các bệnh nhân có chỉ định tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai trong thời gian qua.

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƢỚC ĐẦU CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Phạm Quang Huy5, Trần Minh Thành cs Tóm tắt: Bối cảnh phƣơng pháp: Tạo nhịp tim vĩnh viễn phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng Chúng báo cáo hiệu bước đầu cấy máy TNVV theo qui chuẩn đại cho bệnh nhân có định Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai thời gian qua Kết quả: Từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013, có 10 BN cấy máy TNVV BVĐK Thống Nhất Đồng Nai Tuổi trung bình BN 59,5; tỉ lệ nữ/nam 4/1; đa số (6/10) bloc nhĩ thất; 6/10 BN có suy tim nhập viện; 4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu nhập viện tình trạng nặng Các mode máy tạo nhịp chọn theo bệnh lý tình hình kinh tế BN 9/10 BN tạo nhịp với tần số thích ứng 4/10 BN d ng thiết bị thuận từ Đường vào tĩnh mạch nách trái Vị trí đầu điện cực nhẫn nhĩ, thông số cài đặt theo qui chuẩn Kết bước đầu khích lệ: tất BN cảm thấy dễ chịu hơn; 100% dẫn nhịp tốt; 9/10 BN máy hoạt động mode cài đặt Trong thời gian theo dõi tương đối ngắn (≤2 năm tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng Kết luận: Số BN cịn ít, tỉ lệ BN vào viện có suy tim tình trạng nặng cao, cần tuyên truyền giáo dục để BN có định TNVV kịp thời Đã tận dụng tiến công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị thuận từ) để phục vụ BN Kết bước đầu khích lệ; thời gian theo dõi cịn tương đối ngắn (≤2 năm tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng Từ khóa: Tạo nhịp vĩnh viễn, tần số thích ứng, thiết bị thuận từ Summary: Background and method: Permanent pacing is an effective, safe therapy for patients with symptomatic bradycardia We report some preliminary results of modern permanent pacing which was recently performed for indicated patients at Thong Nhat Dong Nai general hospital Results: From January 2011 to October 2013, 10 patients were paced permanently at Thong Nhat Dong Nai general hospital The age mean was 59.5 years; female/male ratio 4/1; 6/10 patients had atrio-ventricular block; 6/10 were admitted with accompanying heart failure; 4/10 needed emergency temporary pacing due to serious situations Appropriate pacing modes and pacers were chosen according to disease nature as well as patient’s economic background 9/10 cases were paced with adaptive rate; pro-MRI devices were used for 4/10 patients We used only left axilliary vein access Lead tip, atrial ring position and pacing parameters were set conforming to established norms Preliminary results were encouraging: all patients felt better; good capture achieved in all; 9/10 pacers worked with set modes In a still relatively short follow-up time period (≤2 years months), we noted no serious complications Conclusions: The number of paced patients was still small Many patients came to hospital with heart failure or other serious manifestations, hence the need of patient education so he/she could be treated more appropriately if indicated Progresses in pacer manufacture (adaptive rate, pro-MRI device) were applied for patients’ sake Preliminary results were encouraging; in a still relatively short follow-up time period (≤2 years months), no serious complications were noted Keywords: Permanent pacing, adaptive rate, pro-MRI device BS, Trưởng khoa Thận nhân tạo, SĐT: 0918729143, Email: bshuymai2013@yahoo.com Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 30 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV) chuyên ngành sâu Tim mạch học, non trẻ lại có tốc độ phát triển nhanh Từ ca cấy máy TNVV giới BS Senning thực ngày 8/10/1958 Thụy Điển, máy hoạt động giờ, phải thay với máy thứ hoạt động không ổn định năm, đến công nghệ sản xuất thiết bị TNVV có tiến triển vượt bậc: từ buồng đến buồng; từ tạo nhịp đơn giản đến tạo nhịp có khả thích nghi với nhu cầu sinh lý thể (tần số thích ứng); từ điều trị nhịp chậm đến kết hợp điều trị nhanh thất, rung thất phòng ngừa đột tử (máy phá rung cấy được), máy tái đồng tim hỗ trợ hiệu điều trị suy tim; từ khơng tương thích đến tương thích với chụp cộng hưởng từ (thuận từ, pro-MRI) [2],[10-12] Máy TNVV xác lập thiết bị bền công hiệu cứu bệnh nhân (BN) Các khuyến cáo chuyên ngành TNVV xây dựng ngày chuẩn hóa [1],[1012] Thách thức khơng cịn là cấp cứu mà nâng cao chất lượng sống BN đến mức khơng cịn cảm giác bệnh, an tồn phải tiếp xúc với từ trường mạnh Ở nước ta, hầu hết bệnh viện (BV) lớn thành phố lớn triển khai TNVV mức độ trình độ khác so với tầm vóc chuyên ngành [3-9] Thời gian qua, sau BV ta có máy X quang C-arm, chúng tơi tiến hành TNVV cho số BN với kết bước đầu khích lệ Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu bước đầu TNVV bệnh viện đa khoa (BVĐK) Thống Nhất Đồng Nai ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất BN TNVV BVĐK Thống Nhất Đồng Nai năm 2011-2013, định theo khung I IIa Khuyến cáo 2010 Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam thăm dò điện sinh lý tim điều trị can thiệp rối loạn nhịp tim [1] 2.2 Chọn mode tạo nhịp kỹ thuật đặt máy: Chọn mode tạo nhịp, thiết lập đường vào, tạo túi chứa máy, đặt điện cực buồng tim, đo đạc cài đặt thông số tạo nhịp theo kinh điển [2], [10-12] 2.3 Phương pháp nghiên cứu: - Mô tả loạt ca - Dữ liệu thu thập: + họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, tiền sử, bệnh sử, kết khám lâm sàng, cận lâm sàng; + chẩn đoán; + mode tạo nhịp, loại máy, đường vào, ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS buồng tim nhận cảm, trở kháng dây, tần số nền, cường độ xung; + kết lâm sàng, điện tim, biến chứng sau đăt máy, viện, sau cấy máy 1, 3, tháng, năm, năm - Đánh giá hiệu [2], [10-12]: + Ngay sau đặt máy: cải thiện lâm sàng, điện tim; ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS buồng nhận cảm, trở kháng dây đo programmer đạt yêu cầu: Nhĩ Thất Ngưỡng kích thích 4mV Trở kháng dây 400-1000Ω 400-1000Ω + Khi viện, sau 1, 3, tháng, năm, năm: - Lâm sàng: dễ chịu, khơng có ngất; Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 31 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Điện tim: máy hoạt động mode cài đặt, dẫn nhịp, nhận cảm tốt + Các biến chứng sau đặt máy: dẫn, nhận cảm, nhiễm trùng, hội chứng máy tạo nhịp… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2011 đến (tháng 10/2013) TNVV cho 10 bệnh nhân 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: (Bảng 1): Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân S HỌ VÀ TUỔI GIỚ NGHỀ ĐỊA BIỂU HIỆN CHẨN BỆNH KÈM CẦN T TÊN I NGHIỆ CHỈ LÂM ĐOÁ THEO TẠO T BN P SÀNG N NHỊP TẠM CẤP CỨU Đinh 84 Nữ Già Trảng Đau thượng Bloc THA, suy tim + thị H Bom vị, buồn nhĩ nơn, mệt, thất độ khó thở nút Trần thị 33 Nữ Công Cẩm Mệt không HC Kim L nhân cao Mỹ làm việc nút su được, khó xoang thở bệnh lý Ngơ thị 43 Nữ Làm rẫy Xuân Mệt không HC Ng Lộc làm việc nút được, đau xoang ngực bệnh lý Hà thị 63 Nữ Già Trảng Ngất Bloc Rối loạn lipid + B Bom nhĩ máu thất độ nút Nguyễn 36 Nữ Công TP Mệt ngực, Bloc thị H nhân Biên hồi hộp nhĩ Hòa thất độ nút Mộc A 79 Nữ Già Vĩnh Mệt, chóng Bloc Ngoại tâm thu + M Cửu mặt, nơn ói, nhĩ thất dầy + ngất thất độ nhanh thất, suy tim nút Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 32 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Nguyễn 67 đình H Nam Già Thốn g Nhất Ngất, mệt, chóng mặt Phan thị Ch Nữ Già Cẩm Mỹ Mệt, đau đầu, chóng mặt, nơn ói S T T HỌ VÀ TUỔI TÊN BN GIỚ I NGHỀ NGHIỆ P Phan thị L 81 Nữ Già TP Biên Hòa Mệt, chóng mặt, ngất Bloc nhĩ thất độ 2-3 Trần hoàng V 35 Nam Làm rẫy Tân Phú Mệt, chóng mặt, khó thở, ngất HC nút xoang bệnh lý 64 ĐỊA CHỈ Bloc nhĩ thất độ nút HC nút xoang bệnh lý BIỂU HIỆN CHẨN LÂM ĐOÁ SÀNG N THA, suy tim, rối loạn lipid máu hỗn hợp, NMCT cấp không ST chênh lên Rung nhĩ cơn, suy tim BỆNH KÈM THEO CẦN TẠO NHỊP TẠM CẤP CỨU Rung nhĩ, ngưng thất #5s, THA, suy tim, di chứng nhồi máu não Bloc bó (nhánh P + phân nhánh trái trước), suy tim, + Tuổi trung bình 59,5 tuổi; lớn tuổi 84, nhỏ tuổi 33 Nữ chiếm đa số, tỉ lệ nữ/nam 4/1 Bloc nhĩ thất 6/10 BN, hội chứng nút xoang bệnh lý 4/10 BN 6/10 BN có suy tim nhập viện 4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu nhập viện tình trạng nặng 3.2 Mode, máy kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: 3.2.1 Mode tạo nhịp: Mode tạo nhịp Số BN % AAI 10% AAIR 20% VVIR 40% VDD 10% VDDR 20% 3.2.2 Thiết bị tạo nhịp thuận từ: 4/10 BN 3.2.3 Đường vào: tĩnh mạch nách trái 10/10 BN 3.2.4 Vị trí đầu điện cực: mỏm thất phải (mode VVI, VVIR, VDD, VDDR), tiểu nhĩ P (mode I, IR); mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ cài nẳm nhĩ P 3.2.5 Thông số cài đặt máy tạo nhịp: - Tần số nền: 60 /ph 10/10 BN - Ngưỡng kích thích: đạt yêu cầu 10/10 BN Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 33 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Ngưỡng nhận cảm: đạt yêu cầu 8/10 BN Ở BN 1, biên độ sóng P buồng tim đo qua nhẫn nhĩ 0,4 mV; BN 10 biên độ sóng P buồng tim đo 1,4 mV Trở kháng điện cực: đạt yêu cầu 10/10 BN Biên độ xung: 3,6V (9/10 BN), 3,5V (1/10 BN) 3.3 Kết điều trị: Có trường hợp theo dõi >2 năm (1 trường hợp năm tháng), trường hợp theo dõi >1 năm, trường hợp theo dõi >6 tháng, trường hợp theo dõi >15 ngày 3.3.1 Lâm sàng: - Sinh hiệu ổn định 10/10 BN - Triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện sau cấy máy 10/10 BN - Tử vong: không 3.3.2 Điện tim: Các máy hoạt động ổn định lần đến kiểm tra định kỳ BN máy hoạt động theo mode VVI, không theo mode VDD mong đợi 3.3.3 Biến chứng: Mất dẫn: chưa ghi nhận Máy hoạt động không mode cài đặt: 1/10 BN Máu tụ túi chứa máy: khơng Tràn khí màng phổi bên đặt máy: không Nhiễm trùng: chưa ghi nhận Hội chứng máy tạo nhịp: chưa ghi nhận BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm BN: - Số BN cịn ít, thời gian gần năm từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 TNVV 10 BN, mức thấp so với số bệnh viện/trung tâm khác nước [3-4],[6-7],[9] BVĐK n Giang từ tháng 1-12/2012 (11 tháng) đặt cas [9] - Về tuổi, giới bệnh kèm, tương tự nghiên cứu khác nước [3-4],[6-7] Trong BN TNVV BVĐK n Giang tháng 1-12/2012 tuổi trung vị 85, cao tuổi 96 nhỏ tuổi 62 [9] - Bệnh nhân nữ chiếm đa số, tương tự nghiên cứu khác nước [3-4],[6-7],[9] - Đa số bloc nhĩ-thất, tương tự nghiên cứu khác nước [3-4],[6-7],[9] - 6/10 BN (60%) nhập viện có suy tim, 4/10 BN (40%) cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu nhập viện tình trạng nặng, cho thấy cần tăng cường tuyên truyền giáo dục để BN có định TNVV kịp thời 4.2 Về mode, máy kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: - Về mode tạo nhịp: chọn lựa đa dạng t y bệnh lý theo y văn [1],[10-12] khả kinh tế BN Đối với BN bloc nhĩ thất, mode VDD VDDR sử dụng vừa kinh tế vừa tận dụng hoạt động nhĩ Do triển khai sau, chúng tơi có điều kiện so với bệnh viện/trung tâm khác nước [3-9] triển khai mode tạo nhịp có tần số thích ứng ( IR, VVIR, VDDR) cho 9/10 BN Chúng chưa thực mode DDD/DDDR chủ yếu lý kinh tế BN - Về thiết bị TNVV thuận từ (pro-MRI): có 4/10 BN đặt thiết bị TNVV thuận từ Từ có máy tạo nhịp dây dẫn tương thích MRI thị trường Việt Nam, loại thiết bị tận dụng cho BN TNVV gần sở điều trị - Về đường vào: đường tĩnh mạch nách trái đươc d ng cho tất BN (100%), ph hợp với khuyến cáo chuyên ngành [10-12], thuận tiện cho sinh hoạt BN Trong nghiên cứu khác nước, đường vào đa dạng chủ yếu đường tĩnh mạch đòn trái Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 34 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai [3-9] - Vị trí đầu điện cực: mỏm thất phải (mode VVI/VVIR, VDD/VDDR), tiểu nhĩ P (mode I/ IR); mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ cài nẳm nhĩ P ph hợp với kinh điển [10-12] Chúng chưa thực việc cấy đầu điện cực thất vào vách liên thất đường thất phải số tác giả khác [5],[8] Theo nghiên cứu MOST cấy điện cực vào vách liên thất giúp giảm độ rộng QRS sau xung chức tạo nhịp ổn định [13] Nghiên cứu Đặng Việt Đức cộng cho thấy thời gian QRS nhóm cấy điện cực mỏm thất phải dài nhóm vách đường thất phài có ý nghĩa thống kê [8] - Về thông số cài đặt máy tạo nhịp: tương tự tác giả nước, ph hợp với khuyến cáo y văn [3-9],[10-12] Có 2/10 trường hợp biên độ sóng P đo buồng tim không đạt Ở BN 1, biên độ sóng P buồng tim đo qua nhẫn nhĩ 0,4 mV, máy hoạt động theo mode VVI thay mode VDD dự kiến Đây trường hợp d ng máy tái sử dụng hãng St Jude với điện cực hãng Biotronik; điểm may mắn sau năm tháng tình trạng BN ổn Ở BN 10 biên độ sóng P buồng tim đo 1,4 mV thấp yêu cầu (>1,5 mV) máy hoạt động theo mode IR cài đặt 4.3 Về kết điều trị - Lâm sàng: Các triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện rõ sau cấy máy tạo nhịp Qua theo dõi định kỳ, 10 BN chúng tơi có chất lượng sống tốt - Điện tim: chưa ghi nhận tượng dẫn lần BN đến tái khám định kỳ Trường hợp BN 1, biên độ sóng P buồng nhĩ đo qua nhẫn nhĩ không đạt, máy tự động chuyển mode sang VVI thay VDD mong muốn - Biến chứng: Ngoài trường hợp BN máy không hoạt động theo mode dự kiến, chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng qua lần theo dõi định kỳ Do số ca cịn ít, thời gian theo dõi ngắn (≤2 năm tháng), chúng tơi cịn cần thêm thời gian để kết luận đầy đủ vấn đề KẾT LUẬN Qua 10 trường hợp cấy máy TNVV từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 BVĐK Thống Nhất Đồng Nai, chúng tơi nhận thấy rút số kết luận sau: - Số BN cịn ít, tỉ lệ BN vào viện có suy tim tình trạng nặng cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu cao, cần tuyên truyền giáo dục để BN có định TNVV kịp thời - Đã tận dụng tiến công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị thuận từ) để phục vụ BN TNVV - Kết bước đầu khích lệ; thời gian theo dõi cịn tương đối ngắn (≤2 năm tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam (2010) Khuyến cáo 2010 Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam thăm dò điện sinh lý tim điều trị can thiệp rối loạn nhịp tim, Hà Nội, tr 1-20 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2006) “Chẩn đoán điều trị số rối loạn nhịp riêng biệt” Bệnh Học Tim Mạch, tập 2, tr 170-215 Mai Đình Trung, Trần Văn Huy (1995) “Bước đầu cấy máy tạo nhịp lâu dài tuyến tỉnh” Tạp chí Y học thực hành (40), tr 21-22 Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi, Lê Phúc Nguyên, et al (2004) “Tình hình đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Trung ương Huế” Tạp chí Tim mạch học (37), tr 307-314 Tô Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi (2010) “Nghiên cứu theo dõi ngắn hạn thông số tạo nhịp thất từ v ng vách đường thất phải” Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ 12, tr.19-20 Phan Nam H ng (2012) “Ứng dụng đặt máy tạo nhịp buồng hai buồng bệnh nhân Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 35 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai rối loạn nhịp tim chậm tỉnh Bình Định” Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr 11-12 Phạm Như H ng, Trần Song Giang, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước (2012) “Thực trạng cấy máy tạo nhịp buồng buồng tim định nhịp chậm Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam” Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr 19-20 Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Trường Sơn, Nguyễn Kiều Ly (2012) “Nghiên cứu hiệu kỹ thuật ảnh hưởng lên đồng thất tạo nhịp tim vị trí vách đường thất phải” Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr 26- 27 Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân, Trần Thanh Hải, Võ Thanh T ng (2013) “Đánh giá kết bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viên đa khoa trung tâm n Giang” Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện n Giang, (10), tr 10-16 Tiếng Anh 10 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2008) ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) J Am Coll Cardiol (51), pp e1-62 11 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2013) 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol (61), pp e6–75 12 Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al (2013) 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) European Heart Journal (34), pp 2281–2329 13 Hellkamp S, Lee KL, Sweeney MO, et al (2006) “Treatment crossovers did not accept randomized treatment comparisons in the Mode Selection Trial (MOST)” J CC (47), pp 22602266 Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 36 ... BV ta có máy X quang C-arm, chúng tơi tiến hành TNVV cho số BN với kết bước đầu khích lệ Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu bước đầu TNVV bệnh viện đa khoa (BVĐK) Thống Nhất Đồng Nai ĐỐI TƢỢNG... Trần Thanh Hải, Võ Thanh T ng (2013) ? ?Đánh giá kết bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viên đa khoa trung tâm n Giang” Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện n Giang, (10), tr 10-16 Tiếng Anh.. .Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV) chuyên ngành sâu Tim mạch học, non trẻ lại có tốc độ phát triển nhanh Từ ca cấy máy TNVV giới BS Senning