Nội dung bài viết giới thiệu về: Truyền dịch chu phẫu và theo dõi đáp ứng truyền dịch, những chỉ số của tiền tải và đáp ứng truyền dịch, chỉ số thể tích tĩnh, chỉ số động theo dõi đáp ứng truyền dịch, các yếu cố ảnh hưởng đến chỉ số động theo dõi đáp ứng truyền dịch... Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổng Quan TRUYỀN DỊCH CHU PHẪU VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH Nguyễn Thị Ngọc Đào* ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu thể tích tuần hoàn nguyên nhân phổ biến suy tuần hồn chu phẫu Khoảng 50% BN nặng bảo tồn tiền tải tim đáp ứng với truyền dịch tăng cung lượng tim Điều nhấn mạnh cần thiết đánh giá xác thơng số tiền tải yếu tố tiên đoán thực đáp ứng truyền dịch để tránh truyền dịch không hiệu hay nguy hiểm Nhiều nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm chứng minh số tĩnh CVP (central venous pressure) PAOP (pulmonary artery occlusion pressure), phản ánh áp lực đổ đầy tim, điểm đầy đủ thay đổi tiền tải tiên đốn xác đáp ứng truyền dịch Theo định luật Starling - Starling tiền tải thất trái định nghĩa chiều dài sợi tim cuối tâm trương Do đó, thể tích cuối tâm trương thất trái đo siêu âm tim hay thể tích cuối tâm trương (global end-diastolic volumeGEDV) đo phương pháp pha loãng nhiệt xem số thể tích tĩnh tiền tải thất trái, số tiền tải đáp ứng truyền dịch xác Ngày nay, nhiều nghiên cứu chứng minh ưu điểm số động đáp ứng truyền dịch thay đổi huyết áp tâm thu (SPV), thay đổi áp lực mạch nảy (PPV), thay đổi thể tích nhát bóp (SVV), thay đổi sóng độ bão hồ oxy qua mạch nảy (plethysmographic waveform variation - POP) số khác dựa vào khái niệm tương tác tim phổi so với yếu tố tĩnh trình đưa định BN có cần truyền dịch hay khơng Ngun tắc tiếp cận động dựa vào giảm máu tĩnh mạch tim phải ngắt quãng chu kì thơng khí học tăng áp lực lồng ngực Những thông số đáp ứng truyền dịch động đánh giá rộng rãi nhiều tình lâm sàng giá trị ngưỡng SPV, PPV SVV xác định giúp bác sĩ đưa định BN có cần truyền dịch hay khơng Tuy nhiên, thắc mắc định giới hạn trước thông số động sử dụng thường qui thực hành lâm sàng NHỮNG CHỈ SỐ TĨNH CỦA TIỀN TẢI VÀ ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH Áp lực đổ đầy tim Nhiều nghiên cứu chứng minh áp suất đổ đầy tĩnh CVP, PAOP khơng phản ánh xác tiền tải nguyên nhân sau: Đường cong Frank-Starling mối liên hệ tiền tải thất thể tích nhát bóp cá nhân động, thay đổi hình dạng đường cong cá nhân (lệch phải/trái) đáp ứng với giảm hay tăng chức thất trái xảy Ở khái niệm này, trị số tiền tải có liên quan đến đáp ứng truyền dịch BN có chức tim bình thường không liên quan đáp ứng truyền dịch suy tim Áp lực đổ đầy phụ thuộc vào độ đàn hồi thất trái thường thay đổi BN bệnh nặng Do độ đàn hồi thất trái thay đổi nhanh, thay đổi mối liên hệ áp lực đổ đầy thể tích cuối tâm trương xảy tương tự Kết mối liên hệ áp lực đổ đầy thất thể tích cuối tâm trương đường cong thay đổi theo cá nhân Không phải giá trị tuyệt đối áp lực đổ đầy, thay đổi áp lực đổ đầy có liên quan đến thể tích cuối tâm trương hay thay đổi thể tích cuối * Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ngọc Đào ĐT: 01687528534 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: ngthngocdaoy26@yahoo.com.vn Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tâm trương BN bệnh nặng thường cần thơng khí áp lưc dương, tác động đối lập với BN tự thở đến áp lực lồng ngực áp lực quanh tim Tăng áp lực lồng ngực thường kèm với tăng áp lực quanh tim thứ phát tăng áp lực đổ đầy tim, giúp phát trị liệu không phù hợp hay bất lợi Tuy nhiên, chúng khơng phải yếu tố tiên đốn đáp ứng truyền dịch thật chúng xem tiêu chuẩn vàng cho liệu pháp bù dịch BN nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn Tóm lại, áp lực đổ đầy tim, khuyến cáo sử dụng để hướng dẫn liệu pháp truyền dịch, khơng thích hợp để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch khơng phải yếu tố tiên đốn xác đáp ứng truyền dịch CHỈ SỐ THỂ TÍCH TĨNH Thể tích thất trái cuối tâm trương (đo siêu âm tim) Tiền tải chiều dài sợi tim cuối tâm trương Trong thập kỉ qua, sử dụng siêu âm ngã thực quản ngày tăng, siêu âm ngã thực quản đánh giá chức kích thước thất trái Do đó, thể tích thất trái cuối tâm trương đo siêu âm ngã thực quản đưa vào lâm sàng để đánh giá tiền tải Nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm ngã thực quản phản ánh thật sự thay đổi tiền tải thực hành lâm sàng Mặc dù siêu âm tim cung cấp ước đoán tiền tải sử dụng siêu âm ngã thực quản có nhược điểm thiết bị đắt tiền cần huấn luyện trước sử dụng Hơn nữa, siêu âm ngã thực quản không phù hợp để theo dõi BN liên tục thời gian dài Thể tích cuối tâm trương (global enddiastolic volume) đo phương pháp pha loãng nhiệt Vài năm gần đây, hệ thống theo dõi đưa vào sử dụng thực hành lâm sàng, PiCCO (pulse contour cardiac output monitoring system, Pulsion Medical System, Munich, Germany) PiCCO gồm theo dõi CO ngắt quảng phương pháp pha loãng nhiệt theo dõi CO liên tục dựa vào phân tích diễn biến mạch (pulse contour analysis) Phương tiện đánh giá GEDV, thơng số thể tích tĩnh tiền tải sử dụng phân tích tốn học đường cong pha loãng nhiệt GEDV giả định tổng thể tích cuối tâm trương tim trái phải Ngày nay, nhiều nghiên cứu người lớn trẻ em nhấn mạnh ý nghĩa lâm sàng GEDV điểm tiền tải coi thơng số để tiên đốn đáp ứng truyền dịch với độ nhạy độ đặc hiệu chấp nhận Tuy nhiên, GEDV phương pháp chuẩn để đánh giá thể tích tim Khác với số động đáp ứng truyền dịch, GEDV không bị giới hạn BN tự thở phần lớn BN ICU khơng có thơng khí học, GEDV hữu ích tình CHỈ SỐ ĐỘNG THEO DÕI ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH Nguyên tắc tiếp cận động thay đổi tiền tải tim theo chu kì gây thơng khí học Thơng khí áp lực dương gây giảm ngắt qng thể tích cuối tâm trương thất phải làm giảm thể tích thất trái đáp ứng với giảm máu tĩnh mạch Quan sát phân tích ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp hay áp lực mạnh nảy hay huyết áp tâm thu thơng khí áp lực dương khái niệm biết đến theo dõi huyết động chức Cơ chế Frank-Starling tương tác timphổi Cơ chế Frank-Starling mô tả mối liên hệ đường cong sức căng tim tâm trương, tiền tải chức tâm thu tim Tăng sức căng tim tăng CO Chức tim cải thiện chủ yếu tăng sức căng tâm trương nhánh lên đường cong Frank-Starling (bảo tồn chức dự trữ tiền tải) Tuy nhiên, tác dụng lên chức tim giảm cố gắng tăng sức căng tâm trương mức vùng bình nguyên đường cong Frank-Starling (giảm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổng Quan dự trữ tiền tải) Trong thực hành lâm sàng ngày, đổ đầy tâm trương thường sử dụng tiền tải tim truyền dịch can thiệp điều trị để tối ưu hóa huyết động dựa vào chế Frank-Starling (hình A) Do đó, để cung cấp liệu pháp thể tích đầy đủ BN có hay khơng có bảo tồn tiền tải gọi “đáp ứng” hay “không đáp ứng” phải nhận biết (hình B) “Đáp ứng” có nghĩa tăng thể tích nhát bóp (SV) tăng tiền tải khơng đáp ứng” khơng thấy tác dụng Tuy nhiên, nhóm, chức tim cá nhân khác nhau, đường cong Frank-Starling phải nhận biết cá nhân (hình C) Khi có giảm chức tim, đường cong trở nên dẹt so với chức thất trái bảo tồn Những số tiền tải chuẩn CVP phân biệt đáp ứng khơng đáp ứng, chúng không cho phép đánh giá hoạt động tim đáp ứng với truyền dịch Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tương tác tim-phổi chế đánh giá huyết động chức Sự thay đổi áp lực lồng ngực ảnh hưởng đến lượng máu tĩnh mạch tim ảnh hưởng đến đổ đầy tâm trương tim chức tâm thu Khi tự thở, hít vào gây nở phổi tăng áp lực âm lồng ngực, gây tăng lượng máu tim tăng thể tích nhát bóp Khi thở ra, áp lực lồng ngực tăng giảm tác dụng Ở BN thở máy, hít vào gây tăng áp lực lồng ngực giảm lượng máu trở tim, tiền tải sau trì hỗn khoảng nhịp tim liên tục, thời gian vận chuyển qua phổi, thể tích nhát bóp giảm Ảnh hưởng xảy thở Khi giải phóng áp lực lồng ngực tiền tải thể tích nhát bóp tăng trở lại Trong thực hành lâm sàng ngày, biến đổi sóng động mạch hình sin thơng khí áp lực dương có liên quan đến mức độ thiếu thể tích tuần hồn Dựa vào quan sát này, số huyết động chức SVV PPV tính Ở nhánh lên đường cong Frank-Starling, biến đổi áp lực lồng ngực thở máy gây biến đổi nhiều thể tích nhát bóp huyết áp động mạch, nhánh bình nguyên đường cong Frank-Starling, gây thay đổi thể tích nhát bóp huyết áp động mạch Khái niệm biến đổi số huyết động theo hô hấp huyết áp tâm thu (SP), áp lực mạch nảy (PP), thể tích nhát bóp (SV) sóng độ bão hòa oxy dẫn đến phát triển lợi ích nhiều kĩ thuật cho phép theo dõi SV dựa vào phân tích đường vòng mạch nảy Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Thay đổi huyết áp tâm thu Thay đổi huyết áp tâm thu động mạch: khác biệt huyết áp tâm thu động mạch cao thấp chu kì thở thành phần Δdown (huyết áp tâm thu giai đoạn ngưng thở huyết áp tâm thu thấp nhất) chứng minh điểm nhạy thiếu thể tích tuần hồn Sử dụng huyết áp tâm thu giai đoạn ngưng thở đường bản, tăng huyết áp tâm thu đường chu kì hơ hấp định nghĩa Δup giảm huyết áp tâm thu đường định nghĩa Δdown Sự thay đổi huyết áp tâm thu (SPV) tổng Δup Δdown nhát bóp với thể tích nhát bóp thật bệnh nhân cần định chuẩn phương pháp pha lỗng nhiệt Do đó, cần dùng catheter có đầu nhận cảm nhiệt chuyên dụng, thường đặt vào ĐM đùi kết hợp với catheter TM trung tâm để bolus thể tích dung dịch lạnh, cần định chuẩn lại thường xuyên để kết thu xác đặc biệt có biến đổi huyết động nhanh Hệ thống PiCCO cho phép đo SVV PPV lúc Đánh giá SVV SVV xác định từ SV cao thấp chu kì thở máy sử dụng phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn dựa vào phân tích sóng mạch nảy Hệ thống PiCCO phương tiện đường vòng mạch nảy để đo cung lượng tim thực hành lâm sàng PiCCO sử dụng thuật toán độc quyền dựa vào giả định khu vực phần tâm thu sóng áp lực ĐM chủ tương ứng với thể tích nhát bớp Để thể tích Kĩ thuật LiCCO phân loại phương pháp đường vòng mạch nảy, nói đúng, phân tích sức mạnh mạch nảy dựa vào nguyên tắc bảo tồn khối lượng/công suất hệ thống giả định sau hiệu chỉnh cho phù hợp hiệu chuẩn sử dụng phương pháp pha lỗng lithium Có mối quan hệ tuyến tính mạng lưới điện mạng lưới dòng chảy hệ thống mạch máu Nhiều nghiên cứu khác cho thấy đánh giá đáng tin cung lượng tim miễn khơng có thay đổi huyết động học lớn (sự thay đổi độ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 đàn hồi đề kháng mạch máu) xảy ra.Thiết bị nhanh LiDCO, khơng cần hiệu chuẩn, có so sánh với hệ thống FloTrac / Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) Kỹ thuật ghi SVV PPV liên tục Hệ thống FloTrac/Vigileo cần transducer riêng, Flotrac sensor, gắn vào đường huyết áp động mạch chuẩn có sẵn nối với monitor Vigileo để đo cung lượng tim liên tục Ngược lại với hệ thống PiCCO, hệ thống khơng cầu hiệu chuẩn từ ngồi: độ lệch chuẩn huyết áp động mạch lấy mẫu cửa sổ thời gian 20 giây liên quan đến thể tích nhát bóp “bình thường” dựa vào liệu huyết động Trở kháng động mạch chủ ước tính từ liệu này, sức cản độ đàn hồi mạch máu xác định cách sử dụng phân tích sóng động mạch Hàng loạt nghiên cứu năm qua quan sát thấy chức thiết bị cải thiện với phần mềm sửa đổi (thế hệ 2), đặc biệt giai đoạn chu phẫu Tuy nhiên, đo lường xác BN bị liệt mạch tình tăng huyết động quan tâm sửa đổi phần mềm để giải vấn đề thử nghiệm (thế hệ 3) Hệ thống Flotrac/Vigileo hiển thị liên tục SVV Sự kết hợp thông số chức huyết động với đánh giá CO thiết bị theo dõi huyết động xâm lấn tạo điều kiện cho việc theo dõi đáp ứng tim với thử nghiệm truyền dịch đánh giá đáp ứng truyền dịch hướng dẫn thay trường hợp SVV PPV không đáng tin cậy Tổng Quan Trước thường đánh giá PPV thủ công (tự đo) PPV xác định chu kì hơ hấp Đo áp lực mạch nảy tối đa tối thiểu PPV đánh giá sử dụng thiết bị theo dõi huyết động dựa vào phân tích sóng mạch nảy hệ thống PiCCO LiCCO Gần phát triển nhiều thuật toán để đánh giá PPV tự động liên tục Trong tương lai, PPV trở nên phổ biến có theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn Từ phân tích sóng động mạch, tính thơng số huyết động khác biến đổi huyết áp tâm thu (SPV systolic pressure variation) thành phần SPV Δup Δdown Tuy nhiên, thông số sử dụng thực hành lâm sàng ngày đánh giá thủ công Nhược điểm khác không đánh giá CO, hạn chế việc kiểm sốt trực tiếp ảnh hưởng truyền dịch Plethysmographic systolic pressure variation [Δpulse oxymetric plethysmography (POP)] plethysmographic variability index (PVI; Massimo Corp, Irvine, CA, USA) phương pháp đánh giá đáp ứng truyền dịch khơng xâm lấn tín hiệu độ bảo hòa oxy qua mạch nảy, PVI sử dụng thuật tốn khác ΔPOP, mẫu số biên độ tối đa thay biên độ trung bình (ΔPOP = (POPmax - POPmin)/POPmax) Những số coi số không xâm lấn thay cho PPV dựa chất khơng xâm lấn sử dụng rộng rãi giai đoạn chu phẫu không cần đo huyết áp động mạch xâm lấn Ngoài hạn chế chung tất thông số huyết động chức năng, ΔPOP PVI dễ bị lỗi tình giảm tưới máu với tăng trương lực co mạch kết ánh sáng môi trường xung quanh bị nhiễu có cử động Đánh giá PPV Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tất số động có mẫu thức chung: giá trị cao trước truyền dịch gây tăng rõ ràng thể tích nhát bóp đáp ứng với truyền dịch Giá trị ngưỡng SVV dao động từ 10-13% Giá trị ngưỡng PPV dao động từ Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 9-17%, thường sử dụng giá trị ngưỡng 10% đo tự động 12% đo thủ công CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỈ SỐ ĐỘNG THEO DÕI ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH đến độ đàn hồi mạch máu Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu BN sử dụng Noradrenaline nên tránh sử dụng liều cao Noradrenalinne tránh thay đổi liều Noradrenaline trình đánh giá huyết động Ảnh hưởng Vt Sự thay đổi có chu kì thể tích nhát thất trái gây thơng khí áp lực dương dựa vào thay đổi có chu kì áp suất lồng ngực thể tích phổi Do đó, sử dụng Vt cao ảnh hưởng nhiều đến số đáp ứng truyền dịch động, độc lập với tình trạng thể tích nội mạch Chỉ Vt đủ để làm tăng áp lực lồng ngực ảnh hưởng đến lượng máu tĩnh mạch đánh giá xác tiền tải Vt tối thiểu 8ml/kg(1) Ảnh hưởng tim mạch Rối loạn nhịp gây ảnh hưởng lớn đến SVV PPV, gây đánh giá cao hay thấp SVV PPV Suy tim phải tăng áp phổi làm cho số huyết động khơng xác Trong nghiên cứu thực nghiệm shock máu chó, truyền noradrenaline mà khơng truyền dịch gây giảm số huyết động chức làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa.(6) Điều cho thấy Noradrenaline bảo tồn thể tích máu trung tâm cách gây co mạch ảnh hưởng Ảnh hưởng mở ngực Ảnh hưởng thông khí áp lực dương đến thay đổi theo chu kì tiền tải thất trái lồng ngực đóng Khi mở ngực, thay đổi giảm, ảnh hưởng đến động đáp ứng truyền dịch rõ ràng Giả thuyết nhấn mạnh số nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng Rex cộng đánh giá ảnh hưởng mở ngực đến SVV PPV 45 BN bắt cầu mạch vành ơng kết luận SVV PPV giải thích đáp ứng truyền dịch sai có mở ngực(7) Gần đây, không khuyến cáo sử dụng số động tình có mở ngực Ảnh hưởng tăng áp lực ổ bụng Tăng áp lực ổ bụng gây chèn ép tĩnh mạch chủ làm giảm lượng máu tĩnh mạch về(3) Do đó, số đáp ứng truyền dịch động thay đổi có tăng áp lực ổ bụng Cần nhiều nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tăng áp lực ổ bụng đến số đáp ứng truyền dịch động trước số khuyến cáo hướng dẫn theo dõi liệu pháp truyền dịch BN nặng có tăng áp lực ổ bụng Ảnh hưởng PEEP Tăng PEEP gây nở phổi làm tăng áp lực lồng ngực giảm máu tĩnh mạch đặc biệt có giảm thể tích tuần hồn Kubitz cộng chứng minh tăng PEEP làm tăng SVV PPV kể mở hay đóng ngực(4) Trong nghiên cứu thực nghiệm động vật gần tăng PEEP thay đổi tiền tải SVV GEDV yếu tố nhạy đặc hiệu để tiên đốn đáp ứng truyền dịch có tăng PEEP trái ngược với PPV Tuy nhiên, giá trị ngưỡng SVV để phân biệt đáp ứng không đáp ứng dao động từ 9.5% với PEEP mmHg 14% với PEEP 10 mmHg Một lần nữa, GEDV biến mang lại giá trị ngưỡng so sánh mức PEEP khác Ảnh hưởng tự thở Yêu cầu đánh giá số đáp ứng truyền dịch động thơng khí áp lực dương PPV SVV khơng tiên đốn xác đáp ứng truyền dịch tự thở(8) TỐI ƯU HÓA TRUYỀN DỊCH CHU PHẪU DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CÁC CHỈ SỐ ĐỘNG Cho đến nay, vài nghiên cứu làm bật ảnh hưởng số động để tối ưu hóa hướng dẫn liệu pháp truyền dịch Tối đa hóa SV truyền dịch cho phẫu thuật có nguy cao làm giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật giảm thời gian lưu lại ICU thời gian nằm viện chứng minh Lopes cộng người cho thấy số bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cao theo dõi tối ưu hóa PPV truyền dịch cải thiện kết làm giảm thời gian nằm bệnh viện so với protocol kiểm sốt dịch khơng đặc hiệu(5) Trong nghiên cứu 80 bệnh nhân dự kiến phẫu thuật lớn vùng bụng, Buettner cộng phân tích Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan tác động SPV-hướng dẫn truyền dịch phẫu thuật lên chức tưới máu quan so với chăm sóc thơng thường(1) Họ thấy so với chăm sóc thơng thường, điều trị phẫu thuật với hướng dẫn SPV có liên quan với gia tăng nhẹ lượng dịch truyền tưới máu chức quan tương tự KẾT LUẬN Ở bệnh nhân nặng trải qua phẫu thuật lớn nằm ICU, đáp ứng truyền dịch vấn đề quan trọng đáp ứng với truyền dịch khó để dự đốn cách kiểm tra lâm sàng, thừa dịch có liên quan với nguy phù phổi suy tim Cách tiếp cận theo dõi huyết động chức bệnh nhân thở máy rối loạn nhịp tim lựa chọn tốt để dự đoán đáp ứng truyền dịch Tuy nhiên, có số vấn đề phải xem xét giải thích giá trị thu được, chẳng hạn thơng khí với Vt cao, mức PEEP cao, có tăng áp lực ổ bụng, sử dụng thuốc co mạch tự thở Khoảng rộng giá trị ngưỡng số đáp ứng truyền dịch động tương đối khó hiểu gây hạn chế sử dụng Hiện nay, giá trị ngưỡng số đáp ứng truyền dịch động phụ thuộc vào điều chỉnh bác sĩ (Vt) yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tăng áp lực ổ bụng).Từ biến thể tích, tĩnh GEDV chứng minh biến đáng tin cậy để thay đổi tiền tải để dự đốn đáp ứng truyền dịch, chúng tơi khuyến cáo sử dụng GEDV để đưa định xem bệnh nhân có cần truyền dịch hay khơng TÀI LIỆU THAM KHẢO Buettner M, Schummer W, Huettemann E et al (2008) “Influence of systolic-pressure-variation-guided intraoperative fluid management on organ function and oxygen transport”.British Journal of Anaesthesia, 101: 194–199 De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M et al (2005) “Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume” Intensive Care Medicine, 31: 517–523 Giebler RM, Behrends M, Steffens T et al (2000) “Intraperitoneal and retroperitoneal carbon dioxide insufflation evoke different effects on caval vein pressure gradients in humans: evidence for the starling resistor concept of abdominal venous return” Anesthesiology, 92: 1568–1580 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Kubitz JC, Annecke T, Kemming GI et al (2006) “The influence of positive end-expiratory pressure on stroke volume variation and central blood volume during open and closed chest conditions” European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 30: 90–95 Lopes MR, Oliveira MA, Pereira VO et al (2007) « Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial”.Critical Care, 11: R100 Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al (2005) “Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock” Crit Care Med, 33: 23392343 Rex S, Schalte G, Schroth S et al (2007) “ Limitations of arterial pulse pressure variation and left ventricular stroke volume variation in estimating cardiac pre-load during open heart surgery” Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 51: 1258–1267 Soubrier S, Saulnier F, Hubert H et al (2007)“Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsiveness in spontaneously breathing critically ill patients?” Intensive Care Medicine, 33: 1117–1124 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... huyết động với đánh giá CO thiết bị theo dõi huyết động xâm lấn tạo điều kiện cho việc theo dõi đáp ứng tim với thử nghiệm truyền dịch đánh giá đáp ứng truyền dịch hướng dẫn thay trường hợp SVV... chức thất trái bảo tồn Những số tiền tải chu n CVP phân biệt đáp ứng khơng đáp ứng, chúng không cho phép đánh giá hoạt động tim đáp ứng với truyền dịch Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tương tác tim-phổi... ứng truyền dịch động thơng khí áp lực dương PPV SVV khơng tiên đốn xác đáp ứng truyền dịch tự thở(8) TỐI ƯU HÓA TRUYỀN DỊCH CHU PHẪU DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CÁC CHỈ SỐ ĐỘNG Cho đến nay, vài nghiên