Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm nêu đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí và kết cục thai kì trên mẹ và con của các trường hợp nhau cài răng lược tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 04/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Phạm Ái Thụy*, Ngơ Thị Kim Phụng** TĨM TẮT Mở đầu: Nhau cài răng lược là ngun nhân đáng kể gây tử vong cũng như bệnh suất của mẹ và là ngun nhân tường gặp nhất của cắt tử cung cấp cứu sau sanh. Tỷ lệ nhau cài răng lược tăng song song với việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Tiền căn mổ lấy thai và nhau tiền đạo là hai ngun nhân quan trọng nhất của nhau cài răng lược. Mục tiêu nghiên cứu: Nêu đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí và kết cục thai kì trên mẹ và con của các trường hợp NCRL tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 04/2013. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca hồi cứu. Kết quả: có 45 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu (được xác định bằng giải phẩu bệnh). 97,8% trường hợp có nhau tiền đạo; 80% trường hợp có tiền căn mổ lấy thai, 46,7% trường hợp có tiền căn hút nạo buồng tử cung, tuổi trung bình của sản phụ là 33,2, số lần sanh trung bình là 2,4 lần, SA chẩn đốn được 91% trường hợp NCRL, MRI chẩn đốn đúng 5/7 trường hợp NCRL (71,4%). Lượng máu mất trung bình là 1842 ml. Lượng máu truyền trung bình là: 6,8 đơn vị hồng cầu lắng. Tổn thương bàng quang 4,4% trường hợp. Tổn thương niệu quản 2,2% trường hợp. Tử vong mẹ 0% và cắt tử cung chu sản là 100%. Tuổi thai khi mổ trung bình 34,5 tuần. Tử vong sơ sinh là 8,9%. Kết luận: Sản phụ với NCRL tăng nguy cơ băng huyết sau sanh, truyền máu khối lượng lớn, cắt tử cung, tổn thương hệ niệu. Về phía con, nguy cơ chủ yếu là non tháng và tử vong sơ sinh. Trong các trường hợp nhau cài răng lược thì nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai chiếm tỉ lệ cao. Từ khóa: nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, mổ lấy thai ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PLACENTA ACCRETA AT TU DU HOSPITAL Pham Ai Thuy, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 179 ‐182 Background: Placenta accreta is one of the most common reason of maternal mortality and morbidity, such as emergency postpartum hysterectomy. The prevalence of placenta accrete is increasing parallel with the increasing prevalence of cesarean section. Both of placenta previa and cesarean section are important reasons of placenta accreeta. Objective: To evaluate characteristics of patients complicated with placenta accreta. Study design: Retrospective cases report from 10/2012 to 04/2013. Results: There were 45 cases confirmed placenta accreta. 97.8% cases had coexisting placenta previa, 80% cases had at least one previous caesarean section and 46.7% had at least one previous curettage, maternal average age: 33.2. The average estimated blood loss was 1842 mls. The mean units of blood transfused was 6.8 units. There were 4,4% cases with bladder injury and 2.2% cases with ureteral injury. There were no maternal deaths. There were 100% cases with hysterectomy. The mean gestational age at delivery was 34,5 weeks. There were 8.9% cases with neonatal death. * Đại học Quốc Gia Tp.Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngơ Thị Kim Phụng Sản Phụ Khoa ĐT: 0908917989 E‐mail:drntkphung@hotmail.com 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Conclusion: Placenta accreta is associated with increased risks of postpartum hemorrhage, massive blood transfusion, hysterectomy, injury of urinary system, preterm birth and neonatal death. Placenta previa and previous caesarean section are high prevalence in population of placenta accreta. Key words: placenta accrete, placenta previa, cesarean section. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhau cài răng lược (NCRL) là sự bám bất thường, xâm lấn một phần hay tồn bộ bánh nhau vào lớp cơ tử cung, khiến nhau khơng thể bong hồn tồn gây chảy máu. Có 3 dạng NCRL là NCRL dạng accreta, increta và percreta. NCRL dù không chiếm tỉ lệ cao nhưng có xu hướng ngày càng nhiều. Tần suất NCRL tăng song song với việc tăng tỉ lệ mổ lấy thai. Ở Mỹ, trong những năm 1970 tần suất NCRL là 1/4027 trường hợp sanh và giai đoạn từ năm 1982 đến năm 2002 tần suất này đã tăng lên 1/533 trường hợp sanh. Song song với sự gia tăng này tỉ lệ mổ lấy thai ở Mỹ cũng tăng từ 5% (năm 1970) đến 32,8% (năm 2010)(9). Báo cáo loạt ca hồi cứu tất cả các trường hợp NCRL được xác định bằng giải phẫu bệnh cắt tử cung từ 10/2012 đến 04/2013 tại bệnh viện Từ Dũ. NCRL là nguyên nhân đáng kể của tử vong mẹ và là nguyên nhân thường gặp nhất của cắt tử cung cấp cứu sau sanh. NCRL làm thay đổi tỉ lệ của nguyên nhân gây băng huyết sau sanh, đặc biệt là băng huyết sau sanh trầm trọng. Tử vong ở thai nhi cao do non tháng và mất máu khi sanh. Tiền căn mổ lấy thai và nhau tiền đạo là hai nguyên nhân quan trọng nhất của NCRL. Bệnh viện Từ Dũ là một trong những trung tâm sản khoa lớn của cả nước, có tỉ lệ NCRL tăng dần qua các năm. Tỉ lệ NCRL năm 1977 đến năm 2011 tăng từ 1/7000 lên đến 1/1100 trường hợp sanh. Vì NCRL là một cấp cứu sản khoa nặng nề, việc chẩn đốn sớm trước sanh và điều trị thích hợp giúp cải thiện kết cục thai kì, đó là lí do chúng tơi thực hiện tiếp nghiên cứu “Đặc điểm các trường hợp nhau cài răng lược tại bệnh viện Từ Dũ” từ tháng 10/2012 đến 04/2013. Mục tiêu nghiên cứu Nêu đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí và kết cục thai kì trên mẹ và con của các trường hợp NCRL tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 04/2013. 180 Phương pháp tiến hành Đối tượng nhận vào là các trường hợp NCRL 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kì nhập bệnh viện Từ Dũ được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu có cắt tử cung và được xác định chẩn đốn NCRL bằng giải phẫu bệnh. Thu thập số liệu bằng bảng thu thập soạn sẵn để thu thập các thông tin về: tên, tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, học vấn, Para, tiền căn nạo phá thai, sẹo mổ trên tử cung, nhau tiền đạo, số lượng máu mất, số lượng máu truyền, tử vong, biến chứng: đông máu nội mạch lan tỏa, suy thận cấp, tổn thương bàng quang, niệu quản, tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sinh, tử vong sơ sinh. Số liệu sẽ được xử lí thơng qua phần mềm SPSS16.0, sử dụng thống kê mơ tả để tính trung bình và tỉ lệ các biến số. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 04/2013 tại bệnh viện Từ Dũ chúng tơi đã thu được 45 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết trong hai bảng 1 và 2. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Số % trường hợp Hút nạo Mổ lấy thai Nhau tiền đạo Chẩn đoán SA Chẩn đoán MRI Có 46,7% 80% 97,8% 91% 71,4% Khơng 53,3% 20% 2,2% 9% 28,6% Bảng 2: Kết cục thai kì trên mẹ và trên con Đặc điểm Lượng máu (ml) Lượng máu truyền trung bình (đv) Số trung bình 1842 6,8 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đặc điểm Tuổi thai mổ (tuần) Tổn thương bàng quang Tổn thương niệu quản Tử vong mẹ Cắt tử cung Tử vong sơ sinh Số trung bình 34,5 Tỉ lệ % 4,4% 2,2% 0% 100% 8,9% BÀN LUẬN Về đặc điểm lâm sàng chúng tôi ghi nhận 46,7% trường hợp có tiền căn hút nạo buồng tử cung phù hợp với nghiên cứu của Miller và cộng sự năm 1997 cũng báo cáo tỷ lệ 48% trường hợp NCRL có tiền căn hút nạo buồng tử cung. Yếu tố này được xác định là yếu tố nguy cơ trong vài nghiên cứu nhưng lại không được xác định trong những nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Miller thì yếu tố này khơng phải là nguy cơ điển hình cho NCRL(4). Nhưng với tỉ lệ hút nạo buồng tử cung cao như vậy (46,7%), chúng tơi cho rằng cũng có thể có mối liên quan giữa yếu tố này và NCRL. Có 80 % trường hợp có vết mổ cũ lấy thai. Trong nghiên cứu của Eshkoli và cộng sự năm 2013(2) và của Usta và cộng sự năm 2005(8) thì tiền căn mổ lấy thai lần lượt là 74,8% và 77,3%. Trong các trường hợp có vết mổ cũ lấy thai, sự khiếm khuyết của lớp màng rụng đáy nơi sẹo mổ được cho là nguyên nhân của NCRL. Nghiên cứu của Miller và cộng sự năm 1997 đã chứng minh được vết mổ cũ lấy thai là nguy cơ độc lập của NCRL(4). Nghiên cứu của chúng tơi thì nhau tiền đạo chiếm tỉ lệ rất cao 97,8%. Nhau tiền đạo là nhau bám ở đoạn dưới tử cung, vị trí này lớp cơ tử cung mỏng, mạch máu ni nghèo nàn nên các gai nhau dễ lan rộng và cắm sâu vào lớp cơ tử cung. Theo Wu và cộng sự năm 2004, nhau tiền đạo là yếu tố nguy cơ điển hình cho NCRL (tỉ số chênh là 51,42; p