Rút Kinh Nghiệm Xử trí Một Số Trường Hợp Rau Cài Răng Lược Xâm Lấn Bàng Quang Trên Vết Mổ Cũ

Rau cài răng lược xâm lấn bàng quang trên bệnh nhân có vết mổ cũ là một biến chứng hiếm gặp của thai nghén, gây ra chảy máu trầm trọng đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân. Thông qua nghiên cứu 8 trường hợp chúng tôi đã rút ra được kinh nghiệm khi chăm sóc tiền phẫu và xử trí trong mổ qua đó làm giảm lượng máu mất, hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong mẹ.

Rút Kinh Nghiệm Xử trí Một Số Trường Hợp Rau Cài Răng Lược Xâm Lấn Bàng Quang Trên Vết Mổ Cũ Nhóm tác giả: BSCKII.Bạch Cẩm An Bệnh Viện Trung Ương Huế 0914006848 TS.Lê Minh Toàn Bệnh Viện Trung Ương Huế BSCKII Phan Viết Tâm Bệnh Viện Trung Ương Huế THS.Lê Việt Hùng Bệnh Viện Trung Ương Huế BSCKI.Phan Đỗ Quốc Thanh Bệnh Viện Trung Ương Huế THS.Hoàng Trọng Phước BS.Hoàng Ngọc Tú Bệnh Viện Trung Ương Huế Bệnh Viện Trung Ương Huế 01697631563 Tóm tắt Rau cài lược xâm lấn bàng quang bệnh nhân có vết mổ cũ biến chứng gặp thai nghén, gây chảy máu trầm trọng đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân Thông qua nghiên cứu trường hợp rút kinh nghiệm chăm sóc tiền phẫu xử trí mổ qua làm giảm lượng máu mất, hạ thấp tỷ lệ biến chứng tử vong mẹ EXPERIENCE MANAGING SOME CASES HAVE PLACENTA PERCRETA WITH BLADDER INVASION AND PREVIOUS CESAREAN SECTION Bạch Cẩm An, Lê Minh Toàn, Phan Viết Tâm, Lê Việt Hùng, Hoàng Trọng Phước, Phan Đỗ Quốc Thanh, Hoàng Ngọc Tú Abstract Placenta percreta with bladder invasion is a rare complication of pregnancy, especially happening in patients whom have a history of previous cesarean section, causing life-threatening hemorrhage We reseach eight treated cases to withdraw some good experience on caring pre-operation and managing intraoperation Our goal reduce blood lossing and morbidity or mortality 1 Đặt vấn đề Rau cài lược xâm lấn bàng quang (RCRLXLBQ) bệnh lý cũ cịn mang tính chất thời chẩn đốn xử trí Đây bệnh lý gặp sản khoa, chủ yếu gặp trường hợp rau tiền đạo mặt trước kèm theo vết mổ cũ tử cung, gây nên chảy máu kịch phát tiến hành mổ lấy thai đe dọa đến tính mạng sản phụ Theo y văn giới có nhiều báo cáo nhân vài trường hợp RCRLXLBQ đưa phương thức xử trí khác trường hợp tùy tác giả Tại khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế năm qua gặp trường hợp RCRLXLBQ, tổng kết rút kinh nghiệm q trình chẩn đốn, chăm sóc tiền phẫu xử trí mổ qua trường hợp chúng tơi dần tìm thái độ thích hợp trường hợp tương lai Chúng thực phương pháp nghiên cứu mô tả chùm bệnh Kết nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Tuổi sản phụ (tuổi) Giá trị 32,62 (3,71) Số lần sinh (lần) 2,5 (0,62) Số lần mổ lấy thai (lần) Liên quan với số lần mổ lấy thai 1,25 (0,37) Một lần Trên hai lần Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 75%(6/8) 25%(2/8) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Tiểu máu 2(8) 25% Ra máu âm đạo 2(8) 25% Rau tiền đạo 8(8) 100% Siêu âm phát RCRL 5(8) 62,5% Có xâm lấn Bàng quang 3(8) 3,75% Khơng xâm lấn Bàng quang 2(8) 25% Bảng 3: Đặc điểm thai nhi Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Tuổi thai lúc sinh (tuần) 35-37 4(8) 50% 38-40 4(8) 50% Chỉ số Apgar lúc phút(*) 5-7(điểm) 0% 8-10(điểm) 7(8) 87,5% 1(8) 12,5% 7(8) 87,5% Trọng lượng trẻ sơ sinh < 2500 gram ≥ 2500 gram Ghi chú: 01 trường hợp thai lưu Bảng 4: Chỉ định mổ lấy thai Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Cấp cứu 1(8) 12,5% Bán cấp cứu 5(8) 62,5% Chủ động 2(8) 25% Chỉ định mổ lấy thai Bảng 5: Thời gian phẫu thuật lượng máu truyền Thời gian mổ (phút) Số lượng Lượng máu truyền (ml) 60-120 3(8) 1600 121-180 2(8) 2500 > 180 3(8) 14400 Bảng 6: Biến chứng rau cài lược xâm lấn bàng quang Biến chứng Số lượng Tỷ lệ Tử vong 0 Cắt tử cung mổ 100% Thương tổn bàng quang 100% 1(8) 12,5% 5-10 3(8) 37,5% 10-15 4(8) 50% > 15 1(8) 12,5% Thương tổn niệu quản Thời gian hậu phẫu (ngày) Báo cáo trường hợp Trường hợp 1: Bệnh nhân 35 tuổi có PARA 1011, mổ lấy thai lần; nhập viện phát rau tiền đạo lúc thai 35 tuần, siêu âm phát rau tiền đạo, điều trị bảo tồn 28 ngày chấm dứt thai kỳ mổ chủ động lúc thai 39 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Gái 2800gr IA (Index Apgar) 9/1-10/5 Bóc rau, máu chảy dội Tiến hành cắt tử cung bán phần Buộc hai động mạch hạ vị bên Cắt phần tử cung lại Cầm máu đám rối tĩnh mạch sau bàng quang Khâu lỗ thủng dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 290 phút, truyền 5000ml máu Vô cảm tê tủy sống sau chuyển sang mê nội khí quản phẫu thuật kéo dài nhiều máu Thời gian hậu phẫu 23 ngày Trường hợp 2: Bệnh nhân 38 tuổi có PARA 2011, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 33 tuần máu âm đạo với chẩn đốn Rau tiền đạo trung tâm, siêu âm phát rau tiền đạo, điều trị bảo tồn 21 ngày chấm dứt thai kỳ mổ bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Trai 2200gr IA 7/1-9/5 Buộc hai động mạch hạ vị bên Tiến hành cắt tử cung toàn phần khối Khâu lỗ thủng dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 135 phút, truyền 1000ml máu Vô cảm tê tủy sống sau chuyển sang mê nội khí quản phẫu thuật kéo dài nhiều máu Thời gian hậu phẫu 11 ngày Trường hợp 3: Bệnh nhân 33 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 35 tuần với chẩn đoán Rau tiền đạo trung tâm, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ cài lược cơ, điều trị bảo tồn ngày chấm dứt thai kỳ mổ lấy thai bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Trai 2500gr IA 7/1-8/5 Bóc rau, máu chảy dội Tiến hành cắt tử cung toàn phần Buộc hai động mạch hạ vị Cầm máu đám rối tĩnh mạch sau bàng quang Khâu ép mặt sau bàng quang vào mặt trước âm đạo Thời gian phẫu thuật 350 phút, truyền 7500ml máu Vơ cảm mê nội khí Thời gian hậu phẫu 13 ngày Trường hợp 4: Bệnh nhân 38 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 35 tuần khám thai phát rau tiền đạo trung tâm, siêu âm nghi ngờ RCRLXLBQ, điều trị bảo tồn ngày chấm dứt thai kỳ mổ bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Gái 3200gr IA 8/1-9/5 Buộc hai động mạch hạ vị bên Tiến hành cắt tử cung toàn phần khối Dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 160 phút, truyền 1500ml máu Vơ cảm mê nội khí quản Thời gian hậu phẫu 14 ngày Trường hợp 5: Bệnh nhân 34 tuổi có PARA 2102, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 39 tuần chảy máu âm đạo nhiều, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ rau cài lược, chấm dứt thai kỳ mổ cấp cứu sau Q trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Trai 3000gr thai lưu Cắt tử cung toàn phần khối Nối niệu quản Khâu dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 190 phút, truyền 1900ml máu Vơ cảm mê nội khí quản Thời gian hậu phẫu 13 ngày Trường hợp 6: Bệnh nhân 28 tuổi có PARA 0101, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 34 tuần máu âm đạo, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ rau cài lược, điều trị bảo tồn 26 ngày chấm dứt thai kỳ mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, lấy bé Trai 3000gr IA 9/1-10/5 Rau bám sát thành tử cung Tiến hành cắt tử cung toàn phần khối sau Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu thành bàng quang Thời gian phẫu thuật 60 phút, không truyền máu Vô cảm tê tủy sống Thời gian hậu phẫu ngày Trường hợp 7: Bệnh nhân 29 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 33 tuần máu âm đạo, siêu âm rau tiền đạo trung tâm cài lược, điều trị bảo tồn 30 ngày chấm dứt thai kỳ mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, xé ngang bánh rau lấy bé Gái 3000gr IA 9/1-10/5 Rau bám sát thành bàng quang Tiến hành cắt tử cung toàn phần khối sau Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu phủ phúc mạc thành bàng quang Thời gian phẫu thuật 90 phút, truyền 500ml máu Vô cảm tê tủy sống Thời gian hậu phẫu ngày Trường hợp 8: Bệnh nhân 26 tuổi có PARA 2012, mổ lấy thai lần; nhập viện lúc thai 35 tuần đau bụng, siêu âm rau tiền đạo trung tâm cài lược, điều trị bảo tồn 25 ngày chấm dứt thai kỳ mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai đường rạch ngang đoạn dưới, xé ngang bánh rau lấy bé Trai 3300gr IA 9/1-10/5 Rau xuyên tử cung bám vào thành bàng quang Tiến hành cắt tử cung toàn phần khối sau Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu phủ phúc mạc thành bàng quang Thời gian phẫu thuật 85 phút, truyền 1100ml máu Vô cảm tê tủy sống Thời gian hậu phẫu ngày Bàn luận Rau cài lược xuyên bệnh lý nặng dạng gặp bất thường bám dính bánh rau Tỷ lệ báo cáo khoảng 0.03/1000 sinh [1],[4] Trong năm qua Khoa phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế gặp trường hợp với mức độ xuyên khả xâm lấn bàng quang khác theo báo cáo nêu Rau cài lược thường gặp sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử cung, đặc biệt tần suất xuất cao khả xuyên xâm lấn vào quan lân cận xác định mổ lấy thai [2],[3] Tất bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai rau tiền đạo Số lần mổ lấy thai trung bình 1,25 (0,37), có ca mổ lấy thai lần chiếm 25% (Bảng 1) Triệu chứng rau cài lược xâm lấn bàng quang xuất huyết âm đạo nhiều đe dọa đến tính mạng kèm theo rau tiền đạo đái máu rau xuyên vào bàng quang [8] Trong trường hợp chúng tơi, có trường hợp xuất huyết âm đạo trường hợp đái máu chiếm 50% (Bảng 2) Người ta nhận thấy bệnh nhân máu nhiều vào thời điểm bóc rau, trường hợp trường hợp cho thấy điều đó, hai trường hợp lượng máu 5000ml 7500ml, nhiều tất trường hợp lại Kinh nghiệm rút khơng nên bóc rau mổ nên cắt tử cung khối để tránh nhiều máu Về phương diện chẩn đoán, lâm sàng cần ý bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai kèm theo bám mặt trước rau tiền đạo, có đái máu…100% bệnh nhân chúng tơi có vết mổ cũ rau tiền đạo Với trường hợp, qua siêu âm phát trường hợp rau cài lược chiếm 62,5% nghi ngờ xâm lấn bàng quang trường hợp (Bảng 2) Người ta cho siêu âm thai 20-24 tuần rau bình thường khả phát triển rau cài lược thấp; độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm để phát rau cài lược xấp xỉ 0.8 0.95[8] Ngoài phương tiện chẩn đoán khác phổ biến giới là: MRI, AFP máu mẹ, Mô học… Về quản lý chăm sóc tiền phẫu: Trong bệnh nhân nhập viện với nghi nghờ RCRLXLBQ bệnh nhân phải mổ cấp cứu (Trường hợp 5) lại bệnh nhân điều trị bảo tồn, lập kế hoạch chăm sóc can thiệp tuổi thai lúc nhập viện nhỏ can thiệp tuổi thai 35 tuần có số Apgar, trọng lượng thai tốt sau sinh (Bảng 3) Khơng có trường hợp tử vong mẹ tỷ lệ mổ bán cấp cứu cao với trường hợp (62,5%) chuẩn bị trước trang thiết bị, người…(Bảng 4) Như vấn đề chăm sóc quản lý trước mổ quan trọng Chúng tơi tổng kết kinh nghiệm chăm sóc trước mổ bao gồm: - Giải thích cho sản phụ biết chẩn đoán nghi ngờ RCRL khả xâm lấn bàng quang biến chứng có khả xảy (như xuất huyết, nhu cầu truyền máu cắt tử cung liền sau mổ lấy thai) - Lên kế hoạch chấm dứt thai kỳ có đầy đủ người, trang thiết bị cần thiết sẵn có tối ưu Điều làm giảm lượng máu mổ trường hợp cấp cứu Cần đánh giá độ trưởng thành phổi thai nhi tuổi thai xấp sĩ 35 đến 36 tuần, xét nghiệm cho kết trưởng thành chấm dứt thai kỳ Nếu chưa trưởng thành cho liều glucocorticoid chấm dứt thai kỳ sau 48 điều trị bảo tồn đến đủ tháng không đe dọa xuất huyết nặng - Tư vấn cho bệnh nhân an tâm trước vô cảm - Chuẩn bị máu đầy đủ yếu tố liên quan để ln sẵn có vào thời điểm chấm dứt thai kỳ - Chấm dứt thai kỳ nên thực điều kiện thuận lợi người có bác sĩ kinh nghiệm kiểm soát xuất huyết vùng tiểu khung mổ Cần đặt sonde Foley nhánh thông niệu quản để cần thiết đánh giá toàn vẹn đường tiết niệu - Đơn vị chăm sóc hậu phẫu cần chuẩn bị chu chăm sóc sau mổ cần thiết Trên giới, có phương pháp thực trình chuẩn bị trước mổ hiệu việc kiểm sốt lượng máu Đặt bóng qua động mạch hạ vị Quả bóng bơm lên dần 20 phút cắt tử cung, làm giảm đáng kể máu giữ cho phẫu trường khô sạch, thuận tiện kẹp khâu cẩn thận hơn[8] Về kiểm soát mổ Người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc rốn vệ bộc lộ tốt Trong trường hợp sử dụng đường rạch ngang nên phẫu trường chật hẹp khó quan sát khó thao tác thao tác buộc động mạch hạ vị Các tác giả trí đường rạch tử cung để lấy thai nên đường rạch dọc tránh qua bánh nhau, số trường hợp sử dụng siêu âm để xác định mép bánh rau Trong trường hợp sử dụng đường ngang đoạn tử cung nên có trường hợp phải lách qua bánh rau để lấy thai nên làm rau bị lóc gây chảy máu dội Việc xác định bảo tồn hay cắt tử cung mổ nên xem xét trước mổ Nhiều tác giả khuyến cáo nên cắt tử cung kèm theo rau có đầy đủ chứng để chẩn đốn rau cài lược Trong trường hợp, cắt tử cung để cầm máu (Bảng 6) Cần may vắt vết rạch tử cung để làm giảm lượng máu Sau cắt tử cung khối để cầm máu Không nên cố gắng buộc động mạch tử cung trường hợp làm thời gian khơng hiệu để kiểm sốt chảy máu Một số tác giả trí thực thủ thuật buộc động mạch hạ vị hai bên trước cắt tử cung toàn phần khối Tuy nhiên, qua thực bệnh nhân nhận thấy kỹ thuật gặp nhiều khó khăn tử cung to che lấp phẫu trường Một thủ thuật khác nhằm làm giảm lượng máu mổ trường hợp RCRLXLBQ thể nhẹ mà áp dụng cho ba trường hợp cuối Garot ngang eo tử cung trước cắt tử cung có hiệu định Lượng máu trường hợp không đáng kể hậu phẫu không nặng nề Tuy nhiên trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang nhiều thủ thuật tỏ khơng có ý nghĩa làm nhiều thời gian tương tự việc cố gắng buộc động mạch tử cung bên Với trường hợp đó, số tác giả nước ngồi đề nghị làm tắc động mạch hạ vị hai bên bóng có hiệu giảm lượng máu phẫu thuật Ở trường hợp RCRLXLBQ diện rộng, số tác giả đề nghị áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn: sau lấy thai kẹp cắt rốn sát bánh rau để lại bánh rau tử cung điều trị Methotrexat hậu phẫu liều Có thể xem xét cắt tử cung sau tuần giữ lại tử cung tùy diễn tiến bệnh Đối với trường hợp RCRLXLBQ ít, tác giả Pelosi (Mỹ) đề nghị áp dụng phương pháp mổ lấy thai cắt tử cung cải tiến: Mổ lấy thai, soi bàng quang đặt catheter niệu quản, bơm căng bàng quang vừa phải, nhét gạc âm đạo Cắt tử cung toàn phần khối vòng qua đoạn tử cung mặt sau bàng quang Ưu điểm phương pháp lượng máu mổ ít, thường khơng cần buộc động mạch hạ vị truyền máu [7] Kết luận Qua q trình chăm sóc điều trị bệnh nhân RCRLXLBQ rút số kinh nghiệm sau: - Đối với trường hợp rau tiền đạo có vết mổ cũ cần xem xét đánh giá trước mổ đầy đủ , sử dụng thăm dò cận lâm sàng siêu âm doppler, MRI, soi bàng quang để xác định có hay khơng RCRLXLBQ mức độ xâm lấn - Cần chuẩn bị tiền phẫu chu đáo mẹ, con, đội ngũ cán y tế trang thiết bị cần thiết Cần hội chẩn liên khoa trước can thiệp chấm dứt thai kỳ - Về phương diện gây mê hồi sức phải áp dụng phương pháp gây mê nội khí quản từ đầu - Về thủ thuật mổ lấy thai cần thảo luận đường rạch da, đường rạch tử cung, xác định vị trí bánh rau, cách thức cầm máu hiệu để làm giảm lượng máu mổ, giảm biến chứng tử vong mẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Breen JL, Neubecher R, Gregori CA, Franklin JE (1977) Placenta accreta, increta, percreta A survey of 40 cases Obstet Gynecol; 49: 4347 Clark SL, Koonings PP, Phelan JP (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section, Obstet Gynecol; 66(1):89-92 Chapman K (1999) Placenta previa percreta with bladder infiltration Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 19, No.5, pp539-540 Harika G et al (1994) Placenta percreta with bladder invasion: surgical strategy to avoid massive blood loss Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol S7 129-131 Korren Z, Zuckerman H, Brzezinski A (1961) Placenta previa accreta with afibrinogenemia, report of cases Obstet Gynec 18: 138 Ochshorn A, Davis MP, Soferman N (1969) Placenta previa accreta, Obstet Gyncol; 33 (5): 677-679 Pelosi M A (1999) Modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta with bladder invasion: Retrovesicle lower uterine segment bypass Obstetrics and Gynecology Vol 93, No 5, pp 545-550 Resnik R, Diagnosis and management of placenta accreta, UpToDate v18.3, 2010 Sep Rotton WN, Friedman EA (1957) Placenta accreta, Review of the literature and report of cases, Obstet Gynec 9: 580, 10.The McGraw-Hill Companies, Obstetrical WilliamsObstetrics 23rd Edition, Chapter 35 Hemorrhage, ... tơi có vết mổ cũ rau tiền đạo Với trường hợp, qua siêu âm phát trường hợp rau cài lược chiếm 62,5% nghi ngờ xâm lấn bàng quang trường hợp (Bảng 2) Người ta cho siêu âm thai 20-24 tuần rau bình... vấn đề Rau cài lược xâm lấn bàng quang (RCRLXLBQ) bệnh lý cũ cịn mang tính chất thời chẩn đốn xử trí Đây bệnh lý gặp sản khoa, chủ yếu gặp trường hợp rau tiền đạo mặt trước kèm theo vết mổ cũ tử... Triệu chứng rau cài lược xâm lấn bàng quang xuất huyết âm đạo nhiều đe dọa đến tính mạng kèm theo rau tiền đạo đái máu rau xuyên vào bàng quang [8] Trong trường hợp chúng tơi, có trường hợp xuất