Rau cài răng lược xâm lấn bàng quang trên bệnh nhân có vết mổ cũ là một biến chứng hiếm gặp của thai nghén, gây ra chảy máu trầm trọng đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân. Thông qua nghiên cứu 8 trường hợp chúng tôi đã rút ra được kinh nghiệm khi chăm sóc tiền phẫu và xử trí trong mổ qua đó làm giảm lượng máu mất, hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong mẹ.
Trang 1Rút Kinh Nghiệm Xử trí Một Số Trường Hợp
Rau Cài Răng Lược Xâm Lấn Bàng Quang
Trên Vết Mổ Cũ
Nhóm tác giả:
1 BSCKII.Bạch Cẩm An Bệnh Viện Trung Ương Huế 0914006848
2 TS.Lê Minh Toàn Bệnh Viện Trung Ương Huế
3 BSCKII Phan Viết Tâm Bệnh Viện Trung Ương Huế
4 THS.Lê Việt Hùng Bệnh Viện Trung Ương Huế
5 BSCKI.Phan Đỗ Quốc Thanh Bệnh Viện Trung Ương Huế
6 THS.Hoàng Trọng Phước Bệnh Viện Trung Ương Huế
7 BS.Hoàng Ngọc Tú Bệnh Viện Trung Ương Huế 01697631563
Trang 2Tóm tắt
Rau cài răng lược xâm lấn bàng quang trên bệnh nhân có vết mổ cũ là một biến chứng hiếm gặp của thai nghén, gây ra chảy máu trầm trọng
đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân Thông qua nghiên cứu 8 trường hợp chúng tôi đã rút ra được kinh nghiệm khi chăm sóc tiền phẫu
và xử trí trong mổ qua đó làm giảm lượng máu mất, hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong mẹ.
EXPERIENCE MANAGING SOME CASES HAVE
PLACENTA PERCRETA WITH BLADDER INVASION
AND PREVIOUS CESAREAN SECTION
Bạch Cẩm An, Lê Minh Toàn, Phan Viết Tâm, Lê Việt Hùng,
Hoàng Trọng Phước, Phan Đỗ Quốc Thanh, Hoàng Ngọc Tú
Abstract
Placenta percreta with bladder invasion is a rare complication of pregnancy, especially happening in patients whom have a history of previous cesarean section, causing life-threatening hemorrhage We reseach eight treated cases to withdraw some good experience on caring pre-operation and managing intraoperation Our goal reduce blood lossing and morbidity or mortality.
Trang 31 Đặt vấn đề
Rau cài răng lược xâm lấn bàng quang (RCRLXLBQ) là một bệnh lý đã
cũ nhưng còn mang tính chất thời sự về chẩn đoán và xử trí Đây là một bệnh lý khá hiếm gặp trong sản khoa, chủ yếu gặp trong trường hợp rau tiền đạo ở mặt trước kèm theo vết mổ cũ tử cung, gây nên chảy máu kịch phát khi tiến hành mổ lấy thai đe dọa đến tính mạng của sản phụ Theo y văn và trên thế giới đã có nhiều báo cáo nhân một vài trường hợp RCRLXLBQ và đưa ra các phương thức xử trí khác nhau đối với từng trường hợp và tùy từng tác giả Tại khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế trong 5 năm qua chúng tôi đã gặp 8 trường hợp RCRLXLBQ, tổng kết và rút kinh nghiệm trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc tiền phẫu và xử trí trong mổ qua từng trường hợp chúng tôi đã dần tìm ra một thái độ thích hợp đối với các trường hợp này và trong tương lai Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả chùm bệnh
2 Kết quả nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi sản phụ (tuổi)
Số lần sinh (lần)
Số lần mổ lấy thai (lần)
32,62 (3,71) 2,5 (0,62) 1,25 (0,37) Liên quan với số lần mổ lấy thai
Một lần Trên hai lần
75%(6/8) 25%(2/8)
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trang 4Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Tiểu máu
Ra máu âm đạo
Rau tiền đạo
2(8) 2(8) 8(8)
25% 25% 100% Siêu âm phát hiện RCRL
Có xâm lấn Bàng quang
Không xâm lấn Bàng quang
5(8) 3(8) 2(8)
62,5% 3,75% 25%
Bảng 3: Đặc điểm thai nhi
Tuổi thai lúc sinh (tuần) 35-37
38-40
4(8) 4(8)
50%
50%
Chỉ số Apgar lúc 5 phút(*)
5-7(điểm) 8-10(điểm)
0 7(8)
0%
87,5%
Trọng lượng trẻ sơ sinh
< 2500 gram
≥ 2500 gram
1(8) 7(8)
12,5%
87,5%
Ghi chú: 01 trường hợp thai lưu
Bảng 4: Chỉ định mổ lấy thai
Chỉ định mổ lấy thai Cấp cứu
Bán cấp cứu Chủ động
1(8) 5(8) 2(8)
12,5%
62,5%
25%
Bảng 5: Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền
Thời gian mổ (phút) Số lượng Lượng máu truyền (ml)
60-120
121-180
3(8) 2(8)
1600 2500
Trang 5> 180 3(8) 14400
Bảng 6: Biến chứng rau cài răng lược xâm lấn bàng quang
Tử vong Cắt tử cung trong mổ Thương tổn bàng quang Thương tổn niệu quản Thời gian hậu phẫu (ngày) 5-10
10-15
> 15
0 8 8 1(8)
3(8) 4(8) 1(8)
0 100%
100%
12,5%
37,5%
50%
12,5%
3 Báo cáo trường hợp
Trường hợp 1: Bệnh nhân 35 tuổi có PARA 1011, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện vì phát hiện rau tiền đạo lúc thai 35 tuần, siêu âm chỉ phát hiện được rau tiền đạo, được điều trị bảo tồn trong 28 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ chủ động lúc thai 39 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Gái 2800gr IA (Index Apgar) 9/1-10/5 Bóc rau, máu chảy dữ dội Tiến hành cắt tử cung bán phần Buộc hai động mạch hạ vị 2 bên Cắt phần tử cung còn lại Cầm máu đám rối tĩnh mạch sau bàng quang Khâu lỗ thủng và dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 290 phút, truyền 5000ml máu Vô cảm bằng tê tủy sống sau đó chuyển sang mê nội khí quản vì phẫu thuật kéo dài và mất quá nhiều máu Thời gian hậu phẫu 23 ngày
Trang 6Trường hợp 2: Bệnh nhân 38 tuổi có PARA 2011, mổ lấy thai 2 lần;
nhập viện lúc thai 33 tuần vì ra máu âm đạo ít với chẩn đoán Rau tiền đạo trung tâm, siêu âm cũng chỉ phát hiện được rau tiền đạo, được điều trị bảo tồn trong 21 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Trai 2200gr IA 7/1-9/5 Buộc hai động mạch hạ vị 2 bên Tiến hành cắt tử cung toàn phần cả khối Khâu lỗ thủng và dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 135 phút, truyền 1000ml máu Vô cảm bằng tê tủy sống sau đó chuyển sang mê nội khí quản vì phẫu thuật kéo dài và mất quá nhiều máu Thời gian hậu phẫu 11 ngày
Trường hợp 3: Bệnh nhân 33 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện lúc thai 35 tuần với chẩn đoán Rau tiền đạo trung tâm, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ cài răng lược trong cơ, được điều trị bảo tồn trong 3 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Trai 2500gr IA 7/1-8/5 Bóc rau, máu chảy dữ dội Tiến hành cắt tử cung toàn phần Buộc hai động mạch hạ vị Cầm máu đám rối tĩnh mạch sau bàng quang Khâu ép mặt sau bàng quang vào mặt trước âm đạo Thời gian phẫu thuật 350 phút, truyền 7500ml máu Vô cảm bằng mê nội khí Thời gian hậu phẫu 13 ngày
Trường hợp 4: Bệnh nhân 38 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện lúc thai 35 tuần vì khám thai phát hiện rau tiền đạo trung tâm,
Trang 7siêu âm nghi ngờ RCRLXLBQ, được điều trị bảo tồn trong 7 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ bán cấp cứu lúc thai 36 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Gái 3200gr
IA 8/1-9/5 Buộc hai động mạch hạ vị 2 bên Tiến hành cắt tử cung toàn phần cả khối Dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 160 phút, truyền 1500ml máu Vô cảm bằng mê nội khí quản Thời gian hậu phẫu 14 ngày
Trường hợp 5: Bệnh nhân 34 tuổi có PARA 2102, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện lúc thai 39 tuần vì chảy máu âm đạo nhiều, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ rau cài răng lược, chấm dứt thai kỳ bằng mổ cấp cứu ngay sau đó Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Trai 3000gr thai lưu Cắt tử cung toàn phần
cả khối Nối 2 niệu quản Khâu và dẫn lưu bàng quang Thời gian phẫu thuật 190 phút, truyền 1900ml máu Vô cảm bằng mê nội khí quản Thời gian hậu phẫu 13 ngày
Trường hợp 6: Bệnh nhân 28 tuổi có PARA 0101, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện lúc thai 34 tuần vì ra máu âm đạo, siêu âm rau tiền đạo trung tâm nghi ngờ rau cài răng lược, được điều trị bảo tồn trong 26 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, lấy ra bé Trai 3000gr IA 9/1-10/5 Rau bám sát thành tử cung Tiến hành cắt tử cung toàn phần cả khối sau khi Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu thành
Trang 8bàng quang Thời gian phẫu thuật 60 phút, không truyền máu Vô cảm bằng tê tủy sống Thời gian hậu phẫu 5 ngày
Trường hợp 7: Bệnh nhân 29 tuổi có PARA 1001, mổ lấy thai 1 lần;
nhập viện lúc thai 33 tuần vì ra máu âm đạo, siêu âm rau tiền đạo trung tâm cài răng lược, được điều trị bảo tồn trong 30 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, xé ngang bánh rau lấy ra bé Gái 3000gr IA 9/1-10/5 Rau bám sát thành bàng quang Tiến hành cắt tử cung toàn phần cả khối sau khi Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu phủ phúc mạc thành bàng quang Thời gian phẫu thuật 90 phút, truyền 500ml máu
Vô cảm bằng tê tủy sống Thời gian hậu phẫu 7 ngày
Trường hợp 8: Bệnh nhân 26 tuổi có PARA 2012, mổ lấy thai 2 lần;
nhập viện lúc thai 35 tuần đau bụng, siêu âm rau tiền đạo trung tâm cài răng lược, được điều trị bảo tồn trong 25 ngày và chấm dứt thai kỳ bằng
mổ bán cấp cứu lúc thai 38 tuần Quá trình phẫu thuật: Mổ lấy thai bằng đường rạch ngang đoạn dưới, xé ngang bánh rau lấy ra bé Trai 3300gr IA 9/1-10/5 Rau xuyên cơ tử cung bám vào thành bàng quang Tiến hành cắt
tử cung toàn phần cả khối sau khi Garot ngang đoạn eo tử cung Khâu phủ phúc mạc thành bàng quang Thời gian phẫu thuật 85 phút, truyền 1100ml máu Vô cảm bằng tê tủy sống Thời gian hậu phẫu 7 ngày
4 Bàn luận
Trang 9Rau cài răng lược xuyên cơ là một bệnh lý nặng nhất nhưng là dạng hiếm gặp về bất thường sự bám dính của bánh rau Tỷ lệ được báo cáo khoảng 0.03/1000 cuộc sinh [1],[4] Trong 5 năm qua tại Khoa phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế chúng tôi đã gặp 8 trường hợp với mức độ xuyên và khả năng xâm lấn bàng quang khác nhau theo báo cáo đã nêu Rau cài răng lược thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử cung, đặc biệt tần suất xuất hiện cao và khả năng xuyên cơ xâm lấn vào các cơ quan lân cận được xác định là do mổ lấy thai [2],[3] Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều có vết mổ cũ lấy thai và rau tiền đạo Số lần mổ lấy thai trung bình 1,25 (0,37), có 2 ca mổ lấy thai 2 lần chiếm 25% (Bảng 1)
Triệu chứng chính của rau cài răng lược xâm lấn bàng quang là xuất huyết âm đạo nhiều đe dọa đến tính mạng vì kèm theo rau tiền đạo và đái máu do rau xuyên vào bàng quang [8] Trong 8 trường hợp của chúng tôi, có 2 trường hợp xuất huyết âm đạo và 2 trường hợp đái máu chiếm 50% (Bảng 2) Người ta nhận thấy bệnh nhân mất máu nhiều vào thời điểm bóc rau, ở trường hợp 1 và trường hợp 3 cho thấy điều đó, trong hai trường hợp này lượng máu mất lần lượt là 5000ml và 7500ml, nhiều nhất trong tất cả các trường hợp còn lại Kinh nghiệm rút ra là không nên bóc rau trong mổ nên cắt tử cung cả khối để tránh mất nhiều máu
Về phương diện chẩn đoán, trên lâm sàng cần chú ý bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai kèm theo nhau bám ở mặt trước hoặc rau tiền đạo, có đái
Trang 10máu…100% bệnh nhân chúng tôi có vết mổ cũ và rau tiền đạo Với 8 trường hợp, qua siêu âm chúng tôi phát hiện được 5 trường hợp rau cài răng lược chiếm 62,5% nghi ngờ xâm lấn bàng quang 3 trường hợp (Bảng 2) Người ta cho rằng khi siêu âm thai bắt đầu từ 20-24 tuần nếu rau bình thường thì khả năng phát triển rau cài răng lược là rất thấp; độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm để phát hiện rau cài răng lược lần lượt xấp xỉ 0.8 và 0.95[8] Ngoài ra các phương tiện chẩn đoán khác khá phổ biến trên thế giới là: MRI, AFP máu mẹ, Mô học…
Về quản lý và chăm sóc tiền phẫu: Trong 8 bệnh nhân nhập viện với nghi nghờ RCRLXLBQ ngoài 1 bệnh nhân phải mổ cấp cứu (Trường hợp 5) còn lại 7 bệnh nhân đều được điều trị bảo tồn, lập kế hoạch chăm sóc và can thiệp do đó mặc dù tuổi thai lúc nhập viện còn nhỏ nhưng khi can thiệp thì tuổi thai đều trên 35 tuần và có chỉ số Apgar, trọng lượng thai tốt sau sinh (Bảng 3) Không có trường hợp nào tử vong mẹ mặc dù tỷ lệ mổ bán cấp cứu khá cao với 5 trường hợp (62,5%) vì đã được chuẩn bị trước về trang thiết bị, con người…(Bảng 4) Như vậy vấn đề chăm sóc và quản
lý trước mổ rất quan trọng Chúng tôi tổng kết được kinh nghiệm chăm sóc trước mổ bao gồm:
- Giải thích cho sản phụ biết về chẩn đoán nghi ngờ RCRL khả năng xâm lấn bàng quang và các biến chứng có khả năng xảy ra (như xuất huyết, nhu cầu truyền máu và cắt tử cung liền sau mổ lấy thai)
Trang 11- Lên kế hoạch chấm dứt thai kỳ khi đã có đầy đủ con người, trang thiết bị cần thiết sẵn có tối ưu Điều đó sẽ làm giảm lượng máu mất trong mổ ít hơn trong trường hợp cấp cứu Cần đánh giá độ trưởng thành phổi thai nhi ở tuổi thai xấp sĩ 35 đến 36 tuần, nếu xét nghiệm cho kết quả đã trưởng thành thì chấm dứt thai kỳ Nếu chưa trưởng thành thì có thể cho một liều glucocorticoid và chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hoặc điều trị bảo tồn đến đủ tháng nếu không đe dọa xuất huyết nặng
- Tư vấn cho bệnh nhân an tâm trước khi vô cảm
- Chuẩn bị máu đầy đủ và các yếu tố liên quan để luôn sẵn có vào thời điểm chấm dứt thai kỳ
- Chấm dứt thai kỳ nên thực hiện trong điều kiện thuận lợi về con người như có bác sĩ kinh nghiệm về kiểm soát xuất huyết vùng tiểu khung trong khi mổ Cần đặt một sonde Foley 3 nhánh và thông niệu quản để khi cần thiết đánh giá sự toàn vẹn của đường tiết niệu
- Đơn vị chăm sóc hậu phẫu cũng cần chuẩn bị chu đáo để chăm sóc sau
mổ và khi cần thiết
Trên thế giới, có một phương pháp được thực hiện trong quá trình chuẩn bị trước mổ khá hiệu quả trong việc kiểm soát lượng máu mất đó là Đặt bóng qua động mạch hạ vị Quả bóng có thể được bơm lên dần cho tới 20 phút trong khi cắt tử cung, vì vậy làm giảm đáng kể mất máu và giữ cho phẫu trường khô sạch, thuận tiện kẹp và khâu chỉ cẩn thận hơn[8]
Trang 12Về kiểm soát trong mổ Người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc rốn
vệ để cho sự bộc lộ được tốt hơn Trong các trường hợp của chúng tôi đều sử dụng đường rạch ngang nên phẫu trường chật hẹp khó quan sát và khó thao tác nhất là thao tác buộc động mạch hạ vị Các tác giả đều nhất trí đường rạch tử cung để lấy thai nên là đường rạch dọc và tránh đi qua bánh nhau, một số trường hợp có thể sử dụng siêu âm để xác định mép bánh rau Trong các trường hợp của chúng tôi đều sử dụng đường ngang đoạn dưới tử cung nên có trường hợp phải lách qua bánh rau để lấy thai nên làm rau bị lóc ra gây chảy máu dữ dội Việc xác định bảo tồn hay cắt
tử cung trong mổ nên xem xét trước mổ Nhiều tác giả khuyến cáo nên cắt tử cung kèm theo rau khi có đầy đủ bằng chứng để chẩn đoán rau cài răng lược Trong cả 8 trường hợp, chúng tôi đều cắt tử cung để cầm máu (Bảng 6) Cần may vắt vết rạch tử cung để làm giảm lượng máu mất Sau
đó cắt tử cung cả khối để cầm máu Không nên cố gắng buộc động mạch
tử cung trong các trường hợp này vì sẽ làm mất thời gian và không hiệu quả để kiểm soát chảy máu Một số tác giả nhất trí thực hiện thủ thuật buộc động mạch hạ vị hai bên trước khi cắt tử cung toàn phần cả khối Tuy nhiên, qua thực hiện trên 4 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này gặp nhiều khó khăn do tử cung to che lấp phẫu trường
Một thủ thuật khác nhằm làm giảm lượng máu mất trong mổ trong các trường hợp RCRLXLBQ thể nhẹ mà chúng tôi đã áp dụng cho ba trường hợp cuối là Garot ngang eo tử cung trước khi cắt tử cung đã có hiệu quả
Trang 13nhất định Lượng máu mất trong các trường hợp này không đáng kể và hậu phẫu cũng không quá nặng nề Tuy nhiên trong trường hợp rau cài răng lược xâm lấn bàng quang nhiều thì thủ thuật này tỏ ra không có ý nghĩa và làm mất nhiều thời gian vì tương tự như việc cố gắng buộc động mạch tử cung 2 bên Với các trường hợp đó, một số tác giả nước ngoài đề nghị làm tắc động mạch hạ vị hai bên bằng bóng sẽ có hiệu quả hơn về giảm lượng máu mất trong phẫu thuật
Ở các trường hợp RCRLXLBQ diện rộng, một số tác giả đề nghị áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn: sau khi lấy thai ra kẹp cắt rốn sát bánh rau để lại bánh rau trong tử cung và điều trị Methotrexat hậu phẫu 4 liều Có thể xem xét cắt tử cung thì 2 sau 4 tuần hoặc giữ lại tử cung tùy diễn tiến của bệnh
Đối với trường hợp RCRLXLBQ ít, tác giả Pelosi (Mỹ) đề nghị áp dụng phương pháp mổ lấy thai cắt tử cung cải tiến: Mổ lấy thai, soi bàng quang đặt catheter niệu quản, bơm căng bàng quang vừa phải, nhét gạc âm đạo Cắt tử cung toàn phần cả khối đi vòng qua đoạn dưới tử cung và mặt sau bàng quang Ưu điểm phương pháp này là lượng máu mất trong mổ rất ít, thường không cần buộc động mạch hạ vị và truyền máu [7]
5 Kết luận
Qua quá trình chăm sóc và điều trị 8 bệnh nhân RCRLXLBQ chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm sau: