Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí kết thúc chuyển dạ ở các trường hợp sinh đa thai tại khoa Phụ Sản BVTW Huế và BV Đại Học Y Dược Huế

Đa thai là một thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp mang thai có hơn một thai nhi trong buồng tử cung 1. Đa thai chiếm một tỷ lệ 1 1,5% tổng số sinh bao gồm sinh đôi, sinh ba, sinh bốn, sinh năm v.v... trong đó sinh đôi là thường gặp nhất, tỷ lệ sinh đa thai thay đổi tuỳ theo tác giả. Sinh đa thai có chiều hướng gia tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặc biệt từ thập kỷ 60 trở lại đây. Sự gia tăng này có liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc tránh thai, thuốc kích thích rụng trứng và các kỹ thuật hỗ trợ mang thai như thụ tinh trong ống nghiệm trong điều trị vô sinh. Đa thai gây nên nhiều biến chứng cho mẹ và thai, là một bất thường nhưng không phải là bệnh lý, được xếp vào nhóm thai nghén nguy cơ cao. Đa thai là một trường hợp sinh khó, tỷ lệ can thiệp cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ, nguy cơ thường tăng lên cho mẹ và thai đặc biệt là khi sinh thai thứ 2 và thứ 3 trở lên. Do đó việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi và xử trí kịp thời các trường hợp đa thai là một việc làm thiết thực nhằm góp phần làm giảm các biến chứng cho mẹ và thai, từ đó hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và con.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa thai là một thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp mang thai có hơnmột thai nhi trong buồng tử cung [1] Đa thai chiếm một tỷ lệ 1 - 1,5% tổng sốsinh bao gồm sinh đôi, sinh ba, sinh bốn, sinh năm v.v trong đó sinh đôi làthường gặp nhất, tỷ lệ sinh đa thai thay đổi tuỳ theo tác giả [13] Theo qui luậtHellin thì sinh đôi chiếm tỷ lệ 1/89, sinh ba chiếm tỷ lệ 1/892, sinh tư chiếm tỷ

lệ 1/893, sinh năm chiếm tỷ lệ 1/894 [39]

Sinh đa thai có chiều hướng gia tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặcbiệt từ thập kỷ 60 trở lại đây Sự gia tăng này có liên quan đến việc sử dụngcác loại thuốc tránh thai, thuốc kích thích rụng trứng và các kỹ thuật hỗ trợmang thai như thụ tinh trong ống nghiệm trong điều trị vô sinh [13],[35] Sựgia tăng tỷ lệ sinh đôi phụ thuộc vào số lần sinh và tuổi của người mẹ [23],[3],[28],[36]

Đa thai gây nên nhiều biến chứng cho mẹ và thai, là một bất thườngnhưng không phải là bệnh lý, được xếp vào nhóm thai nghén nguy cơ cao[27],[29] Theo Roger, trong thai kỳ bà mẹ mang thai có nhiều nguy cơ củasẩy thai, đẻ non, tiền sản giật, đa ối, rau bám thấp, thiếu máu, chảy máu sausinh, viêm nội mạc tử cung… Những biến chứng này đe doạ đến tính mạngcủa sản phụ [42] Đối với thai cũng có nhiều nguy cơ Đó là có thể có hộichứng cho nhận máu, thai kém phát triển trong tử cung, dị dạng… Đặc biệttrong chuyển dạ xuất hiện mới nhiều yếu tố nguy cơ như đẻ khó do cơn go tửcung, sa dây rốn, đẻ khó thai thứ hai, hai thai mắc nhau, đờ tử cung sau đẻ [5]

Đa thai là một trường hợp sinh khó, tỷ lệ can thiệp cao nhất là trong giaiđoạn chuyển dạ, nguy cơ thường tăng lên cho mẹ và thai đặc biệt là khi sinhthai thứ 2 và thứ 3 trở lên [39] Do đó việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi

và xử trí kịp thời các trường hợp đa thai là một việc làm thiết thực nhằm gópphần làm giảm các biến chứng cho mẹ và thai, từ đó hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ

và con

Đã có nhiều công trình nghiên cứu sinh đa thai như công trình của PhanThu Hằng cùng cộng sự nghiên cứu tình hình sinh đa thai tại Bệnh viện phụsản Hà Nội từ 1/2004 đến tháng 12/2004 [16] Ở Huế có luận văn thạc sĩ yhọc của Lê Thị Bích Ngọc nghiên cứu tình hình sinh đa thai tại Khoa Phụ sảnBệnh viện Trung ương Huế năm 2002 - 2003 [25] Chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí kết thúc chuyển dạ ở các trường hợp sinh đa thai” nhằm các mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát tình trạng sức khoẻ / bệnh lý của mẹ và các thai nhi trong quá trình chuyển dạ của các bà mẹ đa thai.

2 Đánh giá kết quả xử trí kết thúc chuyển dạ trên mẹ và trẻ sơ sinh.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA ĐA THAI

Từ lâu đa thai được xem là một trường hợp thai nghén bất thường nhưngkhông phải là bệnh lý Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai… nhưng hay gặpnhất là hai thai, còn gọi là song thai

Về tỷ lệ, vì đa thai gây hậu quả xấu cho mẹ và thai, những sản phụ đathai hay bị sẩy thai sớm nên tỷ lệ sinh đa thai giảm dần so với tuổi thai Khituổi thai trên 20 tuần, tỷ lệ sinh đa thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén

Tỷ lệ đa thai khác nhau đáng kể giữa các dân tộc Chửa song thai gặp với

tỷ lệ 1/80 trường hợp mang thai ở người da trắng, thường hay gặp hơn đối vớingười da đen và ít thấy ở người Mông Cổ Sự khác biệt do biến động của chửathai đôi hai noãn, với song thai một noãn đều giống nhau ở mọi dân tộc

Vào cuối thập kỷ 60 người ta đã sử dụng các chất kích thích phóng noãn

và những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng từ những năm 70 làm cho tỷ

lệ đa thai ngày càng tăng Tỷ lệ sinh đôi một noãn tương đối hằng định ở trêntoàn thế giới, không phụ thuộc vào dân tộc, di truyền, tuổi và số lần đẻ Ngượclại tỷ lệ sinh đôi hai noãn chịu nhiều ảnh hưởng của nhiều yếu tố sắc tộc, ditruyền, tuổi người mẹ, số lần đẻ và đặc biệt là sử dụng thuốc kích phóng noãntrong điều trị vô sinh đã làm tăng tỷ lệ đa thai nhiều noãn một cách đáng kể[23],[2]

Như vậy đa thai là một bất thường nhưng không phải là bệnh lý, nó gây

ra nhiều biến chứng có thể đe doạ đến tính mạng của mẹ và con, một trongnhững biến chứng đó là hai thai mắc nhau trong khi sinh, chiếm tỷ lệ 1/1000.Với sự tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật, gây mê và hồi sức đã giải quyết được

những trường hợp sinh khó cũng như phẫu thuật những trường hợp sinh đathai dính nhau mang lại cuộc sống hạnh phúc cho mỗi gia đình [25].

1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA ĐA THAI

1.2.1 Sự thụ tinh và phát triển của trứng

Sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng sẽ di chuyểnkhoảng 5 đến 7 ngày để vào làm tổ ở buồng tử cung Vừa di chuyển trứng vừaphân chia rất nhanh, từ một tế bào trứng phân chia thành hai tế bào, bốn tếbào… cho đến ngày thứ 7 sau khi thụ tinh trứng ở thời kỳ phôi nang Tronggiai đoạn này vì một nguyên nhân nào đó tác động vào sự phân bào của trứng

sẽ gây nên tình trạng sinh đa thai đồng hợp tử Sang tuần lễ thứ hai sẽ hìnhthành lá thai ngoài, lá thai trong và buồng ối Tuần lễ thứ ba sẽ hình thành láphôi giữa, ống thần kinh và tuần hoàn rau thai Nếu trong giai đoạn này có sựtách đôi sẽ có nguy cơ thai dính nhau Từ tuần lễ thứ tư cho hết tháng thứ bacủa thai kỳ sẽ hình thành các cơ quan của bào thai do đó trong giai đoạn nàynếu bị nhiễm xạ, nhiễm độc nhiễm khuẩn… sẽ gây nên dị dạng thai Từ thángthứ tư trở đi thai tiếp tục hoàn thiện và phát triển tổ chức [9]

1.2.2 Phân loại đa thai

Đa thai là sự phát triển đồng thời của hai hay nhiều thai trong buồng tửcung, đây là sự phát triển bất thường về số lượng thai nhưng không phải làbệnh lý trong đó hay gặp nhất là sinh đôi Sinh bệnh học và giải phẫu học đathai cũng tương tự với song thai [1] Người ta chia đa thai làm hai loại: đa thaicùng trứng và đa thai khác trứng

1.2.2.1 Đa thai khác trứng

Còn gọi đa thai dị hợp tử do sự thụ tinh của hai hay nhiều noãn (từ mộthay hai buồng trứng phóng ra) kết hợp với hai hay nhiều tinh trùng để tạothành hai hay nhiều thai Hai hay nhiều noãn có thể rụng từ một buồng trứnghay từ hai buồng trứmg Tương tự tinh trùng có thể từ một hay nhiều người

đàn ông khác nhau Sự thụ tinh có thể xảy ra trong cùng một lần giao hợp,hoặc nhiều lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệtgọi là sự thụ tinh đồng kỳ [1],[2],[40],[41].

Tần số sinh đa thai khác trứng

Đa thai dị hợp tử chiếm tỷ lệ từ 70 - 75% của tổng số đa thai hay 1/90của trẻ đẻ ra sống [13],[10],[40]

Giới tính trong đa thai khác trứng

Do các noãn được thụ tinh bởi các tinh trùng và phát triển một cách riêngbiệt mặc dù chúng cùng phát triển trong buồng tử cung và cùng sinh ra đồngthời nhưng chúng có nhiễm sắc thể khác nhau do đó chúng có thể có cùnggiới tính hoặc khác giới tính Trong song thai hai noãn thì 1/2 là trai - gái,1/4 là hai gái, 1/4 là hai trai hay nói cách khác số sinh đa thai khác giới bằnghai lần số sinh đa thai cùng giới [28]

Bánh rau trong sinh đa thai khác trứng

Sinh đa thai dị hợp tử có màng đệm riêng, màng ối và rau thai cũng riêngbiệt, loại này chiếm khoảng 50% các trường hợp đa thai dị hợp tử hoặc 35%các trường hợp đa thai Tuy nhiên cũng có trường hợp các noãn bào từ mộtbuồng trứng phóng ra được thụ tinh cùng một thời điểm và làm tổ ở trongbuồng tử cung thành hàng, cái này cạnh cái kia thì trong trường hợp đó rauthai có thể dính chung với nhau Mặc dù dính chung với nhau nhưng vẫn có

sự phân cách giữa các bánh rau và có hai hay nhiều màng trung sản mạc Khi

có một bánh rau chung rất khó phân biệt với đa thai cùng trứng, muốn phânbiệt kỹ phải kiểm tra bánh rau nơi phân cách giữa hai buồng ối, nếu thấy bốnmàng là đa thai khác trứng hoặc không có sự nối thông tuần hoàn giữa các rauthai như trong đa thai đồng hợp tử [3],[6] Ngoài ra có thể xét nghiệm nhómmáu, màu mắt, màu tóc, nhiễm sắc thể… [3],[11],[28],[31]

1.2.2.2 Đa thai cùng trứng

Gọi là đa thai đồng hợp tử là kết quả của từ sự thụ tinh của một noãn vớimột tinh trùng Trong quá trình phân sinh và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiênphát triển phân chia thành hai hay nhiều phôi Do cùng một hợp tử nên haihay nhiều cá thể này đều có cùng nhiễm sắc thể, cùng một kiểu di truyền [11]

Tỷ lệ đa thai cùng trứng

Đa thai cùng trứng chiếm tỷ lệ 25 - 30% các trường hợp đa thai Tuy vậytheo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ đa thai cùng trứng ở Châu Á có xuhướng ngược lại đó là đa thai cùng trứng chiếm tỷ lệ gần 2/3 các trường hợp

đa thai [19],[28],[30]

Giới tính của đa thai cùng trứng

Đa thai cùng trứng luôn luôn cùng giới tính và rất giống nhau hình tháibên ngoài cũng như tính chất sinh lý, bệnh lý, sinh hoá bên trong [1],[2],[28]

Bánh rau trong đa thai cùng trứng

Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các hình thái đa thaikhác nhau:

Đa thai có bánh rau và buồng ối riêng biệt: Chiếm khoảng 18 - 36% Sựphân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tếbào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành nhauthai Về mặt giải phẫu học, giống như đa thai khác trứng [32]

Đa thai có một bánh rau, hai hay nhiều buồng ối: Sự phân chia xảy ravào khoảng ngày thứ 5 sau thụ thai, khi khối tế bào trong đã thành lập và khối

tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trongmỗi buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sảnmạc) Các thai nhi có bánh rau chung với sự nối thông các hệ tuần hoàn:Động mạch với động mạch, động mạch với tĩnh mạch và tĩnh mạch với tĩnhmạch Hình thái này hay gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 66 - 68% [3],[29]

Đa thai có chung bánh rau và buồng ối: Chiếm khoảng 1 - 5% Sự phânchia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 10 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuấthiện Các thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cáchgiữa các thai Do nằm chung trong một túi ối các dây rốn có thể bị thắt gút,xoắn dây rốn làm tắc nghẽn tuần hoàn đến thai, dẫn đến hậu quả một hay cácthai bị chết Tiên lượng sống đối với đa thai một ối rất thấp, tỷ lệ sống khoảng

4 - 10% cho tất cả các thai [11],[31],[32] Số lượng thai càng nhiều nguy cơ

tử vong càng cao [11],[31] Trong đa thai chung ối, tuần hoàn của các thaithường thông thương với nhau làm cho quá trình nhận và cho máu không đềunên có thai sẽ bị chết lưu có thai sẽ bị phì đại [37]

Đa thai dính nhau: Nếu sự phân bào xảy ra muộn hơn từ ngày thứ 14 trở

đi khi đường phân phôi đã xuất hiện và tế bào của đĩa phôi được tiến hành sắpxếp, sự phân chia không hoàn toàn xảy ra sẽ có hiện tượng dính nhau ở cácthai, chiếm 1/40 trường hợp đa thai Thai có thể dính da hay mô dưới da,trường hợp nặng có thể dính tạng hay chung tạng Trong song thai khi hai thaidính nhau và phát triển không đồng đều, thai nhỏ hơn được coi là thai ký sinh.Các thai dính nhau có thể hoàn chỉnh hoặc không hoàn chỉnh [2],[11],[27]

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY ĐA THAI

1.3.1 Nguyên nhân gây đa thai khác trứng

1.3.1.1 Tuổi của mẹ

Theo Roger và Barbara (1998 tại Mỹ), tỷ lệ sinh đa thai tăng theo tuổicủa mẹ từ 20 - 35 tuổi nhưng từ 35 tuổi trở đi thì có chiều hướng giảm dần[42], nhỏ hơn 20 tuổi ít gặp [34] Nghiên cứu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơsinh (1996) ghi nhận đa thai có tần suất cao ở phụ nữ tuổi từ 21 - 30 tuổi [17]

1.3.1.2 Số lần sinh

Nguy cơ đa thai tăng theo số lần sinh của mẹ Sinh lần thứ nhất nguy cơ

đẻ đa thai là 1,27% nhưng sinh lần thứ 4 nguy cơ đó tăng lên 2,67% [32]

1.3.1.3 Dân tộc

Tỷ lệ sinh đa thai khác nhau một cách đáng kể giữa các dân tộc TheoMyrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ đẻ sinh đôi của phụ nữ da trắng là1/100 so với phụ nữ da đen là 1/80 trường hợp sinh Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ đathai rất cao, nhất là song thai khoảng 1/20 theo nghiên cứu của Knox vàMoley (1960) tiến hành ở Nigeria Ở châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/155 [2]

1.3.1.4 Di truyền

Người ta thấy rằng những người mẹ là sinh đôi một noãn có tỷ lệ sinh đathai cao hơn so với những người cha là sinh đôi một noãn [2] Bản thân vợ là

đa thai có con sinh đa thai với tỷ lệ 1/58 trường hợp sinh, bản thân chồng là

đa thai thì có con sinh đa thai với tỷ lệ 1/126 trường hợp sinh [13]

1.3.1.5 Chiều cao

Trong một số nghiên cứu thấy rằng phụ nữ có bản chất di truyền ngườicao lớn sinh đa thai nhiều hơn phụ nữ có tầm vóc nhỏ bé [2],[6],[28]

1.3.1.6 Dùng các thuốc kích thích phóng noãn, thuốc tránh thai

Đa thai nhiều noãn hay gặp ở phụ nữ sau khi ngừng thuốc tránh thai 1tháng, những tháng sau hiện tượng này ít xảy ra Người ta nhận thấy, đa thaithường gặp với tỷ lệ cao ở các phụ nữ điều trị vô sinh bằng các thuốc kíchthích phóng noãn như Clomiphen Citrat, Humegon, Pregnyl, Puregon… Cácthuốc này có thể gây ra sinh đôi 1 noãn và sinh đôi 2 noãn [2],[13],[21],[35]

1.3.1.7 Thụ tinh trong ống nghiệm

Việc cố gắng chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung hay vào vòi trứng đãlàm tăng tỷ lệ đa thai một cách đáng kể [2]

1.3.2 Nguyên nhân gây đa thai cùng trứng

Đa thai cùng trứng không phụ thuộc vào yếu tố di truyền, chủng tộc, tuổi

và số lần sinh của mẹ [2],[32],[44] Nguyên nhân của sinh đa thai cùng trứng

là do đột biến trong quá trình phát triển của trứng ở giai đoạn phân chia củaphôi (giai đoạn phân chia và phát triển tổ chức) [8].

1.4 DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA ĐA THAI

Trong những tháng đầu thường chẩn đoán khó khăn Những triệu chứng

có thai giống với thai bình thường, tử cung có thể hơi to hơn tuổi thai, triệuchứng nghén có thể nhiều hơn Tuy nhiên, trong những tháng cuối có thể chẩnđoán dễ dàng hơn với những dấu hiệu sau:

1.4.1 Dấu hiệu cơ năng của đa thai

 Sản phụ thấy bụng lớn nhanh, khó thở, đi lại mau mệt

 Sản phụ cảm giác thai máy nhiều vị trí [1],[2],[5]

Nắn bụng theo 4 thủ thuật của Leopol, có thể nắn thấy: 2 hay nhiều đầu,

2 hay nhiều mông, nhưng cũng có trường hợp chỉ nắn được 1 đầu và 1 môngnhưng thấy được phần chi của thai nhiều, lổn nhổn [1],[2][5] Tỷ lệ các loạingôi có thể gặp trong đa thai: hai ngôi đầu là 50%, hai ngôi mông là 10%, haingôi ngang là 0,5%, một ngôi đầu, một ngôi mông là 35%, một ngôi đầu, mộtngôi ngang là 3%, một ngôi mông, một ngôi ngang là 2% [7]

1.4.2.4 Dấu hiệu đa ối

Chiếm tỷ lệ 6 - 17 % các trường hợp đa thai, gây tử vong chu sinhkhoảng 88,5% trường hợp [43],[45]

1.4.2.5 Tim thai

Nghe được hai hay nhiều ổ tim thai, chênh nhau khoảng 10 nhịp hoặc cómột khoảng cách phân chia giữa hai vùng tim thai, nhịp tim thai hoàn toànkhác nhau [2],[12],[32]

ối mỏng và thưa, âm vang hơn Thai 6 tuần tuổi thấy hai hay nhiều túi ối Thai

10 tuần thấy hai hay nhiều túi thai, hai hay nhiều ổ tim thai Thai trên 17 tuần

đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) của mỗi thai nhi, trên siêu âm có thể theodõi sự phát triển khác nhau của từng thai Dấu hiệu dư ối thường gặp trong đathai [2]

1.5.2 Monitoring sản khoa

Caldeyro Barcia và Hammacher đã nêu lên những kết luận có giá trịtrong ứng dụng hồi sức lâm sàng và có hiệu quả làm giảm tử vong chu sinh.Monitoring được chỉ định cho các trường hợp thai nghén nhằm mục đích:

Phát hiện suy thai và một số bệnh lý tim bẩm sinh

Theo dõi con go trong chuyển dạ [14]

1.6 BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON

1.6.1 Biến chứng của đa thai đối với mẹ

1.6.2.1 Tiền sản giật

Khoảng 15 - 30% song thai có tiền sản giật, là nguyên nhân suy thai cấp

và mãn [5]

1.6.2.2 Thiếu máu

Là biến chứng thường gặp trong đa thai, chiếm tỷ lệ 21% trong trườnghợp sinh đôi, 36% trong trường hợp sinh 3 và 24% trong sinh 4 [42]

1.6.2.3 Chảy máu trước và sau sinh

Nguyên nhân thường là do rau tiền đạo, rau bong non, đờ tử cung, chấnthương sinh dục, sót rau, trong đó hay gặp nhất là đờ tử cung Chảy máuchiếm 6% trong song thai, 12% trong 3 thai và 21% trong thai 4 trở lên [42]

1.6.2.4 Ối vỡ sớm

Là nguyên nhân gây đẻ non và nhiễm trùng hậu sản tăng cao Ối vỡ sớmchiếm 20% trong thai 3 và 14% trong thai 4 [8],[13]

1.6.2.5 Phù phổi cấp

Ít gặp, chiếm 1% trong song thai, 8% trong thai 3 và 6% trong thai 4 [42]

1.6.2.6 Viêm nội mạc tử cung

8% trong song thai, 19% trong ba thai, 11% trong bốn thai [42] TheoPhan Trường Duyệt, nhiễm trùng ối do ối vỡ sớm trong đa thai là 10% [13]

1.6.2 Biến chứng đối với con

1.6.2.1 Sinh non

Theo Gary và Paul thì trên 90% trường hợp đa thai đẻ trước 37 tuần [32].Tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, sinh non chiếm 56,4% [17]

1.6.2.2 Thai kém phát triển trong tử cung

Trong đa thai có 1/2 trường hợp trẻ có trọng lượng bình thường, 1/8trường hợp có trọng lượng dưới 1500gram và 3/8 trường hợp có trọng lượnggiữa 1500 - 2000gram [15],[32]

1.6.2.3 Tử vong chu sinh

Theo Alistair Miller và Kevin Hanretty tử vong trong chu sinh song thai

là 6%, sinh ba và sinh bốn là 15% Thai càng non tháng nguy cơ tử vong càngcao, tỷ lệ tử vong từ 9 - 14% [36]

1.6.2.4 Thai vướng nhau

Có 4 kiểu song thai vướng nhau chiếm 1/1000 trường hợp: Ngược chẩm (chiếm đa số), chẩm - chẩm, chẩm - ngang và ngược - ngược Thườnggặp ở người con so [26]

-1.6.2.5 Thai dính nhau

Chiếm 1/40 trường hợp chia làm hai loại: Dính hoàn toàn và dính khônghoàn toàn Có 40% dính ngực, 34% dính ức hoặc rốn, 18% dính mông, 6%dính ụ ngồi, 2% dính đầu [32]

1.6.2.6 Truyền máu trong đa thai cùng trứng

Khoảng 30 - 40% gặp trong trường hợp chung một bánh rau, nhưng cũng

có thể gặp trong trường hợp hai rau dẫn đến sự mất thăng bằng về huyết độnggiữa hai thai gây hậu quả chết do suy tim, thai còn lại chết do thiếu máu [11]

1.6.2.7 Những bất thường về dây rốn trong đa thai

Sự xoắn dây rốn xảy ra khoảng 28 - 33% trong trường hợp thai chungmột bánh rau một buồng ối Động mạch rốn đơn chiếm khoảng 7% trongtrường hợp đa thai một noãn là dấu hiệu cho sự phát triển dị tật của thai [42]

1.7 XỬ TRÍ ĐA THAI

1.7.1 Trong giai đoạn mang thai hay trước chuyển dạ

1.7.2.1 Chăm sóc điều dưỡng

Đẻ non và tiền sản giật là hai biến chứng hay gặp nhất trong đa thai đòihỏi phải chăm sóc đặc biệt trong suốt thời kỳ thai nghén, khám thai định kỳ

để phát hiện tình trạng tiền sản giật, thiếu máu… để xử trí trước khi sinh.Nghỉ ngơi tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạsinh non, tỷ lệ thành công tới 50% các trường hợp Khi nghỉ ngơi khuyên sảnphụ nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau - thai [2],[5],[18],[32]

1.7.2.2 Ngăn ngừa đẻ non

Ngoài chế độ chăm sóc điều dưỡng như trên người ta còn dùng một sốthuốc ức chế cơn go tử cung để ngăn ngừa đẻ non Các thuốc hay sử dụng là:Ritodrin, Terbutodin, Papaverin, Magnesium Sulfat [18]

1.7.2.3 Kích thích sự trưởng thành của phổi

Thường dùng Betamethasone 4mg x 2 ống tiêm bắp với 2 liều cách nhau

12 giờ lặp lại sau 7 ngày cho đến khi phổi trưởng thành hoặc khi không ngănchặn được chuyển dạ đẻ non [18],[42]

1.7.2 Khi chuyển dạ

1.7.2.1 Trong giai đoạn một của chuyển dạ

Chẩn đoán chính xác vị trí của thai để tiên lượng cuộc đẻ Cần theo dõisát cuộc đẻ vì đa thai thường chuyển dạ kéo dài Sử dụng kháng sinh phòngbội nhiễm trong trường hợp ối vỡ sớm Có thể chảy máu sau đẻ do đó cầnchuẩn bị đầy đủ các phương tiện hồi sức kể cả máu

1.7.2.2 Trong giai đoạn hai của chuyển dạ

Chọn lựa phương pháp sinh cho sản phụ là tối quan trọng Sinh đường

âm đạo là con đường tốt nhất khi mà các yếu tố mẹ và thai đều thuận tiện, tiếntriển của chuyển dạ tốt Mổ lấy thai thường được chỉ định trong các trườnghợp thai thứ nhất là ngôi ngang, các thai đều là ngôi ngang, thai kém pháttriển, suy thai, ngôi thứ hai không đẻ được đường âm đạo, hoặc đa thai kèmmột nguyên nhân đẻ khó khác

1.7.2.3 Trong giai đoạn ba của chuyển dạ

Trong giai đoạn này sản phụ dễ bị băng huyết nên phải cho thuốc tăng

go và theo dõi sát để phát hiện sớm, xử trí kịp thời Bánh rau thường to nênphải kiểm tra kỹ để tránh sót rau và màng rau [2],[3],[5]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu

Gồm 57 sản phụ vào sinh tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế

và Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế được chẩn đoánxác định là đa thai, có dấu hiệu chuyển dạ và được xử trí trong khoảng thờigian nghiên cứu kể từ ngày 01/05/2007 đến ngày 01/05/2008

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những sản phụ có các dấu hiệu đa thai và có dấu hiệu chuyển dạ:

Dấu hiệu cơ năng : Sản phụ thấy bụng lớn nhanh, thai máy nhiều vị trí,

có dấu hiệu chuyển dạ

Dấu hiệu thực thể : Nắn thấy hai hay nhiều phần thai (Đầu hay mông),nghe được hai hay nhiều ổ tim thai, sinh ra đa thai

Cận lâm sàng : Siêu âm có hình ảnh hai hay nhiều thai

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Đa thai do thụ tinh trong ống nghiệm

Đa thai do thụ tinh nhân tạo tinh trùng không phải của người chồng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

2.2.1.1 Trang thiết bị, y dụng cụ

Dụng cụ thăm khám tổng quát: Bàn khám thai và bàn sinh, đèn khám,ống nghe gỗ, thước dây, ống nghe tim phổi, găng vô khuẩn, mỏ vịt, nước

sạch, dung dịch sát khuẩn, dầu parafin, máy đo huyết áp (do Nhật sản xuất),đồng hồ đeo tay, cân.

Các máy thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng: Máy Monitoring sản

khoa do công ty Hewlett Parkart - Đức sản xuất; Máy siêu âm hiệu SiemensAU3 (do Cộng hoà liên bang Đức sản xuất (1996) với hai đầu dò Convex vàTransvaginal với nhiều tần số thay đổi (3,5 MHZ và 7,5 MHZ), hệ thống inảnh gồm máy và giấy hiệu Sony); Máy phân tích máu tổng hợp hiệu Cell -Dyn 1700 (do Mỹ sản xuất năm 1996) tại khoa huyết học

Các dụng cụ khác: Máy chụp ảnh hiệu Canon, băng vệ sinh, thau

nhôm, bơm kim tiêm 50ml

2.2.1.2 Thuốc

Dung dịch truyền: Plasma, Ringer Lactat 0,9%, Glucose 5%

Các thuốc giảm co: Papaverin 40mg/ống hoặc viên, Buscopan20mg/ống, Magnesium sulfat 20%/ống, Salbutamol 2mg/viên

Thuốc tăng co: Oxytcin 5UI/ống, Ergotamin 0,2mg/ống, Cytotec200mcg/viên

Các thuốc điều trị hạ huyết áp: Adalat 10mg hay 20mg/viên, Aldomet25mg/viên, Hydralazine 25mg/ống

Thuốc an thần: Seduxen 5mg/viên, 10mg/ống

Các loại kháng sinh: Ampicillin 500mg/viên, Cephalexin 500mg/viên,Cephalosporin 1g/lọ

Thuốc kích thích trưởng thành phổi bằng Betamethason 4mg/ống

Dung dịch sát khuẩn: Cồn 700, Betadine 1%

Dung dịch Xanh Methylene

2.2.1.3 Phiếu nghiên cứu

Bộ câu hỏi được soạn sẵn phù hợp với những yêu cầu nghiên cứu

 Tình hình quản lý thai nghén: Đầy đủ, không đầy đủ, không khám.

 Ngày giờ vào và ra viện

2.2.2.2 Yếu tố thuận lợi gây đa thai

Tiền sử sản khoa: PARA, số lần sinh đa thai.

Tiền sử bản thân và gia đình: Bệnh lý đã mắc, dùng thuốc tránh thai

hay không, có từng điều trị vô sinh hay không, trong gia đình nội ngoại có aisinh đa thai hay không

Chiều cao của sản phụ

2.2.2.3 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

Tuổi thai

 Tuổi thai được xác định dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối

 Siêu âm: Dựa vào đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chiều dàixương đùi (FL)

Về cơ năng: Nghén nhiều, bụng lớn nhanh, thai máy nhiều vị trí.

 Chẩn đoán ngôi thai:

Hỏi kết hợp với nắn bụng theo 4 thủ thuật khám thai của Leopol, nghetim thai để phát hiện các loại ngôi thai:

o Hai ngôi đầu: Thai đạp nhiều ở đáy tử cung, tử cung hìnhtrứng, nắn thấy 2 đầu ở cực dưới tử cung, mông ở cực trên tử cung, tim thainghe được ở dưới rốn

o Hai ngôi ngược: Thai đạp nhiều ở phía trên khớp mu, nắnthấy hai đầu ở đáy tử cung, tim thai nghe được ở trên rốn

o Một thuận, một ngược: Nắn thấy một đầu ở hạ vị, một đầu

ở thượng vị hoặc hạ sườn phải hay trái, tim thai nghe được một ổ trên và một

ổ dưới rốn

o Một thuận, một ngang: Tử cung bè ngang, nắn thấy mộtđầu ở vùng hạ vị, một đầu nằm chếch ở vùng chậu hông trái hoặc phải, nghetim thai một ổ ở ngang rốn, một ổ ở dưới rốn

o Một ngược, một ngang: Nắn thấy một đầu ở vùng thượng

vị, một đầu nằm chếch ở vùng chậu hông trái hoặc phải, nghe tim thai một ổ ởngang rốn, một ổ ở trên rốn, tử cung bề ngang

 Tim thai: Nghe được một hay nhiều ổ tim thai bằng ống nghe gỗ,Doppler hay Monitoring

 Khám phát hiện tình trạng đa ối: Sản phụ cảm giác khó thở nhiều,mệt mỏi đi lại khó khăn, bụng chướng căng, phù nhiều ở chi dưới…

 Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén:

o Phù: Phù chi dưới hay phù toàn thân, phù trắng mềm ấnlõm, nghỉ ngơi không giảm phù.

o Huyết áp tăng cao: Theo tiêu chuẩn của WHO (WorldHealth Organization) Huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc huyết áp tối đa tăng ≥

30 mmHg, huyết áp tối thiều tăng ≥ 15 mmHg sau tuần lễ 20 so với giá trịhuyết áp bình thường thì chứng tỏ sản phụ có tăng huyết áp trong thai kỳ

o Protein niệu: Dương tính khi lượng Protein niệu ≥ 0.3 g/l ởmẫu nước tiểu trong 24 giờ hoặc ≥ 0.5 g/l ở mẩu nước tiểu lấy ngẫu nhiên[15],[29]

 Khám âm đạo: Để xác định ngôi, thế, kiểu thế của thai Xác địnhtình trạng của đầu ối (vỡ hay chưa) Hoặc nghi ngờ đa thai nếu khám thấyngôi thai nhỏ không tương xứng với tuổi thai [1],[2],[5]

2.2.2.4 Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng

Siêu âm

 Xác định số lượng thai

 Đánh giá tình trạng thai: Ngôi thai, tuổi thai, các đường kính củathai, có dị dạng hay không

 Đánh giá tình trạng ối: Đa ối, dư ối hay thiểu ối

 Xác định số lượng bánh rau, buồng ối và vị trí bám của các bánhrau

o Hồng cầu: ≥ 3,5 x 1012/l: Bình thường

< 3,5 x 1012/l: Khu vực thiếu máu

o Hemoglobin(Hb): Hb ≥ 11: Không thiếu máu

Hb < 11: Thiếu máu

2.2.2.5 Nghiên cứu tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ

Chỉ số Apgar: Đánh giá chỉ số Apgar sau 1 phút và sau 5 phút [22].

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar

Đánh Giá: + Apgar từ 0 - 3 điểm: Ngạt nặng

+ Apgar từ 4 - 5 điểm: Ngạt vừa+ Apgar từ 5 - 7 điểm: Ngạt nhẹ+ Apgar từ 8 - 10 điểm: Bình thường

Giới tính của trẻ sơ sinh đa thai: Cùng giới tính nam, cùng giới tính

nữ, khác giới (một nam, một nữ)

Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ: Số trẻ sơ sinh sống, số trẻ sơ sinh chết

lưu, số trẻ sơ sinh chết trong đẻ, số trẻ sơ sinh chểt sau đẻ

Cân nặng của trẻ sơ sinh đẻ ra sống: Cân nặng của trẻ sơ sinh được

xếp theo các mức: Dưới 1500 gram, từ 1500 - 1999 gram, từ 2000 - 2499gram, từ 2500 - 2999 gram và ≥ 3000 gram [38]

2.2.2.6 Nghiên cứu sinh đa thai cùng trứng và khác trứng

Sinh đa thai cùng trứng

 Giới tính: Các thai luôn cùng giới tính

 Về bánh rau:

o Một bánh rau, một buồng ối: Khi kiểm tra bánh rau chỉ thấymột màng nội sản mạc, một màng trung sản mạc, không có màng ngăn cáchgiữa hai thai

o Một bánh rau hai buồng ối: Khi kiểm tra màng ngăn cách giữahai buồng ối thấy có hai màng nội sản mạc, một màng trung sản mạc chungcho cả hai thai

 Kiểm tra tuần hoàn rau thai: Dùng bơm tiêm 50ml và dung dịchxanh Methylen bơm vào động mạch của bánh rau A Nếu dung dịch chày từbánh rau A sang bánh rau B (nhìn qua mặt nội sản mạc ) thì chứng tỏ có tiếpnối nông Nếu cắt bánh rau B thấy có dịch chảy qua thì chứng tỏ có tiếp nốisâu Trong song thai cùng trứng có sự tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai [4]

Sinh đa thai khác trứng

 Giới tính: Các thai có thể cùng giới hoặc khác giới

 Kiểm tra tuần hoàn rau thai: Bơm dung dịch xanh Methylen khôngthấy chảy qua cả lớp nông và sâu chứng tỏ tuần hoàn giữa hai bánh rau không

có dự thông nối với nhau hay hai bánh rau là riêng biệt [1],[2],[4]

2.2.2.7 Biến chứng của đa thai

Biến chứng đối với mẹ

 Biến chứng trước sinh: Thiếu máu, tiền sản giật, ối vỡ non, raubong non, rau tiền đạo.

 Biến chứng trong sinh: Ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, sinh khó

 Biến chứng sau sinh: Băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, tửvong

Biến chứng đối với con

 Biến chứng trong sinh: Sa tay, sa dây rốn, rốn quấn cổ, đẻ khó,ngạt, sang chấn sản khoa, hai thai mắc nhau

 Biến chứng sau sinh: Dị tật, dính nhau, trẻ non tháng và các bệnh lýkèm theo

2.2.2.8 Nghiên cứu hướng xử trí

Sinh thường: Tổng số sản phụ sinh thường, gặp ở con so, con rạ là

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BÀ MẸ SINH ĐA THAI

3.1.1 Độ tuổi của các sản phụ sinh đa thai

Bàng 3.1 Phân bố tuổi của các sản phụ sinh đa thai

Sản phụ làm nông chiếm 35,09%, CBCNV 24,56% và buôn bán 17,54%

3.1.3 Địa dư của các sản phụ