Đang tải... (xem toàn văn)
Đa thai là một thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp mang thai có hơn một thai nhi trong buồng tử cung 1. Đa thai chiếm một tỷ lệ 1 1,5% tổng số sinh bao gồm sinh đôi, sinh ba, sinh bốn, sinh năm v.v... trong đó sinh đôi là thường gặp nhất, tỷ lệ sinh đa thai thay đổi tuỳ theo tác giả. Sinh đa thai có chiều hướng gia tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặc biệt từ thập kỷ 60 trở lại đây. Sự gia tăng này có liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc tránh thai, thuốc kích thích rụng trứng và các kỹ thuật hỗ trợ mang thai như thụ tinh trong ống nghiệm trong điều trị vô sinh. Đa thai gây nên nhiều biến chứng cho mẹ và thai, là một bất thường nhưng không phải là bệnh lý, được xếp vào nhóm thai nghén nguy cơ cao. Đa thai là một trường hợp sinh khó, tỷ lệ can thiệp cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ, nguy cơ thường tăng lên cho mẹ và thai đặc biệt là khi sinh thai thứ 2 và thứ 3 trở lên. Do đó việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi và xử trí kịp thời các trường hợp đa thai là một việc làm thiết thực nhằm góp phần làm giảm các biến chứng cho mẹ và thai, từ đó hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và con.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa thai thuật ngữ dùng để trường hợp mang thai có thai nhi buồng tử cung [1] Đa thai chiếm tỷ lệ - 1,5% tổng số sinh bao gồm sinh đôi, sinh ba, sinh bốn, sinh năm v.v sinh đôi thường gặp nhất, tỷ lệ sinh đa thai thay đổi tuỳ theo tác giả [13] Theo qui luật Hellin sinh đôi chiếm tỷ lệ 1/89, sinh ba chiếm tỷ lệ 1/89 2, sinh tư chiếm tỷ lệ 1/893, sinh năm chiếm tỷ lệ 1/894 [39] Sinh đa thai có chiều hướng gia tăng tất nước giới, đặc biệt từ thập kỷ 60 trở lại Sự gia tăng có liên quan đến việc sử dụng loại thuốc tránh thai, thuốc kích thích rụng trứng kỹ thuật hỗ trợ mang thai thụ tinh ống nghiệm điều trị vô sinh [13],[35] Sự gia tăng tỷ lệ sinh đôi phụ thuộc vào số lần sinh tuổi người mẹ [23],[3], [28],[36] Đa thai gây nên nhiều biến chứng cho mẹ thai, bất thường bệnh lý, xếp vào nhóm thai nghén nguy cao [27],[29] Theo Roger, thai kỳ bà mẹ mang thai có nhiều nguy sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật, đa ối, rau bám thấp, thiếu máu, chảy máu sau sinh, viêm nội mạc tử cung… Những biến chứng đe doạ đến tính mạng sản phụ [42] Đối với thai có nhiều nguy Đó có hội chứng cho nhận máu, thai phát triển tử cung, dị dạng… Đặc biệt chuyển xuất nhiều yếu tố nguy đẻ khó go tử cung, sa dây rốn, đẻ khó thai thứ hai, hai thai mắc nhau, đờ tử cung sau đẻ [5] Đa thai trường hợp sinh khó, tỷ lệ can thiệp cao giai đoạn chuyển dạ, nguy thường tăng lên cho mẹ thai đặc biệt sinh thai thứ thứ trở lên [39] Do việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi xử trí kịp thời trường hợp đa thai việc làm thiết thực nhằm góp phần làm giảm biến chứng cho mẹ thai, từ hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ Đã có nhiều công trình nghiên cứu sinh đa thai công trình Phan Thu Hằng cộng nghiên cứu tình hình sinh đa thai Bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 1/2004 đến tháng 12/2004 [16] Ở Huế có luận văn thạc sĩ y học Lê Thị Bích Ngọc nghiên cứu tình hình sinh đa thai Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế năm 2002 - 2003 [25] Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xử trí kết thúc chuyển trường hợp sinh đa thai” nhằm mục tiêu sau đây: Khảo sát tình trạng sức khoẻ / bệnh lý mẹ thai nhi trình chuyển bà mẹ đa thai Đánh giá kết xử trí kết thúc chuyển mẹ trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA ĐA THAI Từ lâu đa thai xem trường hợp thai nghén bất thường bệnh lý Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai… hay gặp hai thai, gọi song thai Về tỷ lệ, đa thai gây hậu xấu cho mẹ thai, sản phụ đa thai hay bị sẩy thai sớm nên tỷ lệ sinh đa thai giảm dần so với tuổi thai Khi tuổi thai 20 tuần, tỷ lệ sinh đa thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén Tỷ lệ đa thai khác đáng kể dân tộc Chửa song thai gặp với tỷ lệ 1/80 trường hợp mang thai người da trắng, thường hay gặp người da đen thấy người Mông Cổ Sự khác biệt biến động chửa thai đôi hai noãn, với song thai noãn giống dân tộc Vào cuối thập kỷ 60 người ta sử dụng chất kích thích phóng noãn kỹ thuật hỗ trợ sinh sản áp dụng từ năm 70 làm cho tỷ lệ đa thai ngày tăng Tỷ lệ sinh đôi noãn tương đối định toàn giới, không phụ thuộc vào dân tộc, di truyền, tuổi số lần đẻ Ngược lại tỷ lệ sinh đôi hai noãn chịu nhiều ảnh hưởng nhiều yếu tố sắc tộc, di truyền, tuổi người mẹ, số lần đẻ đặc biệt sử dụng thuốc kích phóng noãn điều trị vô sinh làm tăng tỷ lệ đa thai nhiều noãn cách đáng kể [23],[2] Như đa thai bất thường bệnh lý, gây nhiều biến chứng đe doạ đến tính mạng mẹ con, biến chứng hai thai mắc sinh, chiếm tỷ lệ 1/1000 Với tiến lĩnh vực phẫu thuật, gây mê hồi sức giải trường hợp sinh khó phẫu thuật trường hợp sinh đa thai dính mang lại sống hạnh phúc cho gia đình [25] 1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA ĐA THAI 1.2.1 Sự thụ tinh phát triển trứng Sau thụ tinh 1/3 vòi trứng, trứng di chuyển khoảng đến ngày để vào làm tổ buồng tử cung Vừa di chuyển trứng vừa phân chia nhanh, từ tế bào trứng phân chia thành hai tế bào, bốn tế bào… ngày thứ sau thụ tinh trứng thời kỳ phôi nang Trong giai đoạn nguyên nhân tác động vào phân bào trứng gây nên tình trạng sinh đa thai đồng hợp tử Sang tuần lễ thứ hai hình thành thai ngoài, thai buồng ối Tuần lễ thứ ba hình thành phôi giữa, ống thần kinh tuần hoàn rau thai Nếu giai đoạn có tách đôi có nguy thai dính Từ tuần lễ thứ tư cho hết tháng thứ ba thai kỳ hình thành quan bào thai giai đoạn bị nhiễm xạ, nhiễm độc nhiễm khuẩn… gây nên dị dạng thai Từ tháng thứ tư trở thai tiếp tục hoàn thiện phát triển tổ chức [9] 1.2.2 Phân loại đa thai Đa thai phát triển đồng thời hai hay nhiều thai buồng tử cung, phát triển bất thường số lượng thai bệnh lý hay gặp sinh đôi Sinh bệnh học giải phẫu học đa thai tương tự với song thai [1] Người ta chia đa thai làm hai loại: đa thai trứng đa thai khác trứng 1.2.2.1 Đa thai khác trứng Còn gọi đa thai dị hợp tử thụ tinh hai hay nhiều noãn (từ hay hai buồng trứng phóng ra) kết hợp với hai hay nhiều tinh trùng để tạo thành hai hay nhiều thai Hai hay nhiều noãn rụng từ buồng trứng hay từ hai buồng trứmg Tương tự tinh trùng từ hay nhiều người đàn ông khác Sự thụ tinh xảy lần giao hợp, nhiều lần giao hợp khác chu kỳ kinh nguyệt gọi thụ tinh đồng kỳ [1],[2],[40],[41] •Tần số sinh đa thai khác trứng Đa thai dị hợp tử chiếm tỷ lệ từ 70 - 75% tổng số đa thai hay 1/90 trẻ đẻ sống [13],[10],[40] • Giới tính đa thai khác trứng Do noãn thụ tinh tinh trùng phát triển cách riêng biệt chúng phát triển buồng tử cung sinh đồng thời chúng có nhiễm sắc thể khác chúng có giới tính khác giới tính Trong song thai hai noãn 1/2 trai - gái, 1/4 hai gái, 1/4 hai trai hay nói cách khác số sinh đa thai khác giới hai lần số sinh đa thai giới [28] •Bánh rau sinh đa thai khác trứng Sinh đa thai dị hợp tử có màng đệm riêng, màng ối rau thai riêng biệt, loại chiếm khoảng 50% trường hợp đa thai dị hợp tử 35% trường hợp đa thai Tuy nhiên có trường hợp noãn bào từ buồng trứng phóng thụ tinh thời điểm làm tổ buồng tử cung thành hàng, cạnh trường hợp rau thai dính chung với Mặc dù dính chung với có phân cách bánh rau có hai hay nhiều màng trung sản mạc Khi có bánh rau chung khó phân biệt với đa thai trứng, muốn phân biệt kỹ phải kiểm tra bánh rau nơi phân cách hai buồng ối, thấy bốn màng đa thai khác trứng nối thông tuần hoàn rau thai đa thai đồng hợp tử [3],[6] Ngoài xét nghiệm nhóm máu, màu mắt, màu tóc, nhiễm sắc thể… [3],[11],[28],[31] 1.2.2.2 Đa thai trứng Gọi đa thai đồng hợp tử kết từ thụ tinh noãn với tinh trùng Trong trình phân sinh biệt hoá tế bào, hợp tử phát triển phân chia thành hai hay nhiều phôi Do hợp tử nên hai hay nhiều cá thể có nhiễm sắc thể, kiểu di truyền [11] •Tỷ lệ đa thai trứng Đa thai trứng chiếm tỷ lệ 25 - 30% trường hợp đa thai Tuy theo nghiên cứu số tác giả tỷ lệ đa thai trứng Châu Á có xu hướng ngược lại đa thai trứng chiếm tỷ lệ gần 2/3 trường hợp đa thai [19],[28],[30] •Giới tính đa thai trứng Đa thai trứng luôn giới tính giống hình thái bên tính chất sinh lý, bệnh lý, sinh hoá bên [1],[2],[28] •Bánh rau đa thai trứng Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có hình thái đa thai khác nhau: Đa thai có bánh rau buồng ối riêng biệt: Chiếm khoảng 18 - 36% Sự phân chia xảy sớm, khoảng - ngày sau thụ thai, trước khối tế bào thành lập lớp tế bào phôi nang biệt hoá thành thai Về mặt giải phẫu học, giống đa thai khác trứng [32] Đa thai có bánh rau, hai hay nhiều buồng ối: Sự phân chia xảy vào khoảng ngày thứ sau thụ thai, khối tế bào thành lập khối tế bào biệt hoá túi ối chưa xuất Mỗi thai nhi nằm buồng ối riêng hai buồng ối gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc) Các thai nhi có bánh rau chung với nối thông hệ tuần hoàn: Động mạch với động mạch, động mạch với tĩnh mạch tĩnh mạch với tĩnh mạch Hình thái hay gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 66 - 68% [3],[29] Đa thai có chung bánh rau buồng ối: Chiếm khoảng - 5% Sự phân chia xảy muộn, khoảng ngày - 10 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất Các thai nhi nằm buồng ối, màng ngăn cách thai Do nằm chung túi ối dây rốn bị thắt gút, xoắn dây rốn làm tắc nghẽn tuần hoàn đến thai, dẫn đến hậu hay thai bị chết Tiên lượng sống đa thai ối thấp, tỷ lệ sống khoảng - 10% cho tất thai [11],[31],[32] Số lượng thai nhiều nguy tử vong cao [11],[31] Trong đa thai chung ối, tuần hoàn thai thường thông thương với làm cho trình nhận cho máu không nên có thai bị chết lưu có thai bị phì đại [37] Đa thai dính nhau: Nếu phân bào xảy muộn từ ngày thứ 14 trở đường phân phôi xuất tế bào đĩa phôi tiến hành xếp, phân chia không hoàn toàn xảy có tượng dính thai, chiếm 1/40 trường hợp đa thai Thai dính da hay mô da, trường hợp nặng dính tạng hay chung tạng Trong song thai hai thai dính phát triển không đồng đều, thai nhỏ coi thai ký sinh Các thai dính hoàn chỉnh không hoàn chỉnh [2],[11],[27] 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY ĐA THAI 1.3.1 Nguyên nhân gây đa thai khác trứng 1.3.1 Tuổi mẹ Theo Roger Barbara (1998 Mỹ), tỷ lệ sinh đa thai tăng theo tuổi mẹ từ 20 - 35 tuổi từ 35 tuổi trở có chiều hướng giảm dần [42], nhỏ 20 tuổi gặp [34] Nghiên cứu Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (1996) ghi nhận đa thai có tần suất cao phụ nữ tuổi từ 21 - 30 tuổi [17] 1.3.1 Số lần sinh Nguy đa thai tăng theo số lần sinh mẹ Sinh lần thứ nguy đẻ đa thai 1,27% sinh lần thứ nguy tăng lên 2,67% [32] 1.3.1 Dân tộc Tỷ lệ sinh đa thai khác cách đáng kể dân tộc Theo Myrianthopoulos (1970) thấy tỷ lệ đẻ sinh đôi phụ nữ da trắng 1/100 so với phụ nữ da đen 1/80 trường hợp sinh Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ đa thai cao, song thai khoảng 1/20 theo nghiên cứu Knox Moley (1960) tiến hành Nigeria Ở châu Á tỷ lệ đẻ song thai 1/155 [2] 1.3.1 Di truyền Người ta thấy người mẹ sinh đôi noãn có tỷ lệ sinh đa thai cao so với người cha sinh đôi noãn [2] Bản thân vợ đa thai có sinh đa thai với tỷ lệ 1/58 trường hợp sinh, thân chồng đa thai có sinh đa thai với tỷ lệ 1/126 trường hợp sinh [13] 1.3.1 Chiều cao Trong số nghiên cứu thấy phụ nữ có chất di truyền người cao lớn sinh đa thai nhiều phụ nữ có tầm vóc nhỏ bé [2],[6],[28] 1.3.1 Dùng thuốc kích thích phóng noãn, thuốc tránh thai Đa thai nhiều noãn hay gặp phụ nữ sau ngừng thuốc tránh thai tháng, tháng sau tượng xảy Người ta nhận thấy, đa thai thường gặp với tỷ lệ cao phụ nữ điều trị vô sinh thuốc kích thích phóng noãn Clomiphen Citrat, Humegon, Pregnyl, Puregon… Các thuốc gây sinh đôi noãn sinh đôi noãn [2],[13],[21],[35] 1.3.1 Thụ tinh ống nghiệm Việc cố gắng chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung hay vào vòi trứng làm tăng tỷ lệ đa thai cách đáng kể [2] 1.3 Nguyên nhân gây đa thai trứng Đa thai trứng không phụ thuộc vào yếu tố di truyền, chủng tộc, tuổi số lần sinh mẹ [2],[32],[44] Nguyên nhân sinh đa thai trứng đột biến trình phát triển trứng giai đoạn phân chia phôi (giai đoạn phân chia phát triển tổ chức) [8] 1.4 DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA ĐA THAI Trong tháng đầu thường chẩn đoán khó khăn Những triệu chứng có thai giống với thai bình thường, tử cung to tuổi thai, triệu chứng nghén nhiều Tuy nhiên, tháng cuối chẩn đoán dễ dàng với dấu hiệu sau: 1.4.1 Dấu hiệu đa thai Sản phụ thấy bụng lớn nhanh, khó thở, lại mau mệt Sản phụ cảm giác thai máy nhiều vị trí [1],[2],[5] 1.4.2 Dấu hiệu thực thể 1.4.2.1 Tử cung Tử cung lớn nhanh chứa nhiều thai Thường bề cao tử cung nằm đường Percentil 90 [12] Một số trường hợp bề cao tử cung nhỏ tuổi thai thai phát triển [13] 1.4.2.2 Vòng bụng Vòng bụng lớn so với thai bình thường [2] 1.4.2.3 Ngôi thai Nắn bụng theo thủ thuật Leopol, nắn thấy: hay nhiều đầu, hay nhiều mông, có trường hợp nắn đầu mông thấy phần chi thai nhiều, lổn nhổn [1],[2][5] Tỷ lệ loại gặp đa thai: hai đầu 50%, hai mông 10%, hai ngang 0,5%, đầu, mông 35%, đầu, ngang 3%, mông, ngang 2% [7] 1.4.2.4 Dấu hiệu đa ối Chiếm tỷ lệ - 17 % trường hợp đa thai, gây tử vong chu sinh khoảng 88,5% trường hợp [43],[45] 10 1.4.2.5 Tim thai Nghe hai hay nhiều ổ tim thai, chênh khoảng 10 nhịp có khoảng cách phân chia hai vùng tim thai, nhịp tim thai hoàn toàn khác [2],[12],[32] 1.4.2.6 Khám âm đạo Có thể thấy ối phồng hay sờ thấy phần thai nhỏ không tương xứng với chiều cao tử cung thấy đầu thai ọp ẹp (non tháng) so với bụng to [2] 1.5 CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Siêu âm Có thể giúp phát sinh đôi sớm Chẩn đoán đa thai giai đoạn đầu dễ dàng giai đoạn màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng thưa, âm vang Thai tuần tuổi thấy hai hay nhiều túi ối Thai 10 tuần thấy hai hay nhiều túi thai, hai hay nhiều ổ tim thai Thai 17 tuần đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) thai nhi, siêu âm theo dõi phát triển khác thai Dấu hiệu dư ối thường gặp đa thai [2] 1.5.2 Monitoring sản khoa Caldeyro Barcia Hammacher nêu lên kết luận có giá trị ứng dụng hồi sức lâm sàng có hiệu làm giảm tử vong chu sinh Monitoring định cho trường hợp thai nghén nhằm mục đích: Phát suy thai số bệnh lý tim bẩm sinh Theo dõi go chuyển [14] 1.6 BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON 1.6.1 Biến chứng đa thai mẹ 1.6.2.1 Tiền sản giật Khoảng 15 - 30% song thai có tiền sản giật, nguyên nhân suy thai cấp mãn [5] 30 Đa thai trứng: Chiếm 80,70%, tỷ lệ giới nam 40,35%, giới nữ 36,84%, khác giới 3,51% Trường hợp bánh rau chiếm 78,95% bánh rau 1,75% Trường hợp buồng ối có màng ngăn cách: NSM chiếm 17,55%, 1TSM, 2NSM 59,65%, buồng ối chiếm 1,75% Đa thai khác trứng: Chiếm 19,30%, tỷ lệ giới nam 3,51%, giới nữ 1,75%, khác giới 14,04% 100% hai bánh rau hai buồng ối riêng biệt (2TSM, 2NSM) chiếm 19,30% so với tỷ lệ đa thai chung 3.7 CÁC BIẾN CHỨNG 3.7.1 Các biến chứng mẹ Bảng 3.19 Biến chứng trước sinh Biến chứng Thiếu máu Tiền sản giật Rau bong non Rau tiền đạo Số lượng 31 22 01 Tỷ lệ % 54,39 38,59 0,0 1,75 Biến chứng thiếu máu chiếm 54,39%, tiền sản giật chiếm 38,59% Bảng 3.20 Biến chứng sinh Biến chứng Ối vỡ sớm Sinh khó Sa dây rốn Sa tay Vỡ tử cung Số lượng 22 19 01 02 Tỷ lệ % 38,59 33,33 1,75 3,50 0,0 Ối vỡ sớm chiếm 38,59%, sinh khó 33,33%, sa tay 3,50% Bảng 3.21 Biến chứng sau sinh Biến chứng Băng huyết Nhiễm trùng hậu sản Tử vong Số lượng (n=11) 06 05 Tỷ lệ % 10,52 8,77 0,0 Băng huyết chiếm 10,52%, nhiễm trùng hậu sản 8,77%, tử vong 3.7.2 Các biến chứng thai 31 Bảng 3.22 Biến chứng thai Biến chứng thai Số lượng Tỷ lệ % Suy thai 05 4,39 Biến Thai chết lưu 04 3,51 chứng Chết đẻ 01 0,87 Không biến chứng 104 91,23 Tổng số 114 100,00 Tỷ lệ suy thai 4,39%, thai chết lưu 3,51% chết đẻ 0,87% Bảng 3.23 Tình trạng trẻ sơ sinh Tình trạng trẻ sơ sinh Không biến chứng Dị tật bẩm sinh Biến Dính chứng Non tháng bệnh lý Số lượng 90 01 Tỷ lệ % 78,95 0,87 0,0 23 20,18 kèm theo Tổng số 114 100,00 Tỷ lệ non tháng bệnh lý kèm theo 20,18%, dị tật bẩm sinh 0,87% 3.8 XỬ TRÍ 3.8.1 Các phương pháp sinh đa thai Bảng 3.24 Các phương pháp sinh đa thai Các phương pháp sinh Số lượng Tỷ lệ Sinh thường 23 40,35 Sinh thường thủ thuật 15 26,32 Mổ lấy thai 19 33,33 Tổng số 57 100,00 Sản phụ sinh thường chiếm 40,35%, mổ lấy thai 33,33% sinh thường kết hợp sinh thủ thuật 26,32% 3.8.2 Chỉ định mổ lấy thai Bảng 3.25 Chỉ định mổ lấy thai Loại mổ Cấp cứu Chủ động Tổng số Số lượng 13 19 Tỷ lệ % 68,42 31,58 100,00 32 Mổ cấp cứu lấy thai chiếm 68,42% mổ lấy thai chủ động 31,58% 3.8.3 Các lý mổ Bảng 3.26 Các lý mổ lấy thai Các lý Tiền sản giật Vết mổ cũ Bất tương xứng đầu chậu Suy thai Thai vướng Khác Tổng số Số lượng 06 03 01 01 06 02 19 Tỷ lệ % 31,58 15,79 5,26 5,26 31,58 10,53 100,00 Mổ tiền sản giật hai thai vướng chiếm tỷ lệ 31,58%, vết mổ cũ chiếm 15,79% nguyên nhân khác thai non nớt, quý chiếm tỷ lệ 10,53% 33 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Nghề nghiệp Từ bảng 3.2 cho thấy, phần lớn sản phụ vào viện làm nông chiếm tỷ lệ 35,09%, cán công nhân viên chức chiếm 24,56%, buôn bán 17,54% nghề khác 14,04% 4.1.2 Phân bố địa dư Có 77,19% sản phụ sống vùng nông thôn chiếm đa số, 19,3% thành phố 3,51% miền núi (biểu đồ 3.1) 4.1.3 Trình độ học vấn Qua kết nghiên cứu từ bảng 3.3 cho thấy, đa số sản phụ có trình độ học vấn thấp với số có trình độ cấp I chiếm 33,33%, cấp II 35,09%, đặc biệt số sản phụ chử chiếm 8,77%, sản phụ có trình độ cấp III trở lên chiếm 22,81% Điều phù hợp đa số sản phụ sinh sống vùng nông thôn miền núi chiếm 80,70% 4.1.4 Vấn đề quản lý thai nghén Số sản phụ quản lý thai nghén định kỳ đầy đủ chiếm tỷ lệ cao với 64,91%, quản lý thai nghén đầy đủ có nghĩa khám thai theo dõi sức khoẻ lần thời kỳ thai nghén, đặc biệt sản phụ không quản lý thai nghén Tuy 35,09% sản phụ quản lý thai nghén không đầy đủ Điều cho thấy công tác quản lý thai nghén tuyến y tế sở ngày tốt hơn, chương trình quốc gia chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh phát huy hiệu Tuy nhiên, có lẽ đa phần sản phụ sống vùng nông thôn miền núi, nơi có điều kiện kinh tế xã 34 hội khó khăn sản phụ có trình độ học vấn thấp, nhận thức tầm quan trọng việc chăm sóc sức khoẻ sinh sản chưa cao nên tỷ lệ quản lý thai nghén không đầy đủ cao (bảng 3.4) 4.2 YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY ĐA THAI 4.2.1 Tuổi sản phụ Qua bảng 3.1 cho thấy, số sản phụ nghiên cứu có độ tuổi từ 21 - 35 chiếm cao tỷ lệ 75,44%, nhóm tuổi từ 20 trở xuống chiếm 3,51% sản phụ có độ tuổi 35 chiếm 21,05% Theo kết nghiên cứu Lê Thị Bích Ngọc năm 2002 - 2003 ghi nhận đa thai có tần suất cao phụ nữ tuổi từ 21 - 35 [25] Theo Roger Barbara (1998), sản phụ độ tuổi 20 - 35 có tần suất sinh đa thai cao, từ 35 tuổi trở có chiều hướng giảm dần [42] Ann Maria Killam nghiên cứu sinh đa thai nhận thấy đa thai có tần suất cao sản phụ 30 - 34 tuổi [33] Như kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả 4.2.2 Số lần mang thai Với minh hoạ số lần mang thai qua biểu đồ 3.2 cho thấy, số sản phụ mang thai lần đầu chiếm 35,09%, sản phụ mang thai lần trở lên chiếm tỷ lệ cao với 64,91%, điều phù hợp với nhận xét số tác giả Theo tác giả Lê Thị Bích Ngọc, tỷ lệ sinh đa thai cao sản phụ có số lần mang thai thấp sản phụ mang thai lần đầu [25] 4.2.3 Tiền sử gia đình thân Qua nghiên cứu (bảng 3.5) ghi nhận có 19,30% sản phụ có tiền sử gia đình đa thai trường hợp sản phụ sinh đa thai trước Đặc biệt có 1/57 sản phụ có điều trị vô sinh chiếm 1,75% Theo nhận xét số tác giả, tỷ lệ sinh đa thai gia tăng sản phụ đa thai tiền sử gia đình có sinh đa thai [30] Điều phù hợp với nghiên cứu 35 Có 21,05% sản phụ dùng thuốc tránh thai Chúng ghi nhận sản phụ dùng thuốc tránh thai nghiên cứu không rõ loại Theo số nghiên cứu cho rằng, đa thai nhiều noãn hay gặp phụ nữ sau ngừng uống thuốc tránh thai tháng, tháng sau tượng xảy [5] Theo Miller tỷ lệ đa thai liên quan nhiều đến thuốc kích thích phóng noãn với - 9% Clomifen 18% HMG (Human Menopause Gonadotropin) [36] 4.2.4 Về chiều cao sản phụ Từ kết nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy số sản phụ có chiều cao 150cm chiếm tỷ lệ cao nhiều so với số sản phụ có chiều cao 145cm với 59,65% so với 1,75% Chiều cao trung bình sản phụ sinh đa thai 153,56 ± 4,79cm Điều phù hợp với nhận xét số tác giả đa thai có liên quan đến chất di truyền phụ nữ có tầm vóc cao lớn phụ nữ có tầm vóc thấp nhỏ [2[,[5[,[28] 4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.3.1 Tuổi thai Qua bảng 3.8 ghi nhận tuổi thai đủ tháng từ 38 - 42 tuần chiếm 47,37% thấp nhóm tuổi thai từ 37 tuần trở xuống chiếm 50,88% Tuổi thai trung bình 36,73 ± 2,99 tuần Điều phù hợp với nhận xét số tác giả kết nghiên cứu có thấp Theo Paul Gray 90% trường hợp song thai đẻ trước 37 tuần [32] Theo nghiên cứu Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh đẻ non trường hợp song thai 56,40% [17] 4.3.2 Các dấu hiệu Số sản phụ thấy bụng lớn nhanh thai máy nhiều vị trí chiếm đa số với tỷ lệ 85,96% 91,23% (Bảng 3.9) Các dấu hiệu hoàn toàn 36 phù hợp với triệu chứng kinh điển ghi nhận y văn [1], [3[,[5] 4.3.3 Dấu hiệu thực thể 4.3.3.1 Bề cao tử cung (BCTC) với tuổi thai So với đường Percentil 90 cho tất tuổi thai nghiên cứu phần lớn BCTC lớn tuổi thai: Thai 32 tuần có BCTC lớn tuổi thai chiếm 66,67%, thai 32 - 34 tuần 87,5%, thai 35 - 37 tuần 94,44%, thai từ 38 - 42 tuần 70,37% thai 42 tuần 100% (Bảng 3.10) Như tuổi thai lớn tỷ lệ BCTC lớn tuổi thai cao Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu tác giả khác Lê Thị Bích Ngọc [25] phù hợp với mô tả kinh điển y văn [1],[2],[5] 4.3.3.2 Tim thai Qua bảng 3.11 cho thấy có 71,93% nghe hai ổ tim thai, 15,79% nghe ổ tim thai 12,28% không nghe tim thai Các trường hợp nghe ổ tim thai không nghe tim thai thai non tháng, đa ối, thai chết lưu tư không thuận lợi khám thai 4.3.3.3 Các loại thai Qua kết nghiên cứu (bảng 3.12) cho thấy hai đầu chiếm tỷ lệ 36,84%, đầu - mông chiếm 49,12%, khác chiếm tỷ lệ thấp nhiều Theo kết nghiên cứu Porte Granton tỷ lệ đầu 45,0%, đầu - mông 37,0% Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 36,2% 41,0% Như kết gần tương tự với nghiên cứu Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh đầu - mông có cao với 49,12% so với 41,0% Nhưng so với nghiên cứu Porte Granton tỷ lệ hai đầu cúng thấp tỷ lệ đầu - mông cao [32],[44] 37 4.3.4 Tình trạng ối Từ biểu đồ 3.3 cho thấy tình trạng ối bình thường chiếm đa số với tỷ lệ 64,91%, đa ối 24,56% thiểu ối 10,53% So với tác giả Steinberg Symonds đa ối chiếm - 17% nghiên cứu cao [43],[45] 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.4.1 Siêu âm Do tỷ lệ sản phụ quản lý thai nghén không đầy đủ cao, đa phần sản phụ nông thôn nên thường sản phụ vào viện có dấu hiệu chuyển chuyển từ tuyến lên, sản phụ vào viện thường sinh có tới 21 trường hợp sản phụ vào viện không siêu âm thai chiếm 36,84% Trong 36 trường hợp siêu âm chiếm 63,16% sản phụ vào viện, tỷ lệ chẩn đoán đa thai 100% (bảng 3.13) 4.4.2 Monitoring sản khoa Qua bảng 3.14, 47/57 sản phụ theo dõi Monitoring 63,16% ghi hai đường biểu diễn tim thai 19,30% chi ghi đường biểu diễn tim thai Và trình theo dõi có 8,77% biểu tình trạng suy thai (bảng 3.15) 4.5 BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI 4.5.1 Biến chứng mẹ 4.5.1.1 Biến chứng trước sinh Qua bảng 3.19 cho thấy, biến chứng thiếu máu chiếm 54,39%, tiền sản giật chiếm 38,59% rau tiền đạo chiếm 1,75% Theo Oxorm tình trạng thiếu máu sản phụ 21% [40], kết nghiên cứu cao đặc điểm địa dư chủ yếu sản phụ vùng nông thôn miền núi Theo Roger Barbara tiền sản giật chiếm tỷ lệ 14% [42], Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (1995 - 1996) 14,36%, Lê Thị Bích Ngọc (2002 - 2003) 31,68%, kết 38 cao tỷ lệ quản lý thai nghén không đầy đủ cao Qua cho thấy tiền sản giật chiếm tỷ lệ cao, gây nhiều hậu cho mẹ cần phải làm tốt công tác quản lý thai nghén để phát sớm xử lý kịp thời nhằm hạn chế biến chứng mẹ 4.5.1.2 Biến chứng sinh Qua bảng 3.20 cho thấy ối vỡ sớm chiếm tỷ lệ cao với 38,59%, sinh khó 33,33%, sa tay 3,50% sa dây rốn 1,75% Điều phù hợp với mô tả y văn [2],[5],[13] 4.5.1.3 Biến chứng sau sinh Qua bảng 3.21 cho thấy băng huyết sau sinh chiếm 10,52%, nhiễm trùng hậu sản chiếm 8,77%, đặc biệt đáng mừng trường hợp tử vong Theo kết nghiên cứu Oxorm, chảy máu sau sinh chiếm tỷ lệ từ - 21%, nhiễm trùng hậu sản 8% [40] Phan Trường Duyệt nhiễm trùng hậu sản 10% [13] kết nghiên cứu tương đương 4.5.2 Biến chứng 4.5.2.1 Ngạt sơ sinh Qua bảng 3.16 cho thấy số Apgar từ - 10 điểm trẻ sơ sinh thứ chiếm 71,93%, trẻ thứ hai 56,14% Tỷ lệ trẻ bị ngạt có Apgar ≤ điểm chiếm 28,07% trẻ thứ 43,86% trẻ thứ hai, có 5,26% trẻ thứ 3,51% trẻ thứ hai bị ngạt nặng với có Apgar ≤ điểm nguyên nhân gây tử vong chu sinh Như nghiên cứu tỷ lệ trẻ thứ bị ngạt chiếm tỷ lệ cao trẻ thứ hai so với nghiên cứu Lê Thị Bích Ngọc với tỷ lệ 0% 5,37% [25] ghi nhận khác [1],[2] Điều giải thích biến chứng ối vỡ sớm sinh khó sản phụ nghiên cứu cao ành hưởng nhiều đến tình trạng ngạt trẻ thứ 39 4.5.2.2 Trọng lượng trẻ Qua kết nghiên cứu (biểu đồ 3.5) trẻ có trọng lượng trung bình 2.272 ± 533,39gram Số trẻ sơ sinh có trọng lượng 2500gr chiếm 58,71% Tỷ lệ theo ghi nhận Martin 50% [36], Lê Hoàng Nguyễn Mạnh Tuấn nghiên cứu Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 74,30% [17], Lê Thị Bích Ngọc nghiên cứu BVTWH (2002 - 2003) 65,96% [25] nghiên cứu tương đương Trẻ sơ sinh nhẹ cân tức có cân nặng 2000gr chiếm tỷ lệ 22,01% cao có lẽ đa số sản phụ nghiên cứu quản lý thai nghén không tốt (quản lý thai nghén không đầy đủ) đa số sản phụ sống vùng nông thôn miền núi có tỷ lệ thiếu máu cao 54,39% nên góp phần gây nên suy dinh dưỡng bào thai 4.5.2.3 Biến chứng sinh Qua bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ suy thai 4,39%, thai chết lưu 3,51% chết đẻ 0,87% Nguyên nhân thai chết lưu chết đẻ xác định sau sinh dị tật bẩm sinh thai non tháng non nớt 4.5.2.4 Biến chứng sau sinh Qua bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ thai biểu non tháng bệnh lý kèm theo 20,18%, dị tật bẩm sinh 0,87% Các bệnh lý kèm theo, gộp thành tỷ lệ chung mà ghi nhận sau trẻ sinh bao gồm vàng da, bong da thai già tháng, suy hô hấp sơ sinh, biểu nhiễm trùng sơ sinh sớm v.v Một số trẻ sinh non tháng có biểu bệnh lý sau sinh chuyển sang Khoa Nhi BVTWH nên không tiếp tục ghi nhận đánh giá đầy đủ Đó hạn chế biến chứng sau sinh nghiên cứu 40 4.6 PHÂN BỐ CÁC LOẠI ĐA THAI Qua kết nghiên cứu bảng 3.18 ghi nhận sinh đa thai trứng chiếm 80,70% (46/57), đa thai khác trứng chiếm 19,30% (11/57) Theo kết nghiên cứu Nguyễn Khải Phi Thị Kim Ngọc (1980) sinh đa thai trứng BVTWH 55,55%, khác trứng 44,45% [18], nghiên cứu Lê Thị Bích Ngọc sinh đa thai BVTWH hai năm 2002 - 2003 ghi nhận sinh đa thai trứng 64,36% khác trứng 35,64% [25] Như so sánh kết nghiên cứu với tác giả nêu tỷ lệ đa thai trứng cao hơn, đa thai khác trứng thấp Trong đa thai trứng, tỷ lệ giới nam 40,35%, giới nữ 36,84%, khác giới 3,51% Trường hợp bánh rau chiếm 78,95%, bánh rau 1,75% Trường hợp buồng ối có màng ngăn cách: NSM chiếm 17,55%, 1TSM, 2NSM 59,65%, buồng ối chiếm 1,75% Trong đa thai khác trứng, tỷ lệ giới nam 3,51%, giới nữ 1,75%, khác giới 14,04% 100% hai bánh rau hai buồng ối riêng biệt (2TSM, 2NSM) chiếm 19,30% so với tỷ lệ đa thai chung 4.7 XỬ TRÍ 4.7.1 Sinh thường Qua bảng 3.24 cho thấy, số trường hợp sinh thường chiếm 40,35% Ghi nhận nghiên cứu MacDonald tỷ lệ sinh thường 45,7% [36], Thompson (1987) 46% kết nghiên cứu tương đương Trong 23 trường hợp sinh thường có 15 trường hợp thuộc lần sinh thứ trở lên chiếm 65,22% Như sinh thường chủ yếu người rạ, so chiếm tỷ lệ 34,78% 41 4.7.2 Sinh thường kèm can thiệp Trong nghiên cứu có 15/57 trường hợp sinh thường kết hợp với sinh thủ thuật chiếm 26,32% Theo nghiên cứu Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 18,60%, Lê Thị Bích Ngọc 17,82% nghiên cứu có cao Điều giải thích nghiên cứu ghi nhận trường hợp thai can thiệp thủ thuật, nghiên cứu ghi nhận trường hợp can thiệp thủ thuật thai nên tỷ lệ có cao chút Trong số trường hợp sinh can thiệp nhóm sinh so 4/15 trường hợp chiếm 26,67%, sinh rạ 11/15 trường hợp chiếm đa số với 73,33% Thực tế ghi nhận trường hợp rạ sinh thai thứ sinh thường thai thứ phải can thiệp bất thường sản phụ rặn yếu, điều phù hợp với ghi nhận y văn [1],[2],[5] 4.7.3 Mổ lấy thai Số sản phụ phải mổ lấy thai 19/57 trường hợp chiếm 33,33% tương đương với kết nghiên cứu Lê Thị Bích Ngọc 35,64% [25] Trong số sản phụ phải mổ lấy thai có 11/19 trường hợp sản phụ sinh rạ chiếm tỷ lệ 57,98% Những nguyên nhân định mổ lấy thai là: Mổ tiền sản giật 31,58%, hai thai vướng 31,58%, vết mổ cũ 15,79% nguyên nhân khác thai non nớt, quý chiếm tỷ lệ 10,53% Những nguyên nhân thường gặp người rạ nên giải thích cho tỷ lệ mổ lấy thai người sinh rạ cao người sinh so Trong định mổ lấy thai định mổ lấy thai cấp cứu chiếm 68,42% mổ lấy thai chủ động 31,58% Theo ghi nhận MacDonald [38] mổ lấy thai 45,7%, theo số tác giả nước xu hướng mổ lấy thai đa thai ngày tăng 42 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 57 sản phụ sinh đa thai tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế và Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, rút số kết luận sau: I TÌNH TRẠNG CỦA MẸ VÀ CÁC THAI NHI TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ • Về đặc điểm chung: Sản phụ sống ở vùng nông thôn và miền núi chiếm 80,70%, độ tuổi từ 21 - 35 chiếm 75,44%, mang thai lần trở lên chiếm 64,91%, có tiền sử gia đình đa thai 19,30%, dùng thuốc tránh thai 21,05% • Về đặc điểm lâm sàng: Sản phụ thấy bụng lớn nhanh tuổi thai chiếm 85,96%, thai máy nhiều vị trí 91,23%, bề cao tử cung lớn tuổi thai 82,46%; hai đầu 36,84%, hai mông 49,12%; ối bình thường 64,91%, đa ối 24,56% thiểu ối 10,53%; nghe hai ổ tim thai 71,93%, không nghe tim thai 12,28% • Về cận lâm sàng: Siêu âm chẩn đoán chính xác đa thai 100%, sản phụ vào viện có siêu âm thai 63,16%; monitoring ghi hai đường biểu diễn nhịp tim thai chiếm 63,16%, biểu tình trạng suy thai Monitoring 8,77% II KẾT QUẢ XỬ TRÍ • Sản phụ sinh thường chiếm 40,35%, mổ lấy thai 33,33% sinh thường kết hợp sinh thủ thuật 26,32% Mổ tiền sản giật 31,58%, hai thai vướng 31,58%, vết mổ cũ 15,79% 43 • Sau sinh đối với trẻ: Chỉ số Apgar từ - 10 điểm trẻ sơ sinh thứ chiếm 71,93%, trẻ thứ hai 56,14% Apgar từ - điểm trẻ sơ sinh thứ chiếm 5,26% trẻ thứ hai 3,51% • Bánh rau: 78,95% một bánh rau đối với đa thai cùng trứng, 19,30% hai bánh rau đối với đa thai khác trứng • Các biến chứng đối với mẹ: Thiếu máu 54,39%, tiền sản giật 38,59%, ối vỡ sớm 38,59%, sinh khó 33,33%, sa tay 3,50%, băng huyết sau sinh 10,52%, nhiễm trùng hậu sản 8,77% Không có trường hợp nào tử vong • Các biến chứng đối với con: suy thai 4,39%, thai chết lưu 3,51%, chết đẻ 0,87%, non tháng bệnh lý kèm theo 20,18%, dị tật bẩm sinh 0,87% 44 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu có số ý kiến đề xuất sau: Đa số sản phụ sinh đa thai vùng nông thôn miền núi có trình độ học vấn thấp nên hạn chế nhận thức tầm quan trọng sức khoẻ thai nghén trẻ sơ sinh, đặc biệt sản phụ đa thai có nhiều nguy Do cần tăng cường truyền thông giáo dục cho đối tượng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ việc đăng ký quản lý thai nghén, chăm sóc thai nghén khám thai định kỳ cách đầy đủ Cần cung cấp cho sản phụ thông tin cần thiết đa thai Các biến chứng đa thai mẹ cao Do cần nâng cao trình độ chuyên môn, tăng cường công tác tập huấn, cung cấp thông tin phương tiện chẩn đoán xử trí cho y tế sở giúp chẩn đoán sớm đa thai, tiên lượng trường hợp đa thai sinh khó để chuyển lên tuyến kịp thời tránh biến chứng đáng tiếc cho mẹ ... SỬ CỦA ĐA THAI Từ lâu đa thai xem trường hợp thai nghén bất thường bệnh lý Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai hay gặp hai thai, gọi song thai Về tỷ lệ, đa thai gây hậu xấu cho mẹ thai, sản... dính thai, chiếm 1/40 trường hợp đa thai Thai dính da hay mô da, trường hợp nặng dính tạng hay chung tạng Trong song thai hai thai dính phát triển không đồng đều, thai nhỏ coi thai ký sinh Các thai. .. Ít gặp, chiếm 1% song thai, 8% thai 6% thai [42] 1.6.2.6 Viêm nội mạc tử cung 8% song thai, 19% ba thai, 11% bốn thai [42] Theo Phan Trường Duyệt, nhiễm trùng ối ối vỡ sớm đa thai 10% [13] 1.6.2