Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận Lupus Type IV potx

TCNCYH 34 (2) - 2005 39 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận lupus type IV Đỗ Thị Liệu Bộ môn Nội tổng hợp - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận lupus type IV đợc điều trị tại Khoa thận bệnh viện Bạch Mai cho thấy biểu hiện thận thờng nặng và đa dạng: phù gặp ở 100% bệnh nhân, tăng huyết áp 45,7%, hội chứng cầu thận cấp 34,8%, hội chứng thận h 56,5%, đặc biệt suy thận gặp ở 95,7% trong đó suy thận nặng độ III và độ IV là 26,1% bệnh nhân. Tuy nhiên sau điều trị 1 tháng tỷ lệ bệnh nhân có hồi phục là khá cao: 100% bệnh nhân suy thận độ I, độ II và 72,8% suy thận độ III có hồi phục chức năng thận hoàn toàn hoặc một phần. I. Đặt vấn đề Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả type IV là loại tổn thơng nặng nhất và hay gặp nhất của bệnh lupus ban đỏ có biểu hiện thận. Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ viêm cầu thận lupus type IV dao động từ 40-64% tổng số bệnh nhân lupus biểu hiện thận [2]. Với tổn thơng mô bệnh học thận là tăng sinh lan toả tế bào trong cuộn mao mạch, biểu hiện lân sàng của viêm cầu thận lupus type IV rất đa dạng và nặng. Diễn biến lâu dài dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng gặp tỷ lệ cao nhất ở type này. Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh, từ đó rút ra một số yếu tố tiên lợng bệnh. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu - Đối tợng nghiên cứu: gồm 46 bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu thận lupus type IV điều trị tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai. Tất cả các bệnh nhân đều đã đợc sinh thiết thận và chẩn đoán mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh trờng Đại học Y Hà Nội do PGS. Tiến sĩ Lê Đình Roanh đọc. Các bệnh nhân này đều đợc điều trị tại bệnh viện ít nhất 1 tháng. - Phơng pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều đợc đánh giá các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau: + Xác định các triệu chứng trong 11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ của Hội khớp học Mỹ (ARA) năm 1982. + Xác định các biểu hiện thận của viêm cầu thận lupus. + Đánh giá mức độ dơng tính của kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN. + Đánh giá khả năng phục hồi chức năng thận sau 1 tháng điều trị ở những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện. Các kết quả nghiên cứu đợc xử lý trên máy vi tính theo chơng trình phần mềm SPSS. III. Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu gồm 46 bệnh nhân trong đó có 3 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ tuổi từ 16 đến 80. TCNCYH 34 (2) - 2005 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo 11 tiêu chuẩn của ARA - 1982 Stt Biểu hiện Số bn (n=46) Tỷ lệ % 1 Ban đỏ cánh bớm 28 60,7 2 Ban dạng đĩa 0 0 3 Tăng cảm thụ ánh sáng 5 10,9 4 Loét niêm mạc miệng, họng 8 17,3 5 Viêm khớp không tổn thơng 33 71,7 Biểu hiện huyết học HC< 3,7 T/l 37 80,4 6 BC< 4 G/l 12 26,1 7 Tràn dịch màng phổi, màng tim 19 41,3 8 Biểu hiện thận protein niệu 0,5 g/24 giờ 46 100 9 Biểu hiện thần kinh tâm thần 3 6,5 10 Rối loạn miễn dịch (Hargraves, KT kháng DNA) 39 84,8 11 Kháng thể kháng nhân 46 100 Nhận xét: Biểu hiện lâm sàng thờng gặp nhất là thiếu máu (84,8 %), đau khớp (71,7 %), ban đỏ cánh bớm (60,7 %). Tiếp theo sau là tràn dịch màng tim và (hoặc) màng phổi (41,3%).Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN rất cao (100% và 84,8%).Protein niệu (+) gặp ở 100% bệnh nhân vì bệnh nhân đợc chọn là viêm cầu thận lupus 3.2. Các biểu hiện thận Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện Số bệnh nhân (n = 46) Tỷ lệ (%) Phù 46 100 Tăng HA 21 45,7 Hội chứng cầu thận cấp 16 34,8 Hội chứng thận h 26 56,5 Suy thận 44 95,7 Nhận xét: Biểu hiện lâm sàng thận của viêm cầu thận lupus type IV rất đa dạng và nặng. Hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8 % bệnh nhân, hội chứng thận h 56,5 % bệnh nhân. Đặc biệt là suy thận gặp ở tỷ lệ rất cao (95,3% bệnh nhân), từ suy thận độ I đến suy thận độ IV. Tăng huyết áp cũng gặp ở một tỷ lệ cao (45,7%). Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng thận của nhóm bệnh nhân suy thận nặng Các hội chứng kèm theo Số bn suy thận với Creatinin máu > 300àmol/lit (n=12) Tỷ lệ % Hội chứng cầu thận cấp 5 41,7 Hội chứng thận h 7 58,5 Tăng huyết áp 10 83,3 TCNCYH 34 (2) - 2005 41 Nhận xét: ở 12 bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin máu > 300 àmol/l) tỷ lệ bệnh nhân có kèm theo tăng huyết áp rất cao (83,3%). 7/12 bệnh nhân (53,8%) có kèm hội chứng thận h và 5/12 bệnh nhân (41,7%) có hội chứng cầu thận thấp Bảng 4: Đặc điểm tổn thơng mô bệnh học Đặc điểm tổn thơng Số bệnh nhân (n=46) Tỷ lệ (%) Mức độ tăng sinh tế bào Độ I 8 17,4 Độ II 18 39,1 Độ III 20 43,5 Phân bố xâm nhập viêm kẽ 43 93,5 Xơ hoá kẽ 39 84,8 Xơ hoá cầu thận 8 17,4 Tăng sinh lan toả tế bào trong cuộn mao mạch cầu thận là đặc điểm của viêm cầu thận lupus type IV. Mức độ tăng sinh tế bào thờng là trung bình và nặng (39,1% và 43,5%). Có 17,4% bệnh nhân xơ hóa cầu thận 3.3. Khả năng hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị Bảng 5. Khả năng hồi phục chức năng thận theo nồng độ Creatinin máu lúc nhập viện Bệnh nhân phục hồi chức năng thận HPHT HPKHT Nồng độ Creatinin máu àmol/l Số bênh nhân (n=46) Số bn Tỷ lê (%) Số bn Tỷ lê (%) < 130 130 - 299 300 - 900 > 900 16 18 11 1 16 13 3 0 100 72,2 27,3 0 5 5 0 27,8 45,5 0 - HPHT : Hồi phục hoàn toàn - HPKHT: Hồi phục không hoàn toàn Khả năng hồi phục chức năng thận ở bênh nhân có suy thận nhẹ với Creatinin máu trong khoảng 110 - 130àmol/l rất cao (100%) và hồi phục hoàn toàn. ở suy thận với mức Creatinin 130 - 300àmol/l 100% bệnh nhân có hồi phục chức năng thận nhng chỉ có 13/18 bênh nhân (72,2%) là hồi phục chức năng thận hoàn toàn. ở suy thận nặng hơn với Creatinin máu > 300àmol/l tỷ lệ bênh nhân có có hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị thấp hơn: 3/11 bệnh nhân (27,3%) hồi phục hoàn toàn, 5/11 bệnh nhân (45,4%) hồi phục không hoàn toàn. Có 1 bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin máu > 900 àmol/l lúc nhập viện không hồi phục chức năng và phải chuyển lọc máu chu kỳ sau 8 tháng điều trị. IV. Bàn luận: Viêm cầu thận lupus type IV là type tổn thơng mô bệnh học thờng gặp. Biểu hiện lâm sàng thận đa dạng và nặng. Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng thận h gặp khoảng 60-75% và thờng phối hợp với đái máu vi thể. Suy thận và tăng huyết áp gặp ở khoảng 50% bệnh nhân. Tuy nhiên ngời ta cũng ghi nhận có những trờng hợp rất TCNCYH 34 (2) - 2005 42 tiềm tàng về lâm sàng [2]. Trong nghiên cứu này hội chứng thận h gặp ở 56,5%, hội chứng cầu thận cấp 34,8%, tăng huyết áp 45,7% bênh nhân. Đặc biệt là suy thận lúc nhập viện gặp ở một tỷ lệ rất cao (95,7%) trong đó suy thận nặng với Creatinin máu > 300àmol/l gặp ở 26,1% tổng số bệnh nhân. Tình trạng suy thận và suy thận nặng lúc nhập viện ở nhóm bệnh nhân này cao hơn nhận xét của nhiều tác giả khác có lẽ do bệnh nhân đợc chuyển đến quá muộn trong bệnh cảnh của viêm cầu thận lupus có đợt kịch phát và nhiều trờng hợp có sử dụng thuốc nam. Nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu những yếu tố tiên lợng nặng ở bệnh nhân viên cầu thận lupus type IV. Tăng sinh lan toả có kèm tăng sinh ngoại mạch hình liềm là thể tổn thơng mô bệnh học nặng nhất của type này [9]. Về lâm sàng các biểu hiện tăng huyết áp, suy thận ngay lần nhập viện đầu tiên và giới nam có thể là những yếu tố tiên lợng xấu [7, 8]. Tình trạng mức sống thấp cũng là một yếu tố tiên lợng xấu cho tiến triển của bệnh [5]. Tuy nhiên nếu chọn đợc phác đồ điều trị thích hợp thì cũng có một tỷ lệ lui bệnh cao [3, 4]. Austin HA III và cộng sự theo dõi dọc 26 bệnh nhân viêm cầu thận lupus type IV trong thời gian 89 74 tháng cho thấy có tới 80% bệnh nhân đạt đợc lui bệnh, 1 bệnh nhân tử vong và 4 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ [1] . Gunnarsson. I và cộng sự nghiên cứu dọc cho 18 bệnh nhân VCT lupus type IV có đợc sinh thiết lại sau liệu trình điều trị bằng Coticoid và Cyclophosphamid cho thấy có 9/18 bệnh nhân (50%) có biểu hiện hồi phục trên mức độ tổn thơng mô bệnh học [6]. Nh vậy tuy VCT lupus type IV là một thể bệnh nặng nhất nhng đợc điều tri sớm và đúng, theo dõi đợc lâu dài vẫn có khả năng đạt đợc lui bệnh và duy trì đợc đợc chức năng thận. Có khoảng 50% số bênh nhân bị suy giảm nặng chức năng thận sau 10 năm [2]. Trong nghiên cứu này, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin máu lúc nhập viện > 300àmol/l chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp rất cao (83,3%). Vì vậy có lẽ huyết áp cũng là một yếu tố tiên lợng xấu. Đánh giá khả năng hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị tấn công ở bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện cho thấy: 100% bệnh nhân suy thận nhẹ với Creatinin máu < 130àmol/l hồi phục chức năng thận hoàn toàn. ở suy thận với Creatinin 130 - 300àmol/l 72,2% bệnh nhân hồi phục chức năng thận hoàn toàn và 27,8% hồi phục không hoàn toàn. ở bệnh nhân suy thận nặng hơn với Creatinin máu > 300à mol/l lúc nhập viện thì thì tỷ lệ phục hồi chức năng thận thấp hơn, chỉ có 27,3% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 45,5% bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn chức năng thận. Khả năng hồi phục chức năng thận sau điều trị chứng tỏ có tình trạng suy thận cấp hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân này. Tình trạng suy thận cấp có thể xảy ra ngay đợt diễn biến bệnh đầu tiên. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác [10]. V. Kết luận: Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận Lupus type IV đợc điều trị ít nhất 1 tháng tại bệnh viện chúng tôi thấy: - Các biểu hiện lâm sàng thận rất nặng: hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8 TCNCYH 34 (2) - 2005 43 %, hội chứng thận h 56,5%, đặc biệt là suy thận lúc nhập viện gặp ở 95,7% tổng số bệnh nhân trong đó 26,1% bệnh nhân suy thận nặng độ III và độ IV. - Sau 1 tháng điều trị tấn công khả năng hồi phục chức năng thận rất cao: 100% bệnh nhân suy thận độ I và độ II hồi phục chức năng thận hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. ở suy thận độ III vẫn có tới 27,3% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 45,5% bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn chức năng thận chứng tỏ có tình trạng suy thận cấp hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân này. Bệnh án minh hoạ: Bệnh nhân: Nguyễn Đình PH - 37 t Vào viện: 23/10/98 - Sinh thiết thận: Có 8 cầu thận : cả 8 cầu thận có tăng sinh lan toả trong cuộn mao mạch, 6/8 cầu thận có liềm tế bào. ống thận có chứa trụ trong hoặc trụ hạt. Mô kẽ xâm nhập viêm nặng. Ra viện : 28/11/98 * Chẩn đoán: Viêm cầu thận lupus type IV. * Lâm sàng: 9/98: Sốt, phù, đái ít 300- 400ml/24h, tăng huyết áp, tràn dịch màng phổi mức độ trung bình, tràn dịch màng ngoài tim số lợng dịch ít. * Xét nghiệm: - Máu: HC: 2,16 T/l Hb: 60 G/l BC: 6,8 G/l sau đó giảm xuống 2,7 G/l. Tiểu cầu: 289 G/l Urê máu: 43-58-78 mmol/l Creatinin máu: 254-400-916-1178 àmol/l Kháng thể kháng nhân: dơng tính (+++) Kháng thể kháng DNA: dơng tính: (+++) - Nớc tiểu: Protein niệu: 2g-3g/24 h Hồng cầu niệu: dơng tính (+++) - Siêu âm hai thận kích thớc hơi to hơn bình thờng. Thận phải: 12,0 x 5,5 cm Thận trái: 11,9 x 5,6 cm Bệnh nhân đợc điều trị liều tấn công: Corticoid 1,5mg/kg/24h trong 2 tháng Cyclophosphamid 2mg/kg/24h trong 2 tháng * Diễn biến: Sau 2 tháng điều trị chức năng thận không hồi phục mà tình trạng suy thận nặng dần: Creatinin máu lúc vào là 254 àmol/l tăng lên cao nhất 1178 àmol/l. Bệnh nhân phải chuyển lọc chu kỳ sau 8 tháng điều trị. nh 1: Bệnh nhân Nguyễn Đình PH - Viêm cầu thận lupus type IV (có file ảnh kèm theo) Tài liệu tham khảo 1 Austin HA III, Muenz LR et al. Prognostic factors in lupus nephritis, contribution of renal histologic data. AMJ. Med. 1993. 75- 382-391 2. Cameron. SJ. Systemic lupus erythematosus. In: Nellson EG, Conser WG (eds.) Immunologic Renal Diseases. New York: Lippincott Raven, 1997; 1055- 1098. 3. Fieln. C, Hajjar. Y, Mueller. K, Waldherr. R, Ho AD, Andrassy. K. Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade: Importance of early diagnosis and treatment. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62: 435-439. 4. Flanc. RS, Roberts. MA, Strippoli. GF, Atkins. RC. Treatment of diffuse TCNCYH 34 (2) - 2005 44 prolifferative lupus nephritis: a meta- analysis of randomized control trials. Am. J. Kidney. Dis. 2004; 43: 197-208. 5. Graham Barr R, Gerald. B. et al. Prognosis in proliferative lupus nephritis: the role of socio-economic status and race/ethnicity. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 22039-2046. 6. Gunnarsson. I, Sundelin. B, Heim Burger. M, et al. Repeated renal biopsy in proliferative lupus nephritis- predictive role of serum C1q and albuminuria. J. Rheumatol. 2002 Apr; 29(4): 693-9. 7. Lim CS, Chin HJ, Jung YC, et al. Prognostic factors of diffuse proliferative lupus nephritis. Clin Nephrol. 1999 Sep; 52(3): 139-47. 8. Lee A Hebert. Management of Lupus nephropathy. Nephron. Basel: Jan 2003. Vol. 93, Iss. 1; pg. C7. 6Pgs. 9. MacGowan J. R, Ellis. S, Griffiths. M. and Isenberg. D. A. Retrospective analysis of outcome in a cohort of patients with lupus nephritis treated between 1977 and 1999. Rheumatology 2002; 41: 981- 987. 10. Plake. K, Trachtman. H, Nicastri. A, Chen. CK, Tejani. A. Acute renal failure as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus in children. J. Pediatr. 1984; 105: 38-41. Summary Clinical and laboratory findings of type IV lupus glomerulonephritis Our study of clinical and laboratory findings was realised on 46 patients who were diagnosed a type IV lupus glomerulonephritis. The obtained results showed that: the clinical features are severe with: 45,7% patients had hypertension, 34,8% patients had acute nephritis syndrome and 56,5% had nephrotic syndrome. Especially, there were 95,7% patients with renal insufficiency, among them 26,1% had a severe renal failure (Creatininemia > 300µmol/l). But after 1 month of treatment, 100% of renal insufficiency patients with Creatininemia < 300µmol/l and 72,8% of renal failure patients with Creatininemia > 300µmol/l had improvement of renal function. . 39 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận lupus type IV Đỗ Thị Liệu Bộ môn Nội tổng hợp - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận lupus type IV đợc. chứng thận h 26 56,5 Suy thận 44 95,7 Nhận xét: Biểu hiện lâm sàng thận của viêm cầu thận lupus type IV rất đa dạng và nặng. Hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8 % bệnh nhân, hội chứng thận. các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh, từ đó rút ra một số yếu tố tiên lợng bệnh. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu - Đối tợng nghiên cứu: gồm 46 bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm