Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

Rau tiền đạo là sự bất thường về vị trí bám của bánh rau, trong đó có một phần hay toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong cổ tử cung. Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1200 trường hợp thai nghén, là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong mẹ và con. Cùng với đó, rau cài răng lược là bệnh lý hiếm gặp của rau, tỷ lệ vào khoảng 12000 trường hợp mang thai. Hai bệnh lý trên thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử cung và đặc biệt tần xuất xuất hiện cao và tăng nguy cơ biến chứng cho mẹ và con là do vết mổ cũ lấy thai. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấy thai và bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược.Rau tiền đạo và rau cài răng lược ở vết mổ cũ là một cấp cứu trong sản khoa. Việc nghiên cứu rau tiền đạo trên vết mổ cũ sẽ giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý này, nhằm phát hiện sớm và có thái độ xử trí thích hợp.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo bất thường vị trí bám bánh rau, có phần hay tồn bánh rau bám đoạn tử cung lỗ cổ tử cung Rau tiền đạo xảy khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, nguyên nhân gây chảy máu ba tháng cuối thai kỳ, chuyển sau đẻ Làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong mẹ [4], [6],[10] Cùng với đó, rau cài lược bệnh lý gặp rau, tỷ lệ vào khoảng 1/2000 trường hợp mang thai [4] Hai bệnh lý thường gặp sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử cung đặc biệt tần xuất xuất hiện cao và tăng nguy biến chứng cho mẹ và là vết mổ cũ lấy thai [4],[28],[29] Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan mật thiết số lần mổ lấy thai bệnh lý rau tiền đạo, rau cài lược Theo Getahun cộng sự, nguy rau tiền đạo tử cung có vết mổ cũ 0,63% so với 0,38% tử cung khơng có vết mổ cũ [41], cịn theo Yang cộng tỷ lệ 0,44% 0,27% [68] Tỷ lệ gia tăng gần tuyến tính đến 10% sản phụ có bốn lần mổ lấy thai Ngoài ra, bệnh lý kèm theo rau tiền đạo làm hậu nặng thêm rau cài lược, dễ xảy bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai Với sản phụ mắc rau tiền đạo có lần mổ lấy thai, nguy rau cài lược 24%, nguy tiếp tục tăng lên 67% với rau tiền đạo có mổ lấy thai từ bốn lần trở lên [34],[69] Điều đáng quan tâm tỷ lệ mổ lấy thai ngày cao nhiều nơi giới tiến y học trình độ tay nghề, kỹ thuật mổ lấy thai, gây mê hồi sức thuốc kháng sinh Ở Pháp tỷ lệ mổ lấy thai năm 2003 20,2% [51], cịn Mỹ tỷ lệ năm 2007 31,8% [36] Ở Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ mổ lấy thai từ năm 2005-2009 gia tăng khoảng 40%-55% [19], khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế tỷ lệ mổ lấy thai năm 2001 31,75% [12], tỷ lệ đã tăng cao Rau tiền đạo rau cài lược vết mổ cũ cấp cứu sản khoa [4] Việc nghiên cứu rau tiền đạo vết mổ cũ sẽ giúp hiểu rõ bệnh lý này, nhằm phát hiện sớm có thái đợ xử trí thích hợp Mặc dù có số nghiên cứu rau tiền đạo vết mổ cũ lấy thai nước báo cáo Hà Tố Nguyên, nghiên cứu hồi cứu năm Bệnh viện Từ Dũ mối liên quan rau cài lược vết mổ cũ lấy thai [19]…Ở nước tiêu biểu nghiên cứu tác giả Clark rau tiền đạo, rau cài lược vết mổ cũ [34]…nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ vấn đề cịn mang tính thời Vì vậy, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai”, nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai Đánh giá kết xử trí rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ MỔ LẤY THAI VÀ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI Mổ lấy thai, gọi mổ bắt hay mổ Cesar phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau, màng ối thể sản phụ vết mổ qua thành bụng thành tử cung nguyên vẹn [36] 1.1.1 Lịch sử mổ lấy thai Năm 1581, Francois Rousset có đề cập đến mổ lấy thai, thân ông chưa làm chứng kiến phẫu thuật Mổ lấy thai thực người sống lần vào khoảng đầu kỷ 17 Tuy nhiên tỉ lệ tử vong mổ lấy thai vào thời gian cao hạn chế gây mê hồi sức nguy nhiễm trùng cao 1882, Max Saenger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung lấy thai mà ngày gọi phương pháp cổ điển Hình 1.1 Một bệnh nhân sau mổ lấy thai năm 1822 (Nguồn Wikipedia: http://vi.wikipedia.org/wiki/mổ_lấy_thai) 1912, Kronig đề nghị phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau Beck (1919) De Lee (1922) cải tiến áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ [14][36] Đến năm 1926, Monro Kerr mô tả đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biến tận ngày [12],[36] 1.1.2 Tình hình mổ lấy thai Đầu kỷ 20, tỷ lệ mổ lấy thai thấp, khoảng 0,6 - 5% Nhưng ngày nay, nhờ phát triển gây mê hồi sức, phương tiện vô khuẩn thuốc kháng sinh mà định mổ lấy thai ngày tăng cao [14] Tỷ lệ mổ lấy thai Mỹ khoảng 21,2% (1998) Từ năm 1970 đến năm 2007, tỷ lệ mổ lấy thai Mỹ gia tăng từ 4,5% tổng số sinh lên tới 31,8% (MacDorman cs, 2008; Hamilton cs, 2009) [36] Tỷ lệ mổ lấy thai Việt Nam, theo nghiên cứu giáo sư Đinh Văn Thắng, Viện BVBM-TSS tỷ lệ mổ lấy thai năm 1960-1965 9,13% tăng lên 13,9% năm 1970-1975 [24] Còn theo bác sĩ Tạ Xuân Lan Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Viện BVBM-TSS, tỷ lệ mổ lấy thai hai năm 1995-1996 29,5% [16] Tỷ lệ mổ lấy thai Khoa Phụ sản Bệnh Viện Trung Ương Huế theo tác giả Nguyễn Văn Diễn năm 2000-2001 31,75% [12] 1.1.3 Biến chứng vết mổ cũ lấy thai Vết mổ lấy thai gây nhiều biến chứng Ngoài biến chứng nội ngoại khoa liên quan đến phẫu thuật tắc ruột, dính ruột, thương tổn bàng quang niệu quản…còn gây biến chứng sản phụ khoa, bao gồm [14],[17],[25]: 1.1.3.1 Biến chứng phụ khoa Rối loạn chủ yếu rối loạn năng: đau, rối loạn kinh nguyệt như: - Thống kinh: đau tiểu khung hay đau lưng không khu trú rõ rệt - Lạc nội mạc tử cung - Viêm phần phụ mãn tính có rối loạn nội tiết, dính - Rối loạn tâm thần đáng lưu ý tâm trạng buồn nản thất vọng kèm rối loạn tình dục Hiện tượng giao hợp đau thái độ lãnh đạm tình dục hai biểu tâm trạng lo sợ có thai sau mổ 1.1.3.2 Biến chứng sản khoa Vết mổ cũ lấy thai yếu tố gây biến chứng sản khoa nguy hiểm sản phụ mang thai lần sau, làm gia tăng tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cho mẹ - Gia tăng xuất rau tiền đạo tăng theo số lần mổ lấy thai [29], [33],[41] - Tăng xuất rau cài lược, đặc biệt thể rau cài lược xuyên xâm lấn bàng quang, kèm theo rau tiền đạo [31],[34],[57] Ngoài biến chứng khác đáng quan tâm như: - Vỡ tử cung mang thai, chuyển nứt vỡ vết mổ cũ [53] - Gây khó khăn mổ lấy thai như: bàng quang dính vào vết mổ, khó may tử cung vết mổ cũ mỏng, đặc biệt trường hợp có rau tiền đạo mặt trước gây chảy máu nhiều khó khăn việc khâu cầm máu dễ đưa tới thái độ cắt tử cung bán phần để cầm máu [54],[64] 1.2 RAU TIỀN ĐẠO Ở VẾT MỔ CŨ Rau tiền đạo thuật ngữ dùng để bám bất thường vị trí bánh rau, bánh rau bám đoạn tử cung, che lấp phần tồn lỗ cổ tử cung [4],[6],[10],[54] Hình 1.2 Rau tiền đạo [36] Rau tiền đạo xuất sản phụ tiền sử mổ cũ lấy thai có số đặc điểm giải phẫu sau [6],[10],[21],[54] 1.2.1 Bánh rau Bánh rau rau tiền đạo có hình thể khơng trịn Diện bám bánh rau rộng nên chiều dày bánh rau mỏng, thường 2cm Trên tử cung có vết mổ cũ, thành tử cung mỏng, vết mổ cũ nằm đoạn có lớp vịng dọc nên mỏng Các gai rau dễ dàng ăn sâu phía niêm mạc tử cung Vì rau tiền đạo có khả gây rau cài lược với loại khác nhau, thông thường rau cài lược rau xuyên Khi rau ăn sâu vào lớp tử cung gây rau cài lược cơ, gai rau ăn sâu tới lớp mạc tử cung tới bám vào quan lân cận bàng quang hay trực tràng gọi rau cài lược xuyên Khi mở bụng thấy vùng tương ứng nơi rau bám có mạch máu to, xung huyết Sau lấy thai bóc rau gây chảy máu dội phải cắt tử cung để cầm máu 1.2.2 Màng rau Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn nên tháng cuối thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn để hình thành đoạn chuyển (từ 0,5cm giãn dần thành đoạn 10cm, dễ vỡ tử cung đoạn mỏng có vết mổ cũ) gây co kéo vào bánh rau làm vài mạch máu nhỏ múi rau không giãn dài kịp nên bị đứt gây chảy máu ba tháng cuối thời kỳ thai nghén [6],[21] 1.2.3 Dây rốn Dây rốn bánh rau tiền đạo thường không cắm bánh rau, người ta thường thấy dây rốn cắm rìa bánh rau Nếu dây rau bám rìa bánh rau phía cổ tử cung trường trường hợp rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép vỡ ối tự nhiên hay bấm ối thường dễ bị sa dây rốn [6] 1.2.4 Đoạn Đoạn tử cung cấu tạo hai lớp cơ, khơng có lớp đan nên sau sổ rau cầm máu khó Mạch máu đoạn tử cung nhánh ngang động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau Vì vậy, diện bám bánh rau lan rộng vị trí bám bánh rau rau tiền đạo có xu hướng di chuyển phía đáy tử cung nơi có mạch máu lớn Cũng cấu tạo mạch máu đoạn nên nguyên nhân gây rau cài lược Trong trường hợp có vết mổ cũ lấy thai, đoạn vốn mỏng nên đoạn dễ vỡ [5] 1.2.5 Rau tiền đạo cài lược sản phụ có vết mổ cũ Biến chứng nguy hiểm rau tiền đạo vết mổ cũ xuất rau cài lược Rau cài lược bám bất thường bánh rau, gai rau bám trực tiếp vào tử cung thay tế bào màng rụng rau thai Tỷ lệ rau cài lược thay đổi từ 1/533 đến 1/2510 sinh Mỹ suốt năm 80 90 kỷ trước Sự gia tăng đáng kể rau cài lược có mối liên quan mật thiết với tỷ lệ gia tăng mổ lấy thai năm gần Mổ lấy thai rau tiền đạo hai yếu tố nguy quan trọng Cơ chế bám dính bất thường cho quanh khu vực sẹo mổ cũ đoạn tử cung mỏng, thành lập thiếu vắng màng rụng khơng có khả ngăn cản xâm nhập sâu nguyên bào nuôi [31], [57] Nguy rau cài lược sản phụ có rau tiền đạo tăng theo số lần mổ lấy thai: tử cung khơng có vết mổ cũ nguy 1-5%, tăng lên 11-25% có vết mổ cũ, 35-47% có hai vết mổ cũ, 40% có ba vết mổ cũ 50-67% có từ bốn vết mổ cũ trở lên [56] Tùy vào diện tích bánh rau bám vào lớp tử cung người ta phân biệt [9]: - Rau cài lược toàn phần: toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong không chảy máu - Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau Rau tiền đạo xuất vết mổ cũ gây biến thể khác rau cài lược, với mức độ xâm nhập khác chia làm loại sau [31],[37],[54]: - Rau bám chặt (placenta accreta): Là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc nội mạc tử cung Hình 1.3 Rau bám chặt [36] - Rau (placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp tử cung Hình 1.4 Rau [36] - Rau xuyên (placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp tử cung, đến mạc xâm lấn quan lân cận (bàng quang, niệu quản, trực tràng ) Hình 1.5 Rau xuyên [36] Trong rau bám chặt (placenta accreta) dạng thường gặp khoảng 1/7000 sinh [31] Bánh rau xâm lấn vào tử cung tương đối nông Dạng gặp khoảng 1/2 sản phụ bị rau tiền đạo vết mổ lấy thai trước 1.2.6 Tình hình nghiên cứu rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai Từ năm 1954, Bender [30] lần nêu mối liên quan vết mổ cũ lấy thai phát triển rau tiền đạo lần mang thai sau, có nhiều cơng trình nghiên cứu vết mổ cũ rau tiền đạo, rau cài lược nước - Các nghiên cứu nước: Từ năm 1954 đến có nhiều cơng trình nghiên cứu tác giả nước ngoài, tiêu biểu tác giả Clark cộng (cs) (1985), nghiên cứu gia tăng số lượng vết mổ cũ lấy thai với phát triển rau tiền đạo rau cài lược [34] Tác giả To cs (1995), nghiên cứu mối liên quan vết mổ cũ lấy thai với phát triển rau tiền đạo rau tiền đạo cài lược [63]…Đến bệnh lý rau tiền đạo vết mổ cũ mối quan tâm lớn cịn mang tính chất thời vấn đề quản lý thai nghén thái độ xử trí cầm máu mổ Tác giả Grobman cs (2007), quan tâm đến kết xử trí sản phụ có rau tiền đạo liên quan đến số lần mổ lấy thai trước [43] Một số tác giả nghiên cứu phương tiện chẩn đoán thủ thuật cầm máu mổ trường hợp rau cài lược vết mổ cũ tác giả Wong (2008) [67], tác giả Tan (2007) [62], tác giả Warshak (2010) [65]… 10 - Các nghiên cứu nước: Các đề tài nghiên cứu rau tiền đạo vết mổ cũ nước chưa nhiều chưa đầy đủ Bệnh lý thật mối quan tâm vòng 10 năm trở lại tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng Các đề tài, chuyên đề chủ yếu học tập đúc rút kinh nghiệm xử trí rau tiền đạo, rau cài lược vết mổ cũ đề tài Đinh Văn Sinh (2009) [23], Lê Minh Toàn (2010) [26], Bạch Cẩm An (2011) [1]… Như vậy, bệnh lý rau tiền đạo, rau cài lược vết mổ cũ biết đến từ lâu giới Tuy vậy, đến bệnh lý gây nhiều khó khăn vấn đề chẩn đốn, quản lý thai nghén xử trí 1.3 PHÂN LOẠI RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ Về phân loại rau tiền đạo tử cung có vết mổ cũ tương tự tử cung khơng có vết mổ cũ phân loại theo cách sau: 1.3.1 Phân loại theo giải phẫu Hình 1.6 Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo [4] Rau tiền đạo chia làm thể [4],[6],[10]: - Rau tiền đạo bám thấp: Bánh rau bám lan xuống đoạn tử cung chưa tới lỗ cổ tử cung Trên lâm sàng, trường hợp dễ bỏ qua gây chảy máu nhẹ không gây chảy máu Rau tiền đạo loại thường gây ối vỡ non, ối vỡ sớm Chỉ chẩn đoán xác định sau đẻ mổ, cách đo từ bờ bánh rau tới lỗ màng rau, thông thường 10cm 61 40,6%, chảy máu lần 25%, chảy máu hai lần chiếm 15,6% chảy máu ba lần chiếm 18,8% Như số sản phụ vào viện có chảy máu âm đạo có dấu hiệu chuyển cịn cao chủ yếu chảy máu lần Điều phản ánh nhận thức, kiến thức chăm sóc tiền sản sản phụ hạn chế Đối với rau tiền đạo đặc biệt rau tiền đạo vết mổ cũ kèm theo biến chứng rau cài lược, cần chẩn đoán sớm nhập viện để theo dõi có kế hoạch mổ chủ động nhằm hạn chế tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cho mẹ thai nhi [57],[58] 4.3.2 Các đặc điểm lâm sàng khác sản phụ Qua bảng 3.12 cho thấy, tỷ lệ thai bất thường sản phụ rau tiền đạo vào sinh thấp với mông 3,1% ngơi ngang 6,3% Thai có ngơi thuận đầu chiếm tỷ lệ cao với 90,6% Kết đương đương với kết tác giả Lê Thanh Nhã với tỷ lệ bất thường sản phụ rau tiền đạo 11,8% [21] Thông thường rau tiền đạo, thường cao lỏng bất thường [4] Theo bảng 3.13, tỷ lệ thai nhi có bề cao tử cung so với tuổi thai nằm đường percentile 10 lớn: có 66,7% thai 32 tuần có BCTC 29 cm, 50% thai 32-34 tuần có BCTC 29 cm, 66,7% thai 35-37 tuần có BCTC 30 cm 46,7% thai từ 38-42 tuần có BCTC 31cm Đánh giá chiều cao tử cung để sàng lọc thai phát triển phương pháp đánh giá rẻ tiền, không xâm nhập cho tỷ lệ phát cao [52],[54] Trong trường hợp rau tiền đạo mẹ máu qua âm đạo nên thai nhi thường phát triển khơng có chế độ chăm sóc theo dõi thích hợp [52] Với kết cho thấy, tỷ lệ thai nhi có mức độ dinh dưỡng so với tuổi thai cao 50% trường hợp Tuy nhiên theo kết nghiên cứu bảng 3.28, tỷ lệ thai phát triển chiếm 12,5%, tức khả phát 25% trường hợp Tỷ lệ thấp sản phụ vào 62 viện tuổi thai thấp đo BCTC, sau thời gian điều trị bảo tồn không đo lại BCTC nên giá trị khơng xác Do đó, theo khuyến cáo cần đo BCTC 2-3 tuần lần tốt đo người, thực kỹ thuật đo [52] 4.3.3 Các đặc điểm rau tiền đạo rau tiền đạo cài lược 4.3.3.1 Hình thái rau tiền đạo Về phân loại rau tiền đạo, theo biểu đồ 3.5, rau tiền đạo trung tâm chiếm tỷ lệ cao với 59,4%, rau tiền đạo bán trung tâm chiếm tỷ lệ 25% rau tiền đạo bám thấp, bám mép chiếm tỷ lệ 15,6% Theo Lê Thanh Nhã, rau tiền đạo trung tâm chiếm tỷ lệ 51,3% tương tự kết nghiên cứu chúng tôi, rau tiền đạo bán trung tâm chiếm tỷ lệ thấp 7,9% rau bám thấp, rau bám mép chiếm 40,8% khác với kết nghiên cứu [21] Sự khác biệt giải thích tử cung có vết mổ cũ, diện rau bám thường trãi rộng so với tử cung khơng có sẹo mổ cũ nên tỷ lệ rau tiền đạo trung tâm rau tiền đạo bán trung tâm nghiên cứu cao so với nghiên cứu Lê Thanh Nhã nghiên cứu rau tiền đạo nói chung Về vị trí bám bánh rau tử cung Theo bảng 3.15, tỷ lệ rau tiền đạo bám mặt trước thân tử cung chiếm ưu với 56,3% rau tiền đạo bám mặt sau thân tử cung chiếm tỷ lệ thấp với 43,7% Theo tác giả To [63], có ưu rau tiền đạo bám mặt trước nhóm có vết mổ cũ lấy thai khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Nhận xét tương đương với kết nghiên cứu Rau tiền đạo mặt trước vết mổ cũ làm gia xuất rau cài lược Điều thể bảng 3.16, với rau tiền đạo mặt trước tỷ lệ rau cài lược 33,3%, tỷ lệ 21,4% với rau tiền đạo mặt sau thân tử cung Theo nhiều tác giả nước ngoài, rau cài lược cho xuất trường hợp khuyết thiếu lớp xốp màng rụng Một số tác giả cho hậu sai lạc màng đáy nội mạc 63 tử cung sau sửa chữa vết rạch mổ lấy thai Do rau cài lược xuất nhiều tử cung có vết mổ cũ với rau bám thân mặt trước tử cung Mô bệnh học trường hợp cho thấy ni xâm nhập vào nội mạc tử cung mà khơng có can thiệp màng rụng [48],[50],[54] 4.3.3.2 Đặc điểm sẹo mổ cũ Theo bảng 3.17, số trường hợp vết mổ cũ dính vào phúc mạc thành sau bàng quang 9,4%, đau vết mổ 12,5% vỡ tử cung mạc 3,1% Trường hợp vỡ tử cung mạc vết mổ cũ mỏng, có chuyển làm vỡ tử cung lớp phúc mạc bên Theo Oyelese Yinka, rau cài lược sản phụ có vết mổ cũ lý để cắt tử cung mổ lấy thai nguyên nhân gây vỡ tử cung nguyên phát quý hai quý ba thai kỳ dẫn đến xuất huyết ổ phúc mạc đe dọa đến tính mạng sản phụ [54] Trong trường hợp nghiên cứu chúng tôi, chưa có vỡ tử cung hồn tồn nên tình trạng sản phụ không nặng nề 4.3.3.4 Phân loại rau tiền đạo cài lược Qua kết nghiên cứu bảng 3.18 ghi nhận, rau cài lược bám chặt chiếm tỷ lệ 66,7%, rau cài lược chiếm tỷ lệ 33,3%, khơng có trường hợp rau cài lược xuyên Theo số tác giả, rau cài lược bám chặt rau xâm nhập vào lớp tử cung chưa xuyên qua toàn bề dày lớp chiếm tỷ lệ cao từ 75-78% Rau cài lược xảy rau bám rộng vào tử cung xâm nhập vào lớp chiếm tỷ lệ 17% Rau cài lược xuyên trường hợp nặng rau xuyên qua toàn lớp tử cung bám vào quan lân cận chiếm tỷ lệ từ 5-7% [31],[50],[54],[60] So với kết từ tác giả trên, xét tỷ lệ loại rau cài lược kết tương đương, phản ánh tương quan loại rau cài lược Xét tỷ lệ loại rau cài lược, tỷ lệ 64 nghiên cứu cao có lẽ cỡ mẫu chúng tơi cịn q nhỏ với trường hợp rau cài lược khảo sát 4.4 VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Theo kết nghiên cứu bảng 3.19, có tới 65,6% sản phụ rau tiền đạo vào viện không thiếu máu, 28,1% thiếu máu nhẹ có 6,2% thiếu máu vừa nặng Điều giải thích tỷ lệ sản phụ vào viện có tiền sử chảy máu nhiều lần thai kỳ thấp với 18,8% sản phụ có chảy máu lần (bảng 3.11) Theo kết nghiên cứu bảng 3.20, siêu âm phát rau tiền đạo trước mổ 80,7%, siêu âm phát rau cài lược 44,4% Có trường hợp tức 3,1% sản phụ vào viện không siêu âm Theo Sofiah cộng nghiên cứu Mater Mothers’ Hospital, có 31 sản phụ siêu âm tiền sản có 21 sản phụ chiếm 83,8% phát rau tiền đạo trước sinh Tuổi thai trung bình chẩn đốn nghi ngờ 28,3 tuần tuổi thai sớm lúc 19 tuần [61] Theo tác giả Resnik, siêu âm quý I thai kỳ có số dấu chứng nghi ngờ rau cài lược sản phụ có vết mổ cũ Người ta nhận thấy đa số trường hợp túi thai nằm đoạn tử cung tiếp xúc trực tiếp với vết mổ cũ Đó dấu hiệu sớm cho phát triển rau cài lược sau Siêu âm có khả phát rau cài lược với độ nhạy 0,8 độ đặc hiệu 0,95 [57] Theo tác giả Dwyer cs, siêu âm xác định xác rau cài lược có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 71% [39] Theo nghiên cứu tác giả Japaraj cs, độ nhạy siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo cài lược 100% độ đặc hiệu 100% Trong nghiên cứu này, 21 bệnh nhân có nguy cao rau cài lược theo dõi chẩn đoán siêu âm từ tuần thai thứ 28 đến sinh Đầu tiên sản phụ 65 siêu âm đường bụng với Mode B thang độ xám, sau khảo sát kỹ với siêu âm Doppler màu Doppler lượng, đầu dị đường âm đạo sử dụng q trình chẩn đốn Kết bệnh nhân có đặc điểm rau cài lược siêu âm bệnh nhân sau xác định rau cài lược trình sinh [45] Như vậy, với kết hợp siêu âm thang độ xám với siêu âm Doppler qua đường bụng đường âm đạo khả phát rau tiền đạo rau cài lược có độ nhạy độ đặc hiệu cao, an toàn rẻ tiền Trong nghiên cứu chúng tôi, khả phát rau tiền đạo rau cài lược siêu âm cịn thấp sử dụng siêu âm thang độ xám qua đường bụng Hơn số trường hợp rau cài lược bám chặt khó phát siêu âm Do đó, để tăng khả phát siêu âm cần có quy trình chặt chẽ thăm khám chẩn đoán siêu âm trường hợp có nguy cao 4.5 VỀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 4.5.1 Hình thức chấm dứt thai kỳ Tất sản phụ rau tiền đạo có vết mổ cũ nghiên cứu chấm dứt thai kỳ mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ 100% Với vết mổ cũ kèm theo yếu tố nguy rau tiền đạo rau cài lược có định mổ lấy thai tuyệt đối [4], [10] Hơn theo khuyến cáo nhiều tác giả, định mổ lấy thai trường hợp cần lập kế hoạch trước để chuẩn bị tốt yếu tố nhằm đạt kết xử trí tốt mổ [57] 4.5.2 Chỉ định mổ lấy thai Về định mổ lấy thai trường hợp rau tiền đạo vết mổ cũ có khơng kèm theo rau cài lược, số tác giả cho rằng, định mổ lấy thai cần xem xét yếu tố như: thai trưởng thành hay chưa, có dấu hiệu chuyển chưa, có chảy máu âm đạo không [37] Tuy nhiên 66 nhiều tác giả đồng ý rằng, vấn đề mổ lấy thai cần lập kế hoạch mổ chủ động để chuẩn bị đầy đủ yếu tố mẹ, thai trang thiết bị nhân lực đầy đủ, đặc biệt có nguồn máu dự phòng Tránh tối đa trường hợp định mổ cấp cứu [54],[58] Trong nghiên cứu bảng 3.21, định mổ lấy thai chủ động nhóm rau tiền đạo 43,5%, mổ bán cấp cứu 52,2% mổ cấp cứu 4,3% Với nhóm rau tiền đạo cài lược, mổ chủ động 44,7%, mổ bán cấp cứu 33,3%, mổ chủ động 22,2% Như hai nhóm rau tiền đạo có không kèm theo rau cài lược, tỷ lệ mổ chủ động cao mổ cấp cứu thấp Chính tỷ lệ mổ cấp cứu thấp, chủ yếu điều trị bảo tồn để mổ chương trình mổ bán cấp, nên tỷ lệ tuổi thai 34 tuần cao với 84,4% (bảng 3.22), tỷ lệ sơ sinh có số Apgar sau sinh tốt cao, tỷ lệ biến chứng cho mẹ giảm thấp Tuy nhiên so sánh hai nhóm cho thấy, định mổ cấp cứu nhóm rau tiền đạo cài lược cao so với nhóm rau tiền đạo không kèm theo rau cài lược Điều nguy hiễm làm gia tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ mổ Có thể giải thích tỷ lệ mổ cấp cứu nhóm rau tiền đạo cài lược cao khả phát rau cài lược trước mổ thấp Chẩn đoán rau cài lược trước mổ chủ yếu dựa vào siêu âm, tỷ lệ siêu âm phát 44,4% 4.5.3 Tuổi thai chấm dứt thai kỳ Theo bảng 3.22, tuổi thai 34 tuần chiếm 84,4%, tuổi thai 34 tuần chiếm 15,6% Tuổi thai trung bình 36,78 ± 3,07 tuần Tuổi thai nhỏ 28 tuần tuổi thai lớn 41 tuần Theo tác giả To, tuổi thai trung bình 36,02 tuần với độ lệch chuẩn 5,76 tuần [63] Theo tác giả Grobman, tuổi thai sản phụ có vết mổ lấy thai 35 tuần với độ lệch chuẩn tuần [43] Như kết tương đương với tác giả Với tuổi thai khả trẻ sinh sống có tỷ lệ cao Thông thường sản phụ rau 67 tiền đạo có vết mổ cũ định chấm dứt thai kỳ sớm lý chảy máu, đau vết mổ cũ,…và số trẻ sinh non tháng có tỷ lệ cao Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, có nhiều sản phụ vào viện lúc tuổi thai cịn nhỏ chảy máu ít, khơng đau vết mổ, khơng có dấu hiệu đe dọa đến nguy cho mẹ nên điều trị bảo tồn đến lúc thai đủ tháng định mổ chủ động mổ bán cấp cứu Chính tỷ lệ mổ chủ động mổ bán cấp cứu cao so với định mổ cấp cứu (bảng 3.21) tuổi thai độ tuổi trưởng thành cao 4.5.4 Truyền máu mổ Trong rau tiền đạo vết mổ cũ có khơng kèm theo rau cài lược, tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết đến xuất huyết khối lượng máu lớn mổ Theo tác giả To cộng sự, truyền khối lượng máu lớn xác định số lượng máu truyền đơn vị mổ Cũng theo tác giả này, tỷ lệ truyền khối lượng máu lớn mổ 16,27% rau tiền đạo có vết mổ cũ so với 5% sản phụ khơng có vết mổ cũ 75% sản có kèm theo rau cài lược [63] Trong kết nghiên cứu bảng 3.23, tỷ lệ sản phụ phải truyền khối lượng máu lớn mổ với rau tiền đạo vết mổ cũ có kèm theo rau cài lược hay không chiếm tỷ lệ 12,5% Trong tỷ lệ sản phụ không cần truyền máu chiếm đến 65,6% Điều giải thích sản phụ vào viện sớm quản lý thai nghén tốt, tỷ lệ rau tiền đạo trung tâm không cao, trường hợp kèm theo rau cài lược chủ yếu loại cài lược bám chặt nên nhu cầu truyền máu mổ sản phụ thấp Với rau cài lược, theo kết bảng 3.24, rau cài lược không truyền máu chiếm 14,3%, truyền 1-3 đơn vị chiếm 28,6% truyền đơn vị chiếm 50% so sánh với nhóm rau tiền đạo khơng kèm theo rau cài lược 4.5.5 Thái độ xử trí cầm máu rau tiền đạo mổ Theo kết nghiên cứu bảng 3.24, rau tiền đạo không kèm rau cài 68 lược cầm máu cách khâu cầm máu 91,3%, cắt tử cung 8,7% Rau tiền đạo kèm rau cài lược, khâu cầm máu 33,3%, cắt tử cung 66,7% Như rau tiền đạo vết mổ cũ kèm theo rau cài lược tỷ lệ cắt tử cung cao có ý nghĩa Nhiều khuyến cáo đề nghị cắt tử cung toàn phần khối có đủ chứng rau cài lược [37],[54],[57] Tuy nhiên tỷ lệ rau cài lược bảo tồn khâu cầm máu cao với 33,3% Điều có đa số trường hợp rau cài lược thuộc loại rau bám chặt, sau khâu cầm máu mũi chữ X điểm chảy máu ngưng chảy máu bảo tồn tử cung Qua q trình xử trí 32 sản phụ rau tiền đạo vết mổ cũ có khơng kèm theo rau cài lược, số tác giả nhận thấy: để cầm máu hiệu trường hợp này, vấn đề chuẩn bị tiền phẫu chu đáo, trình mổ lấy thai cần ý [54],[57]: - Đường rạch da: cần sử dụng đường rạch da dọc rốn vệ để dễ dàng thao tác lấy thai nhanh, bóc rau, tìm kẹp động mạch hạ vị, cắt tử cung…được thuận lợi - Về đường rạch tử cung: theo tác giả Resnik, đường rạch tử cung để lấy thai nên đường rạch dọc tránh qua bánh nhau, số trường hợp sử dụng siêu âm để xác định mép bánh rau để tránh rạch qua bánh rau tiến hành lấy thai [57] Theo tác giả Oyelese, không nên cứng nhắc vấn đề chọn đường mổ vào tử cung, đường rạch đường ngang qua đoạn đường rạch dọc thân tử cung miễn làm thương tổn bánh rau Trong số trường hợp rạch qua bánh rau điều khơng thể tránh khỏi Tuy nhiên cần lấy thai nhanh chóng sau kẹp rốn để tránh máu cho thai nhi [54] - Đối với trường hợp nghi ngờ rau cài lược, việc xác định bảo tồn hay cắt tử cung mổ nên xem xét trước mổ lấy thai Nên cắt tử cung khối có đầy đủ chứng chẩn đoán rau cài lược Trước cần 69 may vắt vết rạch tử cung để làm giảm lượng máu Không nên cố gắng buộc động mạch hạ vị trường hợp làm thời gian không hiệu để kiểm soát chảy máu - Một số tác giả cho vấn đề để bảo tồn tử cung cách để lại bánh rau trường hợp rau cài lược khơng nên Vì sử dụng Methotrexat thường khơng có hiệu làm tiêu hủy bánh rau lại làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau sinh sản phụ dễ tử vong nguyên nhân [54] 4.5.6 Về thời gian hậu phẫu Theo bảng 3.25 cho thấy, đa số sản phụ nằm viện ngày chiếm 68,8%, từ 5-10 ngày chiếm 21,9% 10 ngày 9,3% Lý sản phụ nằm viện dài ngày nhiễm trùng hậu sản, thiếu máu, thương tổn đường tiết niệu v.v Theo tác giả Bạch Cẩm An, sản phụ rau cài lược vết mổ cũ lấy thai, thời gian nằm hậu phẫu ngày, phần lớn từ 10-15 ngày chiếm 50% trường hợp [1] Theo tác giả Crane, sản phụ mắc rau tiền đạo có thời gian nằm viện trung bình ngày so với ngày sản phụ khơng có rau tiền đạo (p < 0,01)[35] Như với sản phụ rau tiền đạo, thời gian nằm viện hậu phẫu thường dài so với sản phụ khác, đặc biệt sản phụ có vết mổ cũ kèm theo rau cài lược Khả nhiễm trùng hậu sản, thương tổn đường tiết niệu, thiếu máu sau mổ.v.v nguyên nhân khiến bệnh nhân lại nằm viện lâu dài 4.6 Về tình hình trẻ sau sinh Qua bảng 3.26, số Apgar từ 8-10 điểm phút thứ chiếm 71,9%, phút thứ 84,4% Có trường hợp thai lưu chiếm tỷ lệ 3,1% Sau hồi sức thai nhi số Apgar 4-7 điểm phút thứ 25% giảm xuống 12,5% phút thứ Như tỷ lệ trẻ sau sinh sản phụ có tỷ lệ ngạt thấp vấn đề hồi sức sơ sinh có hiệu định Theo kết nghiên cứu 70 Crane, số Apgar nhỏ điểm thời điểm phút thứ 22,3% 5% phút thứ sản phụ có rau tiền đạo [35] Kết biểu đồ 3.7 cho thấy, số trẻ sơ sinh có trọng lượng 2500gr chiếm 34,4%, từ 2500gr trở lên 65,6% Trọng lượng trung bình 2616 ± 648(gr), trọng lượng cao 4100gr thấp 1300gr Theo Lê Thanh Nhã, trọng lượng sơ sinh trung bình nhóm sản phụ rau tiền đạo 2655 ± 502g nhóm rau bình thường 3028 ± 448g Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Tỷ lệ trẻ nhẹ cân nhóm rau tiền đạo 30,3%, cao gấp 3,1 lần so với nhóm rau bình thường [21] Theo tác giả Crane cộng sự, trọng lượng sơ sinh trung bình nhóm rau tiền đạo 2895 gram [33] Theo Grobman cộng sự, trọng lượng sơ sinh nhóm rau tiền đạo có vết mổ cũ 2585 ± 792 gram [43] Như kết gần tương đương với tác giả nêu 4.7 CÁC BIẾN CHỨNG 4.7.1 Biến chứng mẹ Qua bảng 3.27, tỷ lệ sản phụ phải truyền máu mổ chiếm 34,4% có 12,5% sản phụ truyền khối lượng máu lớn đơn vị (bảng 3.26), cắt tử cung mổ 25%, sốc giảm thể tích 6,3%, thương tổn đường tiết niệu 3,1% Khơng có trường hợp tử vong Theo tác giả To cộng sự, tỷ lệ truyền khối lượng máu lớn mổ sản phụ rau tiền đạo có vết mổ cũ 16,27%, sốc giảm thể tích 6,97% [63] Theo tác giả Grobman cộng sự, sản phụ rau tiền đạo cần có thêm vết mổ cũ lấy thai làm cho tỷ lệ biến chứng truyền máu, cắt tử cung, tổn thương mổ, rối loạn đông máu, tắc mạch, phù phổi cấp tử vong tăng từ 15% lên đến 23% [43] 4.7.2 Biến chứng Qua bảng 3.28, thai non tháng chiếm tỷ lệ 53,1%, thai phát triển 71 12,5%, thai lưu 3,1% tử vong 9,4% Theo kết nghiên cứu Crane cộng sự, tỷ lệ tử vong chu sinh liên quan đến rau tiền đạo chiếm tỷ lệ 2,3% so với 0,78% sản phụ khơng có rau tiền đạo nghiên cứu bệnh chứng giải thích tuổi thai lúc sinh, bất thường bẩm sinh tuổi mẹ, tỷ lệ thai non tháng chiếm 46,56% so với 7,27% [35] Như vậy, rau tiền đạo sản phụ kèm theo vết mổ cũ rau cài lược, làm tăng tỷ lệ biến chứng cho thai nhi 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 sản phụ rau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế thời gian từ 1-2010 đến tháng 82011, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung - Tỷ lệ rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai 1,89% so với 0,84% khơng có vết mổ cũ, với P < 0,01; RR 2,23; 95% CI: 1,49-3,34 - Tỷ lệ rau tiền đạo kèm rau cài lược sản phụ có vết mổ cũ 28,1% so với 2,3% khơng có vết mổ cũ, với P < 0,01; RR 9,66; 95% CI: 2,18-42,71 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tỷ lệ sản phụ chảy máu thai kỳ 59,4% vào viện lý chiếm 53,1% - Ngôi thai bất thường 9,4%, tim thai biểu bất thường 3,1% - Trên 50% thai nhi có mức độ dinh dưỡng theo BCTC so với tuổi thai, có 12,5% thực thai phát triển - Chủ yếu rau tiền đạo trung tâm 59,4% bán trung tâm 25% Trong rau bám mặt trước 56,3% phát triển rau cài lược 33,3% - Rau cài lược đa phần rau bám chặt 66,7%, rau 33,33%, khơng có trường hợp rau xuyên - Vết mổ cũ đau 12,5%, vỡ tử cung mạc 3,1% - Thiếu máu nhẹ 28,1%, thiếu máu vừa nặng 6,2% Siêu âm phát rau tiền đạo 80,6%, phát rau cài lược 44,44% 73 Kết xử trí - Tất sản phụ mổ lấy thai Chủ yếu định mổ chủ động mổ bán cấp cứu - Tuổi thai lúc kết thúc thai kỳ trung bình 36,78 ± 3,07, tuổi thai 34 tuần chiếm 84,4% - Rau tiền đạo không kèm rau cài lược, truyền máu mổ 34,4%, truyền khối lượng máu lớn 12,5% Khi kèm theo rau cài lược, truyền máu mổ 78,6%, truyền khối lượng máu lớn 50% - Xử trí cầm máu với rau tiền đạo không kèm rau cài lược: khâu cầm máu 91,3%, cắt tử cung 8,7%, buộc động mạch tử cung động mạch hạ vị 0% - Xử trí cầm máu với rau tiền đạo kèm theo rau cài lược: khâu cầm máu 33,3%, cắt tử cung 66,7%, buộc động mạch tử cung động mạch hạ vị 0% - Thời gian hậu phẫu > ngày 32,2% - Trọng lượng sơ sinh trung bình 2616 ± 648 gram Ngạt sau sinh 12,5% Một trường hợp thai lưu 3,1% - Biến chứng mẹ: truyền máu mổ 34,4%, cắt tử cung mổ 25%, nhiễm trùng hậu sản 12,5%, sốc giảm thể tích 6,3%, thương tổn đường tiết niệu 3,1% tử vong 0% - Biến chứng con: thai non tháng 53,1%, thai phát triển 12,5%, thai lưu 3,1% tử vong 9,4% 74 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, xin đề xuất số kiến nghị sau: - Rau tiền đạo rau cài lược có tần xuất xuất cao sản phụ có vết mổ cũ cần chặt chẽ định mổ lấy thai Ngoài ra, cần giáo dục, truyền thông, cung cấp thông tin nguyên nhân, yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc tử xuất rau tiền đạo vết mổ cũ đến tận người dân, đặc biệt sản phụ, để họ hiểu nguy có vết mổ cũ lấy thai tự giác đến khám thai thường xuyên giúp phát sớm rau tiền đạo, rau cài lược để có kế hoạch quản lý thai nghén - Các trường hợp rau tiền đạo, đặc biệt kèm theo biến chứng rau cài lược vết mổ cũ thường khó xử trí làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ Do đó, phát trường hợp cần xây dựng kế hoạch xử trí thích hợp, tránh xử trí mổ cấp cứu chưa chuẩn bị đầy đủ yếu tố nhân vật lực y tế đặc biệt nguồn máu, yếu tố mẹ - Xây dựng phác đồ chuẩn chẩn đốn, chăm sóc tiền phẫu, xử trí mổ chăm sóc hậu sản trường hợp có vết mổ cũ kèm theo rau tiền đạo rau cài lược dựa kết nghiên cứu chuyên đề đúc rút kinh nghiệm qua q trình xử trí trường hợp rau tiền đạo, rau cài lược vết mổ cũ - Cần có phối hợp xử trí với chuyên khoa liên quan Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại tiết niệu, mạch máu, Đơn vị chăm sóc hậu phẫu…để có kết xử trí tốt cho sản phụ có vết mổ cũ mắc rau tiền đạo, rau cài lược ... tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai? ??, nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau tiền đạo. .. vết mổ cũ lấy thai Đánh giá kết xử trí rau tiền đạo sản phụ có vết mổ cũ lấy thai 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ MỔ LẤY THAI VÀ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI Mổ lấy thai, gọi mổ bắt hay mổ. .. lệ rau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai 1,89% so với rau tiền đạo khơng có vết mổ cũ lấy thai 0,84% ( P < 0,01; RR 2,23; 95% CI: 1,49-3,34) Tỷ lệ rau tiền đạo kèm rau cài lược sản phụ có vết mổ cũ