Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 NHIỄM TRÙNG TIỂU: VI SINH HỌC VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2007 ‐ 2011 Trần Quang Bính*, Trần Thị Thanh Nga** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu số liệu trên các bệnh án có chẩn đốn ra viện liên quan đến nhiễm trùng tiểu trong thời gian từ 2007‐2011 và kết quả lưu trữ trên máy tính tại khoa vi sinh học bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011. Kết quả: Khảo sát 16.106 mẫu nước tiểu trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 cho thấy tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính trung bình là 20,05% (3229/16106). Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm tỉ lệ cao là E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii. Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các kháng sinh đang sử dụng. Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng dẫn điều trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện có trong khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế. Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT URINARY TRACT INFECTION: MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHORAY HOSPITAL FROM 2007 TO 2011 Tran Quang Binh, Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 122 ‐127 Background: A study was carried out in order to evaluate the situation of UTI of clinical wards in microbiological aspect as well as the resistance to available antimicrobials which current used at Cho ray hospital. Methods: Retrospective study design, the data of urinary tract infection (UTI) were collected from the hospital discharged documentations relating with the diagnosis of urinary tract infection and the microbiological data at the microbiology department from 2007 to 2011. Results: The results of 16,106 urine samples showed that the average of positive urine culture rate was 20.05% (3,229/16,106). E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanii are uropathogens were commonly seen at Cho ray hospital. The resistance to available antimicrobials of these uropathogens increased day by day. Conclusion: The antimicrobials in the treatment of UTI should be used prudently and followed the treatment guideline to avoid the increasing the level of antimicrobial resistance and preserve the life of available antimicrobials while waiting for the replacing of the new ones. Key words: Urinary tract infection (UTI), Antimicrobial resistance. * Khoa Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính 122 ** Khoa Vi sinh – BV Chợ Rẫy ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một bệnh lý thường gặp ở bệnh viện cũng như trong cộng đồng, NTT được định nghĩa là nước tiểu có vi khuẩn (bacteriuria) với sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng. NTT xảy ra cả trên những bệnh nhân có cấu trúc giải phẫu bình thường (NTT khơng biến chứng) và ở những bệnh nhân có cấu trúc và chức năng bất thường của đường tiết niệu (NTT có biến chứng). Về thuật ngữ còn có thể phân loại NTT trở lại (recurrent urinary tract infection), NTT tái phát (relapse urinary tract infection), NTT tái nhiễm (reinfection urinary tract infection) hoặc phân chia theo tuổi, giới. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến NTT: nghẽn tắc đường tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản, đặt sonde tiểu lưu hoặc có tiến hành những thủ thuật ở đường tiểu, có thai, tiểu đường, Bệnh Lupus đỏ hệ thống, nghiện rượu, điều trị corticosteroid, sỏi niệu, bệnh lý thần kinh có tổn thương bàng quang(2,4). Về xuất độ của nhiễm trùng tiểu thay đổi tùy theo tuổi và giới tính. Trong mơi trường bệnh viện nhiễm trùng tiểu gặp trên bệnh nhân nội và ngoại khoa, kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, những bệnh nhân nằm viện dài ngày, đặc biệt là những bệnh nhân được đặt sonde tiểu lưu rất dễ bị nhiễm trùng. Chúng tôi trong nghiên cứu này với mục đích đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay để nhằm xây dựng một phác đồ điều trị thích hợp cho nhiễm trùng Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỉ lệ mẫu cấy nước tiểu dương tính của các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và tỉ lệ của các loại vi khuẩn là tác nhân gây bệnh, đồng thời đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này theo từng năm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp hồi cứu (retrospective study): thu thập số liệu của các mẫu nước tiểu của 26 khoa lâm sàng và phòng khám từ năm 2007 ‐ 2011 gửi đến khoa vi sinh có kết quả cấy dương tính và được làm kháng sinh đồ kết hợp với các dữ liệu có được từ lâm sàng. Thời gian thực hiện 12/2011 – 6/2012 tại khoa Bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy. Số liệu thu thập được trình bày dưới dạng các bảng biểu và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 có tất cả 16106 mẫu nước tiểu được gửi đến khoa Vi sinh, kết quả cấy dương tính 3229 mẫu với tỉ lệ trung bình 20,05% (17‐21%). Về kết quả cấy theo từng khoa lâm sàng như sau: khoa thận cấy (+) 13,2%, khoa niệu cấy (+) 17,7%, khoa nội tiết cấy (+) 10,1%, khoa bệnh nhiệt đới cấy (+) 7,4%, khoa thần kinh cấy (+) 5,8%, khoa tim mạch cấy (+) 5,3%, khoa ICU cấy (+) 5,1%, phòng khám cấy (+) 11,1%, các khoa lâm sàng còn lại gồm 19 khoa cấy (+) 24,3%. Kết quả khảo sát về các tác nhân gây bệnh chính và mức độ đề kháng với các kháng sinh đang dùng như sau: Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm trùng tiểu từ 2007‐ 2011 Năm số ca (%) Tác nhân E coli Enterococcus sp Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii 2007 (457) (%) 212 (46,3) 57(12,4) 66 (14,4) 32 (7) 27 (5,9) 2008 (633) (%) 233(36,8) 117(18,4) 85 (13,4) 51 (8) 37 (5,8) 2009 (602) (%) 265(44) 110(18,2) 66 (10,9) 55 (9,1) 31 (5,1) 2010 (732) (%) 363(49,6) 97(13,2) 83 (11,3) 62 (8,4) 40 (5,5) 2011 (805) (%) 359 (44,6) 113(14,03) 54 (6,7) 66 (8,2) 37 (4,6) Các vi khuẩn khác: Providencia, S saprophyticus, S epidermidis, S coagulase negative, S aureus, Stenotrophomonas maltophilia, nấm Candida sp < 5%: Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của E. coli trong các năm 2008 ‐ 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học kháng sinh Gentamycine Amikacine Ciprofloxacine Levofloxacine Ceftazidime Ceftriaxone Cefepim Cefoperazone/sulb Ticarcilline/clav Netilmycine Piperacilline/tazo Nitrofurantoine Ertapenem Imipenem Meropenem Colistine Co-trimoxazole 2008 (%) 58,4 71,8 70,2 48,3 67,3 59 23,9 11,4 12,2 8,3 0,6 1,7 2010 (%) 55 79 79 60 62 58 54 19 10 4,1 1 2011(%) 58,8 5,8 80,7 67,9 48,6 62,4 66,5 30,8 36,5 8,8 10,9 1,7 3,6 0,6 1,1 69,5 Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella sp. trong các năm 2008 ‐ 2011 kháng sinh 2007 (%) Gentamycine Amikacine Ciprofloxacine Levofloxacine Ceftazidime Ceftriaxone Cefepim Cefoperazone/sulb Ticarcilline/clav Netilmycine Piperacilline/tazo Ertapenem Imipenem Meropenem Colistine 60,75 48,5 49,6 57,5 59,8 34,5 29,5 2,15 33,5 40,1 0,6 0 2008 2010 (%) 2011 (%) (%) 60 59 27 47,6 49,1 76 84,6 41,9 48 54,2 54 54,7 59,6 57 61,1 29,7 43 44,2 14,9 30 37,7 8,20 42 49 34,3 38 44,4 35 28 46,3 1,60 10 22,2 0,2 0 0 E. coli đề kháng cao với Quinolone và các cephalosporin thế hệ 3, 4. Vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với nhóm Carbapenem, nitrofurantoine, Piperacilline/Tazobactam, amikacine, netilmycine. Klebsiella sp. đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem. Bảng 4: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus sp. trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 Kháng sinh Gentamycine 124 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) 36 24 72 Kháng sinh Amikacine Vancomycine Doxycycline Levofloxacine Azithromycine Teicoplanin Fosfomycine Nitrofurantoine Penicilline 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) 32,5 27 0,5 4,4 38,5 42 36 45,5 47 45 82 79,6 86,5 87 95 99,1 0,5 1,3 34 36,6 49 37,1 79 93,8 Enterococcus sp. đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với Vancomycine và Teicoplanin. Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%)2011 (%) Gentamycine 69,23 60,98 75,8 78,2 Amikacine 60 50 Ciprofloxacine 42,01 51,61 74,2 73 Ceftazidime 61,96 53,61 72,6 68,2 Cefepim 59,6 43,7 69,4 67,2 Cefo/sulbactam 48,96 61,9 20 50 Ticar/clavu acid 13,4 16,16 62,9 68,8 Netilmycine 53 42,07 67,7 60,3 Piper/tazobactam 46,79 40,23 28 Imipenem 22,37 27,75 30,6 13,6 Meropenem 46,8 18,2 Colistine 0,68 0,21 6,5 Fosfomycine 67,6 Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 Kháng sinh 2007 (%) 2008 2010 (%) 2011 (%) (%) Gentamycine 82,48 86,89 65 63,9 Amikacine 65 63,6 Ciprofloxacine 77,17 87,91 82 100 Ceftazidime 84,3 88,6 82 67,6 Ceftriaxone 85,24 89,58 90 Cefepim 70,63 89,26 82 72,7 Cefo/sulbactam 48,11 70,54 36 Ticar/clavu acid 52,34 65,76 65 48,6 Netilmycine 57,74 67,31 60 41,7 Piper/tazobactam 80,73 79,06 80 Doxycycline 40 25 Imipenem 45,32 59,47 45 48,6 Meropenem 47 51,4 Colistin 0,94 0,23 Pseudomonas aeruginosa đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng chỉ còn nhạy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 cảm với Colistine và tương đối với imipenem và meropenem ở thời điểm năm 2011. Acinetobacter baumanii đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với Colistin. Bảng 7: Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus và Coagulase negative Staphylococcus trong các năm 2007, 2008 CN Staphylococcus Staphylococcus aureus VK Kháng sinh Gentamycine Cefoxitine CM Rifampicine Oxacilline Vancomycine Erythromycine Azithromycine Teicoplanin Ciprofloxacine Co-trimoxazole Gentamycine Cefoxitine CM Rifampicine Oxacilline Vancomycine Erythromycine Azithromycine Teicoplanin Ciprofloxacine Co-trimoxazole 2007 (%) 68,05 66,45 41,31 1,45 64,3 0,05 80,85 80,7 67,4 38,7 47,87 73,13 41,31 15,08 77,53 0,12 75,37 75,32 3,46 40,01 50,1 2008 (%) 65,4 62,2 39,79 1,2 61,5 79,4 79,4% 0,1 65,1 33,9 49,61 74,92 39,79 8,75 74,21 0,26 75,92 75,92 0,79 52,23 52,49 Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase negative đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm với Vancomycine, teicoplanin. BÀN LUẬN Hiện nay ở nước ta chưa có số liệu điều tra dịch tễ học cũng như một nghiên cứu lớn để có một số liệu chính xác về nhiễm trùng tiểu có biến chứng. Kết quả của nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính của nước tiểu khoảng 20% trong số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu. Kết quả của nghiên cứu từ năm 2007 ‐ 2011 với kết quả cấy nước tiểu dương tính cho thấy các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là: Nghiên cứu Y học Escherichia coli, Enterococcus sp. (E. faecalis và E. faecium), Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter theo thứ tự. Citrobacter, Proteus mirabilis và những tác nhân còn lại như Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Candida sp chiếm tỉ lệ thấp khoảng 1% cho mỗi loại vi khuẩn. Các khoa có tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính cao > 10% gồm có khoa thận, khoa tiết niệu, khoa nội tiết, phản ánh tính chất đặc thù của bệnh lý tại các khoa này. Các khoa lâm sàng còn lại có tỉ lệ cấy dương tính thấp hơn ( 40%, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của Hsueh PR. tại Hội nghị về nhiễm trùng tiểu có biến chứng của Vùng Châu Á Thái Bình Dương tổ chức tại thái Lan năm 2011(3) trong đó ghi nhận E. coli chiếm tỉ lệ cao ở các nước Việt Nam, Trung Quốc và Ấn Độ, một đặc điểm quan trọng đối với E. coli trong nhiễm trùng tiểu là có sự đề kháng cao với Fluoroquinolone. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ đề kháng với Ciprofloxacine tăng từ 71% (năm 2008) lên đến 81% (năm 2011). Với các vi khuẩn khác thuộc nhóm Enterobacteriaceae như Klebsiella cũng đề kháng cao với các thuốc kháng sinh hiện có, chỉ có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 colistine và các kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn thuộc nhóm này. Báo cáo tại Hội nghị nhiễm trùng niệu vùng Châu Á Thái bình Dương cũng cho thấy với các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii khơng có thuốc nào thuộc nhóm Carbapenem như Imipenem, Meropenem có hiệu lực trên 80% và trên 31% với Acinetobacter baumanii. (3) Trong nghiên cứu của chúng tôi số liệu năm 2010 cho thấy với Pseudomonas aeruginosa nhóm Carbapenem chỉ còn hiệu lực từ 50% đến