Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009-2010

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Đề kháng kháng sinh hiện nay vẫn là vấn đề quan trọng rất được quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực và trở thành thường qui vì vậy việc. Và nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn tiếp tục trong 2 năm 2009-2010.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2009-2010 Trần Thị Thanh Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh vấn đề quan trọng quan tâm toàn giới, việc theo dõi kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh yêu cầu thiết thực trở thành thường qui việc Nghiên cứu đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy tiếp tục năm 2009-2010 Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm phân lập Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Có tất 10.158 chủng vi khuẩn phân lập định danh thực kháng sinh đồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2010 Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P.aeruginosa Kết Luận: Tình hình đề kháng có vài thay đổi so với năm 2009 Carbapenem lựa chọn thích hợp tỉ lệ đề kháng khuynh hướng gia tăng A.baumannii P.aeruginosa Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh đồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA ABSTRACT THE INFECTION AND CHARACTERISTICS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2009 – 2010 Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 545 - 549 Objective: Antimicrobial resistance is an issue which receives the most attention in the world nowaday, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacteria is a critical requirement Therefore the study was conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2009 – 2010 Object and method: Samples were isolated at Microbiology Dept Cho ray Hospital Total of 10.158 pathogens were isolated, identified and tested on antibiogram following to 2010 CLSI guidance Results: pathogenic bacteria on top were indentified Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa Conclusion: Antimicrobial resistance has changed in comparision with the data of 2009 Carpapenem is one of the most favovable antibiotic However A.baumanii and P.aeruginosaseem to be increasingly resistant to Carbapenem Key wordss: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA mức độ kháng thuốc vi khuẩn thay ĐẶT VẤN ĐỀ đổi theo thời gian, địa phương Đề kháng kháng sinh vấn đề quốc gia, nhiều chương trình quan tâm điều trị toàn giới theo dõi giám sát kháng sinh tiến hành * Khoa Vi Sinh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK1 Trần Thị Thanh Nga ĐT: 0908185491 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: ngatrancrh@gmail.com 545 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học theo nhiều cấp độ khác nhằm đáp ứng việc giám sát đề kháng kháng sinh Vì vậy, nghiên cứu thực với mục tiêu: Xác định tỉ lệ vi khuẩn thường gặp mô tả tỉ lệ phân bố chúng số khoa lâm sàng từ 1/1/2009 – 31/12/2010 Bệnh Viện Chợ Rẫy so với năm 2009 Đánh giá đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh nhiều năm 2010 ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất vi khuẩn gây bệnh phân lập từ mẫu bệnh phẩm loại bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2009 – 31/12/2010 Vật liệu Môi trường khoanh giấy kháng sinh hãng BioRad Định danh vi khuẩn theo qui trình chuẩn Phương pháp Kháng sinh đồ đánh giá kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán BirbyBauer Đọc kết dựa đường kính vơ khuẩn (đơn vị mm) Kết nhạy, trung gian hay đề kháng dựa tiêu chuẩn điểm gãy hướng dẫn CLSI nhất(1) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập bệnh viện Chợ Rẫy Có tất 10.158 vi khuẩn phân lập khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2010 – 31/12/2010 Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli (17.7%), A.baumannii (16.2%), Klebsiella spp (15.1%), S.aureus (11.1%) and P.aeruginosa (9.9%) Tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác khoa lâm sàng Bảng 1: Phân bố vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo khoa năm 2009 Vi khuẩn E coli A baumannii Klebsiella spp S aureus P aeruginosa 16 18 14 13 25 47 36 42 39 12 19 10 12 10 10 9 13 14 19 11 19 24 25 19 20 15 11 19 25 16 10 Khoa SSĐB HSNTK Phổi Khoa Nhiệt Đới Nội Thận Phỏng Nội Tiết CTCH Khớp Ngoại TQ Bảng 2: Phân bố vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo khoa năm 2010 Vi khuẩn E, coli A, baumannii Klebsiella spp S, aureus P, aeruginosa 6,1 1,5 2,1 3,8 6,4 1,7 9,3 4,4 3,2 24 20 11,5 12 7,9 1,8 10,2 2,3 3,8 1,6 1,5 7,1 12 6,2 10 2,3 10,4 5,4 4,5 4,5 5,7 6,1 20 9,8 11,1 5,3 1,8 1,8 5,7 7,5 24,2 7,2 1,8 4,8 Khoa SSĐB HSNTK Phổi Khoa Nhiệt Đới Nội Thận Phỏng Nội Tiết CTCH Khớp Ngoại TQ 546 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết từ bảng cho thấy tỉ lệ A baumannii đặc biệt cao khoa điều trị tích cực Săn sóc đặc biệt (20%), khoa Hô hấp (12%), (Hồi sức ngoại thần kinh 11.5%, Trong khoa Ngoai (ngoại Tiêu hóa ngoại Gan mật) trực khuẩn đường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 24% S.aureus lại tác nhân gây bệnh phân lập nhiều khoa Phỏng, Nội Tiết Chấn thương Chỉnh hình Tuy nhiên tình hình nhiễm khuẩn khoa giảm so với năm 2009(2) Kết bàn luận mức độ đề kháng vi khuẩn thường gặp Mức độ đề kháng kháng sinh E.coli Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh E.coli Amikacin Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Ertapenem Ciprofloxacin Ertapenem Gentamycin Imipenem Meropenem Levofloxacin Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate Cotrimoxazole 2009 (%) 60 58 63 75 74 57 1 72 11 62 43 83 2010 (%) 8,3 61,1 64,2 66,2 75,5 73,9 3,9 52,3 1,1 1,7 57,5 10,3 8,3 57,5 21,1 75,9 E.coli kháng >50% kháng sinh Cephalosporin hệ (Cefepime) Đối với Fluoroquinolone kể Quinolone hệ Levofloxacin tỉ lệ đề kháng có huynh hướng giảm nhẹ Một số kháng sinh có khuynh hướng đề kháng kháng sinh gia tăng so liệu năm 2009 Kháng sinh nhạy cảm Carbapenem dạng phối hợp Piperacillin-Tazobactam Cơ chế đề kháng quan trọng họ vi khuẩn đường ruột sinh men Beta-lactamase Trong men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL) vấn đề nghiêm trọng vi khuẩn sinh men ESBL đề kháng lâm sàng hết tất hệ Cephalosporin kể Nghiên cứu Y học hệ in vitro chúng nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo CLSI 2009)(1) Vi khuẩn sinh ESBL kháng chéo kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones Theo khuyến cáo nay, Carbapenem kháng sinh đầu tay điều trị vi khuẩn sinh ESBL dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam Tazobactam) lựa chọn thứ 2(3,4) Theo ghi nhận từ tháng 1/2010-12/2010, tỉ lệ sinh ESBL Chợ Rẫy 43% E coli, 36% Klebsiella 15% P mirabilis Tỉ lệ giảm so với năm 2009 44% E coli, 46% Klebsiella 25% P mirabilis(2) Mức độ đề kháng kháng sinh Klebsiella Cũng giống E.coli, đề kháng Klebsiella cao (xem bảng 3) Tỉ lệ đề kháng với Ceftazidime 50,2% Ciprofloxacin 58,9% Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi lạm dụng làm gia tăng chủng sinh ESBL chủng đa kháng Tỉ lệ đề kháng với Pipercillin/tazobactam cao so với E coli (20,6% so với 8,3%) Carbapenem kháng sinh nhạy cảm cao Bảng 3: Đề kháng kháng sinh Klebsiella spp Amikacin Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Cefpodoxime Ciprofloxacin Ertapenem Gentamycin Imipenem Meropenem Levofloxacin Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate Nitrofurantoin Cotrimoxazole Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 2009 (%) 35 35 55 57 70 64 59 0.7 48 38 28 14 53 55 67 2010 (%) 27.2 31.3 50.2 49.9 66.6 58.9 6.6 54 2.8 43.4 30.5 20.6 18.4 30.9 20.6 60.8 547 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Mức độ đề kháng kháng sinh P.aeruginosa Bảng 4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa Amikacin Cefepime Ceftazidime Ciproloxacin Colistin Gentamycin Imipenem Meropenem Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate 2009 (%) 60 45 29 44 69 27 24 54 28 20 52 2010(%) 45.1 51.2 46 49.5 2.4 54.7 31.5 29.6 35.2 24.5 35.4 35.9 P.aeruginosa tác nhân quan trọng nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao Tỉ lệ đề kháng năm 2009 P.aeruginosa củng có thay đổi so với số liệu 2009 Đặc biệt Imipenem, tỉ lệ đề kháng cao so với trực khuẩn đường ruột Trong khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Imipenem Meropenem 133 chủng P.aeruginosa phân lập bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y học Nhiệt Đới Trung Ương Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC Meropenem thấp Imipenem Chủng P.aeruginosa kháng với kháng với Meropenem kháng với Imipenem(5) Mức độ đề kháng kháng sinh A.baumannii Hiện nay, A.baumannii vi khuẩn phổ biến khoa hồi sức tích cực Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiếm tỉ lệ 41% Vấn đề đề kháng kháng sinh vấn đề nan giải gia tăng nhanh chóng (bảng 5) Tỉ lệ đề kháng với Imipenem Chợ Rẫy Bạch Mai tương tự 69% 62% (năm 2009) tăng 78.7% năm 2010 Kháng sinh nhạy cảm cao với A.baumannii Colistin Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém, đặc biệt mô phổi nên 548 trường hợp nhiễm khuẩn A.baumannii đa kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(6,7,8) Bảng 5: Đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii Amikacin Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Ciprofloxacin Colistin Gentamycin Imipenem Meropenem Doxyciline Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate Cotrimoxazole 2009 (%) 77 89 90 90 87 84 69 70 49 66 80 36 84 92 2010 (%) 85.4 90.9 92.2 90.7 89.6 0.7 84.4 78.7 79.5 45.1 72.5 81.5 55 84.1 89.5 Mức độ đề kháng kháng sinh S.aureus Tỉ lệ S.aureus đề kháng với methicillin (MRSA) bệnh viện Chợ Rẫy 5060% Một tụ cầu vàng kháng Methicllin có nghĩa kháng tồn kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm Cephalosporin hệ, Carbapenem, dạng phối hợp Beta-lactam với chất ức chế men Betalactamase(1) Bảng 6: Đề kháng kháng sinh S aureus Amikacin Azythomycin Cefoxitin Ciprofloxacin Clindamycin Doxycyclin Erythromycin Fosfomycin Gentamycin Oxacillin Cotrimoxazole Teicoplamin Vancomycin 2009 (%) 70 83 57 72 80 27 83 22 71 64 34 2010 (%) 68.1 85.3 57.2 70.2 82.6 26.6 85 15.5 67.9 69.9 27.1 0.3 Kháng sinh khuyến cáo để điều trị bước (first-line) Vancomycin Tỉ lệ đề kháng với Vancomycin xảy ra, cho Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đến có vài trường hợp phạm vi tồn cầu có đề kháng với Vancomycin(9) Tuy nhiên, theo y văn nay, nồng độ ức chế tối thiểu Vancomycin MRSA cao (mặc dù nhạy cảm in vitro) tỉ lệ điều trị thành cơng với Vancomycin thấp(10,11,12) Vì vậy, đồng thuận Hiệp hội nhiễm khuẩn Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ khuyến cáo MRSA có MIC vancomycin ≥ 2mg/L, không nên điều trị với Vancomycin mà nên chọn biện pháp điều trị khác(13) Điều đáng quan ngại, có khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) củavancomycin 100 chủng S.aureus năm 2008, 100% chủng S.aureus có MIC ≥ 1,5mg/L có đến 51% chủng ≥ 2mg/L(14) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P.aeruginosa tỉ lệ nhiễm khuẩn có giảm so với 2009 Vì việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện đóng vai trò quan trọng Chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên dựa vào dịch tễ học vi khuẩn bệnh viện tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác địa phương Tình hình đề kháng kháng sinh ngày tăng nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin & 4, Quinolone khơng thích hợp để khởi đầu điều trị kinh nghiệm trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện Cephalosporin & 4, Quinolone: R > 70 % 10 11 12 13 14 Carbapenem: lựa chọn thích hợp tỉ lệ đề kháng khuynh hướng gia tăng A.baumannii & P.aeruginosa Colistin nhạy cảm cao với A.baumannii & P.aeruginosa cần phải điều trị phối hợp Nghiên cứu Y học 15 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113 Trần Thị Thanh Nga (2010) Nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200) Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh (2010) Tập 14, Phụ số 2, p 678-682 Paterson DL et al (2010): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum b-Lactamases Clinical Infectious Diseases; 39:31–7 Paterson DL and Bonomo RA (2010): Extended-Spectrum betaLactamases: a Clinical Update American Society for Microbiolog Vol 18, No 4, p 657–686 Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp cộng (2009) Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) meropenem tác nhân gây nhiễm khuẩn Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai (03/2009) Montero et al J Antimicrob Chemother (2004); 54:1085–1091 Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model Journal of Antimicrobial Chemotherapy 54, 1085–1091 MaragakisLL and Perl TM (2008) Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options Clinical Infectious Diseases (2008); 46:1254–63 Pankuch GA Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan 2008, p 333–336 Steinkraus G, White R, Friedrich L (2007) Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05 J Antimicrob Chemother 60: 788–794 Moise-Broder et al (2004) Clin Infect Dis 38: 1700-5; Moise et al (2007) Antimicrob Agents Chemother 51: 2582-86 Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus bacteremia Clin Infect Dis 46:193-200 Ryback et al Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98 Trần Thị Thanh Nga cộng Kết khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu vancomycin 100 chủng Staphyloccocus aureus phân lập bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1, trang 295299 (2009) Trần Thi Thanh Nga Nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200) Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ số 2, trang 678-682 (2010) 549 ... trọng nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao Tỉ lệ đề kháng năm 2009 P.aeruginosa củng có thay đổi so với số liệu 2009 Đặc biệt Imipenem, tỉ lệ đề kháng cao so với trực khuẩn. .. 84.1 89.5 Mức độ đề kháng kháng sinh S.aureus Tỉ lệ S.aureus đề kháng với methicillin (MRSA) bệnh viện Chợ Rẫy 5060% Một tụ cầu vàng kháng Methicllin có nghĩa kháng tồn kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam... aureus phân lập bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1, trang 295299 (2009) Trần Thi Thanh Nga Nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200)