Bài viết đề cập tới việc xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đề kháng kháng sinh 2010-2011 đã được khảo sát tại khoa vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy nhằm giúp thêm trong sự chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cũng như theo gợi ý của kháng sinh đồ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU THƯỜNG GẶP VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2010 ‐ 2011 Trần Thị Thanh Nga* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh khá phổ biến trong cộng đồng và đã được ghi nhận làm tăng chi phí điều trị, cũng là một bệnh cần phải quan tâm trong nhiễm khuẩn bệnh viện vì có thể gây nên những biến chứng nặng nề, việc điều trị kháng sinh cũng rất quan trọng do hiện tượng đề kháng kháng sinh hiện nay đã khơng ngừng gia tăng, để hạn chế việc đề kháng kháng sinh, một trong những ngun tắc phải tn thủ là xác định rõ vi khuẩn gây bệnh và đề kháng sinh của vi khuẩn. Vì vậy việc xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đề kháng kháng sinh 2010 – 2011 đã được khảo sát tại khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy nhằm giúp thêm trong sự chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cũng như theo gợi ý của kháng sinh đồ. Đối tượng, phương pháp: Tổng cộng có 1.537 chủng vi khuẩn dương tính đã được phân lập định danh và thực hiện kháng sinh đồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2010 ‐ 2011. Tại Phòng Vi khuẩn – Khoa Vi sinh BV Chợ Rẫy năm 2010‐2011. Kết quả: Các vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh nhiều nhất là: E.coli (47,1%), Enterococcus faecalis (9%), P.aeruginosa (8,7%, Acinertobacter baumanni (7,9%) Klebsiella sp (6,7%), Klebsiella pneumontae (4,8%), Enterococcus facium (4,5% ). Kết luận: Kháng sinh họ Carbapenem, piperacillin/ tazobactam, aminoglycosis có nhạy cảm cao với vi khuẩn E.coli nhưng tỉ lệ đề kháng có khuynh hướng gia tăng cao đối với A.baumannii và P.aeruginosa Từ khóa: Nhiễm khuẩn tiết niệu, Kháng kháng sinh, Kháng sinh đồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella, P.aeruginosa, ESBL. ABSTRACT SITUATION OF URINARY TRACT INFECTIONS ANTIBIOTIC RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2010 ‐ 2011 Tran Thi Thanh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 578 ‐ 581 Objective: Urinary tract infection (UTI) is fairly common and it is reported as the cause to increase the costs of community. It also a disease that we need to pay attention in the hospital infections because of its serious consequences and the antibiotic treatments is important as well. The antibiotic resistance is increasing recently and in order to reduce this phenomenon, one of the rules that we need to define the exact bacteria and antibiotic resistance. That why defining the cause of the UIT and antibiotic resistance 2010 has been held at the Department of Microbiology at Cho Ray Hospital. Method: There are total 1.537 bacterial strains positive were isolated to determine and test on antibiogram following to 2010 ‐ 2011 CLSI guidance. Results: Pathogenic bacteria on the most: E.coli, Enterococcus faecalis, P.aeruginosa, Acinertobacter baumanni, Klebsiella sp, Klebsiella pneumontae, Enterococcus facium. Conclusion: Cabapenem, piperacillin/Tazobactam, Aminoglycosis highly sensitive with E.coli However A.baumanii and P.aeruginosaseem to be increasingly resistant to Carbapenem. * Khoa Vi Sinh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKI Trần Thị Thanh Nga, 578 ĐT: 0908185491, Email: ngatrancrh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Keywords: Urinary tract infections, Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, Enterococcus, A.baumannii, Klebsiella, P.aeruginosa, ESBL. hành của các vi khuẩn này khác nhau giữa các ĐẶT VẤN ĐỀ khoa lâm sàng.Bệnh phẩm có tỉ lệ dương tính Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh khá nhiều ở khoa Thận (Nội Thận và Ngoại Tiết phổ biến thường gặp trong bệnh viện cũng như niệu), ngoại chẩn, Nội tiết, khoa Khớp, khoa Tim trong cộng đồng và đề kháng kháng sinh hiện mạch, Nhiệt đới, Nội Thần kinh và tổng cộng nay là vấn đề cần được quan tâm trong điều trị hơn 20 khoa khác. vì mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn thay Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli, đổi theo từng thời gian.Vì vậy, nghiên cứu được Klebsialla spp thực hiện với các mục tiêu: Bảng 1: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E.coli, ‐ Xác định tỉ lệ các vi khuẩn gây bệnh Klebsialla.sp thường gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu ‐ Đánh giá sự đề kháng kháng sinh của chúng từ 1/1/2010 – 31/12/2011. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đã được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm nước tiểu của bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2010 – 31/12/2011. Vật liệu Môi trường và đĩa kháng sinh của hãng BioRad, Oxoid. Định danh vi khuẩn theo qui trình chuẩn CLSI 2010 ‐ 2011. Phương pháp Kháng sinh đồ được đánh giá bằng kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby‐ Bauer. Đọc kết quả dựa trên đường kính vơ khuẩn (đơn vị mm). Kết quả nhạy, trung gian hay đề kháng dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất 2010 và 2011(1). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy Có tất cả 732 vi khuẩn (29 loại vi khuẩn) năm 2010 và 805 (37 loại vi khuẩn) năm 2011 phân lập được tại Phòng Vi khuẩn khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy. Các vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh nhiều nhất là: E.coli (49,6%), Enterococcus faecalis(13,2%), Klebsiella spp. (11,3%), P. aeruginosa (8,4%), A. baumannii (5,5%). Tỉ lệ lưu Kháng Sinh Amikacin Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Ertapenem Ciprofloxacin Gentamycin Imipenem Meropenem Nitrofurantoin Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate Cotrimoxazole E.coli (%) Klebsialla.sp (%) 6, 35 62,3 43 54 54,5 62,3 59 3,3 16 80 80 58,6 67 2,5 4,8 36 37 33 43 46 27 43,3 72,5 74,3 E.coli đã kháng >50% đối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime), Gentamycin, Ciproloxacin. Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là nhóm Carbapenem, Nitrofurantoin, Amikacin, Netimicin và dạng phối hợp giữa Piperacillin‐Tazobactam. Cơ chế đề kháng quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột là sinh men Beta‐lactamase. Trong đó men Beta‐lactamase phổ rộng (ESBL) là vấn đề nghiêm trọng hiện nay vì một khi vi khuẩn đã sinh men ESBL sẽ đề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của CLSI 2009) (1). Vi khuẩn sinh ESBL cũng sẽ kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones. Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh đầu tay điều trị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng phối hợp Beta‐lactam/chất ức chế Beta‐lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và Tazobactam) là lựa chọn thứ 2(6, 7). Theo ghi nhận của chúng tôi từ tháng 1/2010‐12/2011, tỉ lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 43% đối với E.coli, 36% đối với Klebsiella và 15% đối với P. mirabilis (2010). 40,6% đối với E. coli, 47,8% đối với Klebsiella và 119,8% đối với P.mirabilis (2011) Tỉ lệ đề kháng của Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 1).Tỉ lệ đề kháng với Ceftazidime là 54,5 % và Ciprofloxacin là 80 %.Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng đã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng đa kháng.Tỉ lệ đề kháng với Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E. coli (33% so với 7%). Chỉ còn Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao. Mức độ đề kháng kháng sinh của Enterococcus Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus Kháng Sinh Azythomycin Doxycyclin Fosfomycin Gentamycin Teicoplamin Vancomycin Penicillin Levofloxacin Nitrofurantoin (%) 96 39 35 85 86 81 43 Đa số Kháng sinh đề kháng với Enterococcus (xem bảng 2) hơn 70% chỉ còn Vancomycin và Teicoplamin Mức độ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa; A.baumannii Bảng 4: tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Kháng Sinh Amikacin Cefepime Ceftazidime Ciproloxacin Colistin Gentamycin Imipenem 580 Pseudomonas aeruginosa (%) 55 68 70 73,8 3,5 77 22 Acinetobacter baumannii (%) 65 77 75 90 65 46 Kháng Sinh Meropenem Netimicin SulbactamCefoperazone Fosfomycine TicarcillinClavulanate Doxyciline Pseudomonas aeruginosa (%) 33 65 53 Acinetobacter baumannii (%) 50 52 67,6 62,6 58 32 P.aeruginosa là một trong những tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có tỉ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Đặc biệt đối với Imipenem, tỉ lệ đề kháng cao hơn so với trực khuẩn đường ruột. Trong một khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem đối với 133 chủng P.aeruginosa phân lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung ương, Nhi đồng I, Y học Nhiệt đới Trung ương và Bệnh viện Nhiệt đới HCM, phân bố MIC của Meropenem thấp hơn Imipenem. Chủng P.aeruginosa đã kháng với kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với Imipenem(2). Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực của các bệnh viện.Vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề nan giải vì sự gia tăng nhanh chóng. Kháng sinh còn nhạy cảm cao với A.baumannii là Colistin. Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém,nên trong trường hợp nhiễm khuẩn A.baumannii đa kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(3, 4,5). KẾT LUẬN Các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu nhiều nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 ‐ 2011: E. coli, Enterococcus, Klebsiella, P .aeruginosa và A .baumannii. Tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng tăng và nghiêm trọng, các vi khuẩn ít nhạy cảm và đề kháng với các kháng sinh họ Cephalosporin 3 & 4, Aminoglycosides, Quinolone khơng còn thích hợp để khởi đầu điều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng và đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện.Carbapenem là họ kháng sinh lựa chọn thích hợp với nhưng tỉ lệ đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 kháng khuynh hướng tăng cao đối với A.baumannii & P.aeruginosa chỉ còn Colistin còn nhạy cảm cao với A.baumannii & P.aeruginosa nhưng cần phải điều trị phối hợp. Chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên dựa vào dịch tễ học vi khuẩn ở mỗi bệnh viện vì tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác nhau ở các địa phương. TÀI LIỆU THAM KHẢO Clinical and laboratory standards institute (2008) ʺPerformance standards for antimicrobial disk susceptibility testsʺ, M100‐S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113. Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp và cộng sự. (2009). Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai 03/2009. Maragakis LL and Perl TM. (2008). Acinetobacter baumannii: Nghiên cứu Y học Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clinical Infectious Diseases; 46:1254–63 Montero et al. (2004): 54:1085–1091. Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem‐resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 54, 1085–1091 Pankuch GA. (2008). Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Jan: p. 333–336. Paterson DL and Bonomo RA ‐ Extended‐Spectrum beta‐ Lactamases: a Clinical Update. American Society for Microbiology. 2005 Vol. 18, No. 4, p. 657–686. Paterson DL et al. (2004). Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended‐Spectrum b‐Lactamases. Clinical Infectious Diseases; 39:31–7. Trần Thị Thanh Nga. (2010). Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008‐2009. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14, Phụ bản số 2, p 678‐682 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 581 ... Trần Thị Thanh Nga. (2010). Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008‐2009. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14, Phụ bản số 2, p 678‐682 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012... Có tất cả 732 vi khuẩn (29 loại vi khuẩn) năm 2010 và 805 (37 loại vi khuẩn) năm 2011 phân lập được tại Phòng Vi khuẩn khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy. Các vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh ... hợp nhiễm khuẩn A.baumannii đa kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(3, 4,5). KẾT LUẬN Các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu nhiều nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010