Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn đề rất được quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết. Nghiên cứu tiến hành lấy các mẫu bệnh được phân lập tại khoa vi sinh BV Chợ Rẫy. Có tất cả 62.104 chủng vi khuẩn đã được phân lập định danh và thực hiện kháng sinh ñồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2009.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2008-2009 Trần Thị Thanh Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh vấn ñề ñược quan tâm toàn giới, việc theo dõi kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh yêu cầu thiết thực Nghiên cứu ñánh giá tình hình đề kháng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008-2009 Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm ñược phân lập Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Có tất 62.104 chủng vi khuẩn ñã ñược phân lập ñịnh danh thực kháng sinh ñồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2009 Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P.aeruginosa Kết Luận: Tình hình đề kháng Cephalosporin & 4, Quinolone ngày tăng nghiêm trọng Carbapenem lựa chọn thích hợp tỉ lệ đề kháng khuynh hướng gia tăng A.baumannii P.aeruginosa Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh ñồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA ABSTRACT THE SITUATION OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 20082009 Tran Thi Thanh Nga* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 690 - 694 Objective: Antimicrobial resistance at the present time is an issue which receives the attention in the over the world, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacterium is essential requirement The study was conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2008 – 2009 Object and method: Samples isolated at Microbiology dept Cho ray Hospital There were a total of 62.104 pathogens isolated, identified and tested on antibiogram according to 2009 CLSI guidance Results: pathogenic bacteria on top were Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa Conclusion: Resistance to Cephalosporin 3rd/4th generation and fluoroquinolone is more increaing and serious Carbapenem is realistic selection, but resistance rates were high for A.baumannii and P.aeruginosa Keywords: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh vấn ñề ñược quan tâm tòan giới, mức độ kháng thuốc vi khuẩn thay ñổi theo thời gian, địa phương quốc gia, nhiều chương trình theo dõi giám sát kháng sinh ñược tiến hành theo nhiều cấp ñộ khác Vì vậy, nghiên cứu ñược thực với mục tiêu: Xác ñịnh tỉ lệ vi khuẩn thường gặp mô tả tỉ lệ phân bố chúng số khoa lâm sàng từ 1/1/2008 – 31/12/2009 Bệnh Viện Chợ Rẫy Đánh giá ñề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất vi khuẩn gây bệnh ñã ñược phân lập từ mẫu bệnh phẩm loại bệnh nhân ñến khám ñiều trị bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009 Vật liệu Môi trường khoanh giấy kháng sinh hãng BioRad Định danh vi khuẩn API 20 hãng * Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKI Trần Thị Thanh Nga, ĐT; 0908185491, Email: ngatrancrh@gamail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 690 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bio-Merieux Phương pháp Kháng sinh ñồ ñược ñánh giá kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby-Bauer Đọc kết dựa đường kính vơ khuẩn (ñơn vị mm) Kết ‘nhạy’, trung gian’ hay ñế kháng’ dựa tiêu chuẩn ñiểm gãy hướng dẫn CLSI nhất(1) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập bệnh viện Chợ Rẫy Có tất 371 vi khuẩn phân lập ñược khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009 Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E coli (18%), A baumannii (16%), Klebsiella spp (16%), S aureus (15%) and P aeruginosa (7%) Tuy nhiên, tỉ lệ lưu hành vi khuẩn không giống khoa lâm sàng Bảng 1: Phân bố vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu theo khoa Vi khuẩn E A Klebsiella S P spp aureus aeruginosa Khoa coli baumannii SSĐB 36 14 11 HSNTK 42 12 19 Phổi 39 10 11 19 Khoa 16 12 19 Nhiệt Đới Nội Thận 18 10 24 25 Phỏng 19 25 16 Nội Tiết 14 19 CTCH 13 20 10 HHLS 25 10 15 Ngoại 47 13 Tiêu Hóa Kết từ bảng cho thấy tỉ lệ A.baumannii ñặc biệt cao trội khoa điều trị tích cực (Hồi sức ngoại thần kinh 42%, khoa Hơ hấp (39%) Săn sóc đặc biệt (36%) Trong khoa Tiêu hóa (ngoại Tiêu hóa ngoại Gan mật) trực khuẩn đường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 47% S.aureus lại tác nhân gây bệnh ñược phân lập nhiều khoa Phỏng, Nội Thận Chấn thương Chỉnh hình Kết bàn luận mức ñộ ñề kháng vi khuẩn thường gặp Mức ñộ ñề kháng kháng sinh E.coli Bảng 2: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh E.coli 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 11 Cefepime 58 60 Ceftazidime 59 58 Ceftriaxone 60 63 Ciprofloxacin 75 74 Ertapenem Gentamycin 59 57 Imipenem 0.5 Levofloxacin 72 72 Netimicin 12 11 Piperacillin-Tazobactam Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 691 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate Cotrimoxazole 55 90 82 Nghiên cứu Y học 62 43 83 E.coli ñã kháng >50% ñối với kháng sinh Cephalosporin hệ (Cefepime) Đối với Fluoroquinolone kể Quinolone hệ Levofloxacin tỉ lệ ñề kháng cao 72-75% Khuynh hướng ñề kháng kháng sinh ngày gia tăng so liệu năm 2007 2008 So sánh tỉ lệ ñề kháng với bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng bệnh viện Chợ Rẫy cao Ví dụ tỉ lệ đề kháng với Ceftazidime 45,5% so với 59%, với Ciprofloxacin 59% so với 75%(2) Kháng sinh nhạy cảm Carbapenem dạng phối hợp Piperacillin-Tazobactam Cơ chế ñề kháng quan trọng họ vi khuẩn ñường ruột sinh men Beta-lactamase Trong men Betalactamase phổ rộng (ESBL) vấn đề nghiêm trọng tỉ lệ trực khuẩn ñường ruột sinh ESBL ngày gia tăng nữa, vi khuẩn ñã sinh men ESBL ñề kháng lâm sàng hết tất hệ Cephalosporin kể hệ in vitro chúng nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo CLSI 2009)(1) Vi khuẩn sinh ESBL kháng chéo kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones Theo khuyến cáo nay, Carbapenem kháng sinh ñầu tay ñiều trị vi khuẩn sinh ESBL dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam Tazobactam) lựa chọn thứ 2(3,7) Theo ghi nhận từ tháng 1/2009-12/2009, tỉ lệ sinh ESBL Chợ Rẫy 44% ñối với E.coli, 46% ñối với Klebsiella 25% ñối với P.mirabilis Tỉ lệ tương tự với bệnh viện Bạch Mai tháng cuối năm 2008 42%(2) Mức ñộ ñề kháng kháng sinh Klebsiella Cũng giống E.coli, ñề kháng Klebsiella cao (xem bảng 3) Tỉ lệ ñề kháng kháng sinh Chợ Rẫy cao so với Bạch Mai Tỉ lệ ñề kháng với Ceftazidime 40% Ciprofloxacin 37%(2) Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi lạm dụng ñã làm gia tăng chủng sinh ESBL chủng ña kháng Đáng ghi nhận tỉ lệ ñề kháng với Pipercillin/tazobactam cao so với E.coli (30% so với 5%) Carbapenem kháng sinh nhạy cảm cao Bảng 3: Đề kháng kháng sinh Klebsiella spp 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 35 35 Cefepime 30 35 Ceftazidime 55 55 Ceftriaxone 58 57 Ciprofloxacin 55 64 Ertapenem Gentamycin 60 59 Imipenem 0.7 Levofloxacin 48 48 Netimicin 38 38 Piperacillin-Tazobactam 30 28 Sulbactam-Cefoperazone 15 14 Ticarcillin-Clavulanate 30 53 Cotrimoxazole 60 67 Mức ñộ ñề kháng kháng sinh P.aeruginosa Bảng 4: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 2008 (%) 2009(%) Amikacin 48 60 Cefepime 50 45 Ceftazidime 50 29 Ceftriaxone 50 60 Colistin 0.6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 692 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Gentamycin Imipenem Netimicin Piperacillin-Tazobactam Sulbactam-Cefoperazone Ticarcillin-Clavulanate 60 25 40 30 30 30 Nghiên cứu Y học 69 27 54 28 20 52 P aeruginosa tác nhân quan trọng nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao Tỉ lệ ñề kháng Bạch Mai tháng ñầu năm 2008 P aeruginosa với Imipenem, Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidime, Ciprofloxacin Amikacin tương ứng 32%, 26%, 49%, 48% 47%, tương tự số liệu bệnh viện Chợ Rẫy Đặc biệt ñối với Imipenem, tỉ lệ ñề kháng cao so với trực khuẩn ñường ruột Trong khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) Imipenem Meropenem ñối với 133 chủng P.aeruginosa phân lập bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y học Nhiệt Đới Trung Ương Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC Meropenem thấp Imipenem Chủng P.aeruginosa ñã kháng với kháng với Meropenem kháng ln với Imipenem(3) Mức độ đề kháng kháng sinh A.baumannii Hiện nay, A.baumannii vi khuẩn phổ biến khoa hồi sức tích cực Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiềm tỉ lệ 41% Vấn ñề ñề kháng kháng sinh vấn đề nan giải gia tăng nhanh chóng (bảng 5) Tỉ lệ ñề kháng với Imipenem Chợ Rẫy Bạch Mai tương tự 60% 62% Tại Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng với Sulbactam/Ampicillin 61% Kháng sinh nhậy cảm cao với A baumannii Colistin Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mơ kém, đặc biệt mơ phổi nên trường hợp nhiễm khuẩn A baumannii ña kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(4,6) Bảng 5: Đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 82 77 Cefepime 88 89 Ceftazidime 88 90 Ceftriaxone 88 90 Ciprofloxacin 85 87 Colistin 1 Gentamycin 85 84 Imipenem 60 69 Meropenem 57 70 Doxyciline 65 49 Netimicin 50 66 Piperacillin-Tazobactam 70 80 Sulbactam-Cefoperazone 45 36 Ticarcillin-Clavulanate 70 84 Cotrimoxazole 90 92 Mức ñộ ñề kháng kháng sinh S aureus Tỉ lệ S aureus ñề kháng với methicillin (MRSA) bệnh viện Chợ Rẫy 50-60% Một tụ cầu vàng kháng Methicllin có nghĩa kháng tồn kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm Cephalosporin hệ, Carbapenem, dạng phối hợp Beta-lactam với chất ức chế men Betalactamase(1) Bảng 6: Đề kháng kháng sinh S aureus 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 62 70 Azythomycin 80 83 Cefoxitin 50 57 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 693 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Ciprofloxacin 65 72 Clindamycin 70 80 Doxycyclin 20 27 Erythromycin 80 83 Fosfomycin 30 22 Gentamycin 65 71 Oxacillin 58 64 Cotrimoxazole 35 34 Teicoplamin 1 Vancomycin 0 Kháng sinh ñược khuyến cáo ñể ñiều trị bước (first-line) Vancomycin Tỉ lệ ñề kháng với Vancomycin xảy ra, có vài trường hợp phạm vi tồn cầu có đề kháng với Vancomycin(9) Tuy nhiên, theo y văn nay, nồng ñộ ức chế tối thiểu Vancomycin ñối với MRSA cao (mặc dù nhạy cảm in vitro) tỉ lệ điều trị thành cơng với Vancomycin thấp(Error! Reference source not found.,11) Vì vậy, đồng thuận Hiệp hội nhiễm khuẩn Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ ñã khuyến cáo MRSA có MIC vancomycin ≥ 2mg/L, khơng nên ñiều trị với Vancomycin mà nên chọn biện pháp ñiều trị khác(9) Điều đáng quan ngại, chúng tơi có khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) củavancomycin 100 chủng S aureus năm 2008, 100% chủng S aureus có MIC ≥ 1,5mg/L có đến 51% chủng ≥ 2mg/L(12) KẾT LUẬN Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E coli, A baumannii, Klebsiella, S aureus P aeruginosa Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào dịch tể học vi khuẩn khoa ñiều trị tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác khoa Tình hình đề kháng kháng sinh ngày tăng nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin & 4, Quinolone khơng thích hợp để khởi ñầu ñiều trị kinh nghiệm trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện Cephalosporin & 4, Quinolone: R > 70 % Carbapenem: lựa chọn thích hợp tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A baumannii & P aeruginosa Colistin nhạy cảm cao với A baumannii & P aeruginosa cần phối hợp với Carbepenem TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113 Đoàn Mai Phương cộng Mức ñộ ñề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh phân lập bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2006 – 30/06/2008 Tạp chí Y học Lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai 2008 Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp cộng Khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) meropenem ñối với tác nhân gây nhiễm khuẩn Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai 03/2009 Maragakis LL and Perl TM Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1254–63 Montero et al (2004) Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 1085–1091 Pankuch GA (2008): Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Antimicrobial Agents and Chemotherapy, p 333–336 Paterson DL and Bonomo RA (2005): Extended-Spectrum beta-Lactamases: a Clinical Update American Society for Microbiology Vol 18, No 4, p 657–686 Paterson DL et al (2004): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum bLactamases Clinical Infectious Diseases; 39:31–7 Ryback et al (2009): Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Am J Health-Syst Pharm.; 66:82-98 Steinkraus G, White R, Friedrich L (2007) Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05 J Antimicrob Chemother 60: 788–794 Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia Clin Infect Dis 46:193-200 Trần Thị Thanh Nga cộng (2009): Kết khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu vancomycin 100 chủng Staphyloccocus aureus ñược phân lập bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1, trang 295-299 2009 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 694 ... KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập bệnh viện Chợ Rẫy Có tất 371 vi khuẩn phân lập ñược khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009 Năm vi khuẩn gây bệnh hàng... Cotrimoxazole 90 92 Mức ñộ ñề kháng kháng sinh S aureus Tỉ lệ S aureus ñề kháng với methicillin (MRSA) bệnh viện Chợ Rẫy 50-60% Một tụ cầu vàng kháng Methicllin có nghĩa kháng tồn kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam... sánh tỉ lệ ñề kháng với bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng bệnh viện Chợ Rẫy cao Ví dụ tỉ lệ đề kháng với Ceftazidime 45,5% so với 59%, với Ciprofloxacin 59% so với 75%(2) Kháng sinh nhạy cảm