Bài viết trình bày khảo sát sự phân bố của các tác nhân gây nhiễm nấm máu và tính kháng thuốc kháng nấm tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHÂN BỐ CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM NẤM MÁU VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC KHÁNG NẤM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017 Trương Thiên Phú*, Nguyễn Ngọc Trương*, Đặng Thị Thanh Thảo*, Ngô Minh Khoa*, Nguyễn Ngọc Minh Tâm*, Phạm Huy Búp*, Hồng Thanh Tuấn* TĨM TẮT Mục đích: Khảo sát phân bố tác nhân gây nhiễm nấm máu tính kháng thuốc kháng nấm bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 Phương pháp: Phương pháp hồi cứu Tất mẫu bệnh phẩm máu mà cấy nấm dương tính từ tháng đến tháng 12 năm 2017 khoa Vi Sinh bệnh viện Chợ Rẫy Mẫu máu cho vào chai môi trường BD BactecTM Myco/Lytic theo dõi máy Bactec 9120 Khi chai cấy máu dương tính phân lập môi trường Sabouraud Định danh vi nấm thực kháng nấm đồ card YST card AST YS07 hệ thống máy Vitek Compact theo tiêu chuẩn CLSI Kết quả: Tổng số mẫu gửi cấy nấm 1664, có 151 (9,1%) mẫu dương tính Trong chủng thường gặp Candida tropicalis (54, 35.8%), sau C albicans (35, 23,2%), C parapsilosis (30, 19,9%), C glabrata (17, 11,3%), C rugosa (4, 2,6%), C pelliculosa (3, 2,0%), C guilliermondii (2, 1,3%), C haemulonii (1, 0,7%), C norvergensis (1, 0,7%), Kodamaea ohmeri (1, 0,7%), Cryptococcus neoformans (2, 1.3%) Cryptococus laurentii (1, 0,7%) Đề kháng Candida spp cao với fluconazole (14, 9,5%), amphotericin B (7,4, 8%), caspofungin (1, 0,7%), flucytosine (1, 0,7%) Kết luận : Hầu hết tác nhân gây nhiễm nấm máu Candida spp., loại thường gặp C tropicalis, C albicans, C parapsilosis C glabrata Tỉ lệ đề kháng với thuốc kháng nấm chủng Candida spp cao với fluconazole, amphotericin B, caspofungin, flucytosine, không thấy chủng đề kháng với micafungin voriconazole Trong nghiên cứu này, đề kháng Candida spp với thuốc kháng nấm tương đối thấp, nhiên đề kháng thuốc khác thời điểm địa điểm khác Do đó, cần theo dõi liên tục khuynh hướng kháng thuốc chủng nấm với chương trình giám sát kháng thuốc cấp quốc gia nhằm sớm phát thay đổi tỉ lệ kháng thuốc để có hướng xử lý đắn kịp thời Từ khóa: Candida spp., kháng thuốc kháng nấm, nhiễm nấm máu ABSTRACT DISTRIBUTION OF FUNGAL PATHOGENS IN BLOOD STREAM INFECTION AND THEIR ANTIFUNGAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2017 Truong Thien Phu, Nguyen Ngoc Truong, Đang Thi Thanh Thao, Ngo Minh Khoa, Nguyen Ngoc Minh Tam, Pham Huy Bup, Hong Thanh Tuan, * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 149 – 154 Background: Investigate fungal pathogens and their antifungal resistance in blood stream infection at Cho Ray hospital in 2017 Methods: Retrospective method All blood specimens that were positive with fungus culture from January to December 2017 at Microbiology Department of Cho Ray Hospital Blood samples were placed in BD Bactec™ Myco/Lytic medium and monitored in Bactec 9120 When blood cultures were positive, they were isolated on *Khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Trương Thiên Phú, ĐT: 0906355534, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Email: truongthienphu78@yahoo.com 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Sabouraud media Identification and antifungal susceptibility testing of fungus were performed by using YST card and AST YS07 card on Vitek Compact system according to CLSI standard Result: The total number of fungus culture samples were 1664, with 151 (9.1%) positive samples The most common strains were Candida tropicalis (54, 35.8%), followed by C albicans (35, 23.2%), C parapsilosis (30, 19.9%), C glabrata (17, 11.3%), C pelliculosa (3, 2.0%), C guilliermondii (2 1.3%), C haemulonia (1, 0.7%), C norvergensis (1, 0.7%), Kodamaea ohmeri (1, 0.7%), Cryptococcus neoformans (2, 1.3%) and Cryptococus laurentii (1, 0.7%) Resistance of Candida spp to fluconazole was highest (14, 9.5%), followed by amphotericin B (7, 4.8%), caspofungin (1, 0.7%), flucytosine (1, 0.7%) Resistance to micafungin and voriconazole was not found Conclusions: The most common fungal pathogens were Candida spp., The four most common ones were C tropicalis, C albicans, C parapsilosis and C glabrata The resistant rate of Candida spp was highest to fluconazole, followed by amphotericin B, caspofungin, flucytosine Resistance to micafungin and voriconazole was not found In this study, the resistant rate of Candida spp to antifungal agents was relatively low, nevertheless, drug resistance was variable between different times and places Therefore, resistant trends of fungal strains should be monitored closely together with the national program of drug-resistant monitoring to detect changes in drug resistance rates to ensure proper and timely treatment Keywords: Candida spp., antifungal resistance, blood stream infection nhiễm khuẩn, số liệu tình hình kháng thuốc ĐẶT VẤN ĐỀ kháng nấm hạn chế chưa cập nhật Candida spp loại nấm men trú ngụ liên tục, chúng tơi thực nghiên cứu da, đường tiêu hóa âm đạo Hệ nhằm mục tiêu khảo sát phân bố tác thống miễn dịch vi khuẩn có lợi nhân gây nhiễm nấm máu đề kháng thuốc thể giúp ngăn chặn Candida spp không xâm kháng nấm nhập vào thể hệ thống miễn dịch suy yếu tạo điều kiện để Candida spp phát triển gây nhiễm nấm(7) Candida spp gây nhiễm nấm từ bề mặt da nhiễm nấm hệ thống xem tác nhân gây nhiễm nấm bệnh nhân nằm viện Candida spp máu sinh nhiều độc tố nên nguy hiểm khó điều trị làm tăng tỉ lệ tử vong Nhiễm nấm hệ thống bao gồm số tình trạng bệnh lý nhiễm nấm máu, viêm nội tâm mạc, viêm màng não thể khác tổn thương tạng sâu, nhiễm nấm nội tạng Có đến gần 96% nhiễm nấm máu có nguyên nhân Candida spp(4,12) Tỷ lệ tử vong tình trạng nhiễm Candida spp xâm lấn báo cáo lên tới 40 đến 50%(1,6) Ở Ấn Độ nghiên cứu Vibhor Tak cộng cho thấy nhiễm nấm máu gây tử vong 43%(11) nghiên cứu Ying-Lien Chena cộng sự, tỉ lệ 40 đến 70%(6) Ở Việt Nam, nghiên cứu nhiễm nấm chưa nhiều chưa quan tâm 150 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp hồi cứu Tất mẫu bệnh phẩm máu mà cho kết cấy nấm dương tính từ tháng đến tháng 12 năm 2017 khoa Vi Sinh bệnh viện Chợ Rẫy Mẫu máu cho vào chai môi trường BD BactecTM Myco/Lytic theo dõi máy Bactec 9120 Khi chai cấy máu dương tính phân lập mơi trường Sabouraud, ủ hộp thạch Sabouraud tủ ấm 350C, theo dõi hộp thạch ngày Quan sát có khúm nấm mọc tiến hành định danh card YST thực kháng nấm đồ card AST YS07 hệ thống máy Vitek Compact (Biomerieux, Pháp) theo quy trình nhà sản xuất dựa tiêu chuẩn CLSI Card YST định danh hầu hết Candida spp Và số loại nấm khác Card AST YS07 cho phép phát đề kháng số loại Candida spp với loại thuốc kháng nấm amphotericin B, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 caspofungin, fluconazole, flucytosine, micafungin voriconazole KẾT QUẢ Phân bố tác nhân gây nhiễm nấm máu Trong năm 2017, khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy nhận 1664 mẫu cấy máu tìm nấm, có 151 (9,1%) mẫu dương tính Nghiên cứu Y học haemulonii, C norvergensis, Kodamaea ohmeri, Cryptococcus neoformans, Cryptococus laurentii với số lượng tỉ lệ phân bố bảng Bảng 1: Phân bố loại nấm nhiễm nấm máu năm 2017 Candida tropicalis Candida albicans Candida parapsilosis Candida glabrata Candida rugosa Candida pelliculosa Candida guilliermondii Cryptococcus neoformans Candida haemulonii Candida norvergensis Kodamaea ohmeri Cryptococus laurentii Tổng cộng Tỉ lệ dương tính cấy máu tìm nấm năm 2015 10,8%, 2016 9,7% 2017 9,1% (Hình 1) Số lượng 54 35 30 17 2 1 1 151 Tỉ lệ % 35.7% 23.1% 19.9% 11.3% 2.6% 2.0% 1.3% 1.3% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 100.0% Tỉ lệ đề kháng Candida spp Tuy tỉ lệ dương tính nhiễm nấm máu có giảm nhẹ vài năm gần (10,8% năm 2015 đến 9,1% năm 2017) số lượng mẫu cấy máu tìm nấm tăng cao nên thực tế số mẫu dương tính nấm máu tăng Mẫu dương tính năm 2015 100 mẫu, 2016 130 mẫu 2017 151 mẫu (Hình 2) Trong 147 mẫu nhiễm Candida spp máu, tỉ lệ không nhạy cảm (bao gồm đề kháng kháng trung gian, sau gọi chung đề kháng) Candida spp với thuốc kháng nấm thể hình Trong đó, đề kháng cao với fluconazole (14, 9,5%), amphotericin B (7, 4,8%), caspofungin (1, 0,7%), flucytosine (1, 0,7%), chưa thấy đề kháng với micafungin voriconazole Hình 2: Sự gia tăng số mẫu máu cấy số mẫu nấm máu dương tính từ 2015-2017 Hình 3: Tình hình đề kháng với kháng nấm Candida spp năm 2017 Hình 1: Tình hình nhiễm nấm máu từ 2015 -2017 bệnh viện Chợ Rẫy Trong 151 mẫu dương tính nấm máu năm 2017, tác nhân thường gặp C tropicalis, C albicans, C parapsilosis, C glabrata, C rugosa, C pelliculosa, C guilliermondii, C Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tỉ lệ đề kháng Candida tropicalis Trong số 30 chủng C parapsilosis phân lập được, có chủng (6,7%) đề kháng với amphotericin B, chưa thấy đề kháng với fluconazole thuốc kháng nấm khác Tỉ lệ đề kháng chủng Candida spp khác Hình 4: Tính đề kháng C tropicalis với thuốc kháng nấm Phân lập 54 chủng C tropicalis Trong đó, đề kháng cao với fluconazole (12, 22,2%), caspofungin (1, 1,9%), flucytosine (1, 1,9%) Tỉ lệ đề kháng Candida albicans Đối với Candida rugosa, chúng tơi phân lập chủng, có chủng (50%) đề kháng với amphotericin B, chủng (50%) đề kháng với fluconazole Đối với Candida haemulonii, phân lập chủng chủng đề kháng với amphotericin B Chưa thấy đề kháng với thuốc kháng nấm chủng C glabrata, C pelliculosa, C guillermondii, C norvergensis nghiên cứu BÀN LUẬN Hình 5: Tính đề kháng C albicans với thuốc kháng nấm Trong số 35 chủng C albicans phân lập được, có chủng (5,7%) đề kháng với amphotericin B, chưa thấy đề kháng với fluconazole thuốc kháng nấm khác Tỉ lệ đề kháng Candida parapsilosis Hình 6: Tính đề kháng C parapsilosis với thuốc kháng nấm 152 Tỉ lệ dương tính cấy máu tìm nấm có giảm nhẹ qua năm (năm 2015 10,8%, năm 2016 9,7% năm 2017 9,1%), nhiên số lượng mẫu cấy tăng nhiều qua năm (929 mẫu năm 2015 lên 1334 mẫu năm 2016 đến 1664 mẫu năm 2017) số lượng chủng nấm phân lập qua năm tăng mạnh (từ 100 chủng năm 2015 đến 130 chủng năm 2016 151 chủng năm 2017) số lượng bệnh nhân tăng Điều cho thấy tình hình nhiễm nấm có xu hướng gia tăng Nguyên nhân sử dụng kháng sinh phổ rộng nhiều làm ức chế quần thể vi khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho loại vi nấm phát triển Mặt khác tiến y học đặc biệt thành tựu ghép tạng, dẫn đến sử dụng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch nên làm gia tăng bùng phát nấm Vì vậy, việc chẩn đoán điều trị nấm cần phải nhanh chóng kịp thời để hạn chế lây lan tử vong, việc theo dõi tình hình nhiễm nấm với kháng thuốc kháng nấm qua năm nên trọng nhằm cảnh báo sớm có hướng xử trí thích hợp Năm 2017 có 151 mẫu cấy máu tìm nấm dương tính Trong C tropicalis thường gặp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chiếm 35,7%, sau C albicans chiếm 23,1%, C parapsilosis 19,9%, C glabrata, 11,3% Tỉ lệ không thay đổi nhiều so với năm 2016 C tropicalis, 43,1%, thường gặp nhất, sau C albicans, 22,3%, có thay đổi nhỏ thứ tự C glabrata, 12,3% C parapsilosis, 8,5% Trong năm gần đây, C tropicalis tác nhân hàng đầu gây nhiễm nấm máu bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu tương đồng với số nước giới Brazil, C tropicalis chiếm tỉ lệ cao nhiễm nấm máu, chiếm 24%(9), Ấn Độ 39%(8) Đài Loan 41,9%(7), nhiên Italy C parapsilosischiếm tỉ lệ cao với 28,4%, C glabrata (9,5%), C tropicalis đứng thứ ba với 6,6%(2) Ở Ấn Độ, C albicans chiếm tỉ lệ cao với 48,57%(3) Cryptococcus neoformans có tỉ lệ 1,3% Cryptococus laurentii có tỉ lệ 0,7%, tỉ lệ thấp nhiễm nấm máu, Cryptococcus spp thường thấy dương tính nhiều dịch não tủy bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS)(4) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đề kháng Candida spp với fluconazole cao nhất, 9,5%, đến amphotericin B, 4,8%, caspofungin flucytosine 0,7%, nghiên cứu Ấn Độ đề kháng cao fluconazole với 61,11%, amphotericin B với tỉ lệ 30,56%, flucytosine 33,33%, voriconazole 19,44%(3), điều cho thấy tỉ lệ đề kháng nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu Ấn Độ Đối với nghiên cứu Hàn Quốc, 3,7% kháng với fluconazole, 0,3% kháng với caspofungin, không thấy kháng với amphotericin B micafungin(10) tỉ lệ đề kháng nghiên cứu cao Nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ đề kháng C tropicalis với fluconazole 22,2% cao nghiên cứu tác giả Ping-FengWu Đài Loan 13,9%(13) Theo nghiên cứu tác giả Ngô Thị Minh Châu trường Đại học Y Dược Huế mẫu bệnh phẩm ngồi máu Nghiên cứu Y học C albicans đề kháng cao với flucytosine 19,82%, đến caspofungin 15,66%, fluconazole 2,41%, không thấy đề kháng với amphotericin B(8), nghiên cứu chúng tơi C albicans có đề kháng với amphotericin B 5,7%, khác biệt có lẽ nguồn gốc chủng nấm đến từ loại mẫu bệnh phẩm khác Qua đó, thấy tình hình đề kháng với thuốc kháng nấm chủng Candida spp phân lập từ máu vùng địa lý khác khác KẾT LUẬN Các tác nhân thường gặp nhiễm nấm máu bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 C tropicalis, C albicans, C parapsilosis C glabrata Tỉ lệ đề kháng với thuốc kháng nấm chủng Candida spp cao với fluconazole, amphotericin B, caspofungin, flucytosine, không thấy chủng đề kháng với micafungin voriconazole Sự đề kháng Candida spp với thuốc kháng nấm tương đối thấp nhiên đáng ý tình hình nhiễm nấm có xu hướng gia tăng Cần phải tích cực giám sát tình hình nhiễm nấm kháng thuốc kháng nấm liên tục qua năm đơn vị rộng khắp toàn lãnh thổ để báo cáo kịp thời có hướng xử lý thích hợp nhằm hạn chế tình trạng lây lan nhiễm nấm đề kháng thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Badiee P and Hashemizadeh Z (2014) Opportunistic invasive fungal infections: diagnosis & clinical management Indian J Med Res 139(2): 195–204 Bassetti M, Taramasso L, Nicco E, Molinari MP, Mussap M, Viscoli C (2011) Epidemiology, species distribution, antifungal susceptibility and outcome of nosocomial candidemia in a tertiary care hospital in Italy PLoS One; 6:e24198 Bhattacharjee P (2016) Epidemiology and antifungal susceptibility of Candida species in a tertiary care hospital, Kolkata, India Curr Med Mycol; 2(2): 20-27 Chakrabarti A, Chatterjee SS, Shivaprakash MR (2008) Overview of opportunistic fungal infections in India Jpn J Med Mycol; 49: 165–72 Chena YL, Yua SJ, Huanga HY, Changa YL, Lehmanb VN, Silaod GS, Ursela G et al (2014) Calcineurin Controls Hyphal Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Growth, Virulence, and Drug Tolerance of Candida tropicalis Eukaryotic Cell July, 13(7): 844-854 Enoch DA, Ludlam HA and Brown NM (2006) Invasive fungal infections: a review of epidemiology and management options Journal of Medical Microbiology, 55, 809–818 Marchetti O, Bille J, Fluckiger U, Eggimann P, Ruef C, Garbino J et al (2004) Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular trends 1991-2000 Clin Infect Dis; 38: 311–20 Ngô Thị Minh Châu cộng Xác định gen độc lực tỷ lệ kháng thuốc kháng nấm Candida albicans Tạp chí Phòng Chống Bệnh Sốt Rét Các Bệnh Ký Sinh Trùng, số đặc biệt (96)/2017, tr 119-125 Nucci M1, Colombo AL (2007) Candidemia due to Candida tropicalis: clinical, epidemiologic, and microbiologic characteristics of 188 episodes occurring in tertiary care hospitals Diagn Microbiol Infect Dis; 58(1): 77-82 10 Shin JH et al (2017) Species distribution and antifungal suscetibilities candida clinical isolates from 14 tertiary hospitals in Korea International Jounal of Antimicrobial Agents 50S1, 163 154 11 Tak V, Mathur P, Varghese P, Gunjiyal J, Xess I and Misra MC (2014) The Epidemiological Profile of Candidemia at an Indian Trauma Care Center J Lab Physicians; 6(2): 96–101 12 Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB (2004) Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: Analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study Clin Infect Dis; 39: 309–17 13 Wu PF, Liu WL, Hsieh MH, Hii IM, Lee YL, Lin YT, Ho MW, Liu CE, Chen YH & Wang FD (2017) Epidemiology and antifungal susceptibility of candidemia isolates of non-albicans Candida species from cancer patients Emerging Microbes & Infections 6, e87 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... mẫu nấm máu dương tính từ 2015 -2017 Hình 3: Tình hình đề kháng với kháng nấm Candida spp năm 2017 Hình 1: Tình hình nhiễm nấm máu từ 2015 -2017 bệnh viện Chợ Rẫy Trong 151 mẫu dương tính nấm máu. .. đó, thấy tình hình đề kháng với thuốc kháng nấm chủng Candida spp phân lập từ máu vùng địa lý khác khác KẾT LUẬN Các tác nhân thường gặp nhiễm nấm máu bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 C tropicalis, C... kiện để Candida spp phát triển gây nhiễm nấm( 7) Candida spp gây nhiễm nấm từ bề mặt da nhiễm nấm hệ thống xem tác nhân gây nhiễm nấm bệnh nhân nằm viện Candida spp máu sinh nhiều độc tố nên nguy