Yếu tố nguy cơ tử vong không những do vi khuẩn đa kháng mà còn do tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân, nhiều bệnh đồng thời và điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp. Chính vì vậy bài viết này tiến hành tìm hiểu xu hướng đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện và chọn lựa điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm.
TỔNG QUAN XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP THEO KINH NGHIỆM Trần Văn Ngọc Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan thở máy (VPBVVPTM) nghiêm trọng ngày gia tăng Việt Nam quốc gia Châu Á VPBV VPTM nguyên nhân tử vong quan trọng có tiến điều trị kháng sinh biện pháp điều trị nâng đỡ tốt Tỷ lệ tử vong VPBV khoảng 33-50%, đặc biệt Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc kể carbapenem nhóm hai Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, tác nhân thường gặp trực trùng gram âm hiếu khí Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sinh ESBL (45-62%); P aeruginosa, Acinetobacter baumannii đa kháng kháng sinh ngày nghiêm trọng, kể kháng sinh mạnh Tại khoa Hơ hấp săn sóc đặc biệt A.baumannii tác nhân gây bệnh hàng đầu kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngoại trừ colistin Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA với MIC90 gia tăng (MIC > 1,5 mg/l) vancomycine ngày gia tăng Việt Nam gây nhiều khó khăn điều trị với vancomycin Nghiên cứu Trần Thị Thuý Tường tương quan MIC vancomycin thất bại điều trị cho thấy MIC90 >1 mg/l gia tăng thất bại điều trị lâm sàng với vancomycin gấp lần so với nhóm co MIC90 mg/l had times of therapeutic failure treated by vancomycin compared to those with MIC90 < 1mg/l Decision of emperic initial therapy is depend on whether patient has risks factors for MDR organisms Therapy should be antibiotics that are known to be effective against these organisms, early treatment and optimization of dosage and PK-PD of antibiotic and based on local resistance of causative pathogens Risk factors for high mortality in HAP and VAP are not only due to MDR pathogens but also due to patient‘s malnutrition, comorbidities, inappropriate initial treatments of antibiotics Keywords: hospital acquired pneumonia; multiple drug resistance (MDR); appropriate initial treatment; Minimal inhibitor concentration (MIC) Viêm phổi mắc phải bệnh viện (hay viêm cao nước Malaysia (23%), ThaiLand phổi bệnh viện, VPBV), viêm phổi liên quan thở (28%), Pakistan (58,5%) và India (41,8% máy (VPTM) viêm phổi kết hợp với chăm sóc y nhiễm trùng bệnh viện) S.aureus kháng methicillin tế (VPCSYT) chiếm tỷ lệ lớn nhiễm (MRSA) là nguyên nhân thường gặp Trong cao khuẩn bệnh viện Bệnh thường gắn với vi khuẩn Korea (23,5% % VPBV) và Đài loan (22 %) gây bệnh kháng thuốc tình hình kháng thuốc có [2] khuynh hướng gia tăng Tình trạng kháng thuốc P.aeruginosa, Klebsiella spp và A.baumannii[2] điều trị kháng sinh không hợp lý làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị mảng bệnh lý điều kiện cần thiết cấp bách [1] Tác nhân gây bệnh từ nghiên cứu khu vực châu Á: Tác nhân thường gặp nhất tại ICU là S.aureus, Trong viêm phổi thở máy: A baumannii là vi khuẩn phân lập nhiều VPTM Malaysia (23%), Pakistan (58%), India (38%), TháiLan (30%) và Philippines (13%) Tại Việt Nam, A baumannii là nguyên nhân hàng đầu (60%) của VPTM tại các đơn vị ICU [2,3] Tại Việt Nam, thông báo cho thấy viêm Có hai khuynh hướng nổi bật VPBV phổi bệnh viện thường vi khuẩn Gram [-] đa khu vực châu Á: Vi khuẩn Acinetobacter spp gây kháng thuốc Klebsiella spp (12-16% ), E.coli viêm phởi bệnh viện có khuynh hướng tăng Tỷ lệ (17-20%), P.aeruginosa (9-15%), A baumannii (5- TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925 TỔNG QUAN 17%) và Enterobacter spp (5-10%) Vi khuẩn gây trọng Enterobacteriacae, tạo khả bệnh nhóm Gram [-] sinh betalactamase phổ rộng đề kháng nhiều loại kháng sinh betalactam (ESBL) có khả đề kháng với nhiều kháng sinh phổ rộng Cephalosporin hệ 3, Năm 2010, phở rợng có khuynh hướng gia tăng khoảng TTT Nga nhận thấy tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL đến thời gian 10 năm, từ 4% năm 2000 đến 43% năm 43% đối với E.coli và 36% đối với Klebsiella [8] Năm 2010 2002-2004, nghiên cứu 175 chủng vi khuẩn [5,6,12,13] VPTM máy tại ICU thường nhất Gram [-] tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hờ Chí Nhóm MRSA chiếm tỷ lệ 50-60% số phân Minh có 58 chủng vi khuẩn sinh ESBL (33,1%) lập S.aureus gây VPBV và VPTM và MIC Trong số tỷ lệ sinh ESBL của E coli là 37,9%, của S.aureus với Vancomycin cũng gia tăng, 100% Klebsiella pneumoniae là 17,2%, P.aeruginosa là MIC ≥1,5 mg/l và 51% MIC ≥ mg/l Điều 8,6% [21] A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng (60%) [4,7,10,11,12,] [15] làm giảm hiệu quả điều trị Vancomycin lâm Đặc điểm đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện sàng [16,17,18] Chợ Rẫy 10.158 chủng vi khuẩn Gram[-] được Tác nhân gây bệnh từ nghiên cứu khu vực phân lập hai năm 2009 và 2010 cho thấy:[8] châu Âu: Kết quả nghiên cứu đa trung tâm về VPBV E.coli đề kháng cao với ceftazidim (64,2%), Ceftriaxone (66,2%), Cefepim (61,1%), Ciprofloxacin nhóm bệnh nhân ngoài ICU của Sopena và cs (73,9%), (Tây ban Nha, 1999-2000) cho thấy nguyên nhân sulbactam (57,5%) Những kháng sinh còn nhậy với VPBV xác định được là 36,4%, thường nhất tỷ lệ cao là Carbapenem (Ertapenem, Imipenem, là S.pneumoniae, L.pneumophila, Aspergilllus sp, Meropenem) và Piperacillin/tazobactam P.aeruginosa và Enterobacteriacae [19] Harmanci và cs nhận xét có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguyên nhân của VPBV yếu tố nguy viêm phổi, độ nặng viêm phổi và thời gian khởi phát nhiễm trùng từ nhập viện Viêm phổi khởi phát sớm và muộn có phổ vi khuẩn khác Levofloxacin (57,5%), Cefoperazone/ Klebsiella spp cũng gây đề kháng cao với Ceftazidim (50,2%), Ceftriaxone (49,9%), Cefepim (31,3%), Levofloxacin (43,4%) Vi khuẩn còn nhậy cao với Carbapenem và Betalactam/ức chế Betalactamase Cefoperazone/sulbactam và Piperacillin / tazobactam [8] VPBV sớm thường S.pneumoniae, H.influenzae Tình hình đề kháng vi khuẩn không và MSSA Tác nhân ít gặp là Enterobacter lên men P.aeruginosa, đặc biệt A.baumannii spp, E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp và Serratia mức độ cao ngày gia tăng A.baumannii marcescens VPBV ṃn thường vi kh̉n đa kháng carbapenem nhóm 2, quinolone kháng Enterobacter spp, Pseudomonas spp và betalactam/ức chế betalactamase mức Acinetobacter spp Trong môi trường ICU sự khác cao > 80% nhiều nghiên cứu nước giữa VPBV sớm và muộn không rõ ràng, nhiễm [2,4,5,6,7,9,19,20,,23,25 ] trùng phần lớn vi khuẩn đa kháng Cả VPBV sớm và muộn tại ICU có tỷ lệ tử vong 40% so với 10-15% những bệnh nhân không bị viêm phổi [20] Một nghiên cứu Bệnh viện Bệnh nhiễm trùng Miền nam, Việt Nam A.baumannii kháng carbapenem có xu hướng ngày tăng từ 2008 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn liên quan đến chủng blaOXA-23-positive blaNDM-1- Gram[-] S aureus Việt Nam nước: positive A.baumannii [30] Vi khuẩn gram âm sinh ESBL vấn đề nghiêm ISSN 1859 - 3925 Trong nghiên cứu MIC90 kháng sinh Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI TỞNG QUAN nhóm betalactam +/- ức chế betalactamase, kết quả vi sinh, điều trị kháng sinh sẽ thu hẹp lại quinolone, carbapenem vi khuẩn gram âm nhằm tránh kháng thuốc, giảm chi phí (liệu pháp gây VPBV Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 xuống thang) Nguyên nhân gây VPBV đa dạng phương pháp E-test, Trần Văn Ngọc cs nhận thấy tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy sở K.pneumoniae , P.aeruginosa A.baumannii điều trị nên một hướng dẫn điều trị cụ thể là rất khó đề kháng cao từ 50-90% với kháng sinh áp dụng chính xác Cần có những nghiên cứu để có MIC90 cao gấp 2-4 lần chuẩn CLSI 2013 Trong các dữ kiện vi sinh tại chỗ, thường xuyên, để nghiên cứu K.pneumoniae có gia tăng đề sở xây dựng phác đồ điều trị phù hợp kháng nhanh chóng với hầu hết kháng sinh, kể Điều trị thích hợp có nghĩa điều trị kháng sinh mà kháng sinh phổ rộng Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn còn nhậy cảm, với liều tối ưu, đường dùng P.aeruginosa có xu hướng ổn định, đặc biệt có đúng, kháng sinh thâm nhập vào mơ nhiễm trùng tốt xu hướng giảm đề kháng với ceftazidim và phối hợp kháng sinh nếu thấy cần [1] [15] Lựa chọn kháng sinh thích hợp điều trị VPBV Đề kháng kháng sinh của S.aureus: S.aureus kháng Methicillin (MRSA) có khả dựa vào:[1] kháng với tỷ lệ cao (50-60%) với Betalactam (gồm + Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn chủ yếu tại Cephalosporin và Carbapenem) Mặc dù bệnh viện, khoa phòng và tính kháng thuốc của đánh giá test nhạy cảm MRSA nhạy cảm những tác nhân này, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh cao với Vancomycin MIC của S.aureus đối ESBL, tỷ lệ MRSA những tác nhân khác (nấm, với Vancomycin mức làm giảm hiệu điều Legionella, kỵ khí…) Cần thực hiện cấy định lượng trị có ý kiến cho cần thay thế Vancomycin trước bắt đầu sử dụng kháng sinh bằng kháng sinh khác hiệu quả [6, 22] Trên 100 chủng S.aureus phân lập Bệnh viện Chợ Rẫy (2008) TTT Nga nhận thấy 100% có MIC ≥1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2mg/l Tuy nhiên khơng có thơng tin lâm sàng nghiên cứu [5] + Bệnh nhân: tình trạng dinh dưỡng, nguy tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, catheter, dây máy thở…), kháng sinh đã dùng trước đây, tác dụng phụ của kháng sinh, bệnh kèm… Trong nghiên cứu liên quan MIC90 Xem xét những điểm lưu ý kể sẽ giúp chọn vancomycin thất bại điều trị lâm sàng, TTT kháng sinh phù hợp, giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi Tường cs nhận thấy MIC90 >1mg/l ,thất phí điều trị và giảm thời gian nằm viện Nhiễm trùng bại điều trị tăng gấp lần so với MIC90< 1mg/ml môi trường bệnh viện thường gắn với [17] tác nhân đa kháng thuốc (ví dụ A baumannii, P ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP VIÊM PHỞI BỆNH VIỆN Tiếp cận điều trị VPBV: aeruginosa, Enterobacteriacea sinh ESBL, MRSA) tình hình kháng thuốc có khuynh hướng gia tăng Cần phối hợp điều trị kháng sinh cho [1,7] trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng những Hiện việc điều trị VPBV trở nên khó tác nhân đa kháng cho trường hợp VPBV khăn vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nặng Chọn lựa kháng sinh cần xem xét tình hình đề sử dụng thuốc kháng sinh mới được phát kháng kháng sinh cụ thể chỗ Lý Ngọc Kính và minh rất ít Phương pháp tiếp cận điều trị hiện cs (2010) nhận thấy định kháng sinh số là sử dụng kháng sinh phổ rộng, thích hợp từ đơn vị ICU Việt Nam thường không thích hợp đầu Sau bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có tình trạng tăng lên tác nhân gây bệnh A TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 ISSN 1859 - 3925 TỔNG QUAN baumannii [7] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu với kết Chọn kháng sinh thích hợp: lựa chọn kháng sinh còn nhạy cảm vi sinh đáng tin cậy về sự khác giữa VPBV sớm và muộn ATS 2005 cho trường hợp VPCSYT trường hợp có yếu tố nguy Các số liệu nghiên cứu tại các bệnh viện lớn MDR nên phải điều trị phác đồ điều trị theo tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nợi cơng bố thời nhóm có nguy MDR (phác đồ thứ hai) Đặc điểm gian qua thơng tin tham khảo vi khuẩn gây bệnh nhóm điều trị phác đồ thứ tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh phổ giống viêm phổi cộng đồng nặng, biến Sau số gợi ý sử dụng kháng sinh phác đồ thứ hai cần hướng tới P.aeruginosa, cịn nhạy cảm tóm tắt từ số liệu nói trên: K pneumoniae (ESBL+), Acinetobacter species, - A baumannii: Kháng với hầu hết các Methicillin-resistant Staphylococcus (MRSA) kháng sinh phổ rộng hiện ngoại trừ colistin, Legionella pneumophila Theo ATS (2005) phác đồ Sulbactam Điều trị cần phối hợp 2-3 kháng sinh thứ dựa đơn trị liệu với kháng sinh dựa tảng colistin phối hợp Sulbactam và/ Carbapenem - P.aeruginaosa: Piperacilline/tazobactam, Cefoperazone/sulbactam hay Carbapenem phối hợp Ciprofloxacin hay Levofloxacin - Enterobacteriacae sinh ESBL: Kháng sinh chọn lựa là Carbapenem, Cefoperazone/sulbactam hay Piperacillin/tazobactam - MRSA: Sử dụng vancomycine MIC90