đơn trị hay phối hợp kháng sinh trong Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy

ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VPBV VÀ VPTM PGS TS TRẦN VĂN NGỌC QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KS  Tác nhân gây bệnh ( > 1?) và tình hình kháng thuốc KS  Mức độ nặng của bệnh và bệnh đi kèm  Các nghiên cứu vi sinh LS , lâm sàng và guideline  Thuốc KS dự kiến sử dụng  Thấm nhập vào tổ chức  Tác dụng phụ  Tác dụng hiệp đồng VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VPTM- Ventilator-associated pneumonia (VAP) VPCSSK Healthcare-associated pneumonia (HCAP) VP ≥ 48 h Sau nhập viện VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ (1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước (2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài (3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu hay nhập viện ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416 VPBV  VPBV nặng : là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau :  HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg  Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO 2 > 90 mmHg  Cần điều trị vận mạch > 4 giờ  Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ  Suy thận cấp cần lọc thận  Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe. Tử vong do VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN  VK Gram dương:  MRSA  VRE  VK Gram âm:  PA và Acinetobacter  Kháng Quinolone  Kháng Cephalosporin và penicillin  Kháng Carbapenem  Enterobacteriaceae  Chromosomal beta-lactamases  ESBLs  Kháng Quinolone  Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others  Tại Việt nam :  VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 17- 20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5- 10%).  VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010. Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao tai VN – Hội Lao&bệnh phổi VN 2012 VPTM / BVCR -2010 Causes Numb er % A. baumannii P. aeruginosa Klebsiella sp E. coli S. aureus 47 9 8 4 9 61 11,7 10,4 5,2 11,7 Total 77 100 Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010 42% 24% 10% 4% 6% 14% Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Khác VPBV / BV BM -2008 DỊCH TỄ HỌC  VPBV tại Châu á :5-10 ca /1000 nhập viện , # các nước phát triển .  NT BV tại các BV Châu á từ 4- 43% , trong đó 45-65% là NTHH dưới , và cao hơn tại ICU.  Tử vong do VPBV bao gồm VPTM từ 25-54% .  INICC- international Infection Control Consortium ) 2003-2008 tại Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi , và Châu âu trong đó có Việt Nam .173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ chung VPTM là 13,6 / 1000 máy thở – ngày ( ventilator-day ) , Nguyên nhân Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan 1 P. aerug (23 %) P.aeru (18 %) P.aeru (21 %) A.baum (28 %) A.baum (23 %) P.aeru (42.1 %) A.baum (38 %) A.baum (58 %) 2 MRSA (23 %) MRSA (16 %) A.baum (20 %) P.aeru (18 %) P.aeru (17.6 %) K.pn (26.3 %) K.pn (23 %) MRSA (18 %) 3 K. pn (11 %) A.baum (16 %) MRSA (16 %) K.pn (7.7 %) MRSA (11.8 %) A.baum (13.1 %) P.aeru (20 %) P.aeru (18 %) 4 A.baum (9 %) K.pn (14 %) K.pn (9 %) MRSA (7.6 %) S.malto (11.8 %) MRSA (5 %) 5 E.cloa (8 %) E.cloa (8 %) E.coli (3.6 %) E.coli (2.8 %) K.pn (5.8 %) [...]... P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay có bệnh đồng thời VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau đó điều chỉnh sang đơn trị liệu khi đáp ứng và có KQ vi sinh Phối hợp KS giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn lọc kháng thuốc Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị trong đó có... có , và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II) BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật đều đặn (LevelII) ATS-IDSA 05 Chọn kháng sinh thích hợp ... trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) • BN trong nhóm nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng (Level II) • BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA , không bệnh căn bản đi kèm CHỌN MỘT TRONG. .. MDRA Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay aminoglycosid.colistin ATS-IDSA 2005 KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu quả tối đa (Level I) Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có khả năng do MDRA (Level II) Chưa có chứng cứ về cách tiếp cận nầy so với đơn trị. .. Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác nhân là Acinetobacter spp [ 180] KS không thích hợp 90% 80% KS thích hợp 84% 74% 67% 70% 60% 50% 40% 30% 33% 26% 16% 20% 10% 0% Tổng cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas Phối hợp kháng sinh :       Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm kháng thuốc như... cải thiện LS và có KQ vi sinh , điều trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc , giảm chi phí  Cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và đầy đủ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K .SINH BAN ĐẦU     Xem xét YT NC nhiễm vi khuẩn đa kháng ? YTNC bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và mới dùng KS kéo dài (Level... muộn , mức độ nặng , nguy cơ nhiễm MDRA Chọn một trong các phối hợp sau :    Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin – sulbactam/piperacillin-tazobactam Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-tazobactam / colistin Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone – sulbactam/ampicillin... So sánh giữa kết hợp và đơn trị liệu Công thức Số lượng Tỷ lệ tử vong Combination therapy 12 1 (8.3%) Monotherapy 37 27% (10/37) Điều trị kinh nghiệm không thích hợp 18 27.8% (5/18) Điều trị sau KSĐ không thích hợp 14 28.6% (4/14) (Group 2 Carbapenems + Colistin) • Hiệu quả hiệp đồng • Liều thấp để giảm Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73 độc tính • Ngăn ngừa kháng thuốc Điều trị nhiễm trùng nặng... prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion) KẾT LUẬN Kháng thuốc trong VPBV-VPTM ngày càng nghiêm trọng  Phối hợp KS khi VPBV nặng ,có bệnh đồng thời , VPTM , VPBV do MDRA  Phòng ngừa VPBV – VPTM phải được đặt lên hàng đầu  Cần giám sát đề kháng KS tại chỗ thường kỳ  Định hướng điều trị thích hợp ban đầu để tăng hiệu quả , giảm chi phí và tránh kháng thuốc  CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! ... period q 8 hr Điều trị phối hợp với KS không kinh điển • Rifampin • Minocycline • § • Azithromycin • Doxycycline Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 MRSA ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH • Low MIC • . ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VPBV VÀ VPTM PGS TS TRẦN VĂN NGỌC QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KS  Tác nhân gây bệnh ( > 1?) và tình hình kháng thuốc KS  Mức độ nặng của bệnh và bệnh. Acinetobacter spp. [ 180] Phối hợp kháng sinh :  Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm kháng thuốc như P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay có bệnh đồng thời .  VPTM nên phối hợp KS lúc ban. cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas KS không thích hợp KS thích hợp  Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không thích hợp là 74% và