Tài liệu_ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VPBV VÀ VPTM

ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VPBV VÀ VPTM PGS TS TRẦN VĂN NGỌC QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KS     Tác nhân gây bệnh ( > 1?) tình hình kháng thuốc KS Mức độ nặng bệnh bệnh kèm Các nghiên cứu vi sinh LS , lâm sàng guideline Thuốc KS dự kiến sử dụng  Thấm nhập vào tổ chức  Tác dụng phụ  Tác dụng hiệp đồng VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP BV VP ≥ 48 h Sau nhập viện VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ VPCSSK Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện sở chăm sóc > ngày vòng 90 ngày trước (2) Cư trú nhà điều dưỡng hay sở chăm sóc lâu dài (3) Mới điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương vòng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu hay nhập viện  VPBV nặng : VPBV có tiêu chuẩn sau : HA max < 90 mmHg hay HA < 60 mmHg  Suy hô hấp ( thơ máy hay cần FiO2 > 35% đê tri SpO2 > 90 mmHg  Cần điều tri vận mạch > giơ  Nước tiểu < 20 ml/giơ hay < 80 ml/giơ giơ  Suy thận cấp cần lọc thận  Tiến triển nhanh X quang , viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe  Tử vong VPTM CH EST 2005; 128:3854– 3862 CÁC VI KHUÂN ĐỀ BỆNH CHU YÊU KHÁNG KS  VK dươ ViỆN TRONG ESKA ng: Gram MRSA â PE VRE  PA Acinetob   Quinolone m:  Kháng  VK Kháng Cephalosporin penicillin acter Gram Khang Carbapenem    Enterobacteriacea e    Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others  Tại Việt nam : VPBV thường vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , va Enterobacter spp ( 510%)  VK gram âm sinh ESBL gây đê kháng nhiều kháng sinh phô rộng ngày gia tăng nhanh chóng vòng 10 năm tư 4% năm 2000 đến 43% năm 2010  Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không lao tai VN – Hội Lao&bệnh phổi VN 2012 VPT /BV M CR 201 Causes % Numb er A baumannii P aeruginosa Klebsiella sp E coli S aureus Total 47 9 77 ạc sỹ 2010 61 11,7 10,4 5,2 11,7 100 VP /B B BV V M 200 14 % % % 42 % 10 % 24 % Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphyloco Kh ccus ác Klebsiella aureus pneumoniae  • VPB tt Chaâ áuu ::5-DỊCH TỄ HỌC V V ậpạp 1,vi~ nh~ n~ư2.&Venti~IM-Associattd ớcc 10ệ0an,ca #c / caácc nT11h~ Pneumonia in the lntemttion&I Nosoeomial hfettion Control Consortium Intensive Care Units' phat t t t r r iA iể n n ~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~  NT BV 110t0tạ 0ai 000cac 4Vari Cou • aMe i BV Chaâu tưU'a Veniilitor~sociaiid 284 m NTHH d~ , va cao hhơo pn&umoni~n 3.2 43%°/o,, ttrong đdo 45(0.0Rate p~r100 16.5) plli~nls p~r (Mge)t & , I65° ICU n n 30.1 21.2 cm tih!Dr %/ollàa (0.0(0.0, days 514) 221)  Tư~ ớdo ii VPBVttạail (Mg ~t • Prorxirtlon of VPTM bao vong tưJ b256 me3, 54 %°/o gồom  Psil! domon;:saeru ~li:i:13 • Control 2003IINI CC- ijlntternatti)ional l Adnetowctei· spp MRSA c~ttn~one3 20008phi ,Staphylococcus tConsor i La rTinh ttii,uu ) Chau ~.rew ItInạfafection re11ctan1 Enierocro:i Ell! ~ âauChau Cooguruelva m Chauáa, , đdo Mderia,m O negaliwesmphy1~ Fluorixiui enlerooocd ci , c c ó V i i ệ et M M 173 IICU TTỉileOMlonH~IS Nam lê~~~~~~~~ WltP spp cỹ1chung 11 sisce:ii:~ y1555VPTM 5.3.3llà5a51813,6 8B /I~~~~~~~~ H1 {0.09.0l Rate ~ v~n %,§ Entuab.11:tffia me JMlgJl(ll i Vanro~1ydnre1i.t:ruit Cmdidm 1:~: 1;:~~ O c D I E 86 40 fJ 2.0 (0.23.8) 73 4.8 (0.010.5} 19.4 (0.02HJ 13 (197.7) '10.0 (l&24.1) 4' 50 O OvE Jall ntry '19.7 (6.218.1) 5l 2 0 0 7 O 64 O F G ~ [ ~ 2u (2.&i: 33.9) 52.l (0.0t 28.5 B.2) '11.729.1 46.2) '1 H (0.0l 3H) 2 6 2 ~ 81 ~ 10 O S I O O O 44 10 lt 98 '1277 6.1 (2.021.3) 24.1 (10.052.7) 6 2 O Nguyên nhân Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan P aerug (23 %) P.aeru (18 %) P.aeru (21 %) A.baum (28 %) A.baum (23 %) P.aeru (42.1 %) A.baum (38 %) A.baum (58 %) MRSA (23 %) MRSA (16 %) A.baum (20 %) P.aeru (18 %) P.aeru (17.6 %) K.pn (26.3 %) K.pn (23 %) MRSA (18 %) K pn (11 %) A.baum (16 %) MRSA (16 %) K.pn (7.7 %) MRSA (11.8 %) A.baum (13.1 %) P.aeru (20 %) P.aeru (18 %) A.baum (9 %) K.pn (14 %) K.pn (9 %) MRSA (7.6 %) S.malto (11.8 %) E.cloa (8 %) E.cloa (8 %) E.coli (3.6 %) E.coli (2.8 %) K.pn (5.8 %) MRSA (5 %) KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu tối đa (Level I) Nên phối hợp KS sinh nhiễm trùng có khả MDRA (Level II) Chưa có chứng cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại trừ tăng khả điều trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU Đơn trị liệu sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng vi khuẩn khángkhông thuốc (Level I) • BN nhóm nguy nầy nên điều trị ban đầu phối hợp kết vi sinh xác định thuốc sử dụng • BN VPBV nhe – TB , YTN MDRA , không bệnh kèm CHỌN MỘT TRONG :  Cephalosporins thê ( ceftriaxone , ceftazidim ) , thê  (Quinolones cefepim ) hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )  betalactam / ức chê beta lactamase ( ampicillin /sulbactam )  Ertapenem  Cephalosporin thê + macrolide  Monobactam + clindamycin Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không lao VN 2012 BN VPBV khởi phát muộn , mức độ nặng , nguy nhiễm MDRA Chọn phối hợp sau :    Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin – sulbactam/piperacillin-tazobactam Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-tazobactam / colistin Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone – sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillintazobactam Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không lao VN 2012 Acinetobacter baumannii : kháng với hầu hết KS phô rộng ngoại trư colistin , sulbactam Điều trị cần phối hợp 2-3 KS colistin , sulbactam va  carbapenem Pseudomonas aeruginaosa : Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/  sulbactam va carbapenem phối hợp ciprofloxacin hay levofloxacin Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn  lựa carbapenem , cefoperazone/  Antibacterial.Activity of Carbapenem-Based Combinations Againts Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii l'mtip Pongpcch i>hl)*, Suparak MSc•• Sakultlup Panapakdce Srripom Fungw ithnya MSc•• Amornnopparauunakul MSc•• Pcnphun Nannha MSc• Chcrtsa], Dhiraputra A morn Lcclarasamcc :v1 Mo•••, o•••• Table Antibacterial cnccts ordouble of' imipcnen, mcropencm agai and triple combinations colstin and sulbaclam nst 30 strains of' ba1111 1mmii M DR A Syne (IFIC Additi\'c = I Antagonis > Antimicrobial I) rgy < I) (IFIC } m (IFIC combinations lmipenem 0/30 30/ ( I 0/30 (Oo/o) I (0%,) 30 OOo/ Merop + colistin 0/30 9/30 21/ o) cnem sulbact (0%) (30%,) 30 (70% Merop am -t 2/30 6/30 22/ ,) enem rolistin J coli (6 (20'Yo) 30 (73.3 Sulbac colistin stin 7%,) I 0/30 l(i/ %,) tam t Phối hợp kháng sinh IN-VITRO trênchủng A.baumanii có MIC = Meropenem 128 64 Not Co + Co0.25 0.5 0.1 0.06 C - - - - + + + + + + + - - - - + + + + + + + + Sulperazol 1/4 MIC Co128 + 16 + 1/2 MIC Co + 32 64 - 32 - 16 - - + + + 0.5 + 0.25 + 0.1 0.06 C + + + Not Co Co 1/8+ MIC + - - - - + + + + + + + + + + + + + + 1/2 MIC Co - - - - + + + + + + + - - - + + + + + + + + + + + + 1/4 MIC Co + + P.H.VÂN Phối hợp kháng sinh IN-VITRO có chủng A MICCo trê baumanii Meropenem n 128 64 Not Co - =2 0.5 0.25 0.1 0.06 C - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64 - 32 - 16 - - - - - 0.5 - 0.25 - 0.1 0.06 C - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + 1/4 MIC Co - + 1/2 MIC Co - + Not Co - 16 + 1/2 MIC Co + 1/8 MIC Co + Sulperazol 1/4 MIC Co128 - 32 + P.H.VÂN Phối hợp kháng sinh IN-VITRO Trên chủng A.baumanii = Meropenem 128 64 Not Co + 0.5 0.25 0.1 0.06 C - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - 0.06 C + Sulperazol 1/4 MIC Co128 - 16 + 1/2 MIC Co - có MICCo 32 64 - 32 - 16 - - - - - 0.5 - 0.25 - 0.1 - - + Not Co Co 1/8+ MIC + - - - - - - + - + - + - + - + 1/2 MIC Co - - - - - - - - - + + - - - - - - - - - + + - + + + 1/4 MIC Co + + P.H.VÂN - Phối hợp kháng sinh IN-VITRO trênchủng A.baumanii có MIC = Meropenem 128 64 Not Co + 0.5 Co 0.25 0.1 0.06 C - - + + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + Sulperazol 1/4 MIC Co128 + 16 + 1/2 MIC Co + 32 64 - 32 - 16 - - - + + 0.5 + 0.25 + 0.1 0.06 + + + NotMIC Co Co 1/8 + + - - + + + + + + + + + + + + + + + + + 1/2 MIC Co - - - - - - - + + + + - - - - - - + + + + + + + + + 1/4 MIC Co + + P.H.VÂN C So sánh kết hợp đơn trị liệu Công thức Số lượng Combination therapy Monotherapy (Group Carbapenems 12 Điều trị kinh nghiệm không thích hợp 18 Điều trị sau KSĐ không thích hợp 14 37 + Colistin) • Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73 Tỷ lệ tử vong (8.3%) 27% (10/37) 27.8% (5/18) 28.6% (4/14) Hiệu hiệp đồng • Liều thấp để giảm độc tính Ngăn ngừa kháng thuốc Điều trị nhiễm trùng nặng MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii Definite Therapy • Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae • Ampicillin-sulbactam, : liều tới g sulbactam IV/ ngày • Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡ Possible alternatives Truyền kéo dài carbapenem • Imipenem g IV infusion over a 3-hr period q h • Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every hr • Doripenem 500 mg- g IV infusion over a 4-hr period q hr Điều trị phối hợp với KS không kinh điển • Rifampin • Minocycline • • Azithromycin • Doxycycline Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of § patients Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804- ĐƠ HAY PHỐI HỢP MRSA Vancomycin KHÁNG SINH • LowN MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml) • High or NSB-MIC ESBL-p E coli, Klebsiella • Low MIC High or NSB•• KPC-p MIC • NDM1 –p MDR P a erug MDRinosa A ba Teicoplanin , linezolid spp Ertapenem Ertapenem + amikacin or fosfomycin Imipenem or meropenem or doripenem Colistin or a carbapenem + fosfomycin Colistin (or amikacin) + a carbapenem Colistin (or amikacin) + a carbapenem A carbapenem + fosfomycin Colistin + meropenem (LD+PI) LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3Colistin or h intravenous infusion) + Pip-tazobactam (LD+PI) KẾT LUẬN Kháng thuốc VPBV-VPTM ngày nghiêm trọng  Phối hợp KS VPBV nặng bệnh đồng ,có thời , VPTM , VPBV MDRA  Phòng ngừa VPBV – VPTM phải đặt lên hàng đầu  Cần giám sát đề kháng KS chỗ thường  kỳ Định hướng điều trị thích hợp ban đầu để  CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! ... lọc kháng thuốc ATS-IDSA 2005 KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu tối đa (Level I) Nên phối hợp KS sinh. .. so với đơn trị liệu , ngoại trừ tăng khả điều trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUYÊN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU Đơn trị liệu sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng vi khuẩn khángkhông... 180] KS không thích hợp 74% KS thích hợp 84 % 67 % 26% 33% 16% Tổng cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas Phối hợp kháng sinh : Nếu nghi ngơ VPBV VK gram âm kháng thuốc   