liệu pháp phối hợp kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện

LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNDr.. Lý do chọn lựa kháng sinh ban đầu này• Có khả năng bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella... Tiếp cận d

LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Dr Bing Lam Director

Respiratory Medicine Centre Hong Kong Sanatorium & Hospital

Ho Chi Minh City Aug 2011

• Bệnh nhân nữ, 90 tuổi

• Bệnh parkinson, không đi lại được

• Hen phế quản đang điều trị với corticoid hít

• Nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày

• Nằm viện 1 năm nay

• Xuất hiện ho đàm và sốt vào khoảng giữa tháng tám

XQ ngực 1 tháng trước

2011.7.7

2011.7.7

2011.8.16

Định nghĩa HAP?

• HAP thường được chẩn đoán dựa vào thâm nhiễm phổi mới trên XQ ngực và triệu chứng lâm sàng đi kèm điển hình

Trong lúc chờ đợi kết quả cấy…

• Kháng sinh khởi đầu với:

– Levofloxacin

– Fortum

Lý do chọn lựa kháng sinh ban đầu này

• Có khả năng bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella

Diễn tiến

• Cải thiện về lâm sàng và vi sinh sau điều trị

Chest 2005

Đ nh nghĩa VPBV ịnh nghĩa VPBV

• Tri u ch ng lâm sàng ệu chứng lâm sàng ứng lâm sàng

và hình nh h c phù ảnh học phù ọc phù

h p ợp

• Kh i phát sau 48 gi ởi phát sau 48 giờ ờ

nh p vi n ập viện ệu chứng lâm sàng

Chest 2005

Tác nhân

Chest 2008

Điều trị VPBV (ATS guideline)

• Chiến lược lâm sàng

• Chiến lược vi trùng học

Tiếp cận dựa vào lâm sàng

Tiếp cận dựa vào lâm sàng

Ưu điểm

• Không đòi hỏi phải có khoa vi sinh mạnh

• Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng có thể giảm tỉ lệ điều trị ban đầu không thích hợp < 10%

Nhược điểm

• Dẫn đến việc dùng quá nhiều kháng sinh

Tiếp cận dựa vào vi trùng học

• Sử dụng kết quả cấy định lượng đàm đường

hô hấp dưới để xác định viêm phổi và tác

Tiếp cận dựa vào vi trùng học

• Ưu điểm

– Sử dụng kháng sinh thích hợp (giảm điều trị quá mức, sử dụng kháng sinh phổ hẹp…)

• Nhược điểm

– Kết quả cấy không có ngay lập tức

– Kết quả âm tính giả có thể gây thất bại điều trị – Đòi hỏi phải có phòng xét nghiệm và khoa vi sinh mạnh

• Lựa chọn kháng sinh khởi đầu dựa vào

– Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt

– Điều chỉnh theo tình hình đề kháng kháng sinh tại đơn vị

– Phổ vi trùng

Kháng sinh khởi đầu

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH

NGHIỆM VPBV

NGHI NGỜ HAP, VAP HAY HCAP

Khởi phát trễ (≥ 5 ngày) hoặc có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng

thuốc (bảng 2)

Kháng sinh phổ hẹp

(bảng 3)

Kháng sinh phổ rộng cho tác nhân đa kháng

(bảng 4, 5)

Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm

Nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc

• Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước đó

• Nhập viện ≥ 5 ngày

• Tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay bệnh viện

• Có yếu tố nguy cơ của HCAP:

– Nhập viện ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

– Sống trong nhà dưỡng lão

– Tiêm truyền tại nhà (bao gồm cả kháng sinh)

– Lọc máu trong vòng 30 ngày

– Chăm sóc vết thương tại nhà

– Người trong nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

• Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch

Kháng sinh khởi đầu cho tác nhân

đa kháng thuốc

Điều chỉnh kháng sinh

• Dựa vào đáp ứng lâm sàng sau 2 ngày điều trị

• Kết quả cấy đàm đường hô hấp dưới bán định lượng

Lý do không đáp ứng kháng sinh

• Có phải VIÊM PHỔI?

• Có phải VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG ?

Procalcitonin (PCT)

• Tiền chất của calcitonin

• Trong điều kiện bình thường, calcitonin được tạo

ra do sự phân cắt PCT ở tế bào C tuyến giáp

• Khi nhiễm trùng, PCT trong máu tăng cao, tuy nhiên nếu nhiễm virus hoặc bệnh

lý có đáp ứng viêm PCT không tăng.

• T½ : 20-24 giờ

• Có tính ổn định cao trong máu hoặc huyết tương.

Nồng độ Procalcitonin:

• 0.1- 0.25 g/L: không kháng sinh

• 0.25 to 0.5 g/L: nên dùng kháng sinh

• > 0.5 g/L: khuyến cáo mạnh Sau ngưng kháng sinh 6 – 24 giờ, nên đánh giá lại lâm sàng và đo nồng độ procalcitonin trong máu Procalcitonin nên được đo lại sau

4, 6, và 8 ngày Việc ngừng kháng sinh nên dựa vào nồng độ procalcitonin như trên

Ở những bệnh nhân có nồng độ procalcitonin rất cao tại thời điểm nhập viện,khuyến khích ngừng kháng sinh nếu nồng độ

procalcitonin giảm >10% so với lúc đầu

Dựa vào procalcitonin để hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh trong CAP

AJRCCM 2006

AJRCCM 2006

Vai trò của PCT trong VPBV?

• Mục tiêu: xác định vai trò của procalcitonin (PCT) trong nhiễm trùng hô hấp dưới

Polzin et al ERJ 2003

• Đối tượng: 129 bệnh nhân bao gồm

Nồng độ PCT

Polzin et al ERJ 2003

• Mục tiêu: xác định mối liên quan giữa nồng độ PCT với tiên lượng bệnh nhân, suy cơ quan và tử vong 28 ngày của những bệnh nhân viêm phổi nặng

• Thiết kế: đa trung tâm, quan sát những bệnh nhân người lớn viêm phổi nặng cần thở máy PCT được đo mỗi ngày trong vòng 14 ngày bằng phương pháp

miễn dịch huỳnh quang.

Bloos et al Critical Care 2011

• Đối tượng: 175 bệnh nhân

PCT là marker tiên lượng bệnh tật và tử vong

Bloos et al Critical Care 2011

Kết hợp kháng sinh trong A baumanii đa kháng

Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35 194-199

Colistin đơn trị liệu: 87%

Tỉ lệ các tác nhân gây bệnh chỉ nhạy với colistin là 52.3% (135/258); Điều kiện là nhạy cảm với colistin và ít nhất 1 kháng sinh khác

Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35 194-199

Kết hợp kháng sinh trong P aeruginosa

đa kháng

Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35 194-199

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 258 bệnh nhân

In vitro

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 393–395

Tác dụng hiệp đồng với sulbactam trên Acinetobacter đa

kháng

In vivo

• Ab-153 đề kháng với: piperacillin,

piperacillin–tazobactam, cefotaxime,

ceftazidime, cefepime, amikacin or

gentamicin (MIC >256mg/L); ciprofloxacin

Nghiên cứu về thời gian diệt khuẩn của meropenem kết hợp với colistin chống lại 51 chủng A

baumanii Trong mỗi cặp, cột bên trái thể hiện tác đọng cộng gộp, cột bên phải thể hiện tác động hiệp đồng

** Cao hơn có ý nghĩa thống kê, thể hiện tác động hiệp đồng (p<0,001)

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan 2008, p 333–336

Meropnem + colistin A.B

Meropnem + colistin P.A.

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan 2008, p 333–336

Meropnem + ciprofloxacin P.A

NGHI NGỜ VPBV, VPTM HAY VPCSYT

Soi và cấy đàm định lượng hoặc bán định lượng

Khởi đầu kháng sinh theo kinh nghiệm (trừ khi lâm sàng ít nghi ngờ và soi đàm âm tính)

Ngày 2, 3: đánh giá lâm sàng và kết quả cấy (T O , WBC, XQ, oxy hóa máu, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)

KHUYẾN CÁO ATS

Cải thiện lâm sàng sau 48 – 72 giờ

Khôn g

Có Cấy

Cấy (+)

Cấy ( )

Xem xét ngừng kháng sinh

Xuống thang nếu có thể, điều trị 7- 8 ngày,

đánh giá lại

Cấy (+)

Tóm tắt

• VPBV có tỉ lệ tử vong cao  chỉ

định kháng sinh đúng và kịp thời giúp cứu sống bệnh nhân

• Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi

khuẩn đa kháng nên được xem

xét khi lựa chọn kháng sinh khởi đầu

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 2 ngày

• Lên hoặc xuống thang kháng sinh

nếu cần

• PCT có thể được sử dụng như một

công cụ hướng dẫn sử dụng kháng sinh