Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa khu vực hồng ngự

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016.. Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình h

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện

LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện

LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

LỜI CẢM TẠ

Để hoàn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên, nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Tùng Hiệp

là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng tận tình dạy bảo trong suốt quá trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học

Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS Giang Thị Thu Hồng và các giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn BS.CKI Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, BS Lê Thị Châu, ĐD Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong quá trình làm luận văn

Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập

Xin ghi khắc những tình cảm này

LỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô, chuyên ngành Dược học, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Bùi Tùng Hiệp

2 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Cần Thơ, ngày 13 tháng 06 năm 2017

Nguyễn Thị Mai Xuân

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm

trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N and Esposito S., 2010) Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006) Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng

sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở

trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu Tất cả 209

trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016

Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và

90 (43,1 %) nữ Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng

42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2 (20,6 %) và tháng 10 (16,3 %) Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao 79,9 % 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3 Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic

là 12,9 % Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim Các kháng sinh sử dụng đường tiêm là chủ yếu Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %,

≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 % Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 % Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình

Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ

≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và

dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu Có sự giảm số ngày khi phối hợp điều trị Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày Tương tác khi phối hợp kháng sinh xảy ra ở mức độ trung bình

MỤC LỤC

LỜI CẢM TẠ i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH SÁCH BẢNG viii

DANH SÁCH HÌNH iix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ 3

2.2 BỆNH VIÊM PHỔI 4

2.2.1 Định nghĩa viêm phổi 4

2.2.2 Tình hình dịch tể 5

2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh 7

2.2.4 Phân loại 8

2.2.5 Chẩn đoán 9

2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM 10

2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh 10

2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em 11

2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự 12

2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 14

2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 16

2.4.1 Nhóm Penicillin 16

2.4.2 Nhóm Cephalosporin 18

2.4.3 Nhóm Aminosid 19

2.4.4 Nhóm Macrolid 20

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

3.2.2 Cỡ mẫu 22

3.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22

3.2.4 Nội dung nghiên cứu 22

3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu 25

3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 25

3.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 25

3.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 26

4.1.1 Phân bố theo giới 26

4.1.2 Phân bố theo tuổi 26

4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi 28

4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi 29

4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện 30

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 31

4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng 31

4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 32

4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu 34

4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 35

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 35

4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 37

4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp 38

4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc 39

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 40

5.1 KẾT LUẬN 40

5.2 ĐỀ XUẤT 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam 8

Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em 12

Bảng 4.1 Phân bố theo giới 26

Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi 27

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ 29

Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi 30

Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 31

Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi 33

Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu 34

Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh 35

Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện 36

Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi 37

Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp 38

Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị 39

Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác 39

DANH SÁCH HÌNH

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự 4

Hình 2.2 Streptococcus pneumonia 8

Hình 2.3 Haemophilus influenzae 8

Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi 27

Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng 28

Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện 30

Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 31

Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện 36

Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi 37

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh

E.coli Escherichia coli Vi khuẩn Gram âm đường

ruột HIV Human Immunodeficiency

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

CHƯƠNG 1

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu

trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M and et al., 2011) Năm 2006,

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng

hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006)

Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006) Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ

tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012)

Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn Vi khuẩn

thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào

hô hấp Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất (Bộ Y tế, 2015) Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn,

kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi

Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng Vì vậy mà việc nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò vô cùng quan trọng của người dược sĩ

Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với công tác quản lý dược Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát hợp lý, an toàn đến người dân Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc, đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại quê hương mình,

Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”

Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức

cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn khái quát để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả,

đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

Từ đó góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Năm 1989 bệnh viê ̣n được dời về cơ sở mới xây dựng trên diê ̣n tích 34.248 m2,

ta ̣i ấp An Lô ̣c, xã An Bình A, thi ̣ xã Hồng Ngự Ngày 10 tháng 3 năm 1994, bê ̣nh viê ̣n huyê ̣n Hồng Ngự được đổi tên thành bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồng Ngự trực thuô ̣c Sở Y tế Đồng Tháp, phu ̣c vu ̣ và chăm sóc cho nhân dân trong khu vực Từ đây

bê ̣nh viê ̣n được trang bi ̣ nhiều trang thiết bị hơn để đáp ứng yêu cầu phu ̣c vu ̣ sức khỏe của nhân dân trong khu vực

Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc sông Tiền, phụ trách công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân

Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn

Bê ̣nh viê ̣n đã chủ đô ̣ng đầu tư phát triển kỹ thuâ ̣t, bằng cách thực hiê ̣n mô hình xã hô ̣i hóa trong đầu tư trang thiết bi ̣ y tế như: Máy xét nghiê ̣m đa thông số, máy X - Quang, máy siêu âm màu, máy CT Scaner, máy nô ̣i soi tiêu hóa , nhằm đáp ứng nhu cầu phu ̣c vu ̣ của người dân Hiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n có 04 phòng chức năng, 13 khoa và

mô ̣t đơn vi ̣ Thận nhân ta ̣o (benhviendkkvhongngu.vn)

Mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh viê ̣n

- Thực hiê ̣n chức năng khám chữa bê ̣nh: Hàng ngày bê ̣nh viê ̣n thực hiê ̣n khám và điều tri ̣ từ 800 – 1000 lượt bê ̣nh nhân và công suất sử du ̣ng giường > 120,0 %

- Đào ta ̣o cán bô ̣: Bê ̣nh viê ̣n có kế hoa ̣ch đào ta ̣o ngắn ha ̣n, trung ha ̣n và dài ha ̣n cho nhân viên trong bê ̣nh viê ̣n, nhằm câ ̣p nhâ ̣t và nâng cao trình đô ̣ chuyên môn, đáp ứng nhu cầu phu ̣c vu ̣ bê ̣nh nhân, bê ̣nh viê ̣n cũng là cơ sở đào ta ̣o cho ho ̣c sinh trung ho ̣c

- Nghiên cứ u khoa ho ̣c: Các đề tài nghiên cứu khoa học đã được áp du ̣ng vào thực tế góp phần nâng cao chất lượng điều tri ̣ và sự hài lòng của người bê ̣nh

- Chỉ đa ̣o tuyến: Là bê ̣nh viê ̣n phu ̣ trách tuyến khu vực, hàng năm bê ̣nh viê ̣n đều có kế hoa ̣ch hỗ trợ cho tuyến trước về chuyên môn kỹ thuâ ̣t cũng như tâ ̣p huấn đào ta ̣o, chuyển giao kỹ thuâ ̣t cho tuyến trước nhằm nâng cao chất lượng điều tri ̣ cho tuyến cơ sở

- Hợp tác quốc tế: Tham gia các chương trình dự án quốc tế và tổ chức tiếp nhâ ̣n và điều tri ̣ bê ̣nh nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn)

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn)

2.2 BỆNH VIÊM PHỔI

2.2.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH) NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường

hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi

Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện Ở các nước phát triển, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X - Quang Ở các nước

đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M and

et al., 2011)

Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc

khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J and et al., 2009)

Theo Joan M Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các triệu chứng Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi

có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu)

là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu

(Langley J.M and et al., 2005)

2.2.2 Tình hình dịch tể

2.2.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi Theo Rudan and et al (2008),

có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó,

ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á

(Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008)

Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này

là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014)

Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu

người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997) Ở các

nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ

em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E L., 1994; Pedler, 1999) Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm Trong khi đó, ở các nước đã phát triển như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ

< 5 tuổi Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26

lần/trẻ - năm (Roth D.E and et al., 2008)

Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 - 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi

chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J and et al., 2009; Zar H.J and Madhi S.A., 2006)

Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở

cộng đồng Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,

vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường

hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E L., 1994; Pedler, 1999)

2.2.2.2 Trong nước

Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016) Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014)

Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 % tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong

do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014)

Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016), viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016)

Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7 Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát,

có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 % Đây là tỷ lệ cao nhất

so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm

số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014)

2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được

nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M and et al., 2011)

Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể gây thành dịch rải rác quanh năm Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan

Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể

do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009)

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh:

- Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột

- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao

- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas,

E Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009)

Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi

ở trẻ em

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội)

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam

Hình 2.2 Streptococcus pneumonia Hình 2.3 Haemophilus influenzae

(Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011)

2.2.4 Phân loại

2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số

viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %

- Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi

- Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007)

2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng

- Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc

- Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007)

2.2.4.3 Phân loại theo WHO

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm khác

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng

- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng

2.2.5 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như

viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus Tuy nhiên, những dấu hiệu trên

cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014)

2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát:

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho

- Có sốt nhẹ Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy

Giai đoạn toàn phát:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 oC (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ)

- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

- Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh:

+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị

Luyến, 2010)

2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM

2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh

- Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân

+ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học Khi đó, dựa vào vị trí

ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh

thích hợp Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015)

Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:

Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn)

Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận…)

Theo dõi tương tác thuốc

Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em

Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt

(Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015)

2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự

Viêm phổi

Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hổ trợ Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:

Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae,

kháng sinh lựa chọn:

- Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần Hoặc

- Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần Thời gian điều trị

5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015)

Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện

Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015)

Viêm phổi rất nặng

Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc

thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid Lựa chọn:

- Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm

15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015)

2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ

em

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh

là aminosid (Gentamicin, amikacin…), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh

- Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh

- Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng Tránh tiêm bắp vì gây đau

- Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv (2011) về “Đánh giá

sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang 9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm

viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp

- Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv (2013) về “ Khảo sát

tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân

đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %) được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại

kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013)

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày, trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu

là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%) Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên

5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007)

- Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình

sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện

đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học

Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu

là đường tiêm trên 90,0% Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014)

2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae)

Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc

beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn

các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế

mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin

Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm:

Vi khuẩn Gram dương

Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae,

Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes

Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus

Vi khuẩn Gram âm:

Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida

Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009)

Dược động học

Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống Nồng độ của

2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc

Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình

8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh

Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn

Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid clavulanic là 75,0 % Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ

và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ

55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước tiểu dưới dạng hoạt động Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009)

Liều dùng và cách dùng

Dạng uống

Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần

Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách

8 giờ/lần, trong 5 ngày

Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày,

chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ

Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009)

Dạng tiêm

Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh:

Dùng loại lọ tiêm 500 mg Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm

Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm

tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng,

có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày

Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến

150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền Liều tối đa của acid clavulanic là

15 mg/kg/ngày

Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009)

Tác dụng không mong muốn

Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn Da: Ngoại ban, ngứa Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009)

2.4.2 Nhóm Cephalosporin

Phân loại

Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin

Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-) Đa số các cầu khuẩn

Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Staphylococcus epidermidis Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis

Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3 Các thuốc này cũng bền vững với beta lactamase hơn Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan,

cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis

Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn

Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae,

bao gồm cả những loài sinh beta lactamase Một số kháng sinh như ceftazidime,

cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa

Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế

hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3

Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin

Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật) Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não Cephalosporin cũng có thể

thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009)

- Một số kháng sinh cụ thể

Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống,

có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase

Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi Thuốc đào thải 20,0 – 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng

Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2 Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse của vi khuẩn Gram (-) Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều

250 mg và 500 mg uống lúc đói Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 8 giờ

Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3 Thuốc có tác dụng tốt với

các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis

Thời gian bán thải của thuốc là 1h Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim

là dạng ít có hoạt tính Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não

do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis

(Bộ Y tế, 2009)

2.4.3 Nhóm Aminosid

- Gentamicin

Đặc tính kháng khuẩn

Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như:

E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia

Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc

sử dụng thuốc này trong tương lai Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có

tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009)

Dược động học

Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn Tiêm bắp với liều

2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009)

Liều dùng và cách dùng

Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009)

Tác dụng không mong muốn

Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009)

Liều lượng và cách dùng

Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng

4 g/ngày chia làm nhiều lần Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009)

Tác dụng không mong muốn

Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… (Bộ Y tế, 2009)

- Azithromycin

Đặc tính kháng khuẩn

Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter… (Bộ Y tế, 2009)

Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn

2 giờ Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do

nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g Các chỉ định khác (viêm phế

quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều

500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo

là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế, 2009)

Tác dụng không mong muốn

Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009)

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi

từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016

- Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải nhỏ hơn 60 tháng

- Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trốn viện

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án

Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào

Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện

Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án

Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu

3.2.4 Nội dung nghiên cứu

3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi

- Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi

+ ≤ 12 tháng + 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Giới tính:

+ Nam + Nữ Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng

Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân

100

- Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi

Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân

100

- Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra

+ Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

+ Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

+ Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến nặng hơn

Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự

- Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học

+ Penicillin + Cephalosporin + Aminosid + Macrolid

- Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin

Amoxicillin + Acid Clavulanic

- Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin

Cefotaxim Cefaclor Cefixim Ceftazidim Cefalenxin

- Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid

Gentamicin

- Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid

Azithromycin

- Các kháng sinh sử dụng ban đầu:

+ Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

+ Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…) + Uống

Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất

sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh:

+ ≤ 5 ngày + 6 – 10 ngày + > 10 ngày Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong viêm phổi tại Khoa Nhi

Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy

số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm

+ Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên

+ Phối hợp 2 kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong

hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được xếp thành 3 mức:

+ Nghiêm trọng + Trung bình + Nhẹ

Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có tương tác và mức độ tương tác

Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác

3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin

- Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện

- Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu

- Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu

- Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu

Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng:

- Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào phiếu thu thập dữ liệu

- Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học

3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu

3.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình,

độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

3.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học Các hồ

sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.1.1 Phân bố theo giới

Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1

Bảng 4.1 Phân bố theo giới

Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 % Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 % Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ

lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính

4.1.2 Phân bố theo tuổi

Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1