Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhiễm trùng huyết tại khoa nhiễm bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU Bệnh nhiễm khuẩn nỗi đau phổ biến loài người Những bệnh nhiễm trùng huyết, tiêu chảy virus, viêm gan B, uốn ván, sốt rét có tỉ lệ tử vong năm nhiều bệnh tim mạch, ung thư Ở nước phát triển, hàng triệu người, chủ yếu trẻ em tuổi tử vong bệnh nhiễm khuẩn Ngay nước phát triển Châu Âu, Bắc Mỹ tử vong sức sản xuất bệnh nhiễm khuẩn lớn Kể đến nhiễm khuẩn, việc sử dụng kháng sinh (KS) trình điều trị điều khơng thể thiếu Tuy nhiên nhiều vấn đề đặt trình sử dụng KS như: lạm dụng KS, sử dụng KS không đủ liều, không phổ kháng khuẩn việc sử dụng kháng sinh không hợp lý gây hậu nghiêm trọng Điều vơ tình làm xuất tràn lan nhiều chủng vi khuẩn kháng KS gây khó khăn lớn cho việc điều trị, đồng thời đe dọa trực tiếp đến tính mạng người Theo báo cáo Bộ Y Tế (BYT) tình trạng kháng sinh ngày tăng lên mức đáng báo động (Bộ Y Tế, 2007) Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) từ năm 2009 đến nay, số lượng bán thuốc KS Việt Nam cộng đồng tăng gấp lần so với thời điểm Ngồi WHO đưa cảnh báo đến năm 2050, tình trạng kháng thuốc KS nguyên nhân gây tử vong cho 10 triệu người toàn cầu Đặc biệt, quốc gia có tình trạng kháng thuốc KS Việt Nam nước đứng đầu Do việc sử dụng KS hợp lý xem biện pháp tốt để chống lại vi khuẩn kháng thuốc Góp phần vào việc sử dụng KS cách hiệu quả, hợp lý đề tài tiến hành “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng huyết khoa Nhiễm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ” Mục tiêu tổng quát: khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng huyết khoa Nhiễm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (BV ĐKTWCT) Mục tiêu cụ thể: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân (BN) điều trị nhiễm trùng huyết khoa Nhiễm BV ĐKTWCT từ tháng đến tháng Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng huyết khoa Nhiễm BV ĐKTWCT từ tháng đến tháng Từ đề đề xuất việc sử dụng KS điều trị khoa Nhiễm, góp phần nâng cao hiệu điều trị giảm tỉ lệ đề kháng thuốc Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài nghiên cứu Về mặt khoa học: - Nâng cao hiệu công tác khám chữa bệnh, tạo nhìn tồn diện, định hướng phát triển hệ thống quản lý KS cách tốt Tạo tiền đề cho nghiên cứu sâu hơn, đầy đủ tồn diện mang tính ứng dụng vào thực tế sau Về mặt thực tiễn: - Cung cấp số liệu khoa học thực tế tiếp cận sử dụng KS điều trị nhiễm trùng huyết BV ĐKTWCT Từ làm sở thực so sánh thực trạng tình hình sử dụng KS điều trị nhiễm trùng huyết khu vực khác thời điểm khác - Đưa định hướng thích hợp nhằm cấu lại việc sử dụng KS BV cho hợp lý kinh tế, hiệu điều trị, an toàn cho bệnh nhân - Là bước khởi đầu, định hướng cho nghiên cứu khoa học tiếp theo, phục vụ cho nhu cầu điều trị bệnh viện CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT 2.1.1 Đại cương 2.1.1.1 Định nghĩa Nhiễm trùng huyết (NTH) bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng xâm nhập liên tiếp vào máu vi khuẩn gây bệnh độc tố Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng q trình phát triển bệnh phụ thuộc khơng vào mầm bệnh mà phụ thuộc vào đáp ứng thể người bệnh Bệnh tiến triển nặng, khơng có chiều hướng tự khỏi (nếu không điều trị) (Bài giảng chuyên ngành truyền nhiễm, Bệnh viện quân y 103) (Bệnh học truyền nhiễm, NXB Y HỌC – 2009) 2.1.2 Cơ chế bệnh sinh 2.1.2.1 Nguồn nhiễm khuẩn Nội mạch: viêm màng tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống thơng độngtĩnh mạch, tiêm chích (ma t…) Ngoại mạch: từ nội soi, từ phẫu thuật ổ nhiễm khuẩn, chí phẫu thuật vơ trùng (những dụng cụ, bàn tay… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu (nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy thận nhân tạo… - Từ ổ nhiễm khuẩn sâu: viêm thận, bể thận, viêm phổi, viêm mủ phế mạc, viêm tử cung, áp xe ruột thừa… - Từ ổ nhiễm khuẩn nông: vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt tuỷ viêm, chí từ viêm họng, nhổ sâu… (Bệnh học truyền nhiễm, NXB Y HỌC – 2009) 2.1.2.2 Đường xâm nhập máu Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch (bao gồm: đại thực bào, bách cầu đa nhân trung tính, phân từ kháng thể-Ig, bổ thể…) Từ nguổn nhiễm khuẩn ngoại mạch vi khuẩn theo đường bạch huyết vượt qua hạch khu vực (khi hạch bị tràn ngập tải áp lực bạch huyết cao phù nề hoạc động lực vi khuẩn cao…) (Bệnh học truyền nhiễm, NXB Y HỌC – 2009) 2.1.2.3 Trong máu Đại thực bào gan, lách, thực bào vi khuẩn; vi khuẩn (tạo opsonin IgG) bị loại trừ lách; vi khuẩn gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước tiên gan Tóm lại nhiễm khuẩn huyết xảy sức đề kháng cục giảm sút (hoạt động thực bào bạch cầu hạt, đại thực bào bạch huyết), sức đề kháng toàn thân suy sụp (hoạt động IgG, C3b giảm sút… chất có vai trò opsonin giúp cho q trình thực bào đại thực bào gan lách) Khi vi khuẩn nội độc tố có mặt máu: thể tổng hợp cytokine (TFN, Iterleukine…) từ 30 đến 90 phút trước có sốt cao (Vì lấy máu phân lập vi khuẩn sốt cao có âm tính) 2.1.3 Đặc điểm lâm sàng NTH nồng độ thấp: thường không triệu chứng NTH kéo dài ngắt quãng: thường có triệu chứng đa dạng biểu tổn thương nhiều quan phủ tạng bao gồm: - Sốt cao thành cơn, rét run, đau - Mạch nhanh, thờ nhanh (kiềm hô hấp) - Huyết áp xu giảm - Triệu chứng tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy): gặp số bệnh nhân - Rối loạn chức nhẹ, gan lách sưng to - Nước tiểu có protein - Hàm lượng sắt huyết giảm… NTH nặng, bệnh nhân gặp triệu chứng sau: - Nhiệt độ hạ - Huyết áp tụt - Thiếu máu, hồng cầu tụt - Xuất huyết đường tiêu hóa - Tiểu cầu giảm - Bạch cầu thấp, có phản ứng giả giảm bạch cầu - Thiểu niệu, ure huyết tăng - Acid lactic tăng máu - Hạ đường huyết - Ban da… (Bệnh học truyền nhiễm – NXB Y học, 2009) 2.1.4 Biến chứng Nhiễm khuẩn di (ổ nhiễm khuẩn thứ phát): vào màng não, khoang mạc màng tim, màng hoạt dịch khớp, viêm nội mạc… thường biến chứng liên cầu, tụ cầu, biến chứng vi khuẩn gram (-) Áp xe di căn: xuất nơi Sốc nhiễm khuẩn: biến chứng hay gặp 2.1.5 Chẩn đoán nhiễm trùng huyết 2.1.5.1 Chẩn đốn nghi ngờ lâm sàng Có nguồn gốc nhiễm khuẩn tiên phát: da, phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, gan mật, phận sinh dục… Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát áp xe di căn: giai đoạn muộn Có yếu tố dịch tễ: tiêm chích, nặn mụt nhọt, phẫu thuật, can thiệp nội ngoại khoa, bệnh ung thư, thể suy giảm miễn dịch… 2.1.5.2 Chẩn đoán xác định Phân lập vi khuẩn từ máu Phân lập vi khuẩn từ máu cho kết âm tính khơng loại NTH, bệnh nhân dùng kháng sinh Phân lập vi khuẩn từ mủ, dịch (đờm, nước tiểu, phân, mật, dịch ống sốc, dịch màng phổi…) từ ống dẫn lưu (áp xe, sau phẫu thuật) từ dụng cụ phẫu thuật – cấp cứu có giá trị hướng chẩn đốn, khơng có giá trị xác định nhiễm khuẩn huyết (Bệnh học truyền nhiễm – NXB Y học, 2009) 2.2 VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH 2.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 2.2.1.1 Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn Thăm khám lâm sàng: bước quan trọng cần thực trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám vấn bệnh nhân Các xét nghiệm lâm sàng: bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang đo số sinh hóa, góp phần khẳng định chẩn đốn người thầy thuốc Tìm vi khuẩn gây bệnh : phương pháp xác để xác định nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian phương tiện tốn nên không thiết phải thực từ đầu Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trường hợp nhiễm trùng nặng như: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, nhiễm trùng người bị suy giảm miễn dịch mà việc thăm khám lâm sàng khơng tìm thấy dấu hiệu đặc trưng bệnh 2.2.1.2 Phải chọn đúng kháng sinh và đường dùng thích hợp Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng : Trong thực tế lâm sàng, nhiều trường hợp phải bắt đầu kháng sinh trị liệu mức độ nhiễm trùng nặng chờ đợi kết xét nghiệm vi trùng học Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, suy đốn loại vi khuẩn gây bệnh từ chọn kháng sinh thích hợp Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả xâm nhập kháng sinh vào ổ nhiễm trùng 2.2.1.3 Chọn lựa kháng sinh dựa phổ tác dụng Khi dự đoán hay biết loại vi khuẩn gây bệnh chưa hay không thực kháng sinh đồ việc chọn kháng sinh sử dụng dựa phổ tác dụng lý thuyết kháng sinh Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh kháng sinh địa phương, sở trị liệu để phòng ngừa khả đề kháng thuốc, nghĩa phải kết hợp khả tác động lý thuyết với hiệu lực thực tế kháng sinh vi khuẩn gây bệnh (PGS TS Mai Phương Mai, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh) 2.2.2 Mợt sớ vấn đề sử dụng thuốc liên quan đến kháng sinh 2.2.2.1 Lạm dụng kháng sinh Kháng sinh có tác dụng với bệnh vi trùng (Bacteria), khơng có tác dụng bệnh siêu vi (virus) Để điều trị bệnh nhiễm trùng cần biết loại vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh phù hợp Vì thiếu hiểu biết tin tưởng sai lầm, nên khắp nơi giới, nước phát triển, người ta dùng kháng sinh nhiều, không cần thiết, không định không cách (Alexandre Spatuzza, 2002) Năm 1954, Hoa Kỳ sản xuất 1000 kháng sinh, số tăng lên gấp 25000 so với năm 1988 Các bác sĩ Hoa Kỳ kê 160 triệu toa thuốc kháng sinh cho 275 triệu người dân, nửa đến 2/3 số toa coi khơng cần thiết Theo Nguyễn Kim Phượng Chalker J Báo cáo năm 1977 23 trạm y tế Hải Phòng 69% bệnh nhân định dùng kháng sinh có 71% bệnh nhân dùng kháng sinh không liều lượng, thời gian (dưới ngày) Theo tiêu chuẩn Tổ Chức Y Tế Thế Giới việc sử dụng thuốc hợp lý, điều trị tối ưu cho lần kê đơn 1,5 loại Việt Nam số trung bình dùng cho bệnh nhân nội trú 7, ngoại trú 3,2 tự mua 2,2 (World Health Organization, 2005), (World Health Organization, 1988) Cũng theo báo cáo BYT tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh tổng số bệnh nhân khu vực nội trú 77,0 ngoại trú 60,0% tự mua 41,0% (NXB Y Học, 2008) Chỉ có 12,2% bệnh nhân nội trú kê toa theo kháng sinh đồ Việc lạm dụng kháng sinh gây tốn cho bệnh nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh 2.2.2.2 Sự đề kháng kháng sinh Nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn: sử dụng kháng sinh bừa bãi, sử dụng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị bao vây gây nên tình trạng đột biến kể chủng vi khuẩn thường trú thể thành vi khuẩn gây bệnh, bệnh nhân không tuân thủ điều trị Nghiên cứu WHO cho thấy, nước Châu Á, tỉ lệ kê đơn với kháng sinh thay đổi từ 15,0%-76,0% (Nguyễn Thắng, 2008) Nghiên bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000 cho thấy tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) kháng Ampcillin 91,0%, Cefotaxim 26,0%, Ciprofloxacin 23-40%, Gentamycin 36,05… Tại Châu Á, tỉ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc Việt Nam gấp 1,6 lần Hàn Quốc, Đài Loan gấp lần so với Trung Quốc 2.2.2.3 Phới hợp kháng sinh • Cơ sở lý thuyết Làm giảm khả xuất chủng đề kháng: với đề kháng đột biến phối hợp kháng sinh làm giảm xác suất xuất đột biến kép Ngồi áp dụng cho số bệnh phải điều trị kéo dài viêm màng tim viêm tủy xương Điều trị nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn gây ra, kháng sinh diệt loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh diệt nhiều loại vi khuẩn Làm tăng khả diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol trimethoprim (trong Cotrimoxazol) tác động vào hai điểm khác trình sinh tổng hợp acid folic cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin cephalosporin) với aminoglycosid (gentamycin tobramycin hay amikacin) • Kết của việc phới hợp kháng sinh Mỗi kháng sinh có nhiều tác dụng khơng mong muốn; phối hợp tác dụng phụ cộng lại tăng lên Khơng nên hy vọng phối hợp hạ liều lượng thuốc dẫn đến nguy xuất vi khuẩn kháng kháng sinh Phối hợp kháng sinh dẫn đến tác dụng cộng (addition) hiệp đồng (synergism) đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với thuốc đơn lẻ - Tác dụng đối kháng: hai mà tác dụng không thuốc + Phối hợp kháng sinh có đích tác động có tác dụng đối kháng chúng đẩy khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) cloramphenicol + Dùng tetracyclin penicilin dẫn đến tác dụng đối kháng, penicilin + có tác dụng tốt tế bào nhân lên, tetracyclin lại ức chế phát triển tế bào - Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa nói: 1+1 lớn 2): + Trimethoprim sulfamethoxazol ức chế hai chặng khác đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai thuốc có tác dụng hiệp đồng phối hợp thành sản phẩm (Co-trimoxazol) + Cặp phối hợp kinh điển: beta-lactam với aminoglycosid cho kết hiệp đồng beta-lactam làm vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào phát huy tác dụng + Phối hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic sulbactam đơn độc khơng có tác dụng kháng sinh, có lực mạnh với beta-lactamase plasmid tụ cầu nhiều trực khuẩn đường ruột sinh + Phối hợp hai kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, kháng sinh tác động vào protein gắn penicilin (PBP) - enzym q trình tổng hợp vách có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin (Bộ Y Tế, 2013), (Bộ Y Tế, 2015) • Chỉ dẫn chung cho việc phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh cần thiết cho số trường hợp điều trị lao, phong, viêm màng tim, Brucellosis Ngồi ra, phối hợp kháng sinh cho trường hợp: bệnh nặng mà khơng có chẩn đốn vi sinh không chờ kết xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn khác Khi phối hợp, cần dùng đủ liều nên lựa chọn kháng sinh có tính chất dược động học gần có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khuẩn in vivo (trong thể) thay đổi tùy theo số lượng tuổi (non - sinh sản mạnh hay già) vi khuẩn gây bệnh thông số dược động học kháng sinh dùng phối hợp Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng tụ cầu dùng phối hợp khác oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic cephalosporin hệ với aminoglycosid aminoglycosid với clindamycin Khi nhiễm vi khuẩn kị khí dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn ổ bụng; nghi nhiễm vi khuẩn kị khí vùng đầu đường hơ hấp dùng clindamycin (kháng sinh có tác dụng tốt vi khuẩn Gram-dương vi khuẩn kị khí) Quan sát in vivo cho thấy phần lớn phối hợp kháng sinh có kết khơng khác biệt (indifferent) so với dùng kháng sinh, tác dụng không mong muốn phối hợp lại thường gặp hơn; cần thận trọng giám sát tốt người bệnh kê đơn kháng sinh 2.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH 2.3.1 Lịch sử kháng sinh Năm 1928, nhà khoa học Alexander Flemming người Scotland lần tìm thấy mơi trường ni cấy tụ cầu vàng Nếu có lẫn nấm penicilium khuẩn lạc gần nấm khơng phát triển Sau chất peniciline chiết xuất từ nấm để dùng điều trị Năm 1941, peniciline trở thành kháng sinh tìm sản xuất để dùng lâm sàng Khi đó, kháng sinh coi chất vi sinh vật tiết (vi khuẩn, vi nấm), có khả kìm hãm phát triển vi sinh vật khác, (antibiotic, nghĩa chống lại sống) Về sau, với phát triển khoa học, người ta tổng hợp, bán tổng hợp kháng sinh tự nhiên nhân tạo, định nghĩa kháng sinh thay đổi: kháng sinh chất vi sinh vật tiết chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp với nồng độ thấp có khả đặc hiệu kìm hãm phát triển diệt vi khuẩn Nó có tác dụng lên vi khuẩn cấp độ phân tử, thường vị trí quan trọng vi khuẩn hay phản ứng trình phát triển vi khuẩn Ngày người điều chế khoảng 8000 chất kháng sinh, có khoảng 100 loại dùng Y khoa Thú y Thuốc kháng sinh dùng theo đường toàn thân (uống, tiêm) chỗ (bơi ngồi da; nhỏ mắt, tai, mũi; đặt âm đạo ) 3.1.2 Kháng sinh nhóm Beta-lactame Nhóm beta-lactam họ kháng sinh lớn, bao gồm kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng liên kết với cấu trúc vòng khác hình thành phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin betalactam khác • Phân nhóm penicilin Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin dẫn xuất acid 6- aminopenicilanic (viết tắt A6AP) Trong kháng sinh nhóm penicilin, có penicilin G kháng sinh tự nhiên, chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium Các kháng sinh lại chất bán tổng hợp Sự thay đổi nhóm cấu trúc penicilin bán tổng hợp dẫn đến thay đổi tính bền vững với enzym penicilinase beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn hoạt tính kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh Dựa vào phổ kháng khuẩn, tiếp tục phân loại kháng sinh nhóm Penicilin thành phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng sau: - Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp - Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng tụ cầu - Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình - Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trực khuẩn mủ xanh • Phân nhóm Cephalosporin Cấu trúc hóa học kháng sinh nhóm cephalosporin dẫn xuất acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt A7AC) Các cephalosporin khác hình thành phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi nhóm dẫn đến thay đổi đặc tính tác dụng sinh học thuốc Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục chia thành hệ Sự phân chia không cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn 10 - 10 ngày 3.3 Tình trạng bệnh nhân xuất viện: - Khỏi bệnh - Thuyên giảm - Không thuyên giảm 3.4 XỬ LÍ SỐ LIỆU Dữ liệu thu thập phiếu điều tra, sau xử lý Excel 2010 SPSS 20.0 Phân tích số liệu thu để có kiến nghị cần thiết cơng tác quản lý sử dụng kháng sinh BV 3.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Xác định mục tiêu phương pháp nghiên cứu Tiến hành thu thập số liệu Phân tích số liệu kết luận phương pháp nghiên cứu Gợi ý, đề xuất triển khai công tác dược lâm sàng 3.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 21 Đề tài thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học trường đại học Tây Đô kiểm soát bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Phải đảm bảo bí mật, tơn trọng thông tin bệnh nhân ghi nhận bệnh án Đề tài thực với mong muốn tìm hiểu, cho nhìn khái quát việc sử dụng KS điều trị bệnh nhiễm trùng huyết, từ đề xuất ý kiến để cải thiện phương pháp điều trị chưa hợp lý Các bước thực tuân thủ tiêu chí y đức, đảm bảo khách quan, trung thực công tác thu thập xử lý số liệu 22 CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1.1 MÔ HÌNH BỆNH NGHIỄM TRÙNG HUYẾT 4.1.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Giới Nam 55 62,5 Nữ 30 37,5 Tổng 80 100 18 – 30 10 12,5 30 – 50 22 27,5 50 – 70 23 28,7 >70 25 31,3 Tổng 80 100 Nhóm tuổi Nữ; 37.5 62.5 23 Nam Nữ Đặc điểm nhóm tuổi 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 30-50; 27.50% 50-70; 28.75% >70; 31.25% 18-30 12.50% 18-30 30-50 50-70 >70 Về độ tuổi mắc bệnh, nhóm tuổi mắc nhiều 70 (31,25%), bên cạnh nhóm từ 30 – 50 50 – 70 chiếm tỷ lệ cao (27,3% 28,7) Điều hoàn toàn hợp lý theo lý thuyết, tuổi tăng cao khả chống đỡ bệnh tật thể giảm Ngoài người cao tuổi thường kèm theo bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường… điều khiến sức đề kháng thể giảm Với nam giới tỷ lệ mắc bệnh 62,5% Qua nghiên cứu, sơ liệu có hợp lý nữ thường tiếp xúc với yếu tố gây giảm sức đề kháng như: uống rượu, bia, thuốc lá… mà thực tế, NTH không phụ thuộc vào mầm bệnh mà phụ thuộc nhiều vào đáp ứng thể người bệnh 4.1.1.2 Tiến hành kháng sinh đồ 24 Kháng sinh đồ Số BN Tỷ lệ (%) Có 43 53,75 Khơng 37 46,25 Tổng 80 100 Tình hình thực tế nay, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng không rõ nguyên nhân cao bệnh nhân nhiễm trùng xác định Một số trường hợp BN điều trị theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm Còn lại, sau tiến hành kháng sinh đồ, xác định chủng vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh điều trị loại kháng sinh thích hợp Việc chẩn đốn, phân loại xác định nguyên nhân gây bệnh góp phần nâng cao hiệu điều trị Khơng kháng sinh đồ; 46.25; 46.25% Có kháng sinh đồ; 53.75; 53.75% Có kháng sinh đồ Khơng kháng sinh đồ 4.1.2 CÁC THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ 4.1.2.1 Các nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng điều trị nhiễm trùng huyết Nhóm Kháng Sinh Số lần chỉ định/80BN 25 Tỷ lệ (%) Nhóm Beta-lactam 16 20,0 Nhóm Aminoglycosid 28 35,0 Nhóm Quinolon 47 58,6 Nhóm Peptid 2,5 Nhóm Carbapenem 1,3 Nhóm Phosphonic 16 20,0 Các nhóm kháng sinh định 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 17.23% 4th Qtr 14.53% 25.45% 42.79% 4.1.2.2 Các kháng sinh được sử dụng điều trị nhiễm trùng huyết Tên thuốc Hoạt chất Số lần chỉ định/80BN Amikacin Amikacin 28 35,0 Volfacin Levofloxacin 10,0 Meropenem Meropenem 1,3 Zinmax Cefuroxim 1,3 26 Tỷ lệ (%) Ciprofloxacin Ciprofloxacin 29 36,2 Moveloxin Moxilfoxacin 10 13,0 Ceftazidim Ceftazidim 5,0 Fosfomicin Fosfomicin sodium 16 20,0 Augmentin Amoxicilline/ 1,3 Acia clavulanic Ceftoxitin Ceftoxitin 6,3 Cefepim Cefepim 2,5 Cefotaxim Cefotaxim 2,5 Cefixim Cefixim 1,3 Vancomycin Vancomycin 2,5 Trên kết thu thập bệnh viên Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ cho thấy, nhóm kháng sinh thường định cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết là: Beta-lactam, Quinolon, Amino glyocsid, Carpapenem, Peptid, Phosphonic… Trong nhóm sử dụng đa số Quinolon (42,72%) Lý giải cho việc này, Quinolon nhóm kháng sinh sử dụng rộng rãi bệnh nhiễm khuẩn với chế diệt khuẩn, nhóm Quinolon ngăn cản tổng hợp AND ARNm cách nhanh chóng, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn Qua khảo sát cho thấy Quionolon hệ thứ hai – Ciprofloxacin thuốc lụa chọn điều trị chiếm tỷ lệ cao (26,36%) Ở hệ thứ hai này, hoạt tính chống vi khuẩn gram (-) tồn thân thể mạnh mẽ Bên cạnh Amikacin nhóm Aminoglycosid lựa chọn nhiều (25,45%) Amikacin làm vi khuẩn đọc sai mã thông tin ARNm, không tổng hợp protein Tác dụng diệu khuẩn gram (-) gram (+) Amikacin thể mạnh mẽ Ngồi phối hợp Amikacin nhóm Beta-lactam tạo nên tác dụng hiệp đồng, phù hợp cho số trường hợp điều trị đặc biệt 4.1.2.3 Số ngày số ngày sử dụng kháng sinh Số ngày Số BN Tỷ lệ (%) 10 ngày 13 16,2 Tổng 80 100 Đa số bệnh nhân điều trị định kháng sinh - 10 ngày (41,3%) Trên lý thuyết, thể cấp tính NTH thường kéo dài từ 1-4 tuần, bên cạnh qua khảo sát cho thấy bệnh nhân NTH khoa nhiễm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có số lượng nhiễm khuẩn gram (-) (ổ thứ phát từ đường tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá…) nhiều, nên việc sử dụng kháng sinh thay đổi kháng sinh điều trị dài ngày hợp lý 4.1.2.4 Sự thay đổi kháng sinh Sự thay đổi KS điều trị Sớ lượt thay đổi/80 BN Tỷ lệ (%) Có 33 41,3 Không 47 58,7 13 16,3 Tổng Thay đổi nhóm KS 28 Thay đổi khác nhóm KS 20 25,0 Uống chuyển sáng TMC 6,2 TMC chuyển sang uống 25 31,3 Thay đổi đường sử dụng Có thay đổi kháng sinh Không thay đổi kháng sinh Tỷ lệ BN có thay đổi KS điều trị 41,3%, tỷ lệ cao Nguyên nhân có thay đổi khoảng thời gian nhập viện, BN điều trị theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, sau chẩn đoán xác định tiến hành kháng sinh đồ BN định loại kháng sinh tối ưu Amikacin thường dùng gian đoạn đầu tiên, chưa biết nguyên nhân nhiễm khuẩn nghi ngờ khuẩn gram (-) Sau chẩn đoán xác định đa số BN nhiễm E.coli định thay Amikacin Fosfomycin Bởi hoạt tính Amikacin thể mạnh mẽ trực khuẩn gram (-) hiếu khí, E.coli trực khuẩn gram (-) kỵ khí Trong In vitro tính hiệu Fosfomycin xác định E.coli Về việc thay đổi đường sử dụng có 30/80 BN có thay đổi đường sử dụng KS, chiếm 37,5% Ở BN vừa nhập viện, dấu hiệu sốt cao, môi khô lưỡi dơ, da niêm nhợt chẩn đoán sơ nhiễm trùng định truyền Amikacin (kèm bù dịch thuốc hạ sốt) Sau BN có dấu hiệu thuyên giảm nên chuyển sang dạng uống Những trườgn hợp ghi nhận case nằm viện từ 3-6 ngày 29 Tuy nhiên có trường hợp thay đổi đường sử dụng từ uống sang tiêm truyền Nói xác vào khoảng thời gian đầu, sau truyền Amikacin (kèm bù dịch thuốc hạ sốt) BN có dấu hiệu thuyên giảm, tiếp tục định chuyển sang dạng uống Nhưng sau lại có chuyển biến nặng hơn, trường hợp rơi vào case nằm viện 10 ngày 4.1.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.1.3.1 Số ngày nằm viện của bệnh nhân Ngày Số BN Tỷ lệ (%) 10 ngày 13 16,3 Tổng 80 100 11.25% ngày 30 Theo tìm hiểu, bệnh nhân NTH khoa nhiễm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ đa số thể cấp tính (kéo dài 1-4 tuần) Ổ nguyên phát (đường vào vi khuẩn) không thấy rõ ràng (NTH không xác định) Và xác định thường vi khuẩn nguy hiểm (gram (-), nhiễm từ tiêu hoá, sinh dục, tiết niệu) Điều dẫn đến bệnh nhân phải nhập viện, điều trị theo dõi dài ngày (từ đến 10 ngày) Ngồi có bệnh nhân nằm viện ngày (11,3%) đa số BN nằm viện ngày có ổ nguyên phát từ da, cơ, hô hấp… Những điều cho thấy NTH bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, nghiêm trọng, nguy hiểm cần theo dõi điều trị chặt chẽ 4.1.3.2 Tình trạng bệnh nhân xuất viện Tình trạng bệnh Sớ BN Tỷ lệ (%) Khỏi bệnh 43 53,8 Thuyên giảm 30 37,5 Không thuyên giảm 8.7 Tổng 80 100 31 8.75% Khỏi bệnh Thuyên giảm 53.75% 37.50% Không thuyên giảm Kết điều trị có nhiều vấn đề, từ bệnh nhân phát triệu chứng, nhập viện, chẩn đoán, điều trị… Nếu chẩn đốn xác, điều trị hợp lý tuân thủ điêu trị kết tốt Qua khảo sát cho thấy 100% bệnh nhân tuân thủ điều trị, có biện pháp kháng sinh đồ lựa chọn nhóm kháng sinh, kháng sinh hợp lý… thu kết khỏi bệnh thuyên giảm không thuyên giảm là: 53.75%, 37.5% 8.75% Do theo chế độ chăm sóc tiến hành kháng sinh đồ điều trị hợp lý nên đa số BN khỏi bệnh Những trường hợp thuyên giảm đồng ý cho xuất viện ghi tái khám hết thuốc Ngồi trường hợp khơng thun giảm (chiếm 8,7%) người nhà cam kết, đề nghị xuất viện 32 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua khảo sát 80 bệnh án bệnh nhiễm trùng huyết khoa nhiễm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 10/2017 đến tháng 4/2018 thu kết sau: 5.1 Về đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân nam cao nữ (1.7:1) Tuổi mắc cao 70 chiếm 31,25% Tiếp theo hai nhóm 30-50 50-70 chiếm tỷ lệ cao 27,5% 28,75% Bệnh nhân có tiến hành kháng sinh đồ chiếm 53,75%, khơng tiến hành 46,25% 5.2 Về thuốc điều trị 80 bệnh nhân có 42,72% sử dụng nhóm Quinolon, 25,45% Aminoglycosid, 14,54% Beta-lactam 17,27% nhóm khác Trong 26,36% ciproloxacin, 25,45% amikacin, 14,54% fosmicin, 9,09% moxifloxacin lại nhóm khác 57,5% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị ngày, 18,75% từ 3-6 23,75% ngày Trong có 41,25 số bệnh nhân có thay đổi kháng sinh q trình điều trị 5.3 Hiệu điều trị Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện ngày cao: 46% 31,25% từ 3-6 ngày ngày chiếm 11,25% Số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn 53,75%, thuyên giảm 37,5% không thuyên giảm chiếm 8,75% ĐỀ XUẤT Tiếp tục theo dõi kháng sinh định điều trị bệnh nhân tái khám Đánh giá tuân thủ sử dụng Đánh giá hiệu thay kháng sinh 33 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên……………………………………Mã số bệnh nhân:………… Giới tính: Nam/Nữ Nhóm tuổi: 18 – 30 30 – 50 50 – 70 >70 Chẩn đoán bác sĩ: Nhiễm trùng huyết xác định Nhiễm trùng huyết không xác định Số ngày nằm viện…………………………… Biện pháp kháng sinh đồ Có Khơng Số ngày sử dụng kháng sinh 6 ngày Sự thay đổi kháng sinh Có Khơng Tình trạng bệnh nhân viện Khỏi bệnh Thuyên giảm Không thuyên giảm 10 Kháng sinh định:………………………………………………… 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trang: http://www.drugs.com http://www.mims.com http://www.pastuerhcm.gov.com http://www.vienyhocungdung.vn http://www.tudu.com.vn Bệnh học truyền nhiễm (NXB Y Học, 2009) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (BYT, 2013) Bệnh học sở (BYT, 2013) Bài báo cáo Hội Nghị Khoa Học Toàn Quốc hồi sức cấp cứu chống độc Hà Nội ngày 13, 14/2017 Nhiễm khuẩn huyết (Ths Nguyễn Lê - Bộ môn truyền nhiễm, bệnh viện quân y 103) Tạp chí Clinical Infectious Diseases Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (BYT, 2015) 35 ... hành kháng sinh đồ: - Bệnh nhân có tiến hành kháng sinh đồ - Bệnh nhân không tiến hành kháng sinh đồ 3.2.6 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng huyết Khảo sát nhóm kháng sinh. .. trạng kháng kháng sinh 2.2.2.2 Sự đề kháng kháng sinh Nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn: sử dụng kháng sinh bừa bãi, sử dụng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng kháng sinh. .. kháng sinh sử dụng Khảo sát kháng sinh sử dụng Khảo sát số ngày sử dụng kháng sinh - 10 ngày Khảo sát thay đổi kháng sinh điều trị: - Thay đổi kháng sinh nhóm,