phối hợp kháng sinh điều trị hap, vap trong kỷ nguyên đa kháng thuốc hiện nay

Phối hợp kháng sinh điều trị HAP, V AP kỷ nguyên đa kháng thuốc 2011-08-28 Lin, Horng-Chyuan Trưởng Khoa Nhiễm Trùng Phổi Bệnh Miễn Dịch Học Phó Giáo Sư, Khoa Nội Lồng Ngực Bệnh Viện Chang Gung Memorial Viện Đại Học Chang Gung, Taiwan Viêm phổi bệnh viện WARD TAIWAN ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p 1742–1748 Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) Nhiễm trùng Nhiễm trùng bệnh viện bệnh viện ICU Đơn vị chăm sóc tích cực Nhiễm trùng bệnh viện Viêm RCC phổi thở máy Bệnh trị Viêm phổi điều xá Nhiễm trùng (HCAP) bệnh viện (VAP) Trung tâm chăm sóc bệnh hơ hấp Nhiễm trùng bệnh viện RCW Phịng chăm sóc bệnh hơ hấp Viêm phổi bệnh xá (NHAP) (Integrated Delivery (Current Medical Research & Opinion 20(8):1309-20, 2004) System , IDS) CHEST 2005; 128:3854–3862 Nhiễm trùng bệnh viện Sử dụng máy thở nhà Các chiến lược quản lý kháng sinh Sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Độ nặng Nguyên nhân Tình hình Thử thách mầm bệnh ESCkAPE  Enterococcus faecium (E),  Staphylococcus aureus (S),  Clostridium difficile (C), Klebsiella pneumoniae (K)  Acinetobacter baumannii (A),  Pseudomonas aeruginosa (P),  Enterobacteriaceae spp (E) Các vi khuẩn quan ngại đề kháng với kháng sinh Các vi khuẩn đa kháng thuốc Boucher HW, et al Clin Infect Dis 2009;48:1-12 Tỉ lệ kháng thuốc xuất diện rộng bệnh viện Taiwan MRSA: 74% VRE:3~7% ESBL-KP: 8~30% Imi-A baummannii : 22% Source: Unpublished SENTRY Data 2006; (*2004 published data) 2.PR Hsueh, Antimicrobial Agents and Chemotherapy Apr.2004 p1361-1364 • 2002 EID.Vol 8.No 8,Aug, p827-832 Các vi khuẩn gây HAP thường gặp ICU – Sự khác Canada ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, p 1430–1437 CGMH Phổi (LRTI) (59.3%) Wang TY, Lin HC IJTLD 2009 HAP VAP quốc gia Châu Á Nguyên nhân HAP (tất trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung mầm bệnh nghuyên nhân* MRSA Am J Infect Control 2008;36:S93-100 Các yếu tố nguy mầm bệnh đ a kháng thuốc gây HAP, VAP, HCAP • Trị liệu kháng sinh 90 ngày trước • Đang nằm viện ngày hay • Tần suất đề kháng với kháng sinh cao cộng đồng hay đơn vị điều trị đặc biệt bệnh viện • Có yếu tố nguy HCAP – Nhập viện ngày hay nhiều trước 90 ngày – Nằm nơi an dưỡng hay nơi chăm sóc kéo dài – Trị liệu tiêm truyền nhà (bao gồm kháng sinh) – Thẩm tách kéo dài vịng 30 ngày – Chăm sóc vết thương nhà – Vi khuẩn họ với vi khuẩn kháng thuốc • Bệnh và/hoặc trị liệu ức chế miễn dịch ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416 Sự thật viêm phổi bệnh viện Taiwan Nursing home Nursing home Ward RCW Ward RCW ICU RCC RCC Multiple-Drug Resistant BacteriaEmerging and spreading ICU Tần suất kết cục chăm sóc y tế Acinetobacter Baumannii BN thông khí mạn BV Đài Loan Các yếu tố gây tử vong 30 ngày 　 Factors Univariate analysis Cases (with HAIA) Controls (without n=78 HAIA), n=90 Multivariate analysis p Age, years 74.6±10.9 73.4±13.2 40 (51.3) 47 (52.2) 11 (14.1) 14 (15.6) 40 (51.3) 46 (51.1) (6.7) 21 (26.9) 27 (30.0) 37 (47.4) 41 (45.6) 92.9±13.7 107±15.7 41.6±9.3 50.6±7.3 0.0001 0.0001 Shock, n (%) 19 (24.3) 23 (25.6) NS ICU admission, n (%) 28 (35.9) 32 (35.6) NS (5.1) (7.8) 0.01 NS Ventilated days* Admission stay, days 3.9-9.8 NS Smoking, n (%) 7.9 NS DM, n (%) 0.01 0.67 NS (5.1) 1.7-6.1 0.9-3.9 NS Congestive heart failure, n (%) 3.4 2.7 NS ESRD, n (%) 95% confidence interval NS Male, n (%) Odds ratio NS Cirrhosis, n (%) Bacteriemia, n (%) Inappropriate empiric antibiotics within 46 (55.1) 21 (23.3) 0.001 48 hours*, n (%) HAIA, Healthcare-acquired infection with Acinetobacter Baumannii; ESRD, end-stage renal disease; DM, diabetes mellitus; ICU, intensive care unit; PF ratio, PF ratio PaO2/FiO2; WBC, White blood cell; NS, no sense *:p ngày BV + kháng sinh trước đó)? HOẶC YTNC phết khí quản dương tính Gram + cocci Có J Infectious 2009; 59 (S1): S25–S31 Điều trị theo kinh nghiệm MRSA KHƠNG CĨ Suy thận sử dụng aminoglycoside tuổi > 65 Vancomyci n/Teicoplani n Linezolid MSSA Oxacillin (nếu không dị ứng PCN) Cấy/Đáp ứng MRSA Cấy âm tính: Ngưng thuốc Ngưng vancomycin sử dụng linezolid Đáp ứng LS KHÔNG Nếu vancomycin → chuyển sang linezolid Nếu linezolid → Thêm rifampin CÓ Tiếp tục Clinical Medicine: Therapeutics 2009:1 1383–1398 Độ nặng Nguyên nhân Kết cục Kháng sinh đầy đủ Các YTNC gây tử vong BV BN nhiễm trùng h uyết mắc phải bệnh viện P aeruginosa Nhiễm trùng liên quan ung thư BMC Infectious Diseases 2005, 5:94 Nhiễm trùng huyết người lớn có sốt giảm BC hạt -2 trung tâm y tế (NTUH, VGH-TPE) Đài Loan 738 isolates, 1996-2001, NTUH 418 isolates, 1999-2002, VGH-Taipei GNB: 57% GPC: 32% GNB: 55% GPC: 37% % Chen CY et al J Formos Med Assoc 2004;103:526-32 Wang FD et al Chemotherapy 2005;51:147-153 NCCN® Practice Guideline in Oncology – v.1.2008 Nhiễm trùng liên quan ung thư Khởi trị cho sốt giảm BC hạt Site-specific Evaluation and Therapy Phác đồ điều trị khởi đầu BN sốt giảm BC hạt Sốt (38.3°C) + giảm BC hạt (