Đề tài nghiên cứu với mục tiêu phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trên hình chụp mạch máu xóa nền DSA, dựa trên đặc điểm từng loại để lựa chọn vật liệu gây tắc phù hợp là bóng hoặc coils.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LỖ RÁCH ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG TRÊN CHỤP MẠCH MÁU XÓA NỀN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN LỰA VẬT LIỆU GÂY TẮC Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Trần Quốc Tuấn**, Võ Tấn Sơn** TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương hình chụp mạch máu xóa DSA, dựa đặc điểm loại để lựa chọn vật liệu gây tắc phù hợp bóng Coils Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011 Đây nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp thời gian nghiên cứu Số liệu xử lý phần mềm Stata 10.0 Kết nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đưa vào nghiên cứu Lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương phân thành nhóm dựa vào hình ảnh DSA: nhóm lỗ rách nhỏ, nhóm lỗ rách trung bình nhóm lỗ rách lớn tùy theo ảnh hưởng lên huyết động lỗ rò Với tiêu chuẩn phân loại mẫu nghiên cứu có 52% lỗ rách lớn, 35% lỗ rách trung bình, 13% lỗ rách nhỏ.Can thiệp nội mạch thực sau lỗ rách phân loại Với lỗ rách lớn trung bình vật liệu gây tắc chọn bóng Với lỗ rách nhỏ chọn bóng thường thất bại bóng khơng qua lỗ rách trường hợp coils chọn ưa tiên Tỉ lệ đặt bóng nghiên cứu 80%, đặt coils 12%, phối hợp vừa bóng vừa coils 8% Với cách chọn lựa kết điều trị bít lỗ rách 98%, chưa bít lỗ rách không đưa ống thông đến lỗ rách 2% Tỉ lệ tử vong liên quan thủ thuật nghiên cứu 0,6% Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nghiên cứu đa số có lỗ rách lớn trung bình, lỗ rách nhỏ chiếm khoảng 13% Với lỗ rách lớn trung bình bóng vật liệu gây tắc thường lựa sử dụng, với lỗ rách nhỏ coils chọn lựa hàng đầu Với cách chọn khả kiểm soát lỗ rách cao tỉ lệ tai biến thấp Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cúng, chụp mạch máu xóa ABSTRACT CHARACTERISTICS OF THE FISTULA AND EMBOLIC MATERIAL SELECTION FOR TREATMENT OF TRAUMATIC CAROTID CAVERNOUS FISTULA Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 266 - 270 Objectives: To analyze characteristics of the carotid orifice on cerebral DSA and embolic material selection between detachable balloon and detachable coil for treatment of traumatic carotid cavernous fistula Methods: This is a prospective case series analysis study Traumatic carotid cavernous fistula patients admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled consecutively Data base was analyzed using Stata 10.0 software Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time The *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường ĐT: 0918408436 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: drcuongdhyd@yahoo.com 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 carotid fistula is classified to three types by cerebral digital subtraction angiogram: small size fistula, medium size fistula and large size fistula depending on how does the hemodynamic change By this classification there is 52% large size fistula, 35% medium size fistula, 13% small size fistula Endovascular procedure was performed after the fistula had classified With the medium and large size fistula detachable balloon was indicated while the small fistula detachable coil was chose In this study detachable balloon was used in 80%, detachable coil in 12%, combine detachable balloon and detachable coils in 8% By this classification and embolic material selection, the fistula was occluded in 98% and super selective the fistula was failure in 2% The procedure related mortality rate is 0.6% Conclusions: Direct traumatic carotid cavernous fistula in this study is mainly medium and large size fistula, small size fistula is 13% With the medium and large size fistula detachable balloon should be chose while small fistula detachable coil is the first choice because of its safety and efficacy Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM Liên hệ: BS CKI Trần Chí Cường ĐT: 0918408436 Email: drcuongdhyd@yahoo.com chấn thương đánh giá kết điều trị từ việc ĐẶT VẤN ĐỀ chọn lựa bóng coil dựa vào đặc điểm lỗ Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn rách thương nước ta thường gặp Ngày Mục tiêu nghiên cứu phương pháp điều trị rò động mạch cảnh Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương thực sau chấn thương hình chụp mạch máu xóa đường can thiệp nội mạch có hiệu DSA độ an tồn cao Có loại vật liệu gây tắc dùng để điều trị bít lỗ rách bóng coils Việc lựa chọn vật liệu gây tắc quan trọng khơng ảnh hưởng trực tiếp đến kết điều trị có bít lỗ rách hay khơng mà liên quan đến nguy tai biến biến chứng sau thủ thuật Một kết điều trị tối ưu cho bệnh nhân bít hồn tồn lỗ rò động mạch cảnh, phục hồi tuần hoàn động mạch cảnh cấp máu cho não đồng thời với lượng vật liệu tiêu hao Có nhiều trường hợp lỗ rách phức tạp để đạt kết khỏi bệnh buộc phải tắc động mạch cảnh đoạn bị rò xoang hang điều kiện tuần hoàn bàng hệ bệnh nhân cho phép Cũng có trường hợp lỗ rách động mạch cảnh nhỏ việc sử dụng bóng lại khơng thành cơng bóng khơng chui qua lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần đoạn mạch máu bị rách gây biến chứng trơi bóng Với nghiên cứu chúng tơi phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh rò động mạch cảnh xoang hang sau 268 Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011 Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp thời gian nghiên cứu Số liệu xử lý phần mềm Stata 10.0 Các bệnh nhân chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương chụp mạch máu não xóa DSA lỗ rách phân loại dựa vào tình trạng huyết động chụp DSA, thường khơng thể đo đạc xác kích thước lỗ rách tốc độ dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trường hợp rò động mạch Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cảnh xoang hang cao gần dòng chảy liên tục Chúng ta thấy rõ đo kích thước lỗ rách trường hợp lỗ rách nhỏ Sau tiêu chí phân loại lỗ rách để chọn vật liệu gây tắc bóng Coil hình DSA, tốc độ ghi hình máy DSA phải từ 7.5 frame giây (tốc độ chụp chậm khơng thấy sớm, tốc độ chụp nhanh bệnh nhân chịu tia nhiều): Lỗ rách nhỏ Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây rối loạn huyết động Trên hình DSA thấy động mạch não trước não đổ đầy bình thường Vì lỗ rách nhỏ nên lưu lượng dòng chảy vào xoang hang khơng nhiều nên động mạch cảnh chức cấp máu cho não Hình 1: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ Huyết động không thay đổi,vẫn thấy động mạch não trước não bình thường Lỗ rách vừa Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn huyết động mức độ vừa phải Trên hình DSA thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay thấy động mạch não trước não Lỗ rách lớn Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn huyết động mức độ nặng Trên hình DSA thấy khơng đổ đầy động mạch não trước não Hình động mạch cảnh bị cắt cụt hồn tồn đoạn xoang hang, tất dòng máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động mạch cảnh lúc khơng cấp máu cho não Trong trường hợp vai trò tuần Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học hồn bàng hệ thơng trước thông sau qua đa giác Willis vô quan trọng Hình 2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa Hình chụp DSA động mạch cảnh (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, thấy động mạch não (T) Hình 3: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn Hình chụp DSA động mạch cảnh (P) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (P) cho thấy động mạch cảnh khơng cấp máu cho não, lưu lượng máu từ động mạch cảnh đổ hết xoang hang Cách chọn lựa vật liệu gây tắc Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu gây tắc bóng Coil (những vòng xoắn nhỏ Platinum) Bóng gây tắc làm latex kích thước chưa bơm căng khoảng 1-2mm, bơm căng có kích thước từ 0,5cm đến 1,5cm tùy theo thể tích cản quang bơm vào Coil gây tắc sợi kim loại cuộn lại hình lò xo đường kính sợi từ 0,01-0,018 inch có chiều dài từ 2cm đến 30cm.Như so kích thước sợi coil nhỏ bóng nhiều Với lỗ rách lớn trung bình bóng chọn ưu tiên khả kiểm sốt lỗ rách tốt hơn, đồng thời tiết kiệm chi phí Trong trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bóng nguy hiểm bóng thường khơng chui qua lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần đoạn mạch máu bị rách gây biến chứng trơi bóng Trong trường hợp này, việc lựa chọn vật liệu gây tắc Coils từ đầu dễ dàng Kết sau điều trị chụp DSA Kết DSA sau điều trị Kết Số ca Bít lỗ rách hồn tồn 161 Bít lỗ rách khơng hồn tồn Chưa bít lỗ rách Tổng số 172 Tỉ lệ 93,6 4,7 1,7 100 Tình trạng động mạch cảnh sau can thiệp Trong số 172 bệnh nhân có 11 trường hợp điều trị trước phẫu thuật cột động mạch cảnh Hình 4: Các vật liệu chủ yếu sử dụng điều trị rò động mạch cảnh xoang hang KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đưa vào nghiên cứu Tuổi nhỏ 14 tuổi, tuổi lớn 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi Nam giới chiếm 85,5% Nguyên nhân TNGT chiếm 92% trường hợp Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trung bình 12 tuần Phân loại lỗ rách Lỗ rách động mạch cảnh xếp thành nhóm theo bảng sau: Phân loại lỗ rách Lỗ rách Số ca Rách lớn 89 Rách trung bình 61 Rách nhỏ 22 Tổng số 172 270 Tai biến biến chứng sau thủ thuật Đa số tai biến biến chứng sau thủ thuật nhẹ tự khỏi điều trị Tỉ lệ tai biến nặng liên quan đến thủ thuật tương đối thấp Tai biến sau thủ thuật Loại tai biến Số ca Tụ máu da nơi chọc kim Dị ứng thuốc cản quang nhẹ Liệt dây III thống qua sau đặt bóng Yếu liệt nửa người thoáng qua Choáng vagal nặng – tử vong Huyết khối động mạch sau đặt bóng Trơi bóng Tổng số 14 Tỉ lệ% 1,7 1,7 2,3 0,6 0,6 0,6 0,6 8,1 BÀN LUẬN Tỉ lệ% 51,7 35,5 12,8 100.0 Phương pháp điều trị nội mạch Phương pháp điều trị Phương pháp Số ca Đặt bóng 138 Đặt coils 19 Vừa bóng vừa Coils 13 Khơng chọn lọc Tổng số 172 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị Tình trạng Số ca Tỉ lệ% Bảo tồn động mạch cảnh 112 69,6 Phải tắc động mạch cảnh đoạn rò 49 30,4 Tổng số 161 100 Tỉ lệ% 80,2 11,0 7,6 1,2 100 Năm 1931 Brook điều trị bệnh rò động mạch cảnh xoang hang cách thả miếng qua lỗ mở động mạch cảnh cổ để miếng trơi theo dòng máu bít lỗ rách Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp cột động mạch cản cổ thả bít lỗ rách Nói chung hai phương pháp có nhiều biến chứng khơng thể kiểm sốt xác vị trí lỗ rò thường động mạch cảnh chung bị tắc, nguy hiểm phương pháp khơng thực Đến năm 1974, Serbinenko – phẫu thuật viên thần kinh người Nga, người mô Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tả sử dụng catheter gắn bóng tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách Ở nước ta tác giả Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng (3) mơ tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang từ 1966 Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (7,8) tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20 Về can thiệp nội mạch, năm 1991, Halbach(1) báo cáo can thiệp nội mạch 227 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, có trường hợp đặt bóng thất bại chiếm 2,2% Năm 1995, Lewis(4) báo cáo 98 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp điều trị nội tỉ lệ bít lỗ rách bóng 86% bảo tồn động mạch cảnh 66 trường hợp, có trường hợp đặt bóng khơng qua lỗ rách Tỉ lệ biến chứng 4% bao gồm: nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có ca tử vong liên quan đến thủ thuật đặt bóng Năm 2003 Kobayashi N (2), báo cáo trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp vỡ túi phình xoang hang trường hợp điều trị bóng, trường hợp điều trị coil Năm 2007 Trần Chí Cường (6) báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít hồn tồn lỗ rò mạch máu 96,7%, có trường hợp bị yếu nửa người thống qua Nói chung, có nhiều nghiên cứu nghiên cứu điều trị rò động mạch cảnh xoang hang can thiệp nội mạch với tỉ lệ thành công cao Tỉ lệ điều trị lỗ rách thành công nghiên cứu 94% Đa số tác giả có tỉ lệ thất bại đặt bóng khơng thành cơng bóng khơng qua lỗ rách lỗ rách nhỏ Trong nghiên cứu có trường hợp đặt bóng thất bại chúng tơi phân tích hình ảnh trường hợp DSA trường hợp có lỗ rách nhỏ Từ chúng tơi đưa phân loại lỗ rách dựa vào phân loại để xác định trường hợp khơng nên sử dụng bóng lỗ rách nhỏ nguy trơi bóng Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học phải kéo bóng lên xuống nhiều lần động mạch cảnh qua đoạn bị rò Nói chung, đa số trường hợp lỗ rách trung bình lớn khả dùng bóng an tồn khả thành cơng cao Về tai biến biến chứng nặng nói chung gặp, nghiên cứu có trường hợp tử vong liên quan thủ thuật đặt bóng bệnh nhân bị chống vagal nặng sau bơm bóng vùng xoang hang Các tai biến khác thường nhẹ thoáng qua tụ máu da vùng bẹn, liệt vận nhãn thoáng qua sau đặt bóng KẾT LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nghiên cứu đa số có lỗ rách lớn trung bình, lỗ rách nhỏ gặp Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương với khả chữa khỏi bệnh cao, biến chứng Với lỗ rách lớn trung bình bóng vật liệu gây tắc phù hợp, với lỗ rách nhỏ bóng thường khơng qua lỗ rách coil nên chọn lựa Với cách chọn khả kiểm soát lỗ rách cao tỉ lệ tai biến thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Halbach VV, Higashida RT, Barnwell SL, Dowd CF, Hieshima GB: Transarterial platinum coil embolization of carotidcavernous fistulas AJNR Am J Neuroradiol 12:429–433, 1991 Kobayashi N, Miyachi S, Negoro M, et al Endovascular treatment strategy for direct carotid-cavernous fistulas resulting from rupture of intracavernous carotid aneurysms AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1789-96 Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107 Lewis AI, Tomsick TA, et al (1995), Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons Neurosurgey; 37(2): 357 Serbinenko FA (1974), Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels J Neurosurg; 41: 1974 Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang Tổng kết 62 trường hợp Bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ số 1, Nhà xuất Y học, 29-35 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (1999), Rò động mạch cảnh xoang hang, Hội nghị Việt – Úc Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, 24 – 25 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (2002), Rò động mạch cảnh xoang hang, Chuyên đề Ngoại thần kinh, Nhà xuất Y học, 403-41 271 ... ĐỀ chọn lựa bóng coil dựa vào đặc điểm lỗ Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn rách thương nước ta thường gặp Ngày Mục tiêu nghiên cứu phương pháp điều trị rò động mạch cảnh Phân tích đặc điểm. .. tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương thực sau chấn thương hình chụp mạch máu xóa đường can thiệp nội mạch có hiệu DSA độ an tồn cao Có loại vật liệu gây tắc dùng để điều... đầy động mạch não, thấy động mạch não (T) Hình 3: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn Hình chụp DSA động mạch cảnh (P) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (P) cho thấy động