NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG của TĂNG NHÃN áp sớm SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG dập NHÃN cầu và kết QUẢ điều TRỊ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đụng dập nhãn cầu chấn thương nặng thường gặp nhãn khoa, nguyên nhân gây giảm sút thị lực, dẫn đến mù lòa Chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm 30% chấn thương mắt, tỉ lệ nam gặp nhiều nữ, người trẻ nhiều người già [1], [2], [3] Nguyên nhân gặp lao động, giao thông, sinh hoạt, thể thao Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, bị che lấp tổn thương khác vùng đầu mặt Tổn thương nhãn cầu xảy sau chấn thương lực tác động trực tiếp sóng phản hồi gây co kéo tổ chức hay xảy muộn diễn biến bệnh Chấn thương đụng dập gây tổn thương bán phần trước, bán phần sau, hay toàn nhãn cầu Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu biến chứng tổn thương hay nhiều tổn thương phối hợp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu gây nên Cơ chế gây tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập phức tạp, không tổn thương hay nhiều cấu trúc nhãn cầu mà hậu phản ứng viêm sau chấn thương Nhãn áp tăng cao kéo dài gây nhiều tổn thương nặng nề cho nhãn cầu ngấm máu giác mạc, tổn thương thị thần kinh, rối loạn dinh dưỡng…hậu gây giảm sút thị lực trầm trọng, khó hồi phục Khác với tăng nhãn áp muộn sau chấn thương chủ yếu biến đổi góc tiền phòng xơ hóa vùng bè sau rách bè, lùi góc…tăng nhãn áp sớm (là tăng nhãn áp xuất vòng ba tháng sau chấn thương) lại chủ yếu xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh phản ứng viêm sau chấn thương Vì việc điều trị khác nhau: tăng nhãn áp muộn việc điều trị chủ yếu cắt bè, ngược lại việc điều trị tăng nhãn áp sớm phải dựa theo chế bệnh sinh, nguyên nhân gây tăng nhãn áp, tổn thương phối hợp… Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Charfi Ben Ammar O, Chaker N (2002) nghiên cứu 14 bệnh nhân tăng nhãn áp sau chấn thương vùng đụng dập Tăng nhãn áp xuất từ tuần đến tháng sau chấn thương, mắt nhãn áp điều chỉnh điều trị nội khoa, mắt phải điều trị phẫu thuật cắt bè [4] Một nghiên cứu Girkin CA, McGwin G Jr, Long C (2005) thực 6021 bệnh nhân chấn thương đụng dập nhãn cầu Mỹ (USEIR) cho thấy tỉ lệ tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập 3,39% Các tổn thương liên quan đến tăng nhãn áp bao gồm: Tổn thương mống mắt, thể thủy tinh, xuất huyết tiền phòng, tổn thương vùng góc tiền phòng [5] Ở Việt Nam sâu vào vấn đề tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu có tác giả Hồng Việt Nga (1999) nghiên cứu tăng nhãn áp sau sa, lệch thể thủy tinh Để góp phần nghiên cứu cách đầy đủ, toàn diện tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu là: Nhận xét đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh Viện Mắt TW Đánh giá kết điều trị ban đầu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh bệnh học chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu Tác nhân chấn thương đụng dập tác động vào phần trước nhãn cầu theo hướng trước sau, làm ngắn trục nhãn cầu, đồng thời làm giãn rộng đường kính ngang Trên thực nghiệm trục nhãn cầu bị ngắn lại 28-41% có tới 59%, đường kính ngang to 8-28% [6] Sự dồn nén từ cực trước làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt phía sau, đồng thời vùng rìa bị căng chu vi Sóng phản hồi xuất sau 0,4mili giây đưa cực trước nhãn cầu trở vị trí bình thường sóng xung kích lan nửa sau xích đạo nhãn cầu Những tổn thương rách thường sóng xung kích giai đoạn tăng nén, tổn thương phía sau thường sóng phản hồi Những thay đổi học gây co kéo đột ngột vào dịch kính làm giãn vòng giác củng mạc, đứt dây Zinn, rách mống mắt, tổn hại góc tiền phòng, co kéo vào chỗ bám phía sau gây tổn thương cực sau nhãn cầu Thể thủy tinh bị đẩy phía sau sóng xung kích xuất bị đẩy phía trước qua lỗ đồng tử sóng phản hồi [1], [7], [8], [9], [10] 1.1.2 Các tổn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.2.1 Tổn thương kết mạc Rách nát, rách cương tụ, phù nề xuất huyết kết mạc 1.1.2.2 Tổn thương giác mạc + Trợt biểu mô giác mạc chấn thương + Phù giác mạc đụng dập: phù lớp đệm, phù giác mạc tổn thương nội mô, phù giác mạc liên quan đến nhãn áp: nhãn áp tăng làm thủy dịch qua nội mô vào lớp đệm kéo dài làm nếp gấp màng Descemet, phù giác mạc + Ngấm máu giác mạc: Là biến chứng xuất sau xuất huyết tiền phòng nhiều, tăng nhãn áp kéo dài hay sau nội mô giác mạc bị tổn thương 1.1.2.3 Xuất huyết tiền phòng Thường gặp sau chấn thương đụng dập mạnh vào nhãn cầu Xuất huyết tiền phòng tượng máu tích tụ tiền phòng Theo Hồng Việt Nga (1999) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp 44,44% [11], Nguyễn Phước Hải (2003) 38,55% [12] Xuất huyết chấn thương mạch máu ngoại vi mống mắt phần trước thể mi 1.1.2.4 Tổn thương mống mắt, thể mi, góc tiền phòng + Lùi góc tiền phòng: lùi góc tiền phòng rách thể mi cựa củng mạc chỗ bám mống mắt hay rách lớp thể mi Theo A.Bron tỉ lệ gặp lùi góc tiền phòng nhóm 59 mắt 69,5% [13] + Tách thể mi hay bong thể mi: tượng đứt chỗ bám thể mi vào cựa củng mạc, thể mi tách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc Tỷ lệ gặp theo A Bron 16,9% (nhóm 59 mắt) [13] + Rách bè củng giác mạc: tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% tổn thương góc tiền phòng chấn thương [14] Bản chất phần vùng bè củng giác mạc bị xé rách tách khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dạng đường trắng nét bên cạnh vùng bè, có diện rộng + Đứt chân mống mắt: tổn thương hay gặp, chiếm 18% sau chấn thương đụng dập [15] Nguyên nhân gây đụng dập đứt chân mống mắt thường vật đầu tù hình khối, có sức đập mạnh [16] Đứt chân mống mắt hai chỗ khác Vị trí tổn thương điểm chu vi mống mắt Kích thước có đứt nhỏ, phát soi góc tiền phòng đứt chân rộng qua vị trí rách nhìn thấy tua thể mi, dây chằng Zinn xích đạo thể thủy tinh + Tổn thương khác mống mắt, thể mi: rách co đồng tử tùy mức độ giãn nhẹ đến biến dạng, giãn rộng, khơng có phản xạ với ánh sáng hay thuốc co đồng tử, đồng tử co tít méo 1.1.2.5 Tổn thương thể thủy tinh chấn thương đụng dập + Lệch thể thủy tinh: thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 48-50% tổng số bệnh nhân sa, lệch thể thủy tinh Do dây Zinn bị đứt phần, TTT bị lệch khỏi trục nhìn treo vào thể mi sợi dây Zinn lại nằm sau mống mắt Theo B Arnaud, G Dupeyron tỷ lệ lệch TTT 50% [17] Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 mắt sa, lệch TTT trung tâm mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT 21 mắt chiếm 52,5% [18] + Sa thể thủy tinh: thể thủy tinh sa tiền phòng vào buồng dịch kính hay ngồi nhãn cầu Theo B Arnaud G Dupeyron có 15% thể thủy tinh sa trước 30% sa sau [17] Trần Thị Phương Thu (2001) thấy TTT sa tiền phòng chiếm 25%, TTT sa vào buồng dịch kính chiếm 22,5% [18] + Đục thể thủy tinh: Nguyên nhân chủ yếu đứt Zinn phần gây ảnh hưởng đến dinh dưỡng thể thủy tinh Đục thể thủy tinh bao thể thủy tinh bị dạn, nứt làm ngấm nước Tổn thương TTT chấn thương đụng dập nhãn cầu gây nên biến chứng tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào [19], [11] 1.1.2.6 Xuất huyết dịch kính Đây tổn thương nặng hay gặp chấn thương đụng dập nhãn cầu Xuất huyết dịch kính xảy tổn thương tổ chức lân cận, tổn thương mạch máu thể mi, hắc mạc, võng mạc [20], [21] Khi máu xâm nhập dịch kính q trình bệnh lý phức tạp xảy ra, dịch kính bị biến đổi trầm trọng gây phá hủy cấu trúc ảnh hưởng tới chức thị giác [22], [23] Theo Bron tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau chấn thương đụng dập 30,5% [13], Lê Công Đức 28,74% [24] 1.1.2.7 Tổn thương võng mạc + Xuất huyết võng mạc: tổn thương thường gặp sau chấn thương đụng dập Sự xâm nhập máu vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc [1], [25] Theo Bron tỷ lệ gặp xuất huyết võng mạc 10,2% [13], Lê Công Đức 11,49% chấn thương đụng dập nhãn cầu [24] + Bong võng mạc: bong võng mạc chấn thương đụng dập chiếm 2/3 bong võng mạc chấn thương [12] + Rách võng mạc: Có thể chấn thương trực tiếp gián tiếp co kéo dịch kính Lỗ hồng điểm chấn thương hậu chấn thương gián tiếp + Chấn động võng mạc: phù Berlin võng mạc trắng đục thường thấy cực sau nhãn cầu 1.1.2.8 Tổn thương hắc mạc Tổn thương hắc mạc gặp: Xuất huyết hắc mạc, rách hắc mạc [26] 1.1.2.9 Tổn thương thị thần kinh Chấn thương đụng dập gây tổn hại thị thần kinh chủ yếu chèn ép, lôi kéo dẫn đến thị thần kinh bị tổn thương, bị đứt [27] 1.2 Cơ chế, đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Cơ chế tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu phức tạp Có thể hậu phản ứng viêm xảy sau chấn thương: làm tăng tiết thủy dịch, nghẽn vùng bè Do xuất huyết tiền phòng, sa lệch thể thủy tinh…hoặc nhiều tổn thương phối hợp gây Ứng với loại tổn thương nhiều tổn thương phối hợp mang đặc điểm lâm sàng khác đau nhức, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ…Đơi triệu chứng che lấp triệu chứng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương việc kiểm tra, theo dõi nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu gần bắt buộc 1.2.1 Cơ chế vận mạch gây nên phản ứng viêm Các rối loạn vận mạch chủ yếu sóng phản hồi gây Các phản ứng vận mạch gây co mạch, thiếu máu, tuần hoàn chậm lại đột ngột làm tổn thương hay hoại tử tổ chức, sau giãn mạch làm tăng thẩm thấu, xuất tiết, xuất huyết Ngay sau chấn thương thành phần thủy dịch thay đổi, lượng albumin tăng 0,2-20% đạt nồng độ tối đa sau 25 phút hàng rào máu thủy dịch bị phá vỡ, đồng thời chất trung gian prostaglandine (E 1) giải phóng từ màng bào tương tế bào màng bồ đào Máu chất nguồn gốc từ màng bồ đào sinh sau phản ứng viêm gây lắng đọng tế bào vùng bè củng giác mạc làm tắc lưu thơng thủy dịch dính góc tiền phòng chế gây tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu [28] 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, chế tổn thương thực thể gây tăng nhãn áp 1.2.2.1 Xuất huyết tiền phòng Thường tổn thương mạch máu màng bồ đào, nguồn gốc từ vòng động mạch lớn mống mắt Tổn thương vòng mống mắt mạch máu mống mắt gây xuất huyết tiền phòng Các tác giả cho xuất huyết tiền phòng độ 2, 1/2 chu vi góc đủ để trì nhãn áp bình thường, mức độ 85% có nguy tăng nhãn áp nghẽn dính góc tiền phòng [28] [29], [30] Sau chấn thương gặp xuất huyết tiền phòng tái phát (17-35%) [15] xuất huyết tiền phòng thứ phát (4,8%-19%) thường xuất sau chấn thương đến sáu ngày, nguyên nhân bong cục máu đơng, có giãn đồng tử, giãn mạch thứ phát sau co mạch phản xạ rối loạn vận mạch sau chấn thương; diễn biến dai dẳng, tiên lượng nặng hậu tăng nhãn áp kéo dài khó điều trị [31], [32] Tăng nhãn áp xuất huyết tiền phòng, nội nhãn mức độ xuất huyết tiền phòng nhiều, máu đơng cục gây nghẽn góc tiền phòng dính góc, màng dịch gây nghẽn đồng tử Tăng nhãn áp xuất huyết tiền phòng lượng máu làm tăng thể tích nhãn cầu 1.2.2.2 Tổn thương sa, lệch TTT * Lệch TTT + Lệch ít: khó phát hiện, dẫn tới rối loạn thị giác loạn thị không khó điều chỉnh, biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ…Các triệu chứng thường gặp rung rinh mống mắt, rung rinh TTT, tính song song cắt cúp quang học giác mạc, mống mắt, TTT Trong số trường hợp sử dụng đèn khe thấy bờ đồng tử cách mặt trước TTT khoảng [17] Độ sâu tiền phòng khơng Có thể thấy dịch kính khu trú tiền phòng bờ đồng tử Đây dấu hiệu có giá trị cho chẩn đốn, vị trí dịch kính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn TTT thay đổi vị trí bệnh nhân thay đổi tư Vì vậy, cần phải cho bệnh nhân di chuyển đầu bệnh nhân ngồi TTT ngun vị trí bệnh nhân đứng TTT ngả sau [17] Soi góc tiền phòng thấy chỗ TTT bám vào dây chằng góc hẹp phía đối diện góc mở rộng tổn thương góc khác, đứt chân mống mắt, qua chỗ đứt thấy vùng dây Zinn bị tổn thương dịch kính [10], [17] + Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị mắt, cận thị, viễn thị cấp loạn thị nặng Khám thấy xích đạo TTT diện đồng tử, dịch kính tiền phòng diện đồng tử Các triệu chứng như: rung rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ ràng * Sa TTT + Sa trước: TTT bị rơi khỏi chỗ bám, mặt trước mống mắt nằm tiền phòng gây đau nhức dội giảm thị lực mạnh Khám thấy cương tụ rìa, giác mạc phù nề, TTT nằm hồn tồn tiền phòng giác mạc mống mắt giọt dầu TTT [33] Nếu TTT đục trông đĩa màu trắng di động Trong hình thái nhãn áp thường tăng cao cấp tính từ đầu nghẽn đồng tử nghẽn góc TTT + TTT bờ đồng tử: hình thái gặp, tồn giai đoạn ngắn, sau TTT sa tiền phòng vào buồng dịch kính + Sa sau: Do dây Zinn bị đứt toàn bộ, rách màng Hyaloid trước, TTT rơi vào buồng dịch kính, dung nạp tốt khơng có tổn thương bao TTT Sa TTT sau gây giảm thị lực khơng có TTT, điều chỉnh chỉnh kính +10 điốp thị lực tăng (viễn thị nặng) Khám thấy tiền phòng sâu bất thường, dịch kính tiền phòng, rung rinh mống mắt Soi đáy mắt thấy TTT di động dịch kính trước võng mạc, vị trí TTT thay đổi tùy theo tư bệnh nhân Nhìn chung TTT hay vị trí giờ, dính vào gai thị 10 hồng điểm Siêu âm có giá trị chẩn đoán, đặc biệt trường hợp xuất huyết nội nhãn, đục dịch kính khơng quan sát [33] * Biến chứng tăng nhãn áp sau sa lệch TTT Boudet.C gặp trường hợp tăng nhãn áp 24 trường hợp sa, lệch TTT chiếm 34% [34] B Arnaud gặp 31 trường hợp tăng nhãn áp số 85 trường hợp sa, lệch TTT [35] Theo Ph Demailly [36] có nhiều chế gây tăng nhãn áp sa, lệch TTT phần lớn nghẽn đồng tử thứ phát vì: + TTT sa trước gây nghẽn đồng tử nghẽn góc + TTT bán lệch trước, dịch kính gây nghẽn đồng tử + TTT tiền phòng gây nghẽn đồng tử nghẽn góc + TTT sa vào buồng dịch kính, nút dịch kính hình nấm gây nghẽn đồng tử + Tăng nhãn áp đợt đóng góc: TTT lệch nhơ trước làm tăng diện tiếp xúc TTT với mặt sau mống mắt gây nghẽn đồng tử thứ phát, thủy dịch ứ đọng hậu phòng đẩy chân mống mắt chu biên trước dẫn đến tiền phòng nơng gây đóng góc Nếu tình trạng kéo dài lặp lại dẫn đến tổn hại vùng bè dính góc Một số trường hợp phản ứng viêm màng bồ đào gây tăng nhãn áp kết hợp với chế + TTT lệch, sợi dây Zinn dính vào thể mi, TTT di động gây co kéo, kích thích thể mi liên tục gây viêm màng bồ đào [33] + Do TTT chín bao TTT bị tổn thương sau bị đụng dập, làm giải phóng lượng lớn protein vào nội nhãn gây phản ứng viêm trầm trọng [37] Thuốc uống…………………………………………………………… Thuốc tra……………………………………………………………… Truyền TM tăng thẩm thấu……………………………………………  Điều trị ngoại khoa Ngày phẫu thuật………………………………………………………… Loại phẫu thuật………………………………………………………… Biến chứng………………………………………………………………  Theo dõi ngày viện TL: MP……………MT…………… NA: MP……………MT……………  Theo dõi sau tuần TL: MP……………MT…………… NA: MP……………MT……………  Theo dõi sau tháng TL: MP……………MT…………… NA: MP……………MT…………… Thị trường……………………………………………………………………… Đĩa thị…………………………………………………………………………  Theo dõi sau tháng TL: MP……………MT…………… NA: MP……………MT…………… Thị trường……………………………………………………………………… Đĩa thị………………………………………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Đức Khâm (1997), Đụng dập nhãn cầu, Chấn thương mắt bách khoa thư bệnh học, Tập II, tr.208 - 211; tr.151 - 170 Đỗ Như Hơn (1991), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị bong võng mạc chấn thương, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học kỹ thuật ngành Mắt, số 1, tr.48 - 54 Đỗ Như Hơn (2000), Nghiên cứu điều trị 292 trường hợp bong võng mạc, Nội san nhãn khoa số 6, tr.71 - 81 Charfi Ben Ammar O Chaker N (2002), "Posttraumatic glaucoma", J Fr Ophtalmol 25(2), tr 126 - 129 McGwin G Jr Long C, Girkin CA (2003), "Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry", Journal of glaucoma 14(6), tr 470 - 473 Hoàng Việt Nga (1999), Nghiên cứu tăng nhãn áp sau sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập phương pháp điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Phước Hải (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương bán phần sau nhãn cầu sau chấn thương đụng dập nhận xét kết điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Aury P Bron A, Salagnac J, Roth A, Royer J (1989), "Le syndrome contusif pré-équatorial", J Fr Ophtalmol 3, tr 211 - 220 Alper M.R (1963), "Contusion angle deformity and glaucoma", Arch ophthalmol 4(69), tr 455 - 721 10 Becker S.C (1972), "Clinical gonioscopy - A text and stereoscopic atlas", The C.V Mosby Company 11 Mooney D (1973), "Angle recession and secondary glaucoma", Brit J ophthalmol 57, tr 608 - 612 12 Busacca A (1996), "Chambre antérieure et gonioscopie", Manuel de biomicroscopie oculaire, Edition Doin Deren et Cie, tr 147 - 190 13 Starita R Henkind P, Tarrant T (1987), "Atlas des glaucomes", tr 11, 9, 36 - 38, 54 - 55 14 Boudet C et all (1979), "Plaies et contusions du segment antérieur de l'oeil", Société francaise d'ophtalmologie 15 Nguyễn Thị Anh Thư (1992), Tổn hại mống mắt chấn thương phương pháp xử lý vi phẫu thuật, Luận văn phó tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 16 Dupeyron G Arnaud B (1981), "Les Luxations post - traumatiques du cristallin", Clin Ophtalmol 3, tr 167 - 173 17 Trần Thị Phương Thu (2001), "Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị sa lệch TTT sau chấn thương", Tạp chí y học số 8, tr 58 - 60, Bộ y tế xuất 18 Triby B Arnaud B, esmenjaud E, Zalol K (1982), "Luxation du cristallin Post - traumatique et traitement - A propos de 85 cas", Bull Soc Ophtalmol 4, tr 543 - 546 19 Phan Dẫn cộng (2004), Nhãn khoa giản yếu, Tập II, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.327 - 360 20 Đỗ Như Hơn Nguyễn Thị Nhất Châu, Tôn Thị Kim Thanh (2001), "Nghiên cứu cắt dịch kính xuất huyết dịch kính chấn thương", Nội san nhãn khoa, số 6, tr 50 - 60 21 Nguyễn Minh Phú (2012), Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nặng chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội 22 Charteris D.G and Gregor Z.J (1999), "Complication of pars plana vitrectomy In: Vitreoretinal surgery of the injured severely traumatized eye", tr 315 - 326 23 Allen A.W Ryan S.J (1979), "Pars plana vitrectomy surgery for macula holes", ophthalmology 88, tr 483 - 491 24 Lê Công Đức (2002), Đặc điểm lâm sàng điều trị sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 25 Nguyễn Đức Anh (1999), "Tài liệu dịch: Basic and Clinical Science Course, section 12; Retina and Vitreous 1995 - 1996 American Academy of Ophthalmology", Nhà xuất niên 26 Basic and Clinical science course (1995 - 1996), Section 12: "Retina and vistreous", American Academy of Ophthalmology 27 Hồng Hải (2001), Đánh giá tổn thương góc tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu phương pháp soi góc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 28 J Chamero L Zografor (1990), "Esvolution au long cours des ruptures indirectes traumatiques de la choroide", J Fr Ophtalmol 13(5), tr 269 - 275 29 Tơn Thị Kim Thanh (1995), "Tình hình điều trị sa, lệch thể thủy tinh qua số bệnh nhân Viện Mắt 1992 - 1995", Cơng trình nghiên cứu khoa học ngành mắt toàn quốc, tr 125 - 134 30 Shakin J Benson W.E, Sarin L.K (1988), "Blunt trauma In: Tasman W, Jaeger E.A eds", Duane's Clinical Ophthalmology, reved, Philadelphia, JB Lippincotl 3(31), tr - 14 31 Carl C Awh Daniel F Martin, Brooks W McCuen II, Glenn J Jaffe and Robert Machenmer (1994), "Treatment and Pathogenesis of Traumatic Chorioretinal Rupture", Am J Ophthalmol, tr 117, p.190 - 200 32 Kenneth W Wright MD (1997), Textbook of ophthalmology, Ocular Trauma, tr.895 33 Lessell S (1989), Indirect optic nerve trauma, Arch Ophthalmol, 107, tr.382 - 386 34 Phan Đức Khâm (1994), Chấn thương mắt, Bách khoa thư bệnh học, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.209 - 211 35 Lê Thị Đơng Phương (2001), Góp phần nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt đục thể thủy tinh chấn thương Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 36 Goldberg M.F (1976), "Choroidoretinal vascular anastomoses after blunt trauma to eye", Am J Ophthalmol 82, tr 892 - 895 37 Paton and Goldhergs (1985), Injuries of the lens, Management of ocular injuries, tr.200 - 202 38 Ritch R (1996), Glaucoma secondary to lens intumescene and dislocation, The glaucoma - Voll II tr.1034 - 1049 39 Burillon C (1994), "La traumatologie de l'angle irido - cornéen, l'angle irido - cornéen et sa pathologie", Bull Soc Ophtalmol 11, tr 165 - 184 40 Phan Đức Khâm (1972), "Căn nguyên tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu", Bản tin nhãn khoa thực hành 2, tr 27 - 28 41 Nguyễn Thị Đợi (1994), "Xuất huyết tiền phòng kết điều trị", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 2, tr 67 - 71 42 Lê Hoàng Mai Phan Đức Khâm, Trương Thị Trung (1973), "Xuất huyết tiền phòng sau chấn thương đụng dập vấn đề tăng nhãn áp", Nhãn khoa, tài liệu nghiên cứu 2, tr 25 - 39 43 Trịnh Nguyệt Yến Phan Đức Khâm (1971), "Biến chứng xuất huyết thứ phát chấn thương đụng dập", Bản tin nhãn khoa thực hành 11 - 12, tr - 44 Burillon C et Gain Ph (1993), "Traumatologie du segment anterieur de l'oeil", EMC ophtalmologie, tr 21 - 22 45 Boudet C (1979), "Traumatologic du cristallin", Soc.Fr.Opthalmol Masson, tr 224 - 256 46 Demailly (1983), "Glaucomes secondaires d' origine cristallinienne" EMC(9) 47 Phan Đức Khâm (1997), Di lệch thể thủy tinh chấn thương, Bài giảng lớp tập huấn mắt toàn quân, 10 - 13 48 Nguyễn Đức Anh (1996), Bệnh đục thể thủy tinh, Tài liệu dịch: Basic and clinical course, section 11, Lens and Cataract 1994 - 1995, American Academy of Ophthalmology, Nhà xuất y học 49 Becker S.C (1972), "Clinical gonioscopy - A text and stereoscopic atlas", The C.V Mosby Company, Saint Louis 50 Wolff S.M and Zimmerman L.E (1962), "Chronic secondary glaucoma associated with retrodisplacement of iris root and deepening of the anterior chamber angle secondary to contusion", Am J Ophthalmol 7(54), tr 547 - 562 51 Đỗ Như Hơn (2011), Nhãn khoa, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.342 - 343 52 Vũ Kỳ Mạnh (2008), Đặc điểm lâm sàng kết điều trị ban đầu chấn thương đụng dập nhãn cầu bệnh viện Mắt TW từ 2003 - 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Hà Nội 53 Vũ Xuân Tuyên (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị đứt chân mống mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 54 Đỗ Doãn Hồng (2012), Đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu siêu âm UBM, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HUY QUANG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CủA TĂNG NHãN áP SớM SAU CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU Và KếT QUả ĐIềU TRị Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mã số : 60720157 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Anh Tuấn TS Thẩm Trương Khánh Vân HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sinh bệnh học chấn thương đụng dập nhãn cầu .3 1.1.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.2 Các tổn thương đụng dập nhãn cầu 1.2 Cơ chế, đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.2.1 Cơ chế vận mạch gây nên phản ứng viêm 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, chế tổn thương thực thể gây tăng nhãn áp 1.3 Điều trị tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 14 1.3.1 Chống viêm, chống dính .14 1.3.2 Các nhóm thuốc dùng điều trị hạ nhãn áp 15 1.3.3 Điều trị theo nguyên nhân .16 1.3.4 Các phương pháp phẫu thuật giúp tăng lưu thông thủy dịch 17 1.4 Tình hình nghiên cứu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Việt Nam 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .20 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21 2.3 Tiến hành nghiên cứu 22 2.3.1 Khám lâm sàng 22 2.3.2 Các phương pháp điều trị tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 24 2.4 Theo dõi sau điều trị 26 2.5 Các tiêu đánh giá cách đánh giá .26 2.5.1 Đánh giá hình thái lâm sàng 26 2.5.2 Đánh giá kết điều trị .27 2.6 Xử lý số liệu 27 2.7 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung 28 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo lứa tuổi 28 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 28 3.1.3 Mắt bị chấn thương .28 3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 29 3.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương .29 3.2 Đặc điểm lâm sàng 30 3.2.1 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu .30 3.2.2 Đặc điểm thị lực 30 3.2.3 Đặc điểm nhãn áp 31 3.2.5 Tình trạng đĩa thị giác 31 3.2.6 Tình trạng xuất huyết nhãn áp 31 3.2.7 Mức độ sa lệch thể thủy tinh nhãn áp .32 3.2.8 Tổn thương góc tiền phòng nhãn áp 32 3.2.9 Thời gian tăng nhãn áp 33 3.2.10 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp tình trạng xuất huyết .33 3.2.11 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp mức độ sa lệch thể thủy tinh 34 3.2.12 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp tổn thương vùng góc tiền phòng 34 3.2.13 Các tổn thương phối hợp .35 3.3 Kết điều trị 35 3.3.1 Các phương pháp điều trị 35 3.3.2 Kết điều trị 35 3.3.3 Biến chứng phẫu thuật 36 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 28 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 29 Bảng 3.3 Thời gian đến viện sau chấn thương .29 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu .30 Bảng 3.5 Tình trạng thị lực vào viện 30 Bảng 3.6 Tình trạng nhãn áp vào viện 31 Bảng 3.7 Tình trạng xuất huyết nhãn áp 31 Bảng 3.8 Mức độ sa lệch TTT nhãn áp 32 Bảng 3.9 Tổn thương góc tiền phòng nhãn áp 32 Bảng 3.10 Thời gian tăng nhãn áp 33 Bảng 3.11 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp tình trạng xuất huyết 33 Bảng 3.12 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp mức độ sa lệch thể thủy tinh 34 Bảng 3.13 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp tổn thương vùng góc tiền phòng 34 Bảng 3.14 Các tổn thương phối hợp .35 Bảng 3.15 Tình trạng thị lực sau điều trị giai đoạn sớm 35 Bảng 3.16 Tình trạng nhãn áp sau điều trị giai đoạn sớm 35 Bảng 3.17 Tình trạng thị lực sau điều trị tháng, tháng 36 Bảng 3.18 Biến đổi thị lực sau điều trị tháng, tháng .36 Bảng 3.19 Tình trạng nhãn áp sau điều trị tháng, tháng 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Phan Đức Khâm (1997), Đụng dập nhãn cầu, Chấn thương mắt bách khoa thư bệnh học, Tập II, tr.208 - 211; tr.151 - 170 Đỗ Như Hơn (1991), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị bong võng mạc chấn thương, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học kỹ thuật ngành Mắt, số 1, tr.48 - 54 Đỗ Như Hơn (2000), Nghiên cứu điều trị 292 trường hợp bong võng mạc, Nội san nhãn khoa số 6, tr.71 - 81 Charfi Ben Ammar O Chaker N (2002), "Posttraumatic glaucoma", J Fr Ophtalmol 25(2), tr 126 - 129 McGwin G Jr Long C, Girkin CA (2003), "Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry", Journal of glaucoma 14(6), tr 470 - 473 Phan Đức Khâm (1994), Chấn thương mắt, Bách khoa thư bệnh học, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.209 - 211 Lê Thị Đơng Phương (2001), Góp phần nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt đục thể thủy tinh chấn thương Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Goldberg M.F (1976), "Choroidoretinal vascular anastomoses after blunt trauma to eye", Am J Ophthalmol 82, tr 892 - 895 Paton and Goldhergs (1985), Injuries of the lens, Management of ocular injuries, tr.200 202 Ritch R (1996), Glaucoma secondary to lens intumescene and dislocation, The glaucoma Voll II tr.1034 - 1049 Hoàng Việt Nga (1999), Nghiên cứu tăng nhãn áp sau sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập phương pháp điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Phước Hải (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương bán phần sau nhãn cầu sau chấn thương đụng dập nhận xét kết điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Aury P Bron A, Salagnac J, Roth A, Royer J (1989), "Le syndrome contusif pré-équatorial", J Fr Ophtalmol 3, tr 211 - 220 Starita R Henkind P, Tarrant T (1987), "Atlas des glaucomes", tr 11, - 9, 36 - 38, 54 - 55 Boudet C et all (1979), "Plaies et contusions du segment antérieur de l'oeil", Société francaise d'ophtalmologie Nguyễn Thị Anh Thư (1992), Tổn hại mống mắt chấn thương phương pháp xử lý vi phẫu thuật, Luận văn phó tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Dupeyron G Arnaud B (1981), "Les Luxations post - traumatiques du cristallin", Clin Ophtalmol 3, tr 167 - 173 Trần Thị Phương Thu (2001), "Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị sa lệch TTT sau chấn thương", Tạp chí y học số 8, tr 58 - 60, Bộ y tế xuất Phan Dẫn cộng (2004), Nhãn khoa giản yếu, Tập II, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.327 - 360 Đỗ Như Hơn Nguyễn Thị Nhất Châu, Tôn Thị Kim Thanh (2001), "Nghiên cứu cắt dịch kính xuất huyết dịch kính chấn thương", Nội san nhãn khoa, số 6, tr 50 - 60 Nguyễn Minh Phú (2012), Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nặng chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội Charteris D.G and Gregor Z.J (1999), "Complication of pars plana vitrectomy In: Vitreoretinal surgery of the injured severely traumatized eye", tr 315 - 326 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Allen A.W Ryan S.J (1979), "Pars plana vitrectomy surgery for macula holes", ophthalmology 88, tr 483 - 491 Lê Công Đức (2002), Đặc điểm lâm sàng điều trị sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Shakin J Benson W.E, Sarin L.K (1988), "Blunt trauma In: Tasman W, Jaeger E.A eds", Duane's Clinical Ophthalmology, reved, Philadelphia, JB Lippincotl 3(31), tr - 14 Carl C Awh Daniel F Martin, Brooks W McCuen II, Glenn J Jaffe and Robert Machenmer (1994), "Treatment and Pathogenesis of Traumatic Chorioretinal Rupture", Am J Ophthalmol, tr 117, p.190 - 200 Kenneth W Wright MD (1997), Textbook of ophthalmology, Ocular Trauma, tr.895 Burillon C (1994), "La traumatologie de l'angle irido - cornéen, l'angle irido - cornéen et sa pathologie", Bull Soc Ophtalmol 11, tr 165 - 184 Phan Đức Khâm (1972), "Căn nguyên tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu", Bản tin nhãn khoa thực hành 2, tr 27 - 28 Nguyễn Thị Đợi (1994), "Xuất huyết tiền phòng kết điều trị", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 2, tr 67 - 71 Lê Hoàng Mai Phan Đức Khâm, Trương Thị Trung (1973), "Xuất huyết tiền phòng sau chấn thương đụng dập vấn đề tăng nhãn áp", Nhãn khoa, tài liệu nghiên cứu 2, tr 25 39 Trịnh Nguyệt Yến Phan Đức Khâm (1971), "Biến chứng xuất huyết thứ phát chấn thương đụng dập", Bản tin nhãn khoa thực hành 11 - 12, tr - Phan Đức Khâm (1997), Di lệch thể thủy tinh chấn thương, Bài giảng lớp tập huấn mắt toàn quân, 10 - 13 Boudet C (1979), "Traumatologic du cristallin", Soc.Fr.Opthalmol Masson, tr 224 - 256 Triby B Arnaud B, esmenjaud E, Zalol K (1982), "Luxation du cristallin Post - traumatique et traitement - A propos de 85 cas", Bull Soc Ophtalmol 4, tr 543 - 546 Demailly (1983), "Glaucomes secondaires d' origine cristallinienne" EMC(9) Nguyễn Đức Anh (1996), Bệnh đục thể thủy tinh, Tài liệu dịch: Basic and clinical course, section 11, Lens and Cataract 1994 - 1995, American Academy of Ophthalmology, Nhà xuất y học Busacca A (1996), "Chambre antérieure et gonioscopie", Manuel de biomicroscopie oculaire, Edition Doin Deren et Cie, tr 147 - 190 Becker S.C (1972), "Clinical gonioscopy - A text and stereoscopic atlas", The C.V Mosby Company, Saint Louis Wolff S.M and Zimmerman L.E (1962), "Chronic secondary glaucoma associated with retrodisplacement of iris root and deepening of the anterior chamber angle secondary to contusion", Am J Ophthalmol 7(54), tr 547 - 562 Jonqueres J Guillaumat (1971), "Causes de hypertension secondaire aux traumatismes directs du globe ", Bull Soc Ophtalmol Tôn Thị Kim Thanh (1995), "Tình hình điều trị sa, lệch thể thủy tinh qua số bệnh nhân Viện Mắt 1992 - 1995", Cơng trình nghiên cứu khoa học ngành mắt toàn quốc, tr 125 134 Đỗ Như Hơn (2011), Nhãn khoa, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.342 - 343 Hồng Hải (2001), Đánh giá tổn thương góc tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu phương pháp soi góc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Vũ Kỳ Mạnh (2008), Đặc điểm lâm sàng kết điều trị ban đầu chấn thương đụng dập nhãn cầu bệnh viện Mắt TW từ 2003 - 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Hà Nội 46 47 48 Vũ Xuân Tuyên (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị đứt chân mống mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Đỗ Dỗn Hồng (2012), Đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu siêu âm UBM, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Burillon C et Gain Ph (1993), "Traumatologie du segment anterieur de l'oeil", EMC ophtalmologie, tr 21 - 22 ... tiêu là: Nhận xét đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh Viện Mắt TW Đánh giá kết điều trị ban đầu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 3 CHƯƠNG... thái lâm sàng, biến chứng, kết điều trị loại tổn thương riêng biệt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Đến chưa có tài liệu phân tích sâu vấn đề tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, ... (2010) [46] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị đứt chân mống mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu Tỷ lệ nhãn áp cao có 8/38 chiếm 21,1%, điều trị nội khoa thuốc hạ nhãn áp có mắt nhãn áp điều chỉnh