NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG của TĂNG NHÃN áp sớm SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG dập NHÃN cầu và kết QUẢ điều TRỊ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đụng dập nhãn cầu chấn thương nặng thường gặp nhãn khoa, nguyên nhân gây giảm sút thị lực, dẫn đến mù lòa Chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm 30% chấn thương mắt, tỉ lệ nam gặp nhiều nữ, người trẻ nhiều người già [1], [2], [3] Nguyên nhân gặp tai nạn lao động, giao thông, sinh hoạt, thể thao Bệnh cảnh lâm sàng chấn thương đụng dập nhãn cầu đa dạng, bị che lấp tổn thương khác vùng đầu mặt Tổn thương nhãn cầu xảy sau chấn thương lực tác động trực tiếp sóng phản hồi gây co kéo tổ chức hay xảy muộn diễn biến bệnh Chấn thương đụng dập gây tổn thương bán phần trước, bán phần sau, hay toàn nhãn cầu Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu biến chứng tổn thương hay nhiều tổn thương phối hợp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu gây nên Cơ chế gây tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập phức tạp, không tổn thương hay nhiều cấu trúc nhãn cầu mà hậu phản ứng viêm sau chấn thương Nhãn áp tăng cao kéo dài gây nhiều tổn thương nặng nề cho nhãn cầu ngấm máu giác mạc, tổn thương thị thần kinh, rối loạn dinh dưỡng…hậu gây giảm sút thị lực trầm trọng, khó hồi phục Khác với tăng nhãn áp muộn sau chấn thương chủ yếu biến đổi góc tiền phòng xơ hóa vùng bè sau rách bè, lùi góc…, tăng nhãn áp sớm (là tăng nhãn áp xuất vòng ba tháng sau chấn thương) lại chủ yếu xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh phản ứng viêm sau chấn thương Vì việc điều trị khác nhau: tăng nhãn áp muộn việc điều trị chủ yếu cắt bè, ngược lại việc điều trị tăng nhãn áp sớm phải dựa theo chế bệnh sinh, nguyên nhân gây tăng nhãn áp, tổn thương phối hợp… Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Charfi Ben Ammar O, Chaker N (2002) nghiên cứu 14 bệnh nhân tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập Tăng nhãn áp xuất từ tuần đến tháng sau chấn thương, mắt nhãn áp điều chỉnh điều trị nội khoa, mắt phải điều trị phẫu thuật cắt bè [4],[ 5] Một nghiên cứu Girkin CA, McGwin G Jr, Long C (2005) thực 6021 bệnh nhân chấn thương đụng dập nhãn cầu Mỹ (USEIR) cho thấy tỉ lệ tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập 3,39% Các tổn thương liên quan đến tăng nhãn áp bao gồm: Tổn thương mống mắt, thể thủy tinh, xuất huyết tiền phòng, tổn thương vùng góc tiền phòng [6] Ở Việt Nam sâu vào vấn đề tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu có tác giả Hồng Việt Nga (1999) nghiên cứu tăng nhãn áp sau sa, lệch thể thủy tinh Để góp phần nghiên cứu cách đầy đủ, toàn diện tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu là: Nhận xét đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh Viện Mắt TW Đánh giá kết điều trị ban đầu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh bệnh học chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu Tác nhân chấn thương đụng dập tác động vào phần trước nhãn cầu theo hướng trước sau, làm ngắn trục nhãn cầu, đồng thời làm giãn rộng đường kính ngang Trên thực nghiệm trục nhãn cầu bị ngắn lại 28-41% có tới 59%, đường kính ngang to 8-28% [7] Sự dồn nén từ cực trước làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt phía sau, đồng thời vùng rìa bị căng chu vi Sóng phản hồi xuất sau 0,4mili giây đưa cực trước nhãn cầu trở vị trí bình thường sóng xung kích lan nửa sau xích đạo nhãn cầu Những tổn thương rách thường sóng xung kích giai đoạn tăng nén, tổn thương phía sau thường sóng phản hồi Những thay đổi học gây co kéo đột ngột vào dịch kính làm giãn vòng giác củng mạc, đứt dây Zinn, rách mống mắt, tổn hại góc tiền phòng, co kéo vào chỗ bám phía sau gây tổn thương cực sau nhãn cầu Thể thủy tinh bị đẩy phía sau sóng xung kích xuất bị đẩy phía trước qua lỗ đồng tử sóng phản hồi [1], [8], [9], [10], [11] 1.1.2 Các tổn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.2.1 Tổn thương kết mạc Rách nát, rách cương tụ, phù nề xuất huyết kết mạc 1.1.2.2 Tổn thương giác mạc + Trợt biểu mô giác mạc chấn thương + Phù giác mạc đụng dập: phù lớp đệm, phù giác mạc tổn thương nội mô, phù giác mạc liên quan đến nhãn áp: nhãn áp tăng làm thủy dịch qua nội mô vào lớp đệm kéo dài làm nếp gấp màng Descemet, phù giác mạc + Ngấm máu giác mạc: Là biến chứng xuất sau xuất huyết tiền phòng nhiều, tăng nhãn áp kéo dài hay sau nội mô giác mạc bị tổn thương 1.1.2.3 Xuất huyết tiền phòng Thường gặp sau chấn thương đụng dập mạnh vào nhãn cầu Xuất huyết tiền phòng tượng máu tích tụ tiền phòng Theo Hồng Việt Nga (1999) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp 44,44% [12], Nguyễn Phước Hải (2003) 38,55% [13] Xuất huyết chấn thương mạch máu ngoại vi mống mắt phần trước thể mi 1.1.2.4 Tổn thương mống mắt, thể mi, góc tiền phòng + Lùi góc tiền phòng: lùi góc tiền phòng rách thể mi cựa củng mạc chỗ bám mống mắt hay rách lớp thể mi Theo A.Bron tỉ lệ gặp lùi góc tiền phòng nhóm 59 mắt 69,5% [14] Theo Vũ Như Chiến tỉ lệ gặp lùi góc tiền phòng 95 mắt có tổn thương góc tiền phòng 65,3% [15] + Tách thể mi hay bong thể mi: tượng đứt chỗ bám thể mi vào cựa củng mạc, thể mi tách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc Tỷ lệ gặp theo A Bron 16,9% (nhóm 59 mắt) [14] Tỉ lệ gặp theo Vũ Như Chiến 23,2% (nhóm 95 mắt) [15] + Rách bè củng giác mạc: tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% tổn thương góc tiền phòng chấn thương [16] Bản chất phần vùng bè củng giác mạc bị xé rách tách khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dạng đường trắng nét bên cạnh vùng bè, có diện rộng Tỉ lệ gặp theo Vũ Như Chiến 11,6% [15] + Đứt chân mống mắt: tổn thương hay gặp, chiếm 18% sau chấn thương đụng dập [17], theo Vũ Như Chiến tỉ lệ 21% [15] Nguyên nhân gây đụng dập đứt chân mống mắt thường vật đầu tù hình khối, có sức đập mạnh [18] Đứt chân mống mắt hai chỗ khác Vị trí tổn thương điểm chu vi mống mắt Kích thước có đứt nhỏ, phát soi góc tiền phòng đứt chân rộng qua vị trí rách nhìn thấy tua thể mi, dây chằng Zinn xích đạo thể thủy tinh + Tổn thương khác mống mắt, thể mi: rách co đồng tử tùy mức độ giãn nhẹ đến biến dạng, giãn rộng, khơng có phản xạ với ánh sáng hay thuốc co đồng tử, đồng tử co tít méo 1.1.2.5 Tổn thương thể thủy tinh chấn thương đụng dập + Lệch thể thủy tinh: thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 48-50% tổng số bệnh nhân sa, lệch thể thủy tinh Do dây Zinn bị đứt phần, TTT bị lệch khỏi trục nhìn treo vào thể mi sợi dây Zinn lại nằm sau mống mắt Theo B Arnaud, G Dupeyron tỷ lệ lệch TTT 50% tổng số mắt có tổn thương thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập nhãn cầu [19] Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 mắt sa, lệch TTT trung tâm mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT 21 mắt chiếm 52,5% [20] + Sa thể thủy tinh: thể thủy tinh sa tiền phòng vào buồng dịch kính hay ngồi nhãn cầu Theo B Arnaud G Dupeyron có 15% thể thủy tinh sa trước 30% sa sau [19] Trần Thị Phương Thu (2001) thấy TTT sa tiền phòng chiếm 25%, TTT sa vào buồng dịch kính chiếm 22,5% [20] + Đục thể thủy tinh: Nguyên nhân chủ yếu đứt Zinn phần gây ảnh hưởng đến dinh dưỡng thể thủy tinh Đục thể thủy tinh bao thể thủy tinh bị rạn, nứt làm ngấm nước Tổn thương TTT chấn thương đụng dập nhãn cầu gây nên biến chứng tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào [21], [12] 1.1.2.6 Xuất huyết dịch kính Đây tổn thương nặng hay gặp chấn thương đụng dập nhãn cầu Xuất huyết dịch kính xảy tổn thương tổ chức lân cận, tổn thương mạch máu thể mi, hắc mạc, võng mạc [22], [23] Khi máu xâm nhập dịch kính trình bệnh lý phức tạp xảy ra, dịch kính bị biến đổi trầm trọng gây phá hủy cấu trúc ảnh hưởng tới chức thị giác [24], [5] Theo Bron tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau chấn thương đụng dập 30,5% [14], Lê Công Đức 28,74% [25] 1.1.2.7 Tổn thương võng mạc + Xuất huyết võng mạc: tổn thương thường gặp sau chấn thương đụng dập Sự xâm nhập máu vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc [1], [26] Theo Bron tỷ lệ gặp xuất huyết võng mạc 10,2% [14], Lê Công Đức 11,49% chấn thương đụng dập nhãn cầu [25] + Bong võng mạc: bong võng mạc chấn thương đụng dập chiếm 2/3 bong võng mạc chấn thương [13] + Rách võng mạc: Có thể chấn thương trực tiếp gián tiếp co kéo dịch kính Lỗ hồng điểm chấn thương hậu chấn thương gián tiếp + Chấn động võng mạc: phù Berlin võng mạc trắng đục thường thấy cực sau nhãn cầu 1.1.2.8 Tổn thương hắc mạc Tổn thương hắc mạc gặp: Xuất huyết hắc mạc, rách hắc mạc [27] 1.1.2.9 Tổn thương thị thần kinh Chấn thương đụng dập gây tổn hại thị thần kinh chủ yếu chèn ép, lôi kéo dẫn đến thị thần kinh bị tổn thương, bị đứt [28] 1.2 Cơ chế, đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Cơ chế tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu phức tạp Có thể hậu phản ứng viêm xảy sau chấn thương: làm tăng tiết thủy dịch, nghẽn vùng bè , xuất huyết tiền phòng, sa lệch thể thủy tinh…, nhiều tổn thương phối hợp gây Bên cạnh dấu hiệu tăng nhãn áp sớm dấu hiệu chấn thương đụng dập nhãn cầu đau nhức, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ…Đơi triệu chứng che lấp triệu chứng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương việc kiểm tra, theo dõi nhãn áp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu gần bắt buộc 1.2.1 Cơ chế vận mạch gây nên phản ứng viêm Các rối loạn vận mạch chủ yếu sóng phản hồi gây Đáp ứng lại với tác nhân gây sang chấn sau chấn thương phản ứng vận mạch gây co mạch, thiếu máu, tuần hoàn chậm lại đột ngột làm tổn thương hay hoại tử tổ chức, sau giãn mạch làm tăng thẩm thấu, xuất tiết, xuất huyết Cùng với phản ứng vận mạch làm tăng thẩm thấu, tăng tiết thành phần thủy dịch thay đổi, lượng albumin tăng 0,2-20% đạt nồng độ tối đa sau 25 phút hàng rào máu thủy dịch bị phá vỡ, đồng thời chất trung gian prostaglandine (E 1) giải phóng từ màng bào tương tế bào màng bồ đào Máu chất nguồn gốc từ màng bồ đào sinh sau phản ứng viêm gây lắng đọng tế bào vùng bè củng giác mạc làm tắc lưu thông thủy dịch dính góc tiền phòng gây tăng nhãn áp Khi bao thể thủy tinh bị tổn thương làm giải phóng lượng lớn protein vào nội nhãn gây nên phản ứng viêm trầm trọng [29] Đây chế gây tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu [30] 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, chế tổn thương thực thể gây tăng nhãn áp 1.2.2.1 Xuất huyết tiền phòng Thường tổn thương mạch máu màng bồ đào, nguồn gốc từ vòng động mạch lớn mống mắt Tổn thương vòng mống mắt mạch máu mống mắt gây xuất huyết tiền phòng Các tác giả cho xuất huyết tiền phòng độ 2, 1/2 chu vi góc đủ để trì nhãn áp bình thường, mức độ 85% có nguy tăng nhãn áp nghẽn dính góc tiền phòng [30] [31], [32] Sau chấn thương gặp xuất huyết tiền phòng tái phát (17-35%) [17] xuất huyết tiền phòng thứ phát (4,8%-19%) thường xuất sau chấn thương đến sáu ngày Nguyên nhân bong cục máu đơng, có giãn đồng tử, giãn mạch thứ phát sau co mạch phản xạ rối loạn vận mạch sau chấn thương Diễn biến dai dẳng, tiên lượng nặng hậu tăng nhãn áp kéo dài khó điều trị [33], [34] Tăng nhãn áp xuất huyết tiền phòng, nội nhãn mức độ xuất huyết tiền phòng nhiều, máu đơng cục gây nghẽn góc tiền phòng dính góc, màng dịch gây nghẽn đồng tử Tăng nhãn áp xuất huyết tiền phòng lượng máu làm tăng thể tích thủy dịch khoang chứa không thay đổi thể tích (tiền phòng) 1.2.2.2 Tổn thương sa, lệch TTT * Lệch TTT + Lệch ít: khó phát hiện, dẫn tới rối loạn thị giác loạn thị khơng khó điều chỉnh, biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ…Các triệu chứng thường gặp rung rinh mống mắt, rung rinh TTT, tính song song cắt cúp quang học giác mạc, mống mắt, TTT Trong số trường hợp sử dụng đèn khe thấy bờ đồng tử cách mặt trước TTT khoảng [19] Độ sâu tiền phòng khơng Có thể thấy dịch kính khu trú tiền phòng bờ đồng tử Đây dấu hiệu có giá trị cho chẩn đốn, vị trí dịch kính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn TTT thay đổi vị trí bệnh nhân thay đổi tư Vì vậy, cần phải cho bệnh nhân di chuyển đầu bệnh nhân ngồi TTT ngun vị trí bệnh nhân nằm TTT ngả sau [19] Soi góc tiền phòng thấy chỗ TTT bám vào dây chằng góc hẹp phía đối diện góc mở rộng Ngồi thấy tổn thương góc khác đứt chân mống mắt, qua chỗ đứt thấy vùng dây Zinn bị tổn thương dịch kính [11], [19] + Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị mắt, cận thị, viễn thị cấp loạn thị nặng Khám thấy xích đạo TTT diện đồng tử, dịch kính tiền phòng diện đồng tử Các triệu chứng như: rung rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ ràng * Sa TTT + Sa trước: TTT bị rơi khỏi chỗ bám, mặt trước mống mắt nằm tiền phòng gây đau nhức dội giảm thị lực mạnh Khám thấy cương tụ rìa, giác mạc phù nề, TTT nằm hồn tồn tiền phòng giác 10 mạc mống mắt giọt dầu TTT [35] Nếu TTT đục trông đĩa màu trắng di động Trong hình thái nhãn áp thường tăng cao cấp tính từ đầu nghẽn đồng tử nghẽn góc TTT + TTT bờ đồng tử: hình thái gặp, tồn giai đoạn ngắn, sau TTT sa tiền phòng vào buồng dịch kính + Sa sau: Do dây Zinn bị đứt toàn bộ, rách màng Hyaloid trước, TTT rơi vào buồng dịch kính, dung nạp tốt khơng có tổn thương bao TTT Sa TTT sau gây giảm thị lực khơng có TTT, điều chỉnh chỉnh kính +10 điốp thị lực tăng (viễn thị nặng) Khám thấy tiền phòng sâu bất thường, dịch kính tiền phòng, rung rinh mống mắt Soi đáy mắt thấy TTT di động dịch kính trước võng mạc, vị trí TTT thay đổi tùy theo tư bệnh nhân Nhìn chung TTT hay vị trí giờ, dính vào gai thị hồng điểm Siêu âm có giá trị chẩn đốn, đặc biệt trường hợp xuất huyết nội nhãn, đục dịch kính khơng quan sát đáy mắt [35] * Biến chứng tăng nhãn áp sau sa lệch TTT Theo Ph Demailly [36] có nhiều chế gây tăng nhãn áp sa, lệch TTT phần lớn nghẽn đồng tử thứ phát vì: + TTT sa trước gây nghẽn đồng tử nghẽn góc + TTT bán lệch trước, dịch kính gây nghẽn đồng tử + TTT sa vào buồng dịch kính, nút dịch kính hình nấm gây nghẽn đồng tử + Tăng nhãn áp đợt đóng góc: TTT lệch nhơ trước làm tăng diện tiếp xúc TTT với mặt sau mống mắt gây nghẽn đồng tử thứ phát, thủy dịch ứ đọng hậu phòng đẩy chân mống mắt chu biên trước dẫn đến tiền phòng nơng gây đóng góc Nếu tình trạng kéo dài lặp lại dẫn đến tổn hại vùng bè dính góc Mã số : 60720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Anh Tuấn TS Thẩm Trương Khánh Vân HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học y Hà nội quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu Tôi xin trân thành cảm ơn thầy: PGS.TS Phạm Trọng Văn, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường đại học Y Hà nội, Trưởng khoa Tạo hình thẩm mỹ Bệnh viện Mắt TW PGS.TS Phạm Khánh Vân, nguyên Trưởng khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt TW, Bộ môn Mắt trường Đại học y Hà nội PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên, nguyên Trưởng khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt TW TS Nguyễn Đức Anh, Trưởng khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt TW, Bộ môn Mắt trường Đại học y Hà Nội Những nhà khoa học giúp đỡ, đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn: TS Vũ Anh Tuấn, Phó Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt TW, TS Thẩm Trương Khánh Vân, Phó Trưởng khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt TW, người thầy tâm huyết tận tâm bảo, dạy dỗ q trình hồn thành luận văn mà chia sẻ kinh nghiệm quý báu công việc sống Cuối xin dành trọn tình cảm, lòng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Vũ Huy Quang LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tơi thực Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố luận văn khác Hà nội, ngày tháng 10 năm 2016 Tác giả Vũ Huy Quang CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN DK, CDK Dịch kính, cắt dịch kính ĐNT Đếm ngón tay GTP Góc tiền phòng IOL Thể thủy tinh nhân tạo OCT Optical coherence tomography Phaco Phacoemulsification ST (+) Sáng tối dương tính TL Thị lực TTT,T3 Thể thủy tinh UBM Ultrasound biomicroscopy VM Võng mạc XHTP Xuất huyết tiền phòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh bệnh học chấn thương đụng dập nhãn cầu .3 1.1.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.1.2 Các tổn thương đụng dập nhãn cầu 1.2 Cơ chế, đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.2.1 Cơ chế vận mạch gây nên phản ứng viêm 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, chế tổn thương thực thể gây tăng nhãn áp 1.3 Điều trị tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 15 1.3.1 Chống viêm, chống dính .15 1.3.2 Các nhóm thuốc dùng điều trị hạ nhãn áp 15 1.3.3 Điều trị theo nguyên nhân .17 1.3.4 Các phương pháp phẫu thuật giúp tăng lưu thông thủy dịch 18 1.4 Tình hình nghiên cứu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Việt Nam nước 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .23 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 23 2.3 Tiến hành nghiên cứu 24 2.3.1 Khám lâm sàng 24 2.3.2 Các phương pháp điều trị tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 25 2.4 Theo dõi sau điều trị 28 2.5 Các tiêu đánh giá 28 2.6 Các tiêu chí đánh giá 29 2.7 Xử lý số liệu 31 2.8 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung 32 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo lứa tuổi 32 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33 3.1.3 Mắt bị chấn thương .33 3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 34 3.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương .34 3.2 Đặc điểm lâm sàng 35 3.2.1 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu .35 3.2.2 Đặc điểm thị lực 35 3.2.3 Đặc điểm nhãn áp 36 3.2.4 Tình trạng đĩa thị giác 36 3.2.5 Tình trạng xuất huyết tăng nhãn áp 37 3.2.6 Mức độ sa lệch thể thủy tinh tăng nhãn áp .37 3.2.7 Tổn thương góc tiền phòng tăng nhãn áp 38 3.2.8 Thời gian từ bị chấn thương đến tăng nhãn áp 39 3.2.9 Thời gian tăng nhãn áp tình trạng xuất huyết 39 3.2.10 Thời gian tăng nhãn áp mức độ sa lệch thể thủy tinh .40 3.2.11 Thời gian tăng nhãn áp tổn thương vùng góc tiền phòng .41 3.2.12 Các tổn thương phối hợp .41 3.3 Kết điều trị 42 3.3.1 Các phương pháp điều trị 42 3.3.2 Kết điều trị 43 3.3.3 Biến chứng phẫu thuật 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung 47 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo lứa tuổi 47 4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 48 4.1.3 Mắt bị chấn thương .48 4.1.4 Nguyên nhân chấn thương 49 4.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương .49 4.2 Đặc điểm lâm sàng 50 4.2.1 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu .50 4.2.2 Đặc điểm thị lực 52 4.2.3 Đặc điểm nhãn áp 53 4.2.4 Tình trạng đĩa thị giác 54 4.2.5 Tình trạng xuất huyết nhãn áp 55 4.2.6 Mức độ sa lệch thể thủy tinh nhãn áp .55 4.2.7 Tổn thương góc tiền phòng nhãn áp 57 4.2.8 Thời gian tăng nhãn áp 58 4.2.9 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp tình trạng xuất huyết 59 4.2.10 Mối liên quan thời gian tăng nhãn áp mức độ sa lệch thể thủy tinh 59 4.2.11 Các tổn thương phối hợp .60 4.3 Kết điều trị 61 4.3.1 Các phương pháp điều trị 61 4.3.2 Kết thị lực .64 4.3.3 Kết nhãn áp .65 4.3.4 Tình trạng đĩa thị giác, thị trường 66 4.3.5 Biến chứng phẫu thuật 67 KẾT LUẬN 68 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 Bảng 4.9 Bảng 4.10 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 32 Nguyên nhân chấn thương .34 Thời gian đến viện sau chấn thương 34 Nguyên nhân gây tăng nhãn áp 35 Tình trạng thị lực vào viện 35 Tình trạng nhãn áp vào viện 36 Tình trạng xuất huyết tăng nhãn áp .37 Mức độ sa lệch TTT tăng nhãn áp 37 Tổn thương góc tiền phòng tăng nhãn áp 38 Thời gian từ bị chấn thương đến tăng nhãn áp 39 Thời gian tăng nhãn áp tình trạng xuất huyết 39 Thời gian tăng nhãn áp mức độ sa lệch thể thủy tinh 40 Thời gian tăng nhãn áp tổn thương vùng góc tiền phòng 41 Các tổn thương phối hợp 41 Các phương pháp phẫu thuật tiến hành .42 Tình trạng thị lực sau điều trị giai đoạn sớm 43 Tình trạng nhãn áp sau điều trị giai đoạn sớm 43 Tình trạng thị lực sau điều trị tháng, tháng .44 Biến đổi thị lực sau điều trị tháng, tháng 44 Tình trạng nhãn áp sau điều trị tháng, tháng .45 Biến chứng sau mổ 46 Đặc điểm phân bố theo tuổi tác giả .47 Đặc điểm giới tác giả .48 Đặc điểm mắt bị chấn thương .49 Tỷ lệ tổn thương thể thủy tinh tác giả 51 Tỷ lệ xuất huyết tiền phòng tác giả .51 Đặc điểm thị lực theo số tác giả .53 Các hình thái lâm sàng sa lệch thể thủy tinh tác giả 56 Tỷ lệ tổn thương giác mạc tác giả .60 Tỷ lệ tổn thương đáy mắt số tác giả 61 Kết thị lực sau điều trị theo số tác giả .65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu .33 Biểu đồ 3.2 Mắt bị chấn thương 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Đức Khâm (1997), Đụng dập nhãn cầu, Chấn thương mắt bách khoa thư bệnh học, Tập II, tr.208 - 211; tr.151 - 170 Đỗ Như Hơn (1991), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị bong võng mạc chấn thương, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học kỹ thuật ngành Mắt, số 1, tr.48 - 54 Đỗ Như Hơn (2000), Nghiên cứu điều trị 292 trường hợp bong võng mạc, Nội san nhãn khoa số 6, tr.71 - 81 Charfi Ben Ammar O Chaker N (2002), "Posttraumatic glaucoma", J Fr Ophtalmol 25 (2), p: 126 - 129 Allen A.W Ryan S.J (1979), "Pars plana vitrectomy surgery for macula holes", ophthalmology 88 p: 483 - 491 McGwin G Jr Long C, Girkin CA (2005), "Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry", Journal of glaucoma 14(6), p: 470 - 473 Phan Đức Khâm (1994), Chấn thương mắt, Bách khoa thư bệnh học, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.209 - 211 Lê Thị Đông Phương (2001), Góp phần nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt đục thể thủy tinh chấn thương Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Goldberg M.F (1976), "Choroidoretinal vascular anastomoses after blunt trauma to eye", Am J Ophthalmol 82 p: 892 - 895 10 Paton and Goldhergs (1985), Injuries of the lens, Management of ocular injuries p: 200 - 202 11 Ritch R (1996), Glaucoma secondary to lens intumescene and dislocation, The glaucoma - Voll II p: 1034 - 1049 12 Hoàng Việt Nga (1999), Nghiên cứu tăng nhãn áp sau sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập phương pháp điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 13 Nguyễn Phước Hải (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương bán phần sau nhãn cầu sau chấn thương đụng dập nhận xét kết điều trị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 14 Aury P Bron A, Salagnac J, Roth A, Royer J (1989), "Le syndrome contusif pré-équatorial", J Fr Ophtalmol 3, p: 211 - 220 15 Vũ Như Chiến (2015), Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu phương pháp soi góc siêu âm sinh hiển vi, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 16 Starita R Henkind P, Tarrant T (1987), "Atlas des glaucomes" p: 11, - 9, 36 - 38, 54 - 55 17 Boudet C et all (1979), "Plaies et contusions du segment antérieur de l'oeil", Société francaise d'ophtalmologie 18 Nguyễn Thị Anh Thư (1992), Tổn hại mống mắt chấn thương phương pháp xử lý vi phẫu thuật, Luận văn phó tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 19 Dupeyron G Arnaud B (1981), "Les Luxations post - traumatiques du cristallin", Clin Ophtalmol p: 167 - 173 20 Trần Thị Phương Thu (2001), "Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị sa lệch TTT sau chấn thương", Tạp chí y học số 8, tr 58 - 60, Bộ y tế xuất 21 Phan Dẫn cộng (2004), Nhãn khoa giản yếu, Tập II, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.327 - 360 22 Đỗ Như Hơn Nguyễn Thị Nhất Châu, Tơn Thị Kim Thanh (2001), "Nghiên cứu cắt dịch kính xuất huyết dịch kính chấn thương", Nội san nhãn khoa, số 6, tr 50 - 60 23 Nguyễn Minh Phú (2012), Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nặng chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội 24 Charteris D.G and Gregor Z.J (1999), "Complication of pars plana vitrectomy In: Vitreoretinal surgery of the injured severely traumatized eye" p: 315 - 326 25 Lê Công Đức (2002), Đặc điểm lâm sàng điều trị sa lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 26 Shakin J Benson W.E, Sarin L.K (1988), "Blunt trauma In: Tasman W, Jaeger E.A eds", Duane's Clinical Ophthalmology, reved, Philadelphia, JB Lippincotl (31) p: - 14 27 Carl C Awh Daniel F Martin, Brooks W McCuen II, Glenn J Jaffe and Robert Machenmer (1994), "Treatment and Pathogenesis of Traumatic Chorioretinal Rupture", Am J Ophthalmol p: 117, p: 190 200 28 Kenneth W Wright MD (1997), Textbook of ophthalmology, Ocular Trauma p: 895 29 Nguyễn Đức Anh (1996), Bệnh đục thể thủy tinh, Tài liệu dịch: Basic and clinical course, section 11, Lens and Cataract 1994 - 1995, American Academy of Ophthalmology, Nhà xuất y học 30 Burillon C (1994), "La traumatologie de l'angle irido - cornéen, l'angle irido - cornéen et sa pathologie", Bull Soc Ophtalmol 11, p: 165 - 184 31 Phan Đức Khâm (1972), "Căn nguyên tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu", Bản tin nhãn khoa thực hành 2, tr 27 28 32 Nguyễn Thị Đợi (1994), "Xuất huyết tiền phòng kết điều trị", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 2, tr 67 - 71 33 Lê Hoàng Mai Phan Đức Khâm, Trương Thị Trung (1973), "Xuất huyết tiền phòng sau chấn thương đụng dập vấn đề tăng nhãn áp", Nhãn khoa, tài liệu nghiên cứu 2, tr 25 - 39 34 Trịnh Nguyệt Yến Phan Đức Khâm (1971), "Biến chứng xuất huyết thứ phát chấn thương đụng dập", Bản tin nhãn khoa thực hành 11 - 12, tr - 35 Phan Đức Khâm (1997), Di lệch thể thủy tinh chấn thương, Bài giảng lớp tập huấn mắt toàn quân, tr.10 - 13 36 Demailly (1983), "Glaucomes secondaires d' origine cristallinienne" EMC(9) 37 Busacca A (1996), "Chambre antérieure et gonioscopie", Manuel de biomicroscopie oculaire, Edition Doin Deren et Cie p: 147 - 190 38 Becker S.C (1972), "Clinical gonioscopy - A text and stereoscopic atlas", The C.V Mosby Company, Saint Louis 39 Wolff S.M and Zimmerman L.E (1962), "Chronic secondary glaucoma associated with retrodisplacement of iris root and deepening of the anterior chamber angle secondary to contusion", Am J Ophthalmol (54) p: 547 - 562 40 MD David G Campbell (1981), American Academy of Ophthalmology 88, p: 1151-1158 41 Jonqueres J Guillaumat (1971), "Causes de hypertension secondaire aux traumatismes directs du globe ", Bull Soc Ophtalmol 42 Tơn Thị Kim Thanh (1995), "Tình hình điều trị sa, lệch thể thủy tinh qua số bệnh nhân Viện Mắt 1992 - 1995", Cơng trình nghiên cứu khoa học ngành mắt toàn quốc, tr 125 - 134 43 Triby B Arnaud B, esmenjaud E, Zalol K (1982), "Luxation du cristallin Post - traumatique et traitement - A propos de 85 cas", Bull Soc Ophtalmol p: 543 - 546 44 Đỗ Như Hơn (2011), Nhãn khoa, Tập 2, Nhà xuất y học, tr.342 343 45 Hoàng Hải (2001), Đánh giá tổn thương góc tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu phương pháp soi góc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 46 Vũ Kỳ Mạnh (2008), Đặc điểm lâm sàng kết điều trị ban đầu chấn thương đụng dập nhãn cầu bệnh viện Mắt TW từ 2003 - 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Hà Nội 47 Vũ Xuân Tuyên (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị đứt chân mống mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 48 Đỗ Doãn Hồng (2012), Đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh chấn thương đụng dập nhãn cầu siêu âm UBM, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 49 Boudet C (1979), "Traumatologic du cristallin", Soc.Fr.Opthalmol Masson 224 - 256 50 Lin Yao Hai-Qing Bai (2009), Eur J Ophthalmol(19: 201-6) 51 Burillon C et Gain Ph (1993), "Traumatologie du segment anterieur de l'oeil", EMC ophtalmologie p: 21 - 22 52 Tun-Lu Chen Ling Yeung, and al (2006), "Severe vitreous hemorrhage associated with closed-globe injury", Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 244: 52-57 53 Trần Bích Dung (2010), Nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp quang học số biến đổi phần trước nhãn cầu chấn thương đụng dập máy Visante OCT, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Hà Nội 54 Võ Thị Hồng (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị sa thể thủy tinh tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu bệnh viện mắt TW năm 2006 đến 2010, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội 55 Nima C el al Raju K V (2009), "Closed Globe Injuries - A Tertiary Care Experience", Kerala Journal of Opthalmology Vol.41, No.1, p: 23-29 ... 16 1.3 Điều trị tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh cảnh lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu phức tạp việc điều trị ngồi hạ nhãn áp, phải điều trị nguyên... tiêu là: Nhận xét đặc điểm lâm sàng tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh Viện Mắt TW Đánh giá kết điều trị ban đầu tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 3 CHƯƠNG... đủ đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ tổn thương nhãn cầu gây tăng nhãn áp sớm sau chấn thương đụng dập 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân bị tăng nhãn áp