Tình hình báo cáo sự cố tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 và 2012

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về việc tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, và đề tài này được tiến hành để khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2011 VÀ 2012 Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo cố, tìm nguyên nhân gốc cố có biện pháp cải tiến để hệ thống an tồn hơn, đóng góp phần quan trọng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo cố năm 2011 2012 bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả, phân tích Kết quả: Khảo sát 115 cố báo cáo Đơn vị Quản lý nguy năm 2011 - 2012 cho thấy 35,7% (41/115) cố báo cáo cố liên quan tới trang thiết bị dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) nguyên nhân khác bệnh nhân té ngã, bị côn trùng cắn Nguyên nhân chủ yếu cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu chất lượng chưa đảm bảo (100%) Nguyên nhân chủ yếu cố liên quan tới thuốc phản ứng thuốc (78%, 46/59) thuốc không đảm bảo chất lượng thuốc khơng đạt chất lượng đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%, 13/59) Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống gây nhầm lẫn Kết luận: Các báo cáo cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo Còn báo cáo việc nhầm lẫn chăm sóc bệnh nhân Cần tăng cường báo cáo cố, đặc biệt cố sai lầm chuyên mơn để giúp cải tiến qui trình kỹ thuật Từ khóa: Sự Cố, Báo cáo cố, Quản lý Nguy ABSTRACT SITUATION OF INCIDENT REPORTING IN CHO RAY HOSPITAL IN THE YEAR 2011 AND 2012 Tran Boi Duy, Le Thi Kim Anh, Le Thi Anh Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 501-504 Introduction: Increasing incidence reporting, defining the root causes of the problem and improving the safer system play an important part improving the quality of health care Objective: Survey of incident reporting in Cho Ray Hospital in the year 2011 and 2012 Methods: Description, cross-sectional analysis study Results: The total of 115 incidences were reported at Cho Ray Hospital in 2011 – 2012 Thirty five 35.7% (41/115) incidents related to medical devices, 51.3% (59/115) related to drug uses, 4.3% (5/115) were errors in writing prescription, 8.7% (10/115) due to other causes including patient fall, insect bites 100% of incidences related to medical devices were due to inappropriate quality of devices The majority of incidences related to drugs were due to allergic reactions (78%, 46/59), or due to the poor quality of drug (color variation, medicine curdles) (22%, 13/59) Five cases with wrong prescription were due to similarity of drug name, usually same prefix Conclusion: Incident reports mostly focused on the defects of medical devices and medications There is still few reports on errors during patients care It is necessary to enhance incident reporting, specially in medical errors to help improving the quality of care Key words: Incident reporting, incidence, risk management * Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Lê Thị Anh Thư, ĐT: 0913750074, Email: letathu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 501 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngành y tế Việt Nam thời gian qua có bước phát triển vượt bậc, với khơng y, bác sỹ giỏi với nhiều kỹ thuật sánh ngang tầm khu vực giới, áp dụng kỹ thuật thuốc vào chẩn đoán điều trị bệnh Những tiến làm thay đổi hẳn quan điểm tiên lượng chẩn đoán điều trị bệnh Bên cạnh tiến y học, cố bệnh viện mặt lâm sàng, cận lâm sàng tổ chức tồn nguy tiềm ẩn hệ thống Hạn chế lỗi hệ thống đến chưa thực đầy đủ; Các phác đồ, quy trình chẩn đốn điều trị cho loại bệnh chưa xây dựng cập nhật Những phác đồ, quy trình phải viết ra, cơng nhận, chấm điểm, kiểm tra ngày Bệnh viện chưa có hệ thống quản lý rủi ro, an tồn, làm vừa lòng người bệnh Một báo cáo khoa học Mỹ cho thấy năm 2009 vừa qua, tai biến y khoa nước làm chết 100.000 người Các báo cáo khoa học nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm viện bị sai sót y tế sau: Ở Anh: 10,8%, 1/3 sai sót nghiêm trọng, Ở Canada: 7,5%, Ở Úc: 8%, 14% dẫn đến tử vong Tại Việt nam, chưa có báo cáo đầy đủ cố chưa có chuẩn cụ thể quy trình sở y tế nên thực tế khơng bác sĩ thường nói nhiều thành cơng thất bại điều trị Việc tăng cường báo cáo cố giúp tìm nguyên nhân gốc vấn đề nhằm để giảm bớt sai sót hệ thống Qua báo cáo cố, cần tìm nguyên nhân gốc để có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn Quản lý nguy tốt giúp giảm thiểu rõ sai lầm y tế, đóng góp phần quan trọng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Mục tiêu Khảo sát tình hình cố thường gặp năm 2011 2012 Bệnh viện Chợ Rẫy Đưa giải pháp nhằm nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả, phân tích Đối tượng Tất cố năm 2011 2012 bệnh viện Chợ Rẫy KẾT QUẢ Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu 115 mẫu, thực đơn vị quản lý nguy Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Năm 2011 có 56 cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 cố Biểu đồ 1: Sự cố theo khoa năm 2011 2012 502 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Khoa U gan báo cáo cố chiếm tỉ lệ cao 16/115 (13,9%) Khoa Bệnh nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao thứ hai 9/115 (7,82%) Khoa L4B3, HSNTK, X-quang, TMCT chiếm tỉ lệ ngang 8/115 (6,95%) Các loại cố năm 2011 2012 Sự cố sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao (51,3%) Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 35,7% Các nguyên nhân khác: té ngã, côn trùng Biểu đồ 3: Sự cố báo cáo chủ động bị động cắn 8,7% Ghi nhầm tên thuốc 4,3% BÀN LUẬN So sánh loại cố theo nhóm - 2011 vs 2012 Qua khảo sát 115 cố năm 2012 năm 2013 có số nhận xét sau: - Khảo sát số lượng cố năm gần cho thấy khoa báo cáo cố tăng dần theo năm Cụ thể báo cáo cố năm 2011 2012 tăng nhiều so với năm trước Biểu đồ 2: So sánh loại cố theo nhóm - 2011 vs - Tình hình báo cáo cố khơng đồng khoa Đa phần cố báo cáo chủ động Tuy nhiên nhiều cố không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm 2012: 28,8%) 2012 Nhận xét: Sự cố y dụng cụ năm 2011 (44,65%) cao năm 2012 (27,1%) Sự cố thuốc năm 2012 (57,7%) cao năm 2011 (44,65%) Các nguyên nhân khác năm 2012 (15,2%) cao năm 2011 (10,7%) Các nguyên nhân gây cố thuốc Sự cố phản ứng thuốc chiếm tỉ lệ cao - Phân tích loại cố cho thấy: + Sự cố sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao (51,3%) + Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 35,7%, Phân tích cố theo nhóm năm ch thấy cố y dụng cụ năm 2012 giảm so với năm 2011 Điều đơn vị quản lý nguy phối hợp tốt với khoa Dược để giải tốt cố trang thiết bị - dụng cụ y tế năm 2011 (72%) Sự cố chất lượng thuốc: đóng chai, màu Những cố thuốc cho thấy: sắc, đóng vốn (20%) Sự cố ghi nhầm tên + Đa số phản ứng dị ứng (72%) thuốc (8%) Sự cố báo cáo chủ động bị động Hầu hết báo cáo cố chủ động năm 2011 + Tên thuốc giống dễ nhầm (8%) việc kê đơn máy tính tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống Bác sĩ không trực tiếp kê toa, nhân viên hành chánh điều dưỡng (91,1%) năm 2012 (71,2%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 503 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thực việc kê toa Bác sĩ nên dễ nhầm tên thuốc qui trình kỹ thuật thiếu sót, nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh + Thuốc không đạt chất lượng đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (20%) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Quản lý nguy cơ, tăng cường báo cáo cố giữ vai trò quan trọng để nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh Cần thực thêm nhiều biện pháp để khuyến khích nhân viên tăng cường báo cáo cố, đặc biệt cố sai lầm chuyên môn để giúp cải tiến qui trình kỹ thuật KIẾN NGHỊ Nhân viên y tế khoa phòng cần phải thực qui trình chuẩn chun mơn Nếu có xảy cố trình làm việc cần phải báo cáo chủ động cho đơn vị quản lý nguy Đơn vị quản lý nguy thu thập liệu cố từ tìm nguyên nhân gốc vấn đề để giúp cải tiến 504 Bệnh viện Chợ Rẫy (2008), Tài liệu tập huấn Chống nhiễm khuẩn ngày 2/7/2008-09/07/2008 Bộ Y Tế (2005), Chỉ thị việc tăng cường công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện số 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005 Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện tập I, NXB Y học – Hà Nội Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN việc chăm sóc ĐD, Hội thi sáng tạo nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4 Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An tồn người bệnh cơng tác chăm sóc, trang 1-6 WHO Strategic Plan for Strengthening Health Systems in the WHO Western Pacific Region March Manila;2008 WHO The World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance Geneva; 2000 WHO Statistical Information System (WHOSIS) (http://www.who.int/whosis/en/).2008 Ngày nhận báo: 18/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 06/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... phần cố báo cáo chủ động Tuy nhiên nhiều cố không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm 2012: 28,8%) 2012 Nhận xét: Sự cố y dụng cụ năm 2011 (44,65%) cao năm 2012 (27,1%) Sự cố thuốc năm 2012. .. lượng cố năm gần cho thấy khoa báo cáo cố tăng dần theo năm Cụ thể báo cáo cố năm 2011 2012 tăng nhiều so với năm trước Biểu đồ 2: So sánh loại cố theo nhóm - 2011 vs - Tình hình báo cáo cố khơng... Tất cố năm 2011 2012 bệnh viện Chợ Rẫy KẾT QUẢ Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu 115 mẫu, thực đơn vị quản lý nguy Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Năm 2011 có 56 cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 cố