Bài giảng trình bày giới thiệu về bệnh viện; giới thiệu hệ thống báo cáo sự cố bệnh viện Hùng Vương; kết quả áp dụng báo cáo sự cố theo mô hình của WHO; một số bài học kinh nghiệm. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chắc kiến thức.
CHƯƠNG TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Ths Bs Phan Thị Hằng NỘI DUNG • GiớI thiệu bệnh viện • Giới thiệu hệ thống báo cáo cố BVHV • Kết áp dụng báo cáo cố theo mơ hình WHO • Bài học kinh nghiệm GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN Giới thiệu bệnh viện Hùng Vương • Bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa tuyến trung ương, hạng • 900 giường, bao gồm 100 giường sơ sinh • 35,000-40,000 trẻ sinh hàng năm • 20,000-25,000 cas phẫu thuật/ hàng năm • 20 khoa, 10 phòng chức • Nhân sự: 1200 GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Phiếu báo cáo cố Số lượng báo cáo cố Số lượng báo cáo cố qua năm 1200 1043 957 1000 800 581 551 600 400 200 86 30 Tự nguyện Bắt buộc Năm 2014 2015 Tổng cộng Rào cản khiến nhân viên không báo cáo cố (n=468) Khơng tìm thấy phiếu báo cáo cố khoa Biết đến báo cáo cố (n=340) 4.1 Nghĩ “có báo cáo khơng xử lý” 7.8 Phiếu báo cáo cố q dài, khơng có thời gian viết phiếu 9.7 Phát cố khơng có thời gian để báo cáo 22.9 Chưa hiểu cần báo cáo Có 97 Khơng 25.4 Báo cáo không phản hồi 34.5 Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…) 42.3 10 15 20 25 30 35 40 386 học viên tập huấn sau buối huấn luyện Ngày 8/6 (216 học viên) 21/9 (170) 45 Thời gian giải cố Trung bình thời gian giải cố (ngày) 20 18 17 16 14 12 10 10 6 4 3 2 2 KẾT QUẢ BÁO CÁO SỰ CỐ, ÁP DỤNG MƠ HÌNH CỦA WHO Đối tượng báo cáo cố Các hình thức báo cáo cố 1800 1,619 1600 1400 1200 1000 967 800 600 400 Hình thức báo cáo chức danh 652 472 378 100% 80% Bắt buộc Báo cáo giấy Tự nguyện Báo cáo miệng 28 Tổng cộng 438 70% 60% Báo cáo Online 50% Tần suất báo cáo theo chức danh loại báo cáo 29 538 20% 1000 10% 165 0% 440 Bác sĩ 600 400 929 40% 30% 1200 800 2 90% 94 200 811 Báo cáo giấy 520 200 33 Bác sĩ Hộ sinh, điều dưỡng, KTV Bắt buộc Tự nguyện Nhân viên khác Hộ sinh, điều dưỡng, KTV Báo cáo miệng Nhân viên khác Báo cáo online Phân loại báo cáo cố Tỷ lệ phần trăm loại báo cáo cố Tài liệu 30.8 Dụng cụ, trang thiết bị y khoa 17.1 Quản lý lâm sàng 14.1 Quy trình, thủ thuật lâm sàng 11.2 Cơ sở hạ tầng 10.9 Hành vi 6.4 Thuốc/ Dịch truyền 4.3 Tai nạn bệnh nhân 2.8 Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực 0.8 Oxy/ khí/ nước 0.7 Dinh dưỡng 0.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện 0.3 Máu sản phẩm máu 0.1 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 Đối tượng xảy cố Khác, 23 NVYT khác, 26 NVYT, 163 Tần suất yếu tố ảnh hưởng 900 780 800 700 618 600 Bệnh nhân, 1,571 500 400 339 342 300 200 Mức độ tổn hại cố 100 1400 1200 Môi trường Các yếu tố khác Yếu tố mặt tổ Yếu tố ngoại lai làm việc chức 64 1000 800 600 1,133 400 200 182 157 Tổn hại nghiêm trọng Tổn hại trung bình Bắt buộc Tự nguyện 10 Tổn hại thấp NVYT Bệnh nhân Phân loại cố ảnh hưởng Phân loại cố theo mức độ ảnh hưởng 1800 1600 250 1400 1200 1000 800 1,300 600 400 200 29 Tình báo cáo 323 149 17 27 Sự cố xảy chưa ảnh hưởng bệnh nhân Sự cố xảy ảnh hưởng lên bệnh nhân chưa gây hại Bắt buộc Tự nguyện Sự cố xảy ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại Phân loại mức độ ảnh hưởng cố theo thời gian Phân loại mức độ ảnh hưởng cố theo thời gian 50 45 40 35 30 25 20 15 10 2016m7 2016m8 2016m9 2016m10 2016m11 2016m12 2017m1 2017m2 2017m3 2017m4 2017m5 2017m6 2017m7 2017m8 Tình báo cáo Sự cố xảy chưa ảnh hưởng bệnh nhân Sự cố xảy ảnh hưởng lên bệnh nhân chưa gây hại Sự cố xảy ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại Các yếu tố ảnh hưởng lên cố Tần suất yếu tố ảnh hưởng Yếu tố liên quan đến bệnh lý 34.4, 717 Yếu tố phương pháp điều trị (vd sai lệch kỹ chuyên môn), … 13.63, 284 Quá trình thực 13.2, 275 Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật yếu tố sở vật chất 12.86, 268 Những thái độ ý hay quên, xao nhãng, phân tâm, mệt mỏi, … 7.97, 166 Yếu tố hành vi (vd bất cẩn, có nguy cao, hành vi phạm lỗi) 5.04, 105 Yếu tố nhận thức 3.12, 65 Yếu tố sai lệch (là sai lệch nhận thức mà nhân viên y tế cho … Yếu tố nhận thức (vd hiểu biết/cách giải vấn đề: cách … Sự thống hoạt động đội/nhóm 3.02, 63 2.3, 48 2.02, 42 Dịch vụ, hệ thống, sách 1.15, 24 Quy trình/chính sách 0.48, 10 Yếu tố môi trường 0.38, Sự thống định (Văn hóa tổ chức 0.34, Khơng đặc trưng cho phân loại nhóm từ đến 0.05, Quy định hành môi trường làm việc 0.05, 100 200 300 400 500 600 700 800 Tổn hại cho bệnh viện 0.14 Tỷ lệ % 0.81 2.06 5.78 6.6 10.42 74.19 Vi phạm vấn đề pháp lý Tổn hại danh tiếng Truyền thông Hư tổn tài sản Khác Than phiền bệnh nhân Tăng nguồn lực chăm sóc cho BN Bài học kinh nghiệm • Phát triển hệ thống báo cáo cố bắt buộc trước, cảm nhận vai trò báo cáo • Có quy định cụ thể, rõ ràng, nhắc nhở ko báo cáo cố bắt buộc • Khảo sát lí ngại báo cáo • Tác động, cải thiện với nhiều hình thức cụ thể – – – – Tập huấn kiến thức Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh Tạo niềm tin cho người báo cáo Tổ chức phân tích nguyên nhân gốc định kì, đạo giải cố tích cực – Phổ biến học lỗi kịp thời nhiều hình thức – Nhắc nhở giải cố tồn đọng CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... năm • 20 khoa, 10 phòng chức • Nhân sự: 1200 GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Phiếu báo cáo cố Số lượng báo cáo cố Số lượng báo cáo cố qua năm 1200 1043 957 1000 800... GiớI thiệu bệnh viện • Giới thiệu hệ thống báo cáo cố BVHV • Kết áp dụng báo cáo cố theo mơ hình WHO • Bài học kinh nghiệm GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN Giới thiệu bệnh viện Hùng Vương • Bệnh viện chuyên... không báo cáo cố (n=468) Khơng tìm thấy phiếu báo cáo cố khoa Biết đến báo cáo cố (n=340) 4.1 Nghĩ “có báo cáo khơng xử lý” 7.8 Phiếu báo cáo cố dài, khơng có thời gian viết phiếu 9.7 Phát cố khơng