Đặc điểm các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận được điều trị tấn công với mycophenolic acid

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn công sau 3 tháng và 6 tháng của bệnh nhi chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống với mycophenolic acid ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG   CĨ TỔN THƯƠNG THẬN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẤN CƠNG   VỚI MYCOPHENOLIC ACID  Trần Hữu Minh Qn*, Vũ Huy Trụ**  TĨM TẮT   Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn cơng sau 3  tháng và 6 tháng của bệnh nhi chẩn đốn Lupus ban đỏ hệ thống với Mycophenolic acid ở khoa Thận, bệnh viện  Nhi Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.   Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mơ tả, cắt ngang.   Kết quả: Từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi nghiên cứu 36 bệnh nhân bị tổn thương  thận do lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi đồng 1. Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đốn là 10,75 ± 2,4  tuổi. Tỉ lệ nữ: nam là 4:1. Tại thời điểm dùng mycophenolic acid, 38,9% bệnh nhi có phù, 38,9% có cao huyết áp,  97.2% tiểu đạm, 88,9% tiểu máu và 44,8% tiểu đạm ngưỡng thận hư. Dựa trên kết quả sinh thiết thận đầu tiên,  75% bệnh nhi có sang thương thận nhóm III, 19.4% nhóm IV và 5.6% nhóm V. Lui bệnh hồn tồn sau 3 tháng  và 6 tháng đạt 16,7% và 19,4%; lui bệnh một phần: 58,3% và 63,9%.  Kết luận: Trong điều trị tổn thương thận do SLE, điều trị phối hợp mycophenolic acid và prednisone tỏ ra  có hiệu quả.   Từ khóa: Lupus, viêm thận lupus, Mycophenolate mofetil   ABSTRACT  INDUCTION THERAPY WITH MYCOPHENOLIC ACID FOR CHILDREN WITH LUPUS NEPHRITIS  Tran Huu Minh Quan, Vu Huy Tru  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 489 ‐ 495  Objective:  To  describe  the  epidemiology,  clinical,  laboratory  manifestations  and  treatment  response  to  induction  therapy  with  mycophenolic  acid  for  children  with  lupus  nephritis  after  3  months  and  6  months  in  children’s hospital No 1 from February, 2010 to March, 2013.  Study design: Retrospective, crossective and descriptive study.  Results:  From  February  2010  to  March  2003,  we  studied  36  patients  diagnosed  lupus  nephritis  at  Children’s Hospital No 1. The mean age at the time of diagnosis of lupus nephritis was 10.75± 2.4. The female:  male ratio was 4: 1. At the time of Induction therapy with mycophenolic acid, 38.9% patients had edema, 38.9%  had hypertension, 97.2% had proteinuria, 88.9% had hematuria and 44.8% had nephrotic syndrome. There were  75% patients with class III, 19.4% with class IV and 5.6% with class V based on initial renal biopsy. After 3  months  and  6  months,  16.7%  and  19.4%  of  the  36  patients  treated  with  mycophenolic  acid  had  a  complete  remission; 58.3% and 63.9% had a partial remission.  Conclusions:  For  the  treatment  of  lupus  nephritis,  the  combination  of  mycophenolic  acid  and  prednisone is effective.  Key words: lupus erythematosus, lupus, lupus nephritis, mycophenolate mofetil  * Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Trần Hữu Minh Qn, ĐT: 0937008683  Email: minhquan389112@gmail.com  Nhi Khoa 489 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ  Cho  đến  hiện  nay,  viêm  thận  vẫn  là  nguyên nhân chính gây tử vong của SLE(3,8). Ở  trẻ em, viêm thận do SLE xuất hiện sớm, nặng  hơn  và  thường  gặp  hơn  ở  người  lớn,  với  tần  suất  lên  đến  82%(18,19).  Theo  tác  giả  Dương  Minh  Điền  tỉ  lệ  tổn  thương  thận  là  62%(14,15).Trong  điều  trị  tổn  thương  thận  nặng  do  SLE,  cyclophosphamide  (CYC)  được  sử  dụng  nhiều,  đạt  lui  bệnh  cao,  giá  thành  rẻ  nhưng  có  nhiều  nguy  cơ  nhiễm  trùng  và  tử  vong  do  nhiễm  trùng  cũng  như  các  tác  dụng  phụ lâu dài lên trẻ, đặc biệt xơ buồng trứng, vô  sinh  và  ung  thư(2,12).  Gần  đây  trong  một  số  nghiên  cứu  thử  nghiệm  lâm  sàng  ngẫu  nhiên  có  đối  chứng  ở  người  lớn,  mycophenolic  acid  (MPA), một thuốc ức chế miễn dịch ức chế sự  tăng  sinh  của  tế  bào  lympho  B  và  T,  tỏ  ra  là  thuốc thay thế CYC trong điều trị tấn cơng và  duy trì viêm thận nặng do lupus với hiệu quả  thậm chí còn cao hơn nhưng lại dễ sử dụng, ít  tác  dụng  phụ  mặc  dù  giá  thành  tương  đối  cao(1,11,10).   Một số nghiên cứu trên trẻ em cho đến hiện  nay cho thấy MPA hiệu quả tốt ở trẻ bị viêm cầu  thận  màng  nhưng  đáp  ứng  lại  trái  ngược  nhau  trong trường hợp viêm cầu thận tăng sinh nặng  nhóm III hoặc nhóm IV(7,20).  Tại  Việt  Nam,  hiện  chưa  có  nhiều  nghiên  cứu  về  sử  dụng  MPAtrên  bệnh  nhân  SLE,  đặc  biệt trên đối tượng trẻ em thì chưa có cơng trình  nghiên cứu nào được cơng bố.  Vì những lý do nêu trên chúng tơi tiến hành  nghiên cứu khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,  cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn cơng sau 3  tháng và 6 tháng của bệnh nhi SLE có viêm thận  với MPA ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận  lâm  sàng  và  điều  trị  tấn  cơng  sau  3  tháng  và  6  tháng của bệnh nhi chẩn đốn Lupus ban đỏ hệ  490 thống  với  MPA  ở  khoa  Thận,  bệnh  viện  Nhi  Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.  Mục tiêu chuyên biệt  Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng  và  cận  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  SLE  có  tổn  thương thận được điều trị với MPA.  Xác  định  tỉ  lệ  đáp  ứng  điều  trị  ở  thời  điểm  3  tháng và 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị với MPA.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca.  Đối tượngnghiên cứu  Tiêu chí chọn bệnh  Tất cả bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện  Nhi Đồng I thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sau:  ‐  Chẩn  đốn  Lupus  phù  hợp  tiêu  chuẩn  của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ 1982 (cập nhật  năm 1997).  ‐  Giải  phẫu  bệnh  mô  sinh  thiết  thận  trước  khi điều trị với MPA thuộc nhóm III và IV theo  hiệp  hội  Thận  quốc  tế  ISN/RPS  hoặc  nhóm  V  nhưng biểu hiện đạm niệu ngưỡng thận hư.  ‐ Được điều trị tấn cơng bằng MPA.  Tiêu chí loại ra  Bệnh  nhân  khơng  uống  thuốc  liên  tục  (tự  ngưng thuốc, bỏ tái khám, …)  Dùng MPA ít hơn 6 tháng  Cỡ mẫu  Tất  cả  những  bệnh  nhi  thỏa  tiêu  chí  chọn  mẫu đều được đưa vào lơ nghiên cứu.  Các bước tiến hành nghiên cứu  Phương pháp thu thập số liệu  Tất cả những bệnh nhân đều được ghi nhận  ở thời điểm chẩn đoán bao gồm: Đặc điểm dịch  tễ: tuổi, giới, nơi cư trú. Đặc điểm lâm sàng: cân  nặng, chiều cao, huyết áp, hồng ban cánh bướm  ở má, hồng  ban  lupus  dạng  đĩa,  nhạy  cảm  ánh  sáng,  rụng  tóc,  loét  họng,  viêm  khớp,  viêm  màng  thanh  dịch,  viêm  thận,  tổn  thương  thần  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  kinh. Cận lâm sàng: cơng thức máu, xét nghiệm  Coombs, CRP, ANA, C3, C4, anti‐ds DNA.  Tại thời điểm chỉ định dùng MPA (kể cả các  trường hợp dùng MPA sau khi thất bại với CYC  hoặc  tái  phát  hoặc  ngưng  CYC  do  tác  dụng  phụ), bệnh nhân sẽ được ghi nhận các biểu hiện  của  tổn  thương  thận:  phù,  cao  huyết  áp;  tổng  phân  tích  nước  tiểu,  đạm  niệu  24  giờ,  C3,  C4,  creatinin, giải phẫu bệnh.  Tất cả bệnh nhân sẽ được điều trị theo phác  đồ tấn công bằng MPA.  Ở  thời  điểm  3  tháng,  6  tháng  sau  điều  trị  bằng  MPA  bệnh  nhân  sẽ  đượcđánh  giá  đáp  ứng điều trị: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một  phần  và  chưa  đáp  ứng  dựa  vào  những  tiêu  chuẩn sau(24,33):  ‐ Lui bệnh hay đáp ứng hoàn toàn khi bệnh  nhân đạt được tất cả 3 tiêu chuẩn sau:  +  Cặn  lắng  nước  tiểu  khơng  hoạt  tính:  ≤  5  hồng cầu /quang trường cao độ và khơng có trụ  tế bào hoặc  1+ qua tổng phân tích nước tiểu.  +  Creatinin  máu  ≤  1,4  mg/dl  (124  µmol/l)  hoặc  creatinin  máu  và  thanh  thải  creatinin  khơng q 15% giá trị bình thường.  +  Protein  niệu