Đề tài với nội dung báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 20 tuổi, được chẩn đoán sốt rét nặng có biểu hiện ở phổi, điều trị thành công với thuốc artesunate, kháng sinh, vận mạch và thở máy hỗ trợ. Chẩn đoán phân biệt nên được thực hiện với phết máu ngoại biên hoặc test nhanh tìm ký sinh trùng sốt rét trên bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp để tránh bị bỏ sót nguyên nhân sốt rét, đặc biệt ở nước có sốt rét lưu hành như nước ta. Điều trị tích cực với thuốc kháng sốt rét đặc hiệu kết hợp với thông khí cơ học hỗ trợ, chiến lược bảo vệ phổi đã góp phần cứu sống bệnh nhân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT RÉT NẶNG DO PLASMODIUM FALCIPARUM CĨ TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG Trần Quang Bính*, Võ Ngọc Anh Thơ* TĨM TẮT Tổn thương phổi cấp hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) gặp sốt rét Đây biểu nặng tương đối gặp sốt rét cấp tính Tỉ lệ tử vong biến chứng cao hồi sức hơ hấp tích cực Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ, 20 tuổi, chẩn đốn sốt rét nặng có biểu phổi, điều trị thành công với thuốc Artesunate, kháng sinh, vận mạch thở máy hỗ trợ Chẩn đoán phân biệt nên thực với phết máu ngoại biên test nhanh tìm ký sinh trùng sốt rét bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp để tránh bị bỏ sót nguyên nhân sốt rét, đặc biệt nước có sốt rét lưu hành nước ta Điều trị tích cực với thuốc kháng sốt rét đặc hiệu kết hợp với thơng khí học hỗ trợ, chiến lược bảo vệ phổi góp phần cứu sống bệnh nhân Từ khóa: Tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hơ hấp cấp người lớn (ARDS), sốt rét, sốt rét nặng có biểu phổi, Plasmodium falciparum ABSTRACT SEVERE PLASMODIUM FALCIPARUM MALARIA WITH ACUTE LUNG INJURY: A SUCCESSFUL TREATED CASE PRESENTATION Tran Quang Binh, Vo Ngoc Anh Tho * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 70 - 74 Acute lung injury (ALI) and adult respiratory distress syndrome (ARDS) may be seen in malaria These manifestations are quite rare in acute malaria The mortality rate of these complications is very high despite intensive therapy with respiratory resuscitation We report a case of 20 years-old female patient, who was diagnosed severe malaria with pulmonary manifestation and treated successfully with antimalarials, antibiotics, vasoactive drugs, mechanical ventilation support with lung protective strategy Differential diagnosis should be done with peripheral blood smear or rapid tests to detect parasites in the fever patient with acute lung injury to avoid missing malaria, especially in the endemic areas as Vietnam Intensive therapy with specific antimalarials in combination with mechanical ventilation support, and lung protective strategy could contribute saving life for the patient Key words: Acute lung injury (ALI), Adult respiratory distress syndrome (ARDS), malaria, severe malaria with pulmonary manifestation, Plasmodium falciparum hiểu biết bệnh sinh điều trị GIỚI THIỆU khiêm tốn Phù phổi thể bệnh nặng Sốt rét ác tính Plasmodium falciparum tổn thương phổi Tăng tính thấm đặc trưng tổn thương não / phế nang mao mạch dẫn đến thoát dịch nội phủ tạng Tổn thương phổi sốt rét mạch vào phổi chế sinh lý bệnh chính(12) nhận biết 200 năm, Điều cho thấy sốt rét nguyên nhân * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 khác gây tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI) hội chứng suy hô hấp cấp ARDS) Phù phổi mô tả thường gặp bệnh nhân (BN) chưa có miễn dịch với sốt rét Plasmodium falciparum, biểu nặng bệnh lý hệ thống đặc điểm sốt rét cấp tính Về khía cạnh lâm sàng, bệnh nhân thường có khó thở cấp nhanh chóng tiến triển đến suy hô hấp, nhiên sau điều trị đặc hiệu, triệu chứng lâm sàng cải thiện với giảm ký sinh trùng máu Phụ nữ có thai, đặc biệt hay tiến triển đến phù phổi Phù phổi biến chứng nặng sốt rét ác tính với tử vong cao (trên 80%)(8) Trong phần lớn trường hợp, có đặc điểm ARDS với tăng tính thấm mao mạch phổi Phù phổi thầy thuốc gây truyền nhiều dịch Trên lâm sàng đơi khó phân biệt trường hợp này, nhiên hai diện đồng thời bệnh nhân Tỉ lệ phát triển ARDS bệnh nhân sốt rét không biến chứng khoảng 0,1%(10) trường hợp sốt rét ác tính báo cáo với độ dao động cao từ 2% đến 25% Trong trường hợp khơng thơng khí nhân tạo, ARDS tử vong gần 81% Rajasthan, India, 100% Việt Nam(12,6) Ngay thở máy, tỉ lệ tử vong trường hợp sốt rét có ARDS cao gấp 50 lần theo nghiên cứu Krishnan Karnad(7), cao gấp ba lần trường hợp sốt rét có biểu suy hơ hấp Pháp(2) Chúng nghiên cứu báo cáo trường hợp sốt rét nặng Plasmodium falciparum có tổn thương phổi bệnh nhân nạo phá thai chẩn đốn kịp thời điều trị thành cơng TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân V.T.B.T, nữ, 20 tuổi, quê Đình Văn, Lâm Hà, Lâm Đồng, nội trợ, nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Tỉnh Vĩnh Long với bệnh sử sốt cao liên tục ngày, khó thở cấp tính, suy hơ hấp nhanh, tụt huyết áp, thiếu máu nhẹ, 72 kèm báng bụng, không vàng da.Tiền bệnh nhân khỏe mạnh, không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 10 ngày trước bệnh nhân có nạo phá thai tuần tuổi, hồn tồn khơng ghi nhận có đau bụng, dịch âm đạo bất thường sau Bệnh nhân điều trị ngày với chẩn đoán “choáng nhiễm trùng biến chứng suy đa quan- tràn dịch ổ bụng chưa rõ nguyên nhân sau nạo phá thai” Kết xét nghiệm bệnh viện tỉnh Vĩnh Long: bạch cầu máu 5800/mm3, Neutrophils: 80%, Tiểu cầu 20000/mm3, Ure 6.4 mmol/L, creatinin 38 µmol/L, SGOT/SGPT 188/175 U/L, HBsAg(-), Anti HCV (-), siêu âm bụng lần 1: chưa ghi nhận bất thường, siêu âm bụng lần 2: dịch ổ bụng, tập trung vùng hạ vị, chọc dò dịch hồng khoảng 10 ml túi sau, lưu gạc âm đạo 4x8 cm Bệnh nhân điều trị phối hợp kháng sinh Imipenem Levofloxacin ngày, sau chuyển sang điều trị Vancomycin Meropenem Điều trị nâng đỡ bao gồm thở máy qua nội khí quản, vận mạch, lọc máu liên tục Bệnh diễn tiến nặng hơn, lâm sàng X quang phổi ghi nhận tình trạng ARDS tiến triển nhanh chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ngày 19/12/2012 Tình trạng lúc nhập viện BVCR: tỉnh, sốt cao liên tục 390C, khó thở, thở nhanh, tím tái, trào bọt hồng liên tục qua nội khí quản, tim nhanh, đều, T1 T2 rõ, ran nổ, ẩm đầy hai phế trường, bụng báng vừa, không phản ứng thành bụng, trung tiện Không vàng da, không xuất huyết da niêm Tiểu 1200 ml 24 trước Âm đạo có gạc sạch, không dịch Công thức máu: Hồng cầu 2,9 x106/ mm3, bạch cầu 10.130/mm3, neutrophils 68.5%, Hb 80g/l, tiểu cầu 44G/L Men gan tăng với SGOT/SGPT 158/175 U/L Bilirubin tăng nhẹ 3mg%, chủ yếu bilirubin gián tiếp Chức thận bình thường Albumin máu 2.8 g/L Procalcitonin máu 0.4 ng/ml Khí máu động mạch với pH 7.486, pCO2 35.8 mmHg, pO2 60 mmHg, HCO3 26.7 mmol/l, AaDO2 398 mmHg, TCO2 27.7 mmol/l( FiO2: 100%) X quang phổi: thâm nhiễm lan tỏa hai bên, bóng tim khơng to Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 có ghi nhận tràn dịch màng phổi hai bên lượng Siêu âm bụng ghi nhận tràn dịch màng bụng lượng nhiều, tràn dịch màng phổi hai bên Bệnh nhân hội chẩn với chuyên khoa Ngoại Tổng Quát Sản, đề nghị chụp CT Scan bụng kết CT scan bụng bất thường chưa loại trừ thủng tạng rỗng đề nghị mổ thăm dò ổ bụng Tuy nhiên đánh giá tình trạng bệnh nhân nặng, tình trạng rối loạn huyết động suy hơ hấp phải thở máy hỗ trợ, chưa chuyển bệnh nhân chụp CT scan bụng nguy tử vong cao phẫu thuật nên định tiếp tục điều trị hồi sức, không tiến hành mổ bụng thăm dò 12 sau nhập viện, khai thác tiền dịch Artesunate Nghiên cứu Y học tễ trước khởi bệnh 20 ngày, BN có đến vùng sốt rét lưu hành EaAHaler-Đaklak lại ngày Bệnh nhân định làm xét nghiệm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét Kết xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum dương tính giúp xác định chẩn đoán phù phổi tổn thương bệnh nhân sốt rét N1 N2 N3 N4-N8 N9-N12 N13 85 50 30 G(1+) (-) KSTSR 500 /BC /870 /1000 /1000 /1000 60 37 108 78 98 110 PaO2 /FIO2 /1 /0,9 /0,9 /0,8 /0,55 /0,45 KS Vancomycin,Imipenem,Metronidazo Ceftriaxon le,thở máy,vận mạch CV Artecan Primaquine Chú thích: KSTSR/BC: số lượng ký sinh trùng sốt rét số lượng bạch cầu tương ứng, G: gametocyte, KS: kháng sinh Sau ngày điều trị với thuốc kháng sốt rét Artesunate tĩnh mạch sau chuyển sang CV artecan uống, kháng sinh thơng khí nhân tạo với chiến lược bảo vệ phổi, bệnh nhân cải thiện tốt, hết sốt, hết tiết bọt hồng qua nội khí quản, giảm nhu cầu oxy, ngưng vận mạch Sau 12 ngày điều trị, bệnh nhân cai máy thở, ngưng kháng sinh xuất viện BÀN LUẬN Sốt rét bệnh thường gặp nước nhiệt đới Việc chẩn đoán dựa vào yếu tố dịch tễ, lâm sàng làm phết máu ngoại biên nhuộm Giemsa tìm ký sinh trùng sốt rét kính hiển vi gần test nhanh đơn giản, dễ thực đưa vào sử dụng Tuy việc chẩn đoán trễ nhầm sốt rét thường xảy bệnh cảnh lâm sàng sốt rét ác tính đa dạng, phức tạp, đặc biệt trường hợp có tổn thương đa phủ tạng mê, suy thận, suy hô hấp, vàng da, rối loạn chức gan, chống, trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da niêm… Sốt rét có tổn thương phổi đơn tương đối mà vài tác giả gọi sốt rét thể phổi dạng tổn thương ý Trường hợp bệnh nhân tiếp cận từ đầu với vấn đề hội chứng đáp ứng viêm tồn thân, bệnh cảnh chống, tổn thương phổi sau 10 ngày nạo phá thai trước Chẩn đốn chống nhiễm trùng, suy hơ hấp sau nhiễm trùng từ đường sinh dục sau nạo phá thai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 đặt trước tiên phù hợp Việc điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp biện pháp hồi sức tích cực ban đầu cần thiết Theo nghiên cứu Finkielman JD cộng sự(5) cho thấy 32% bệnh nhân rơi vào choáng nhiễm trùng sau nạo phá thai Tuy nhiên, sau ngày bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long 24 đầu bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân diễn tiến nặng dần, hồn tồn khơng đáp ứng với phác đồ điều trị Chẩn đoán phân biệt đặt Bệnh nhân thăm khám hỏi bệnh sử cặn kẽ, phát yếu tố dịch tễ nghi ngờ tầm soát sốt rét, bên cạnh chẩn đoán sốt xuất huyết, cúm, nhiễm Leptospira, sốt ve mò, thủng tạng rỗng… đồng thời xét đến Xác định chẩn đoán sốt rét giúp tránh sai lầm nghiêm trọng khác mổ thăm dò ổ bụng, hệ lụy chắn sau mở bụng trắng tình trạng bệnh nhân suy hơ hấp nặng, khả cao dẫn đến thất bại điều trị Tuy nhiên, xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét không thực bệnh viện Vĩnh Long khoa Cấp cứu Chợ Rẫy chứng tỏ việc bỏ sót chẩn đốn cảnh giác với sốt rét trường hợp Việc chẩn đoán phân biệt viêm phổi sốt rét cần đặt từ đầu bệnh nhân có sốt suy hơ hấp vùng dịch tễ Đã có khuyến cáo khơng nên bỏ qua sốt rét chẩn đoán phân biệt, trường hợp bệnh nhân viêm phổi có tiền sử di chuyển đến vùng nhiệt đới Suy hô hấp bệnh cảnh sốt rét nặng chiếm tỉ lệ khoảng 25% người lớn 40% trẻ em(11) Tỉ lệ ARDS sốt rét Plasmodium falciparum ghi nhận - 25% người lớn 29% phụ nữ mang thai(11) Nghiên cứu Kochar(6) cộng cho thấy phụ nữ mang thai có nguy cao phát triển thành ARDS bị sốt rét 4,4% (2/45) so với 1,6% (4/243) phụ nữ không mang thai Nghiên cứu đồng thời ghi nhận tỉ lệ tử vong phụ nữ mang thai cao [37,7% (17/45) so với 14,8% (36/243)] Bệnh nhân bị sốt rét lúc mang thai tuần 7, thuộc đối tượng có nguy cao có biểu 74 ARDS tiên lượng xấu từ đầu Hiện chưa có nghiên cứu nêu lên mối liên quan số lượng ký sinh trùng sốt rét biểu ALI/ARDS Mật độ ký sinh trùng sốt rét bệnh nhân không cao (6038 KST/mm3) gợi ý q trình tiến triển thành ARDS khơng liên quan đến số lượng ký sinh trùng máu ngoại biên Biểu ARDS đơn không kèm theo tổn thương suy chức đa quan khác, gan thận đặc điểm bệnh lý góp phần vào điều trị thành cơng trường hợp Phát điều trị sớm trường hợp sốt rét nặng chìa khóa vàng cứu sống bệnh nhân Artesunate thuốc chọn lựa hàng đầu, cho người lớn, phụ nữ có thai trẻ em Thử nghiệm lâm sàng cho thấy artesunate làm giảm tỉ lệ tử vong 35% so với quinine 22%, người lớn trẻ em(3,3) Trường hợp BN điều trị artesunate tiêm tĩnh mạch sau có kết KSTSR, đáp ứng tốt với điều trị Mật độ ký sinh trùng sốt rét giảm dần sau ngày điều trị với artesunate, BN tiếp tục điều trị với thuốc đặc hiệu CV artecan uống primaquine để diệt giao bào theo phác đồ Điều trị ALI/ARDS sốt rét tương tự điều trị ALI/ARDS ngun nhân khác(1,8), thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi với thể tích tidal thấp (6 ml/kg) PEEP cao, FiO2 giá trị phù hợp Sự khác biệt chủ yếu tăng thán khí chấp nhận thấp trường hợp sốt rét thể não làm tăng áp lực nội sọ phù não nặng KẾT LUẬN Đây trường hợp lâm sàng hay, rút kinh nghiệm q báu cảnh báo sốt rét điều kiện Việt Nam, sốt rét ln có nguy bùng phát, quay trở lại Xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét lam máu hay test nhanh nên thực thường qui bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán sốt rét Điều trị sốt rét với thuốc kháng sốt rét Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 đặc hiệu sớm kết hợp với kháng sinh thích hợp, thuốc vận mạch thở máy hỗ trợ với chiến lược bảo vệ phổi giúp cứu sống bệnh nhân trường hợp giảm tỉ lệ tử vong bệnh cảnh sốt rét có tổn thương phổi nói chung TÀI LIỆU THAM KHẢO Briel M, Meade M, Mercat A et al (2010) Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis JAMA 303(9): 865-873 Bruneel F, Tubach F, Corne P et al (2010) Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults PLoS ONE 5(10): e13236 Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N et al (2005) Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial Lancet 366(9487): 717725 Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC (2010) Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial Lancet 376(9753): 1647-1657 Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG, Afessa B (2004) The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit Intensive Care Med 30(6):1097-102 Kochar D, Kumawat BL, Karan S, Kochar SK, Agarwal RP (1997) Severe and complicated malaria in Bikaner (Rajasthan), 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học western India Southeast Asian J Trop Med Public Health 28(2): 259-267 Krishnan A, Karnad DR Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit patients (2003) Crit Care Med 31(9): 2278-2284 WHO (2000) Management of severe malaria: Pulmonary oedema A practical handbook, second edition Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, Wrigge H, Pelosi P (2009) Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury Ann Intern Med 151(8): 566-576 Sheehy TW, Reba RC (1967) Complications of falciparum malaria and their treatment Ann Intern Med 66(4): 807-809 Taylor WR, Hanson J, Turner GD, White NJ, Dondorp AM (2012) Respiratory manifestations of malaria Chest.142(2):492505 Taylor WR, Canon V, White NJ (2006) Pulmonary manifestations of malaria: recognition and management Tran TH, Day NP, Nguyen HP et al (1996)A controlled trial of artemether or quinine in Vietnamese adults with severe falciparum malaria N Engl J Med 335(2): 76-83 Ngày nhận bài: 10/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 16/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 75 ... tìm ký sinh trùng sốt rét lam máu hay test nhanh nên thực thường qui bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp nhằm tránh bỏ sót chẩn đốn sốt rét Điều trị sốt rét với thuốc kháng sốt rét Hội Nghị Khoa... vong trường hợp sốt rét có ARDS cao gấp 50 lần theo nghiên cứu Krishnan Karnad(7), cao gấp ba lần trường hợp sốt rét có biểu suy hơ hấp Pháp(2) Chúng nghiên cứu báo cáo trường hợp sốt rét nặng Plasmodium. .. với sốt rét trường hợp Việc chẩn đoán phân biệt viêm phổi sốt rét cần đặt từ đầu bệnh nhân có sốt suy hơ hấp vùng dịch tễ Đã có khuyến cáo khơng nên bỏ qua sốt rét chẩn đoán phân biệt, trường hợp