ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG có hội CHỨNG RAYNAUD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH HI YN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN LUPUS BAN §á HÖ THèNG Cã HéI CHøNG RAYNAUD Chuyên ngành : Dị ứng miễn dịch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Hoàng Thị Lâm HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn tốt nghiệp, nhận quan tâm, giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Hồng Thị Lâm – Phụ trách Bộ mơn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng trường Đại học Y Hà Nội Người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn cho tơi hồn thành tốt luận văn này, truyền đạt cho phương pháp, tác phong đạo đức người làm khoa học TS BS Nguyễn Hoàng Phương – Giám đốc trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai tạo cho điều kiện tốt suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ, y tá trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho nhiều suốt trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè người thân quan tâm, giúp đỡ, ủng hộ khích lệ tơi suốt q trình học tập hoàn thành tốt luận văn Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Người làm luận văn Phạm Thị Hải Yến LỜI CAM ĐOAN Kính gửi : Phòng đào tạo trường đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm luận văn Thạc sĩ Bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Đại học Y Hà Nội Tôi tên Phạm Thị Hải Yến, bác sĩ nội trú Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng khóa 2016 – 2019 Tơi cam đoan nghiên cứu riêng Những số liệu nghiên cứu thu thập Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai cách tỷ mỉ, xác trung thực Kết thu nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Các tài liệu trích dẫn tài liệu công nhận Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Phạm Thị Hải Yến DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT American College of Rheumatology : ACR American Rheumatism Association : ARA Anti nuclear antibody : ANA Anti phospholipit : APS British Isles Lupus Assessment Group : BILAG Double-stranded - Deoxyribonucleic acid : Ds – DNA European Consensus Lupus Activity Measurement : ECLAM human leukocyte antigen : HLA Interleukin – : IL-2 Lupus ban đỏ hệ thống : SLE Lupus Activity Index : LAI Ribonucleoprotein : RNP Smith : Sm Systemic Lupus Activity Measure : SLAM Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index : SLEDAI Systemic Lupus International Collaborating Clinics : SLICC Tăng áp động mạch phổi : TAĐMP MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus erythematosus - SLE) bệnh tự miễn hệ thống phổ biến bệnh hệ thống, ước tính khoảng 5.8 đến 130 người mắc 100.000 dân [1] Bệnh đặc trưng tính khơng đồng nhất, tổn thương hệ thống, đa quan tự kháng thể miễn dịch SLE gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe kinh tế cho người bệnh Theo nghiên cứu dịch tễ học năm 2012 đánh giá tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân SLE khu vực châu Á, Thái bình dương 60% - 97% [2] Cho đến nay, nghiên cứu hầu hết tập trung vào đặc điểm bật tổn thương thận, huyết học, thần kinh phác đồ điều trị mà có nghiên cứu sâu vào việc tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng để từ tiên lượng dự phòng, làm chậm tiến triển điều trị kịp thời biểu nặng bệnh Một đặc điểm lâm sàng thường gặp bệnh nhân SLE hội chứng Raynaud Tỷ lệ hội chứng Raynaud bệnh nhân SLE báo cáo khoảng 25 - 60%, tùy nghiên cứu [3] Hội chứng co thắt không thường xuyên động mạch ngoại vi dẫn đến biểu lâm sàng xanh tím, tê buốt đầu chi tiếp xúc với lạnh stress… [4] Mặc dù thân hội chứng Raynaud khơng gây nguy hiểm tính mạng cho người bệnh tổn thương thận, phổi thần kinh khác lại gây nhiều khó chịu, chí nhiều bệnh nhân phải cắt cụt đầu chi, gây ảnh hưởng đến chất lượng sống Nghiêm trọng hơn, nhiều nghiên cứu giới cho thấy mối liên quan hội chứng Raynaud tăng áp động mạch phổi bệnh nhân SLE [5], [6], [7] Trong tổng quan tăng áp động mạch phổi bệnh nhân SLE 2012, tác giả nhận thấy hội chứng Raynaud xuất 75% bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi [8] Những bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân SLE khơng có tăng áp động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi nguyên nhân tử vong đứng thứ bệnh nhân SLE Hàn Quốc [9] Tỷ lệ sống bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi sau năm 44.9% sau năm 16.8% [10] Mặc dù giới có nhiều nghiên cứu Việt Nam nhận thấy chưa có nghiên cứu vấn đề hội chứng Raynaud bệnh nhân SLE Từ thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng Raynaud” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud Đánh giá mối liên quan hội chứng Raynaud áp lực động mạch phổi bệnh nhân SLE 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những vấn đề SLE 1.1.1 Khái niệm SLE bệnh tự miễn phổ biến nhất, đặc trưng tính không đồng nhất, tổn thương hệ thống, đa quan tự kháng thể miễn dịch khác 1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu bệnh SLE Thuật ngữ “Lupus”do St Martin đưa tạp chí biography từ kỷ thứ X (theo tiếng Latinh “lupus” nghĩa “chó sói”, với tổn thương da giống vết cắn chó sói Đến cuối kỷ XII, Frugandi sử dụng thuật ngữ “lupus” để phân biệt tổn thương da đùi, cẳng chân với ung thư Đến kỷ XIX, Biette (1983), Hebra (1945), Cazenave (1851) mô tả biểu dày sừng da, teo da bệnh nhân lupus Từ đó, thuật ngữ LE (Lupus erythematosus) sử dụng [11] Kaposi (1872) mô tả triệu chứng điển hình bệnh với tổn thương da nội tạng Osler.W (1849 - 1919) người có nhiều nghiên cứu tổn thương nội tạng bệnh nhân SLE, phân biệt hai dạng bệnh: Dạng đĩa có tổn thương da đơn dạng lan tỏa có tổn thương da nhiều quan, nội tạng Ông người đưa nhận định SLE bệnh có đợt tái phát cấp tính xen kẽ với đợt lui bệnh Năm 1948, Hargraves tìm tế bào “LE”, tạo sở cho hiểu biết chế bệnh sinh SLE Sau đó, với tiến khoa học miễn dịch, nhiều tự kháng thể khác phát Năm 1957, Seligman tìm kháng thể kháng Deoxyribonucleic acid (DNA) kính hiểm vi miễn dịch huỳnh quang mở hướng nghiên cứu SLE bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn Từ năm 1958, liệu pháp Corticosteroid ứng dụng điều trị bệnh SLE, tạo bước tiến điều trị 79 in peripheral blood mononuclear cells from patients with systemic lupus erythematosus Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology 42 (2), 328-337 46 Tan F K and Arnett F C (2000) Genetic factors in the etiology of systemic sclerosis and Raynaud phenomenon Current opinion in rheumatology 12 (6), 511-519 47 Dubois E L and Tuffanelli D L (1964) Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus: computer analysis of 520 cases Jama 190 (2), 104-111 48 Fries J F and Holman H (1975) Systemic lupus erythematosus: A clinical analysis, Major problems in internal medicine Jama, 112, 49 Block J A and Sequeira W (2001) Raynaud's phenomenon The Lancet 357 (9273), 2042-2048 50 Nagai Y., Shimizu A., Suto M, et al (2009) Digital gangrene in systemic lupus erythematosus Acta dermato-venereologica 89 (4), 398-401 51 Huber L C., Bye H and Brock M (2015) The pathogenesis of pulmonary hypertension–an update Swiss Med Wkly 145, w14202 52 Tan E M., Cohen A S., Fries J F, et al (1982) The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology 25 (11), 1271-1277 53 Chen C., Chen H., Wang H, et al (2006) Pulmonary arterial hypertension in autoimmune diseases: an analysis of 19 cases from a medical center in northern Taiwan Journal of microbiology immunology and infection 39 (2), 162 80 54 Lian F., Chen D., Wang Y, et al (2012) Clinical features and independent predictors of pulmonary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus Rheumatology international 32 (6), 1727-1731 55 Sakamoto K., Houya I., Inoue K, et al (1999) An imbalance in plasma prostanoids in patients with Raynaud's phenomenon and pulmonary vasospasm European Respiratory Journal 13 (1), 137-144 56 Huang C., Li M., Liu Y, et al (2016) Baseline characteristics and risk factors of pulmonary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus patients Medicine 95 (10), 57 Wakaki K., Koizumi F and Fukase M (1984) Vascular lesions in systemic lupus erythematosus (SLE) with pulmonary hypertension Pathology International 34 (3), 593-604 58 McLaughlin V V and McGoon M D (2006) Pulmonary arterial hypertension Circulation 114 (13), 1417-1431 59 Voelkel N F., Quaife R A., Leinwand L A, et al (2006) Right ventricular function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure Circulation 114 (17), 1883-1891 60 Lin J., Liu X and Huang C (2001) Clinical Analysis of 42 Cases of Systemic Lupus Erythematosus With Raynaud′ s Phenomenon Chinese Journal of Dermatology 1, 003 61 Simonson J., Schiller N., Petri M, et al (1989) Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus The Journal of rheumatology 16 (7), 918-925 62 Wigley F M and Flavahan N A (2016) Raynaud’s phenomenon New England Journal of Medicine 375 (6), 556-565 81 63 Dao T., Amaro-Driedger D and Mehta J (2016) Successful treatment of Raynaud’s syndrome in a lupus patient with continuous bilateral popliteal sciatic nerve blocks: a case report Local and regional anesthesia 9, 35 64 Wang Z., Wang Y., Zhu R, et al (2015) Long-term survival and death causes of systemic lupus erythematosus in China: a systemic review of observational studies Medicine 94 (17), 65 Chow S., Chandran V., Fazelzad R, et al (2012) Prognostic factors for survival in systemic lupus erythematosus associated pulmonary hypertension Lupus 21 (4), 353-364 82 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN A Hành Họ tên bệnh nhân………………………… Mã bệnh án……………………… Năm sinh… Giới: 1) Nam Địa chỉ: 2) Nữ 1) Thành thị 2) Nông thôn Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Tri thức Kinh doanh Ngày vào viện………… Ngày viện…………… Thời gian điều trị B Chuyên môn Lý vào viện Phù Sốt mỏi 3.ban đỏ Khó thở Đau khớp Đau đầu Mệt 8.Tím đầu chi Đau buốt đầu chi 10 Hoại tử đầu chi 11 Khác (ghi rõ) Tiền sử + Số năm mắc bệnh + Tuổi chẩn đoán + Triệu chứng bệnh Phù mỏi Sốt 3.ban đỏ Khó thở 9.Đau buốt đầu chi Đau khớp 5.Đau đầu Mệt 8.Tím đầu chi 10 Hoại tử đầu chi 11.Khác ( ghi rõ) + Thời gian từ xuất triệu chứng Raynaud chẩn đoán SLE … Tháng + Số bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud bị cắt cụt đầu chi… 83 2.1 Bản thân STT Tiền sử Uống rượu Hút thuốc Sử dụng chất kích thích Tăng huyết áp Bệnh hơ hấp Bệnh máu Bệnh chuyển hóa Tiền sử dùng thuốc co mạch 1.có 2.2 Tiền sử gia đình Mắc SLE Mắc bệnh hệ thống khác Mắc hội chứng Raynaud 3.Triệu chứng lâm sàng 3.1 Sốt Có 3.2 Biểu da, niêm mạc • Ban đỏ cánh bướm • Nhạy cảm ánh sáng • Loét miệng, họng • Rụng tóc 3.3 Biểu xương khớp • Đau • Đau khớp 3.4 Biểu thận • Phù • Thiểu niệu • Vơ niệu Khơng khơng 84 3.5 Biểu tim mạch • Nhịp tim lần/phút • Huyết áp mmHg • Đau tức ngực • khó thở • Ho khan • phù chân • Gan to • Tĩnh mạch cổ • Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính • Tăng áp lực động mạch phổi 3.6 Biểu hơ hấp • Nhịp thở lần/phút • RRPN • rale Bình thường Khơng Giảm Có (1.ẩm 2.nổ 3.rít, ngáy) 3.7 Biểu tâm thần kinh • Đau đầu • Co giật • Rối loạn tâm thần 3.8 Biểu máu, quan tạo máu • Thiếu máu • Gan, lách to • Xuất huyết 85 3.9 Biểu tiêu hóa • Chán ăn • Nơn, buồn nơn • Trào ngược dày thực quản • Đau dày • Xuất huyết tiêu hóa • Đi ngồi phân lỏng 3.10 Đợt cấp (theo thang điểm sledai) 1.có 2.Khơng Nếu chọn Mức độ Nhẹ vừa 2.nặng 3.11 Biểu hội chứng Raynaud Hai giai đoạn Ba giai đoạn Biểu cận lâm sàng 4.1 Công thức máu • RBC (T/l) Hct: (l/l) MCH (pg) MCHC (g/l) HGB (g/l) MCV(fl) • WBC (G/l) • PLT (G/l) • Máu lắng Bình thường Tăng 4.2 Sinh hóa máu STT 10 Chỉ số Ure (mmol/l) Creatinin (mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) AST/ALT Triglycerit (g/l) Cholesterol (g/l) HDL/LDL (g/l) Glucose Điện giải đồ (Na/K/Cl) Giá trị 86 4.3 Đông máu STT Chỉ số PT(s) APTT(b/c) Fibrinogen D-dimer 4.4 Điện tâm đồ • Tần số • Dày nhĩ phải • Dày thất phải • Dày nhĩ trái • Dày thất trái • Rối loạn nhịp 4.5 X- quang tim, phổi • Tràn dịch màng phổi • Tổn thương phổi kẽ • Tim to • Viêm phổi 4.6 CLVT ngực mỏng độ phân giải cao • Tràn dịch màng phổi • Tràn dịch màng ngồi tim • Tổn thương phổi kẽ • Viêm phổi 4.7 Siêu âm tim • EF% • Áp lực động mạch phổi • Tràn dịch màng tim Giá trị 87 4.8 Tổng phân tích nước tiểu • Protein niệu (g/l) • Hồng cầu niệu • Bạc cầu niệu • Trụ niệu 4.9 Protein niệu 24h 4.10 Xét nghiệm kháng thể • Kháng thể kháng ANA Âm tính 2.dương tính • Kháng thể kháng DsDNA Âm tính Dương tính • Kháng thể kháng RNP Âm tính Dương tính • Kháng thể kháng phospholipid (kháng cardiolipin, beta glycoprotein, kháng đơng) Âm tính 2.dương tính • Kháng thể kháng Sm Điều trị STT Thuốc Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) Corticoid Có 1.liều bolus 2.liều cao 3.liều trung bình 4.liều thấp Thuốc chống sốt rét tổng hợp Thuốc ức chế miễn dịch Thuốc điều trị triệu chứng 5.1 An thần 5.2 Chống đông 5.3 Kháng sinh 2.Không 88 5.4 Hạ áp 5.5.Lợi tiểu 5.6.Hạ mỡ máu 5.7.Chống suy tim 5.8 calci + Vit D 5.9 Sắt 5.10.Thở oxy Thuốc điều trị triệu chứng Raynaud Chẹn kênh Ca++ Dán nitroglycerin Sildenafil Bosentan Iloprost Khác 89 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ST Tên biến Loại biến Mô tả biến T Tuổi Giới Rời rạc Nhị phân Nam Nữ Số ngày nằm viện Rời rạc trung bình Số năm mắc bệnh Liên tục Triệu chứng đầu Danh mục Phù tiên bệnh Sốt Ban đỏ Đau khớp Đau đầu Mệt mỏi Khó thở Tím đầu chi Đau buốt đầu chi 10 Hoại tử đầu chi 11 Khác ( ghi rõ) Thời gian xuất Liên tục triệu chứng Raynaud Lý vào viện Danh mục Phù Sốt Ban đỏ Đau khớp Đau đầu Mệt mỏi 90 Khó thở Tím đầu chi Đau buốt đầu chi 10 Hoại tử đầu chi Triệu chứng lâm Danh mục 11 Khác ( ghi rõ) Phù sàng Sốt Ban đỏ Đau khớp Đau đầu Mệt mỏi Khó thở Tím đầu chi Đau buốt đầu chi 10 Hoại tử đầu chi 10 Tổn thương huyết Danh mục 11 Khác ( ghi rõ) 1.Thiếu máu học Giảm bạch cầu Tổn thương thận Giảm tiểu cầu Viêm cầu thận Danh mục Hội chứng thận hư 11 Tổn mạch thương tim Danh mục Suy thận 1.Tăng áp áp động mạch phổi Tràn dịch màng tim Suy tim phải Tăng huyết áp Suy tim trái Tắc mạch 91 12 Tổn thương miễn Danh mục Rối loạn nhịp tim Kháng thể kháng ANA dịch Kháng thể kháng Ds –DNA Kháng thể kháng RNP 13 14 15 Kháng Mức độ đợt cấp Thứ hạng Phospholipit Khơng có theo Nhẹ vừa thang điểm thể SLEDAI Thời gian điều trị bệnh Liên tục Thuốc điều trị triệu Danh mục Nặng chứng Raynaud Dán nitroglycerin Chẹn kênh Ca++ Sildenafil Bosentan Iloprost Ức chế men chuyển kháng 92 93 ... cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng Raynaud với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud Đánh... đó, có 91 bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud (chiếm 40%) Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm SLE có hội chứng Raynaud khơng có hội chứng Raynaud Kết cho thấy, bệnh nhân SLE có. .. nhẹ, vừa, nặng Gồm 24 điểm lâm sàng điểm cận lâm sàng ECLAM 30 ngày LAI 14 ngày SLEDAI 10 ngày Gồm điểm lâm sàng điểm cận lâm sàng, có bổ thể, 10 điểm phần, điểm từ - 3, có đánh giá kháng thể