Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nghiên cứu phân tích trên 151 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2009-01/2011.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 MƠ HÌNH ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TỒN DIỆN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Lê Khắc Bảo TĨMTẮT Đặt vấn đề: GOLD khuyến cáo mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) dựa thành phần: triệu chứng lâm sàng, chức hô hấp tiền đợt cấp Mô hình khởi đầu tốt cần bổ sung chứng Mục tiêu: Xác định mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả phân tích 151 bệnh nhân BPTNMT phòng khám hơ hấp BVĐHYD từ 01/2009–01/2011 Từ 16 biến số, thống kê phân tích thành phần (PCA) giúp xác định mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT bao gồm số lượng, tên gọi, tỷ lệ đóng góp biến số đại diện cho thành phần đánh giá Phân tích phương sai chiều (one way ANOVA) kiểm định giá trị mơ hình đánh giá mức độ nặng tồn bệnh Kết quả: Kết hợp tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang, triệu chứng lâm sàng đại diện Post FEV1, Post FRC CCQ giúp đánh giá 76% biến thiên toàn biến số đánh giá lâm sàng BPTNMT Số lượng tiêu chí nặng (+) số ba thành phần đánh giá nhiều, bệnh nhân khó thở, giảm khả gắng sức, giảm chất lượng sống hơn, giảm chức phổi, tăng nguy đợt cấp tử vong Kết luận: Mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện BPTNMT gồm thành phần: tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang, triệu chứng lâm sàng đại diện ba biến số Post FEV1, Post FRC, CCQ Mơ hình cho phép đánh giá 76% lâm sàng BPTNMT liên hệ mật thiết mức độ nặng toàn bệnh Từ khóa: Khó thở, khả gắng sức, chất lượng sống, đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT ABSTRACT MODEL FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE GLOBAL CLINICAL ASSESSMENT Le Khac Bao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 532 - 540 Background: GOLD recommends a new model for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) overall assessment which stays on symptoms, lung function and past history of exacerbation The new model is a good start but requires further evidence Objectives: to define a model for COPD global clinical assessment Methodology: A descriptive cross sectional study was conducted on 151 patients with COPD at outpatient respiratory department of Medical University Center at HCMC from Jan 2009 to Jan 2011 From 16 different variables, the principal component analysis (PCA) helps to build a model for global assessment including the number and names of components for assessment, their respective percentage of contribution and representative variables The following one-way ANOVA analysis allows confirming the validity of the new model in assessment of global severity of COPD Results: The combination of three components: airflow obstruction, hyperinflation and symptoms whose representative variables are Post FEV1, Post FRC and CCQ help capturing 76% of total variation of all variables to assess COPD The number of severe criteria (+) among the three components are well related to dyspnea, exercise capacity, quality of life, lung function, risk of exacerbation and risk of death in COPD * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Lê Khắc Bảo ĐT: 0908.888.702 532 Email: baolekhac@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusion: Model for chronic obstructive pulmonary disease global clinical assessment consists of components: airflow obstruction, hyperinflation, symptoms represented by Post FEV1, Post FRC and CCQ respectively The model allows assessing 76% of COPD and well correlates to the global severity of the disease Key words: dyspnea, exercise capacity, quality of life, COPD global clinical assessment nghiên cứu tương quan đa biến ĐẶT VẤNĐỀ chức hô hấp triệu chứng lâm sàng để Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) xây dựng mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng(12) BPTNMT BPTNMT khơng tắc nghẽn luồng khí Để góp phần bổ sung số chứng cho tên bệnh đề cập, mà bệnh đa thành phần (4,17)vì mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện cần đánh giá toàn diện(24) Trước năm GOLD, tiến hành đề tài nghiên cứu: 2011, chiến lược tồn cầu hướng dẫn quản lý “Mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT (GOLD) khuyến cáo đánh giá lâm BPTNMT” sàng BPTNMT dựa FEV1(10) Đáng tiếc, FEV1 Mục tiêu nghiên cứu tương quan từ yếu đến vừa với mức độ khó thở, khả gắng sức, chất lượng sống Tổng quát đợt cấp (1) Theo Papaioannou, đánh giá lâm sàng Xây dựng mô hình đánh giá lâm sàng tồn BPTNMT cần thêm thành phần khác(24) diện BPTNMT Năm 2011, GOLD thay đổi khuyến cáo đánh giá lâm sàng BPTNMT dựa thành phần sang nhiều thành phần: triệu chứng lâm sàng, tiền đợt cấp, chức hơ hấp(11) Roberto Rodríguez-Roisin Alvar Agustí kết luận: “GOLD 2011 thực cách mạng mơ hình đánh giá lâm sàng BPTNMT”(28) Jadwiga A Wedzicha, bên cạnh công nhận thành tựu GOLD 2011, đề nghị tìm thêm chứng lâm sàng bổ sung cho mơ hình mới(33) Tác giả cho đủ chứng ủng hộ đánh giá BPTNMT dựa nhiều thành phần thiếu chứng ủng hộ tiêu chí phân loại BPTNMT thành nhóm A, B, C, D(33) Ví dụ, GOLD 2014 khuyến cáo kết hợp triệu chứng lâm sàng, tiền đợt cấp tắc nghẽn luồng khí để đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT(12) Kết hợp thành phần đủ để đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT? Nghiên cứu tương quan đa biến triệu chứng lâm sàng: khó thở, khả gắng sức, chất lượng sống, đợt cấp số chức hơ hấp: tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang BPTNMT, giúp tìm lời giải đáp cho câu hỏi này(30) Trên giới Việt Nam, chúng tơi tìm Hơ Hấp Chuyên biệt Xác định số lượng tên gọi thành phần đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT, tỷ lệ đóng góp biến số đại diện cho thành phần đánh giá Xác định liên hệ số lượng tiêu chí nặng (+) mơ hình đánh giá với mức độ khó thở (BDI), khả gắng sức (6MWD), chất lượng sống (SGRQ), chức phổi (Post FEV1), nguy đợt cấp (tiền đợt cấp) nguy tử vong (BODE) ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân BPTNMT Tp.HCM tỉnh lân cận đến khám phòng khám hô hấp BV.ĐHYD Tp.HCM từ tháng 01/2009 – 01/2011 Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân thỏa mãn tất tiêu chuẩn chọn bệnh: Nam nữ tuổi ≥ 40 Có ≥ triệu chứng lâm sàng điểm BPTNMT: 533 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Khó thở gắng sức, dai dẳng, tiến triển nặng dần hàng tháng hay hàng năm Ho, khạc đàm kéo dài ≥ tuần -Tiền tiếp xúc yếu tố nguy cơ: Đã hay hút thuốc ≥ 10 gói.năm / Đã hay tiếp xúc chất đốt sinh khối (biomass) ≥ 10 giờ.năm FEV1/FVC sau trắc nghiệm giãn phế quản 120 lần/phút, huyết áp > 180/100 mmHg Không thể hợp tác đo 6MWT Có chống định đo phế thân ký (9,21)hoặc hợp tác đo phế thân ký -Các xét nghiệm hỗ trợ: X quang ± CT scan: lao phổi, dãn phế quản, u phổi, bệnh phổi mơ kẽ, tràn khí / dịch màng phổi Soi đàm: trực trùng kháng cồn acid Điện tâm đồ ± siêu âm tim: rối loạn nhịp, thiếu máu tim, suy tim Các biến số nghiên cứu Đặc điểm dân số học Tuổi – Giới – Chiều cao – Cân nặng Tình trạng hút thuốc 534 Tiền hút thuốc ± tiếp xúc chất đốt sinh khối Tiền đợt cấp BPTNMT: số đợt cấp 12 tháng trước Triệu chứng lâm sàng Mức độ khó thở đánh giá với câu hỏi mMRC(20) BDI(19) Khả gắng sức đánh giá với khoảng cách sáu phút 6MWD (5) Chất lượng sống đánh giá với câu hỏi CCQ SGRQ (12) Chức hô hấp trước sau trắc nghiệm giãn phế quản Đánh giá với máy phế thân kế hãng CareFusion (Hoa Kỳ): Tắc nghẽn luồng khí đánh giá với % FEV1 so với dự đoán, tỷ lệ FEV1/ FVC Tăng kháng lực đường thở đánh giá với % sGaw so với dự đốn Ứ khí phế nang đánh giá với % FRC so với dự đoán, tỷ lệ RV/TLC Cách đánh giá biến số nghiên cứu Bệnh nhân tự đọc câu hỏi mMRC, SGRQ, CCQ chọn trả lời Nếu bệnh nhân không tự đọc mù chữ mờ mắt, bác sỹ đọc to cho bệnh nhân nghe, khơng giải thích thêm Bệnh nhân không mang câu hỏi nhà trả lời, người thân kèm khơng giải thích hay can thiệp bệnh nhân trả lời câu hỏi Đối với câu hỏi BDI: bác sỹ hỏi, cho điểm dựa đánh giá bác sỹ Một bác sỹ hỏi, cho điểm BDI suốt nghiên cứu nhằm tránh biến thiên hai người đánh giá Trình tự trả lời câu hỏi mMRC, CCQ, SGRQ cho điểm BDI, thay đổi ngẫu nhiên để tránh kết trả lời bị tác động qua lại trả lời liên tiếp câu hỏi Trắc nghiệm sáu phút (6MWT) thực hành lang dài 40 m, lót gạch 20x20 cm Hai bên hành lang, m có vạch đánh dấu giúp tính khoảng cách Hai ghế nhựa đặt hai đầu hành lang để Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học đánh dấu vị trí quanh lại Qui trình thực ghi nhận kết 6MWT tuân thủ hướng dẫn ATS 2002(5) vẹo, dãn phế quản, suy tim, đo phế thân ký Cuối cùng, 151 bệnh nhân thu dung Bệnh nhân dùng thuốc giãn phế quản bình thường trước đo, bệnh nhân không uống rượu, bia trước đo giờ, không ăn no trước đo giờ, không hút thuốc trước đo giờ, không vận động thể lực mạnh trước đo 30 phút Đo phế thân ký thực sau bệnh nhân hoàn tất trả lời câu hỏi mức độ khó thở, chất lượng sống kết thúc 10 phút trước bắt đầu thực 6MWT nhằm tránh ảnh hưởng gắng sức lên số phế thân ký: ứ khí phế nang vận động(23) Thứ tự đo số phế thân ký là: (1) kháng lực đường thở, (2) ứ khí phế nang, (3) tắc nghẽn luồng khí(6,22) Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Phân tích thống kê Phần mềm SPSS 15.0 sử dụng để lưu trữ xử lý liệu Thống kê PCA giúp hình thành mơ hình tương quan đa biến từ nhiều biến số đánh giá: mMRC, BDI; SGRQ, CCQ; 6MWD; số đợt cấp 12 tháng trước; FEV1, FEV1/FVC; sGaw; FRC, RV/TLC Các biến số phân bố vào nhóm có tương quan gần Mỗi nhóm thành phần đánh giá BPNTMT Tập hợp thành phần đánh giá BPTNMT mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT cần xây dựng(14) Phân tích phương sai yếu tố (one-way ANOVA) kiểm định liên hệ biến số phân loại thuộc mơ hình đánh giá với sáu biến số kết cục đánh giá lâm sàng tồn diện BPTNMT: (1)mức độ khó thở (BDI); (2) khả gắng sức (6MWD); (3) chất lượng sống (SGRQ); (4)chức phổi (Post FEV1); (5)nguy đợt cấp (số đợt cấp 12 tháng qua); (6)nguy tử vong (BODE) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu 174 bệnh nhân đồng ý tham gia 23 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại gồm: lao phổi, gù Hô Hấp Đặc điểm dân số học (n = 151) Tuổi 66 ± 11 Giới nam, n (%) 140 (93) BMI, kg/m 21 ± Tình trạng hút thuốc Đang hút, n (%) 65 (43) Đã cai, n (%) 76 (50) Không hút thuốc lá, n (%) 10 (7) Tiền hút thuốc Tuổi bắt đầu hút thuốc 19 ± Số gói.năm 43 ± 22 Tiếp xúc chất đốt sinh khối, n (%) 129 (85) Số đợt cấp 12 tháng trước 0, n (%) 112 (74) 1, n (%) 16 (11) ≥ 2, n (%) 23 (15) mMRC Điểm khó thở theo mMRC BDI Điểm khó thở tính theo số BDI SGRQ Điểm chất lượng sống SGRQ CCQ Điểm chất lượng sống CCQ 6MWD Khoảng cách phút Pre/Post Trước/sau trắc nghiệm giãn phế quản Triệu chứng & chức phổi (n = 151) Mức độ khó thở mMRC 1,8 ± 1,1 BDI 6,5 ± 2,7 Khả gắng sức 6MWD (m) 476 ± 114 Chất lượng sống SGRQ 51 ± 18 CCQ 1,8 ± 1,0 Tắc nghẽn luồng khí Pre FEV1 (% dự đoán) 52 ± 19 Pre FEV1/FVC (%) 46 ± 12 Post FEV1 (% dự đoán) 56 ± 20 Post FEV1/FVC (%) 47 ± 12 Tăng kháng lực đường thở Pre sGaw (% dự đoán) 22 ± 12 Post sGaw (% dự đốn) 27 ± 14 Ứ khí phế nang Pre FRC (% dự đoán) 147 ± 49 Pre RV/TLC (%) 54 ± 14 Post FRC (% dự đoán) 154 ± 80 Post RV/TLC (%) 53 ± 15 FEV1 Thể tích thở gắng sức 1s FVC Dung tích sống gắng sức 535 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học sGaw FRC RV TLC Đặc điểm dân số học (n = 151) Suất dẫn đường thở đặc hiệu Dung tích khí cặn chức Thể tích khí cặn Tổng dung lượng phổi Mơ hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT 16 biến số đánh giá lâm sàng BPTNMT hình thành ma trận tương quan đa biến (Bảng 2) Trị số KMO = 0,78 > 0,5 khẳng định cỡ mẫu n = 151 đủ để tiến hành thống kê PCA cho 16 biến số chọn Trị số p < 0,001 (kiểm Barlett’s) khẳng định 16 biến số chọn tương quan với tổng thể Phân tích PCA đủ điều kiện tiến hành 16 biến số đánh giá hay 76% lâm sàng toàn diện BPTNMT Ngược lại, thành phần tắc nghẽn luồng khí đánh giá 29%, kết hợp thành phần tắc nghẽn luồng khí triệu chứng lâm sàng đánh giá 51% 16 biến số phân bố vào thành phần đánh giá BPTNMT (Bảng 3) Dựa đặc tính chung biến số thành phần, đặt tên cho ba thành phần là: Tắc nghẽn luống khí: Post FEV1 chọn làm biến số đại diện tương quan mạnh với biến khác thường dùng lâm sàng Ứ khí phế nang: Post FRC chọn làm biến số đại diện tương quan mạnh với biến khác thường dùng lâm sàng 16 biến số hình thành 16 thành phần Triệu chứng lâm sàng:CCQ chọn làm với trị số Eigenvalue tương ứng (Biểu đồ 1) biến số đại diện tương quan mạnh với SGRQ Ba thành phần có trị số Eigenvalue > 1, BDI, đơn giản cho thực hành biểu đồ Scree chuyển hướng sang ngang Mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện Mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện BPTNMT ba thành phần tóm tắt BPTNMT gồm thành phần Trị số Bảng Eigenvalue tích lũy ba thành phần 76% nên mơ hình minh họa 76% biến thiên Bảng 2: Ma trận tương quan biến sốđánh giá BPTNMT: Biến số (n = 151) Pre FEV1 Pre FEV1/FVC Post FEV1 Post FEV1/FVC Pre sGaw Post sGaw Pre FRC Post FRC Pre RV/TLC 10 Post RV/TLC 11 6MWD 12 mMRC 13 BDI 14 CCQ 15 SGRQ 16 Đợt cấp 1,0 ,78 ,96 ,80 ,75 ,77 -,49 -,50 -,69 -,65 ,40 -,45 ,42 -,23 -,40 -,15 10 11 12 13 14 15 16 1,0 ,73 ,93 ,64 ,66 -,37 -,44 -,40 -,39 ,30 -,38 ,32 -,10 -,29 -,10 1,0 ,82 ,72 ,77 -,46 -,48 -,69 -,67 ,39 -,45 ,42 -,23 -,39 -,13 1,0 ,69 ,74 -,40 -,47 -,48 -,46 ,35 -,42 ,38 -,16 -,31 -,10 1,0 ,91 -,57 -,54 -,74 -,67 ,47 -,40 ,40 -,17 -,28 -,10 1,0 -,55 -,58 -,75 -,71 ,53 -,44 ,43 -,20 -,33 -,08 1,0 ,79 ,79 ,71 -,47 ,31 -,31 ,25 ,35 ,07 1,0 ,69 ,83 -,41 ,29 -,29 ,29 ,32 -,05 1,0 ,90 -,62 ,40 -,45 ,33 ,40 ,09 1,0 -,55 ,38 -,42 ,34 ,36 ,07 1,0 -,50 ,54 -,47 -,41 -,15 1,0 -,74 ,56 ,64 ,29 1,0 -,70 -,71 -,22 1,0 ,73 ,16 1,0 ,34 1,0 Tương quan hai biến nghiên cứu thể qua hệ số tương quan r FEV1: % thể tích thở gắng sức giây so dự đốn; FEV1/FVC: tỷ số thể tích thở gắng sức giây đầu tiên/ dung tích sống gắng sức; sGaw: % suất dẫn đường thở đặc hiệu so dự đốn; FRC: % dung tích khí cặn chức dự đốn; RV/TLC: tỷ số thể tích khí cặn/ tổng dung lượng phổi; Pre/Post: trước/ sau trắc nghiệm giãn phế quản; mMRC: điểm khó thở tính theo câu hỏi mMRC; BDI: điểm khó thở tính theo thang BDI; SGRQ: điểm chất lượng sống tính theo câu hỏi SGRQ; CCQ: điểm chất lượng sống theo câu hỏi CCQ; 6MWD: khoảng cách phút 536 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Giá trị mô hình đánh giá mức độ nặng tồn BPTNMT Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phân nhóm theo số tiêu chí nặng (+) mơ hình đánh giá lâm sàng vừa thành lập Giá trị đánh giá mức độ nặng toàn BPTNMT thể Bảng Bảng 5: Giá trị mơ hình ba thành phần đánh giá lâm sàng toàn diện BPNTMT Biểu đồ 1: Số lượng thành phần đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT Bảng 3: Ma trận thành phần đánh giá với phép xoay trực giao Varimax Thành phần Post FEV1/FVC Pre FEV1/FVC Pre FEV1 Post FEV1 Post sGaw Pre sGaw Post RV/TLC Post FRC Pre FRC Pre RV/TLC SGRQ BDI CCQ mMRC 6MWD Tiền đợt cấp 0,91 0,90 0,84 0,83 0,73 0,71 – 0,35 – 0,22 – 0,23 – 0,41 – 0,15 0,22 0,09 – 0,30 0,20 – 0,13 – 0,17 – 0,10 – 0,35 – 0,36 – 0,50 – 0,49 0,85 0,83 0,82 0,81 0,19 – 0,22 0,27 0,15 – 0,48 – 0,17 – 0,17 – 0,13 – 0,22 – 0,22 – 0,18 – 0,14 0,20 0,04 0,13 0,23 0,84 – 0,84 0,82 0,78 – 0,51 0,46 FEV1: Thể tích thở gắng sức giây so với dự đoán FEV1/FVC: Tỷ số thể tích thở gắng sức giây đầu tiên/ dung tích sống gắng sức sGaw: Suất dẫn đường thở đặc hiệu so với dự đốn FRC: Dung tích khí cặn chức so với dự đốn RV/TLC: Tỷ số thể tích khí cặn/ Tổng dung lượng phổi Pre/Post: trước/sau trắc nghiệm giãn phế quản mMRC: Điểm khó thở tính theo câu hỏi đánh giá khó thở mMRC BDI: Điểm khó thở tính theo câu hỏi đánh giá số khó thở tảng BDI SGRQ: Điểm chất lượng sống tính theo SGRQ CCQ: Điểm chất lượng sống tính theo CCQ.6MWD: Khoảng cách phút Bảng 4: Mơ hình đánh giá lâm sàng tồn diện BPTNMT Thành phần đánh giá Tắc nghẽn luồng khí Ứ khí phế nang Triệu chứng lâm sàng Hơ Hấp Tiêu chí nặng Biến số đại diện (–) (+) Post FEV1 ≥ 50% < 50% Post FRC ≤120% >120% CCQ