Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tính ứng dụng của bảng điểm nguy cơ đột quỵ ESSEN trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não tái phát. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân nhồi máu não được tính điểm theo bảng điểm ESSEN sau đó các bệnh nhân này sẽ được theo dõi trong vòng 6 tháng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TÁI PHÁT BẰNG BẢNG ĐIỂM NGUY CƠ ĐỘT QUỴ ESSEN Vũ Anh Nhị*, Bùi Châu Tuệ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhồi máu não tái phát thường gây tiên lượng xấu nguy tử vong, độ tàn phế gánh nặng kinh tế Nhận biết nhóm bệnh nhân có nguy tái phát cao giúp ta phòng ngừa cho bệnh nhân tốt Mục tiêu: Đánh giá tính ứng dụng bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não tái phát Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Các bệnh nhân nhồi máu não tính điểm theo bảng điểm ESSEN.sau bệnh nhân theo dõi vòng tháng Kết quả: Thu 307 bệnh nhân nhồi máu não có 224 (73%) bệnh nhân liên lạc sau tháng Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não tái phát sau tháng, tháng tháng 7(3,13%),27(12,06%), 46(20,54%) cao tháng đầu 8,93% Nhóm BN có điểm Essen lớn điểm có nguy NMN tái phát gấp 2,16 lần nhóm BN có điểm Essen nhỏ điểm Kết luận: Nhóm bệnh nhân có điểm ESSEN ≥ điểm cần theo dõi có chiến lược điều trị phòng ngừa tích cực Từ khóa: Điểm Essen, nhồi máu não tái phát ABSTRACT PREDICTIVE VALUE OF ESSEN STROKE RISK SCALE IN RECURRENTISCHEMIC STROKE Vu Anh Nhi, Bui Chau Tue* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 579 - 586 Background: Recurrent ischemic stroke patients are subject to high risks of not only fatality and disability but being economic burden as well Identification of high-risk patients enables us to provide them with better prevention therapy Objective: Assessing application of Essen Stroke Risk Score (ESRS) in prognosis of Recurrent Ischemic Stroke Methods: We use observed cohort study Ischemic Stroke patients are scored based on ESRS with follow- up period of months Results: Study was performed on 307 patients with Ischemic Stroke, of which we managed to keep contact with only 224 persons (73%) within months Number of patients with Recurrent Ischemic Stroke after month, months and months are 7(3.13%), 27(12.06%) and 46(20.54%) respectively Highest percentage of 8.93% occurred within the first months Risks of Recurrent Ischemic Stroke faced by patients with Essen score >= is 2.16 times higher than the rest, whose Essen score is lower than Conclusion: Patients with ESSEN score ≥ must be closely followed up and treated with intensified prevention strategies Keywords: Essen score, recurrent ischemic stroke * Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp HCM, ** BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Bùi Châu Tuệ ĐT: 0982.146.712 Chuyên Đề Nội Khoa Email: titoenhe@yahoo.com 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ bệnh lý thường gặp thần kinh Đây tình trạng cấp cứu thường thấy khoa cấp cứu hồi sức bệnh viện đa khoa nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch ung thư, đồng thời nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế thần kinh(13) Mặc dù việc điều trị đột quỵ cấp tính làm giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ tàn phế, theo khuyến cáo hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2000 điều trị dự phòng trước sau đột quỵ thật làm giảm hậu đột quỵ gây Theo ước tính tỷ lệ nhồi máu não tái phát tháng đầu 6,6% - 8,8%(2,4,12), năm 12% 13%(4,6,9) Sau năm đầu tiên, nguy trung bình năm ổn định mức 4% - 6% hầu hết nghiên cứu vòng năm sau đột quỵ khoảng 1/4-1/3 số bệnh nhân bị đột quỵ tái phát nguy tái phát vòng 10 năm 49,7%(6) Đột quỵ tái phát nói chung nhồi máu não tái phát nói riêng thường gây cho bệnh nhân tiên lượng xấu nguy tử vong, độ tàn phế, gánh nặng kinh tế Tại Việt Nam, gần chưa có nghiên cứu tiên lượng nguy nhồi máu não tái phát, để từ có chiến lược ngừa tái phát phù hợp với tình hình nước ta Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính ứng dụng bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não tái phát ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy khoa đột quỵ bệnh viện 115 thời gian từ tháng 01/03/2009 đến tháng 30/04/2009 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh không phạm tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân theo dõi liên tục tới 31/10/2009 để 580 đánh giá tỷ lệ tái phát NMN hay thoáng thiếu máu não Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp hay TIA chẩn đoán xác định tiêu chuẩn lâm sàng tổ chức y tế giới hình ảnh học (CTscan /MRI sọ não) Nhập viện thời gian nghiên cứu lựa chọn liên tiếp Những bệnh nhân không tử vong thời gian nhập viện Được thực hình ảnh CTSCAN MRI sọ não Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị đột quỵ thể xuất huyết nội sọ Bệnh nhân bị rung nhĩ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu đoàn hệ quan sát với số liệu thu thập trực tiếp, tiền cứu, phân tích thống kê nhằm tìm mối tương quan yếu tố bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN nguy NMN tái phát; từ đánh giá tính ứng dụng bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN đánh giá NMN tái phát Xử lý phân tích số liệu Các số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê Stata 10.0 Phân tích đơn biến: biến định tính so sánh phép kiểm chi bình phương, có có giá trị mong đợi 0,05(11), Graeme J Hankey, D B Hier p = 0,12(7) Như kết nghiên cứu nghiên cứu tương đồng tiền NMCT, theo yếu tố khơng liên quan tới NMN tái phát Bệnh lý tim mạch khác (ngoại trừ rung nhĩ nhồi máu tim) Trong nghiên cứu chúng tơi có 26,67% BN có bệnh lý tim mạch (ngoại trừ rung nhĩ NMCT) nằm nhóm BN NMN tái phát 73,33% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch mà khơng NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,54 Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Sacco RL với p>0,05 thời gian theo dõi tháng(11), Graeme J Hankey với thời gian theo dõi năm(4), D B Hier p = 0,90 bệnh lý van tim với thời gian theo dõi năm(7) Tuy nhiên theo nghiên cứu tác giả Larry B Goldstein lấp mạch từ tim có liên quan chặt chẽ với NMN tái phát nhóm BN lấp mạch từ tim có nguy NMN tái phát gấp 15 lần với p ≥ 0,02(3) Sự khác biệt nghiên cứu tính ln BN rung 583 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhĩ, nghiên cứu chúng tơi loại trừ BN Tiền bệnh lý động mạch ngoại biên Trong nghiên cứu chúng tơi có BN có bệnh lý động mạch ngoại biên BN không bị tái phát Sự khác biệt hai nhóm bệnh nhân có hay khơng có bệnh lý động mạch ngoại biên NMN tái phát khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,10 Kết phù hợp với tác giả Graeme J Hankey bệnh lý động mạch ngoại biên không liên quan NMN tái phát(4) Tuy nhiên mặt chế bệnh sinh bệnh lý động mạch ngoại biên phần bệnh lý XVĐM Khi chỗ bị xơ vữa chỗ khác có khả bị xơ vữa có nguy xơ vữa cao Như trình bày XVĐM nhóm có nguy gây NMN tái phát nhiều Do vấn đề bệnh lý động mạch ngoại biên chúng tơi nghĩ cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thiết kế chặt chẽ Hút thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi có 20,00% BN có hút thuốc nằm nhóm BN NMN tái phát 80,00% bệnh nhân có hút thuốc mà khơng NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,89 Kết nghiên cứu khác nhứ Larry B Goldstein hút thuốc không gây NMN tái phát với p=1,00(3), Graeme J Hankey hút thuốc khơng phải yếu tố tiên lượng lâu dài NMN tái phát(4) Như kết nghiên cứu nghiên cứu tương đồng hút thuốc lá, theo yếu tố khơng liên quan tới NMN tái phát Nghiện rượu Trong nghiên cứu chúng tơi có 15,0% BN có nghiện rượu nằm nhóm BN NMN tái phát 85,0% bệnh nhân nghiện rượu mà không NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,52 Đa phần nghiên cứu NMN 584 đề cập tới yếu tố nghiên cứu liên quan tới tiên lượng nặng đột quỵ Trong nghiên cứu tiên lượng đột quỵ tái phát chúng tơi tìm thấy nghiên cứu Graeme J Hankey có đề cập tới yếu tố Tác giả kết luận mối liên quan đột quỵ tái phát nghiện rượu khơng có ý nghĩa thống kê(5) Như theo kết nghiên cứu nghiên cứu yếu tố nghiện rượu không liên quan tới NMN tái phát Trình độ học vấn Trong nghiên cứu chúng tơi có 24,0% BN có trình độ học vấn thấp nằm nhóm BN NMN tái phát 76,00% bệnh nhân có trình độ học vấn thấp mà khơng NMN tái phát Trình độ học vấn thấp có làm tăng nguy NMN tái phát khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,10 Trong nghiên cứu tiên lượng NMN tái phát tác giả đề cập tới yếu tố Chúng tìm thấy nghiên cứu tác giả Joan T Moroney cộng có nghiên cứu tới yếu tố tác giả kết luận khơng có ý nghĩa thống kê(8) Như với kết nghiên cứu nghiên cứu chúng tơi yếu tố trình độ học vấn thấp không liên quan tới NMN tái phát Theo dõi điều trị Trong nghiên cứu có 17,39% BN khơng theo dõi điều trị phòng ngừa tái phát nằm nhóm BN NMN tái phát 82,61% bệnh nhân khơng theo dõi điều trị phòng ngừa tái phát mà không NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,10 Về việc theo dõi điều trị lợi ích việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu phòng ngừa NMN tái phát điều gần không cần phải bàn cãi Lý kết nghiên cứu không thấy mối liên quan việc theo dõi điều trị NMN tái phát lượng lớn BN không theo dõi điều trị tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo toa viện nên không tái phát Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiền NMN hay TIA Trong nghiên cứu chúng tơi có 32,00% BN có tiền NMN hay TIA nằm nhóm BN NMN tái phát 68,00% bệnh nhân có tiền NMN hay ĐTĐ mà không NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,02 nhóm BN có tiền NMN/TIA có nguy NMN tái phát gấp 1,86 lần Tuy nhiên phân tích đa biến, tức hiệu chỉnh với yếu tố khác yếu tố tiền NMN hay TIA khơng giữ khả tiên lượng có ý nghĩa thống kê với p = 0,294 Tham khảo nghiên cứu khác giới: kết nghiên cứu giới Larry B Goldstein tiền NMN TIA khơng có liên quan NMN tái phát p=0,68 tiền TIA 0,75 tiền NHỒI MÁU NÃO(3); D.B Hier với thời gian tiên lượng năm tiền NMN có liên quan NMN tái phát với p= 0,003 với tiền TIA khơng có liên quan với p = 0,58(7); nghiên cứu Sacco RL thời gian tiên lượng tháng tiền NMN tiền TIA khơng có liên quan NMN tái phát với p>0,05(11); Graeme J Hankey tiền TIA có liên quan với NMN tái phát không mạnh nhóm BN có tiền TIA trước nguy NMN tái phát gấp 1,2 lần so với nhóm BN khơng có tiền TIA(4) Như yếu tố tiền NMN TIA khơng có ý nghĩa tiền lượng NMN tái phát giai đoạn sớm (≥ tháng) có ý nghĩa tiên lượng lâu dài (≥ năm) với NMN tái phát Có hình ảnh tổn thương CTSCAN Trong nghiên cứu có 25,71% BN có hình ảnh bất thường CTSCAN thuộc nhóm BN NMN tái phát 74,29% bệnh nhân có hình ảnh bất thường CTSCAN mà khơng NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,0133 nhóm BN có tiền NMN/TIA có nguy NMN tái phát gấp 2,16 lần Tuy nhiên phân tích đa biến, tức hiệu chỉnh với yếu tố khác yếu tố tiền NMN / TIA Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học khơng giữ khả tiên lượng có ý nghĩa thống kê với p = 0,055 Kết phù hợp với nghiên cứu Sacco RL với p> 0,05(11) Tuy nhiên theo nghiên cứu D B Hier hình ảnh bất thường CTSCAN có ý nghĩa thống kê tiên lượng NMN tái phát với p = 0,03(7) Như yếu tố có hình ảnh bất thường CTSCAN khơng có ý nghĩa tiền lượng NMN tái phát giai đoạn sớm (≥ tháng) có ý nghĩa tiên lượng lâu dài (≥ năm) với NMN tái phát Bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN Trong nghiên cứu chúng tơi có 29,41% BN ≥ điểm thuộc nhóm BN NMN tái phát 70,59% BN ≥ điểm không NMN tái phát Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,0026 nhóm BN ≥ điểm có nguy NMN tái phát gấp 2,24 so với nhóm BN < điểm Yếu tố sau phân tích đa biến ý nghĩa thống kê với p = 0.04 OR hiệu chỉnh 2.16 lần Kết phù hợp với kết nghiên cứu SCALA với nhóm BN ≥ điểm có nguy gấp 1,93(15), nghiên cứu REACH với nguy NMN tái phát từ 1,82% BN điểm tăng lên thành 3,92% BN điểm 6,84% BN điểm(7) KẾT LUẬN Bảng điểm nguy đột quỵ Essen có giá trị tiên lượng NMN tái phát với nhóm nguy cao nhóm BN ≥ điểm có nguy NMN tái phát gấp 2,16 lần so với nhóm < điểm Bảng điểm Essen có ưu điểm dễ sử dụng, cần dựa vào yếu tố lâm sàng mà yếu tố đứng riêng giá trị tiên lượng độc lập chưa thống Ngồi vấn đề tiên lượng nhồi máu não tái phát chúng tơi ghi nhận thêm: Các yếu tố: giới tính, tiền tăng huyết áp, tiền đái tháo đường, tiền NMCT, hút thuốc lá, nghiện rượu, trình độ học vấn khơng có giá trị tiên lượng NMN tái phát Các yếu tố: tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, bệnh lý động mạch 585 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ngoại biên nhiều nghiên cứu chứng minh có liên quan tới NMN tái phát Tuy nhiên nghiên cứu moat số nghiên cứu khác giới mối tương quan yếu tố biến kết cục khơng có ý nghĩa thống kê Các yếu tố cần khảo sát thêm với nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thiết kế chặt chẽ Hai yếu tố: tiền NMN / TIA có hình ảnh bất thường CTSCAN có liên quan phần với NMN tái phát dừng mức độ tương quan đơn biến Khi điều chỉnh theo yếu tố khác chúng giá trị tiên đoán 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 586 Alter M, Sue-Min Lai, et al (1997) Stroke Recurrence in Diabetics Does Control of Blood Glucose Reduce Risk? Stroke 1997, 28, 1153-1157 Brown DL, Lynda D Lisabeth, Canopy Roychoudhury, et al (2005) Recurrent Stroke Risk Is Higher Than Cardiac Event Risk After Initial Stroke/Transient Ischemic Attack Stroke, 36, 1285 - 1287 Goldstein LB, Perry A (1992) Early recurrent ischemic stroke A case-control study Stroke, 23, 1010-1013 Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ et al (1998) LongTerm Risk of First Recurrent Stroke in the Perth Community Stroke Study Stroke, 29, 2491 - 2500 Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, et al (2003) Ten-year survival after first ever stroke in the Perth Community Stroke Study Stroke, 34, 1842 - 1846 13 14 15 Hata J, Tanizaki Y, Kiyohara Y et al (2005) Ten year recurrence after first ever stroke in a Japanese community: the Hisayama study J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(368 372), 368 Hier D.B., Foulkes M.A., et al, (1991) Stroke recurrence within years after ischemic infarction Stroke, 22, 155 - 161 Moroney JT, Bagiella E, Paik MC, et al (1998) Risk Factors for Early Recurrence After Ischemic Stroke: The Role of Stroke Syndrome and Subtype stroke, 29, 2118 2124 Petty GW, Brown RD, Whisnant JP, et al (1998) Survival and recurrence after first celebral infarction A population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989 Neurology, 50, 208 - 216 Petty GW, Brown RD, Whisnant JP (2000) Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence Stroke, 31, 1062 - 1068 Sacco RL, Foulkes MA, Mohr JP, Wolf PA, Hier DB, Price TR (1989) Determinants of early recurrence of cerebral infarction The Stroke Data Bank Stroke, 20, 983 - 989 Shan Gao, Ka Sing Wong, Tjark Hansberg, Wynnie W M Lam, et al (2004) Microembolic Signal Predicts Recurrent Cerebral Ischemic Events in Acute Stroke Patients With Middle Cerebral Artery Stenosis Stroke, 35, 2832 - 2836 Vũ Anh Nhị (2007) Điều trị dự phòng trước sau đột quỵ Tai biến mạch máu não Giáo trinh môn nội thần kinh.Tr 93 - 102 Weimar C, Goertler M, Rather J, Ringelstein E B, et al (2008) Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units " J Neurol Neurosurg Psychiatry 79, 1339 1343 Weimar C; Diener HC; Alberts MJ, et al (2009) The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events Stroke, 40, 350 - 354 Chuyên Đề Nội Khoa ... đột quỵ khoảng 1/4-1/3 số bệnh nhân bị đột quỵ tái phát nguy tái phát vòng 10 năm 49,7%(6) Đột quỵ tái phát nói chung nhồi máu não tái phát nói riêng thường gây cho bệnh nhân tiên lượng xấu nguy. .. cứu tiên lượng nguy nhồi máu não tái phát, để từ có chiến lược ngừa tái phát phù hợp với tình hình nước ta Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính ứng dụng bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN tiên lượng bệnh. .. thống kê nhằm tìm mối tương quan yếu tố bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN nguy NMN tái phát; từ đánh giá tính ứng dụng bảng điểm nguy đột quỵ ESSEN đánh giá NMN tái phát Xử lý phân tích số liệu Các số