Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính kháng thuốc in-vitro của vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Bình Dân. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO Nguyễn Trần Mỹ Phương*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc cấp cứu ngọai khoa thường gặp lâm sàng dẫn đến tử vong, việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lý dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh Như việc chọn lựa kháng sinh để điều trị phòng ngừa viêm phúc mạc đóng vai trò quan trọng Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) tính kháng thuốc IN-VITRO vi khuẩn phân lập Bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả cắt ngang bệnh nhân chẩn đốn VPM bệnh viện Bình Dân từ tháng năm 2005 đến tháng năn 2006 Kết quả: Tổng số 234 bệnh nhân VPM, tỉ lệ cấy dương tính 62,82 %, nhiễm khuẩn 58,53 %, nhiễm nấm 4,27 % Trong vi khuẩn Escherich coli chiếm 51,02 %, Enterobacter 10,08 %, Pseudomonas aeruginosa 12,93% Kháng sinh có tỉ lệ đề kháng cao Ampicilline + Sulbactam 50,36 %, Gentamycin 46,72 %, Cephalexin 42,53 %, Ciprofloxacin 38,69 %, Cefuroxime 36,50 %, kháng sinh nhạy cao Imipenem 96,53 %, vi khuẩn tiết men betalactamase phổ rộng (ESBL) 10,67 % E coli Kết luận: Tỉ lệ nhiễm khuẩn khuẩn chiếm 58,55 %, nhiễm nấm 4,27 %, VPM vi khuẩn tiết ESBL E.coli Kháng sinh Ampicilli + Sulbactam có tỉ lệ dề kháng cao 50%, kháng sinh thuộc họ Cephalosporine hệ (I , II), kháng sinh Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cần báo động ABSTRACT INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCEMICRO- ORGANISMS CAUSING PERITONITIS IN- VITRO Nguyen Tran My Phuong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 203- 213 Introduction: Peritonitis which is one of the common clinically surgical emergencies can cause death Inapproprivate antibiotic precribing leads to antibiotic resistance Therefore, the choice of appropriate antibiotic for therapy and prevention of peritonitis are very important Purpose: Is to identify the prevalence and the kind of aerobic micro-organisms that were isolate at Binh Dan Hospital cause peritonitis and antibiotic resistance in – vitro Objective and methods: Propective and cross – section study, from th april 2005 to th april 2006, all of patients diagnosed with peritonitis were objectives of study result Result: 234 peritonitis patients were detected and diagnosed, the prevalence of positive cultur was 62.82 % including 58.55 % and 4.27 % cause by bacteria and fungi, respectively In detail, the prevalence of Escherichia coli, Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa was 51.02%, 10,08% and 12.93%, respectively The antibiotics which had the high antibiotic resistance rate were Ampicillin + Sulbactam 50.30%, Gentamycin 46.72 %, Cephalexin 42.53%, Ciprofloxacin 38.60% , Cefuroxim 36.50 %, the antibiotic that had the highest susceptvity was Imipenem, the prevalence of Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL) producing E coli was 10.67 % * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Conclusion: The prevalence of peritonitis which was caused by bacteria, fungi were 58.55% and 4.27%, respectively The prevalence of ESBL producing E.coli was the highest in all of mico – organisms causing peritonitis The resistant rate of Ampicillin + Sulbactam was over 50 %, the first and second generation Cephalosporin, Ciprofloxacin, approached the alert resistant rate ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc (VPM) cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp lâm sàng dẫn đến tử vong Ngày nay, dù có nhiều tiến phẫu thuật hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong biến chứng VPM cao VPM tình trạng phúc mạc bị mủ, hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây lan vào khoang phúc mạc gây viêm VPM cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay ngun phát, VPM cấp tính VPM thứ phát loại thường gặp Theo y văn, nhóm vi khuẩn đường ruột tác nhân thường gặp bệnh lý VPM kháng sinh đóng vai trò quan trọng điều trị VPM, việc sử dụng có hiệu kháng sinh chưa thống chưa quan tâm mức Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt lâm sàng điều trị, cơng trình khảo sát tác nhân vi sinh học VPM, đề kháng chúng thuốc kháng sinh chưa đại diện cho bệnh lý VPM Tính kháng thuốc tính phổ biến tượng lây truyền kháng thuốc quần thể vi khuẩn cư trú đường ruột vấn đề thời thầy thuốc nội, ngoại khoa tiêu hóa vi sinh lâm sàng Từ lý trên, thực đề tài: “Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc tính kháng thuốc In vitro” Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006 nhằm mục đích làm sở cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn bệnh lý nhiễm khuẩn Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỉ lệ định danh vi khuẩn hiếu khí gây VPM tính kháng thuốc In – Vitro vi khuẩn Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Mục tiêu cụ thể - Khảo sát đặc điểm mẫu: tuổi giới tính bệnh nhân VPM - Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí bệnh nhân VPM - Định danh vi khuẩn phân lập bệnh phẩm VPM - Xác định mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn TỔNG QUAN Viêm phúc mạc Giới thiệu chung viêm phúc mạc Định nghĩa VPM: đáp ứng viêm gây mưng mủ khu trú hay toàn phúc mạc dạng cấp tính hay mạn tính kích thích trực tiếp VPM xãy sau dày – ruột đường niệu sinh dục bị thủng, viêm nhiễm khuẩn thiếu máu chấn thương VPM thường phân chia thành : VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn VPM hố học ngun nhân thường gặp VPM nhiễm khuẩn viêm ruột thừa, thủng loét ống tiêu hóa, hoại thư túi mật, tắc ruột non hoại thư … VPM hoá học thoát men tụy, dịch vị mật sau chấn thương Tùy theo nguyên nhân mà VPM có tỉ lệ tử vong khác Theo y văn Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức, tháng đầu năm 1984, quan sát 71 trường hợp VPM tỷ lệ tử vong 34%(13) Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp Do ruột thừa Theo nghiên cứu Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức năm (1972-1974) có 3.390 trường hợp mổ cấp cứu có 1.486 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, có 109 trường hợp VPM tỉ lệ chết ruột thừa 0,6% riêng VPM 7% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tác nhân vi khuẩn cấy dịch xoang bụng lấy lúc mổ phân lập thường Escherichia coli, Bacteroides fragilis, ngồi Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp, Enterobacter spp số trực khuẩn đường ruột khác số vi khuẩn kỵ khí Một số tác giả nước cấy dịch mẫu viêm ruột thừa Escherichia coli chiếm 88% Đối với vi khuẩn hiếu khí dùng loại kháng sinh thường sử dụng là: Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftriaxone, Piperacillin(1,3,5,8,11,15,16) Nhiễm khuẩn đường mật Viêm vi khuẫn chiếm tỷ lệ 50 – 85%, vi khuẩn từ đường ruột theo giun đũa lên đường mật qua vòng Oddi từ ruột vào máu theo hệ cửa hệ thống gan mật Những vi khuẩn chủ yếu Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp Proteus spp, có Bacteroides spp Clostridium spp Những kháng sinh có hiệu nhóm Cephalosporin, Metronidazole, phối hợp với nhóm Aminoglycoside(2,7) Thủng dày Theo bệnh viện Việt Đức, lứa tuổi thường gặp 20 – 40 tuổi, phân lập vi khuẩn sau thủng, xoang phúc mạc tràn ngập dịch vị gây VPM hóa học, ni cấy sớm chưa có vi khuẩn mọc có Streptococcus spp, sau 12 – 24 diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn Đáng lưu ý có diện nấm Candida spp dịch xoang bụng bệnh nhân thủng dày đến muộn (trên 12 giờ), bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn vết mỗ, nằm viện lâu ngày tỉ lệ tử vong cao Tình hình nghiên cứu Trong nước Nhận xét 719 bệnh nhân VPM năm (1988 – 1994) khoa tổng hợp, bệnh viện Xanh Pôn – Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh Lê Minh Sơn ghi nhận: Bảng BỆNH CẢNH VPM ruột thừa Tỷ lệ% 59, 53% VPM Thủng dày VPM mật Nghiên cứu Y học 7, 92% 5, 70% 7, 60% 30, 76% Võ Thị Chi Mai Nguyễn Thanh Sơn tiến hành cấy dịch ổ bụng 93 trường hợp VPM, từ tháng 10 – 1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa số Escherichia coli (41, 67%) ; Enterobacter spp (13,89%) ; Enterococci spp (0,93%) ; Candida albican (2,78%)(19) Đỗ Thị Mỹ Oanh khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002 đến tháng năm 2004 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương Kết cấy dương tính 82%, Escherichia coli 49 chủng, Pseudomonas spp 10 chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus aureus chủng, Klebsiella pneumoniae chủng, Proteus spp chủng(4) Nước - Theo tác giả Solomkin JS, E Coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%) Pseudomonas aeruginosa chiếm (14,80%)(17) - Trong nghiên cứu tác giả Mosdell DM, E coli chiếm (68,40%), Enterobacter (6,10%) Pseudomonas aeruginosa chiếm (19,10%)(10) Các kháng sinh thường dùng viêm phúc mạc - Nhóm ức chế thành lập vách tế bào: bacitracin, penicillin, cephalosporin, cycloserine, vancomycin - Nhóm ức chế nhiệm vụ màng tế bào Gồm amphotericin B, colistin, polymixin, nystatin, imidazoles - Nhóm ức chế tổng hợp protein: chloramphenicol, lincomycins, tetracylines, aminoglycosides (amikacin, neomycin, gentamycin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin) Sự kháng thuốc Nguồn gốc việc kháng thuốc Tỷ lệ% tử vong 11, 53% Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nguồn gốc không di truyền - Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân lên vi khuẩn yếu tố cần thiết cho tác động thuốc kháng sinh Khi vi khuẩn lý khơng nhân lên trở thành kháng thuốc, hệ sau nhạy cảm trở lại - Vi khuẩn thụ thể đặc biệt dành cho thuốc Nguồn gốc di truyền: Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc thay đổi mặt di truyền hậu trình chọn lọc thuốc kháng sinh - Đề kháng nhiễm sắc thể: đột biến ngẫu nhiên đoạn gen kiểm sốt tính nhạy cảm loại kháng sinh Sự có mặt thuốc xem chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm tạo thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số đột biến khoảng 107-1012 Đột biến nhiễm sắc thể thông thường thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc - Đề kháng nhiễm sắc thể: yếu tố R lớp plasmid mang gen kháng đến nhiều loại kháng sinh kim loại nặng Các gen kiểm soát việc sản xuất enzym phá hủy thuốc Cơ chế đề kháng - Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt tính thuốc - Vi khuẩn làm thay đổi khả thẩm thấu màng tế bào thuốc - Điểm gắn thuốc có cấu trúc bị thay đổi - Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm tác dụng thuốc - Enzym hoạt tính vi khuẩn bị thay đổi Sự kháng chéo Vi khuẩn kháng loại thuốc kháng với loại thuốc khác có chế tác động Thường gặp thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau, tìm thấy thuốc khơng có liên hệ cấu trúc hóa học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Các biện pháp giới hạn kháng thuốc Vấn đề kháng thuốc nhiễm khuẩn giảm thiểu bởi: - Duy trì liều lượng mô đủ cao để ức chế vi khuẩn ban đầu lẫn vi khuẩn đột biến bước đầu - Sử dụng đồng thời hai loại thuốc khơng có phản ứng chéo Mỗi loài làm giảm thiểu chủng đột biến loại Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh Ngày nay, nhiều vi khuẩn kháng với kháng sinh Kháng sinh khơng liều thuốc vạn tìm thấy Trước công vi khuẩn, nhà khoa học ngày tìm nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu diệt nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên loại kháng sinh sử dụng thời gian ngắn, lại có số vi khuẩn đề kháng Cephalosporin hệ thứ 3, thứ 4, aminoglycosides, quinolones hệ bị kháng từ 25% đến 50% Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) báo động nguy vi khuẩn gây bệnh ngày kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên đến 50% với loại kháng sinh hệ Rất nhiều hội nghị quốc tế nước bàn thảo vấn đề tìm cách khắc phục Nhiều biện pháp đề tránh sử dụng kháng sinh bừa bãi, tránh sử dụng kháng sinh không liều lượng, nâng cao sức đề kháng người bệnh, không để người bệnh nằm lâu bệnh viện, vệ sinh tốt môi trường bệnh viện, phòng mổ, khuẩn dụng cụ y khoa Đã có số báo cáo chưa có hệ thống nói lên tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh nước ta cao Tại Bệnh viện Bình Dân, riêng vi khuẩn thường gặp nhóm hiếu khí hai năm 2004 2005 có 15% đề kháng kháng sinh Một thống kê Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn sau: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bảng 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Bệnh viện Bình Dân (2004 - 2005) Kháng sinh Cephalosporin Aminoglycosides Quinolones Vi khuẩn 2004 2005 2004 2005 2004 2005 E coli 2339% 2215-50% 15-47% 46% 50% 35% Enterobacter 2235% 3223-40% 19-37% 31% 35% 38% Proteus 2943% 2523-52% 18-55% 38% 41% 32% Pseudomonas 4060% 4034-68% 21-52% 47% 36% 62% NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Y học nhân ghi vào phiếu xét nghiệm - Có liên hệ chặt chẽ khoa điều trị phòng vi sinh để ghi nhận thơng tin đủ xác Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng - Bệnh phẩm mủ dịch ổ bụng, lấy từ phòng phẫu thuật phẫu thuật viên gởi đến phòng xét nghiệm - Thực kỹ thuật xét nghiệm vi sinh thường qui theo tiêu chuẩn Trường Đại Học Y Khoa TP HCM phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc Đối tượng nghiên cứu - Tiến hành làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer để xác định tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Dân số mục tiêu Dân số mục tiêu dân số nghiên cứu mẫu bệnh phẩm bệnh nhân chẩn đoán VPM Bệnh viện Bình Dân - Các thơng tin dịch tễ học liên quan đến chủng phân lập kết khảo sát, ghi nhận bảng khảo sát mẫu bệnh phẩm Cỡ mẫu Tất mẫu bệnh phẩm bệnh nhân chẩn đoán VPM bệnh viện Bình Dân từ ngày 01 tháng năm 2005 đến 01 tháng năm 2006 - Các kết phân tích dựa mục tiêu tổng quát cụ thể trình bày Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu Thu thập kiện Phương pháp thu thập kiện Dựa theo phiếu điều tra soạn trước để thu thập thông tin cần thiết bệnh nhân bệnh sử biến số lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu khám lâm sàng, chẩn đoán điều trị VPM Cận lâm sàng Ghi nhận số liệu sinh hóa vi sinh Phương pháp khảo sát chung Khảo sát đặc điểm lâm sàng - Thông tin độ tuổi, giới tính bệnh Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Các phương pháp khảo sát cụ thể Phương pháp nhuộm gram Nguyên tắc: Do khác biệt cấu trúc vách tế bào nên vi khuẩn Gram (+) giữ phức hợp tím Gentian - iode không bị tẩy màu alcool, vi khuẩn Gram (-) không giữ phức hợp màu Đọc kết quả: - Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím - Vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng Phương pháp cấy phân lập Cấy mẫu môi trường Blood Agar (BA) Mac Conkey (MC) Ủ 370C/ 18 - 24h Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Maãu Nhuộm Gram Cấy BA, MC ………… ……… …………… Ủ 37oC/Bình nến 5%CO2 Trực khuẩn Gram (-) Cầu khuẩn Gram (+) Catalase (+) Staphylococcus Định danh (-) Streptococcus Coagulase Kháng sinh đồ (-) Stap (+) Stap aureus Kết Sơ đồ 1: Tóm tắt quy trình thực Các đĩa giấy sinh hố gắn vào đáy giếng Phương pháp định danh trực khuẩn Gram (-) với theo thứ tự sau: BIS 14 GNE Nguyên tắc: IDS 14 GNR hệ thống phản ứng sinh hoá tẩm giấy thực nhanh 14 phản ứng sinh hoá bản: Oxidase, khử Nitrate, ONPG, lên men Glucose, sinh Indol, Urease, Esculin, Voges - Prokauer, sinh H2S, Phenylalanin Deaminase, sử dụng Citrate, sử dụng Malonate, Lysine Decarboxylase, Di động Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Bảng STT Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá Lên men Glucose Khử Nitate β - Galactosidase (với ONPG) Urease Phenylalanin Deaminase (PAD) Sử dụng Citrate Thủy giải Esculin Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 STT 10 Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá Sinh indol sinh H2S Voges - Proskauer (VP) Sử dụng malonate Trên bảng nhựa thực 11 phản ứng sinh hóa Riêng thử nghiệm Oxidase thực mảnh giấy thử bảo quản lọ nắp chặt có chất hút ẩm, thử nghiệm Lysine decarboxylase di động thực chai môi trường thạch mềm Lysine decarboxylase - motility Kỹ thuật làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer Nguyên tắc (Phương pháp khuếch tán thạch) Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ thích hợp khuếch tán mặt thạch xung quanh ngăn chặn phát triển vi khuẩn Đường kính vòng vơ khuẩn bị ức chế thể tính nhạy cảm vi khuẩn thuốc kháng sinh Trường hợp khơng có vòng ức chế có nghĩa vi khuẩn kháng lại thuốc kháng sinh Nghiên cứu Y học Bảng 4: Biện luận đường kính kháng sinh đồ Kháng sinh Ký Hàm hiệu lượng Cephalexin Cp 30µg Cefuroxime Cu 30µg ≥18 15 - 17 ≤14 Ceftriaxone Cx 30µg ≥21 14 -20 ≤13 Ceftazidime Cefotaxime Cz Ct 30µg 30µg ≥18 ≥23 15 - 17 15 - 22 ≤14 ≤14 Cefoperazone Cf 75µg ≥21 16 - 20 ≤15 Amikacin Tobramycin Ak Tb 30µg 10µg ≥17 ≥15 15 - 16 13 - 14 ≤14 ≤12 Gentamycin Ge 10µg ≥15 13 - 14 ≤12 Ciprofloxacin Ci 5µg Tzp 75/10µg Tc 75/10µg IPM 10µg Tazocin Timentin Imipenem Cepoper + CS 75/30µg Sulbac Amox + A Ac 20/10µg Clavu Ampi + Sulbac SAM 10/10µg Ertapenem Etp 10µg Vật liệu KẾT QUẢ Đĩa kháng sinh đĩa giấy có đường kính 6mm, tẩm dung dịch thuốc kháng sinh với nồng độ tiêu chuẩn Kết nghiên cứu Kháng sinh lựa chọn để nghiên cứu dựa theo: - Hướng dẫn NCCLs (National Commite for Clinical Laboratory standard) - Kháng sinh thường phổ biến điều trị bệnh nhân nội trú Bệnh viện Bình Dân - Đĩa kháng sinh cung cấp công ty Nam Khoa công ty Bio-rad Môi trường làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn Mueller Hinton Agar (MHA), BA (Đã chuẩn hóa) Biện luận kết KSĐ Đo đường kính kháng khuẩn để đánh giá độ nhạy kháng kháng sinh dựa theo tiêu chuẩn NCCLs Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Đường kính vòng vô khuẩn (mm) Nhạy Trung Kháng gian ≥18 15 - 17 ≤14 ≥21 16 - 20 ≤15 ≥21 ≥20 18 - 20 15 - 19 ≤17 ≤14 ≥16 14 - 15 ≤13 ≥ 21 16 - 20 ≤14 ≥18 14 - 17 ≤13 ≥15 12 - 14 ≤11 ≥19 16 - 18 ≤15 Đặc điểm mẫu Khảo sát 234 bệnh nhân VPM Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006 Kết thu độ tuổi giới tính sau: Bảng 5: Tỷ lệ theo độ tuổi giới tính Giới tính 16-30 31-45 46-60 tuổi tuổi tuổi n % n % n % Nam 41 17,52 39 16,66 21 8,97 Nữ 32 13,67 32 13,67 20 8,54 > 60 tuổi Tổng cộng n % n % 22 9,40 123 52,,56 27 11,53 111 47,44 Kết khảo sát vi sinh ban đầu Kết khảo sát 234 bệnh nhân,bệnh phẩm gồm chất mủ hay dịch ổ bụng bệnh nhân VPM Bệnh viện Bình Dân, sau: Bảng 6: Kết khảo sát ban đầu Nhiễm khuẩn Nhiễm nấm Âm tính n 137 10 87 Tỷ lệ(%) 58,55 4,27 37,18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Kết định danh vi khuẩn phân lập Khảo sát 147 mẫu bệnh phẩm nhiễm khuẩn, kết định danh cho thấy có 09 lồi vi khuẩn vi nấm men với tỷ lệ theo lồi theo nhóm sau: Bảng 7: Tỷ lệ vi khuẩn vi nấm phân lập (n=147) STT Vi SinhVật E coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Klebsiella Edwardsiella Proteus spp Streptococci Staphylococci Vi nấm n 75 19 Tỷ lệ% 51,02 12,93 16 07 03 03 09 05 10 10,88 4,76 2,04 2,04 6,12 3,40 6,81 Kết phân bố theo bệnh cảnh Bảng Bệnh Cảnh N = 234 VPM ruột thừa 149 VPM thủng dày, hổng tràng, 66 VPM chậu, VPM mật - abses gan 16 VPM CRNN 03 Tỷ lệ% 63,67 28,20 6,84 1, 29 Tỉ lệ cấy vi khuẩn dương tính phân loại theo bệnh cảnh Bảng Bệnh cảnh VPM ruột thừa VPM thủng dày, thủng hổng tràng, VPM chậu VPM mật, Abces Gan n 149 69 Dương tính 113 26 Tỉ lệ% 75,84 37,86 16 50 STT KHÁNG SINH 10 11 12 13 14 15 16 17 Nb Ge Ci Tzp Tc IPM Cs Ac SAM ETP Nghiên cứu Y học S n Tỷ Lệ% 79 57,66 71 51,82 78 56,93 113 82,48 124 90,51 132 96,35 112 81,75 80 58,39 59 43,07 111 81,02 I n Tỷ Lệ% 06 4,38 02 1,46 06 4,38 14 10,22 04 2,92 00 00 10 7,30 11 8,03 09 6,57 05 3,65 R n Tỷ Lệ% 52 37,96 64 46,72 53 38,69 10 7,30 09 6,57 05 3,65 15 10,95 46 33,58 69 50,36 21 15,33 Kết tỷ lệ đề kháng kháng sinh E coli (n=75) Trong tổng số 147 mẫu cấy dương tính, phân lập 75 chủng E coli Kết khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh sau: Bảng 11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh E coli (n= 75) 10 11 12 13 14 15 16 17 Kháng sinh N=75 Cp 75 Cu 75 Cx 75 Cz 75 Ct 75 Cf 75 Ak 75 Nb 75 Ge 75 Ci 75 Tzp 75 Tc 75 IPM 75 Cs 75 Ac 75 SAM 75 ETP 75 R 22 18 13 14 14 14 24 29 29 15 34 Tỷ Lệ% 29,33 24 17,33 18,67 18,67 18,67 5,34 32 38,67 38,67 1,33 2,67 20 45,33 Kết kháng sinh Kết kháng sinh vi khuẩn Kết tỷ lệ đề kháng kháng sinh Enterobacter (n=16) Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng nhạy kháng sinh vi khuẩn (n= 137) Bảng 12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Enterobacter (n=16) STT KHÁNG SINH Cp Cu Cx Cz Ct Cf Ak n 71 73 100 105 98 97 112 S Tỷ Lệ% 51,82 53,28 72,99 76,64 71,53 70,80 81,75 I n Tỷ Lệ% 5,83 14 10,22 06 4,38 02 1,46 06 4,39 18 13,14 08 5,84 R n Tỷ Lệ% 58 42,35 50 36,50 31 22,63 30 21,90 33 24,08 22 16,06 17 12,41 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 Kháng sinh N=16 Cp 16 Cu 16 Cx 16 Cz 16 Ct 16 Cf 16 Ak 16 Nb 16 R 5 Tỷ Lệ% 43,75 31,25 31,25 18,75 24 12,50 00 43,75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 13 14 15 16 17 Kháng sinh N=16 Ge 16 Ci 16 Tzp 16 Tc 16 IPM 16 Cs 16 Ac 16 SAM 16 ETP 16 R 12 2 Tỷ Lệ% 75 50 12,50 12,50 12,50 18,75 37,50 50 18,75 Kết tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa (n=19 Bảng 13: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa (n=19) 10 11 12 13 14 15 16 17 Kháng sinh Cp Cu Cx Cz Ct Cf Ak Nb Ge Ci Tzp Tc IPM Cs Ac SAM ETP n =19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 R 19 18 19 19 Tỷ Lệ% 100 94.74 26,32 15,79 47,37 5,26 21,05 31,58 42,11 36,85 15,79 5,26 26,32 100 100 26,32 BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu Kết nghiên cứu cho thấy: Nghiên cứu Y học - Độ tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất, 205 trường hợp (38,1%) Trong độ tuổi 60, chiếm 161 trường hợp (29,93%) So sánh kết khảo sát với kết nghiên cứu bác sỹ Nguyễn Thanh Sơn, cho thấy đặc điểm mẫu bệnh viêm phúc mạc có khác Kết khảo sát vi sinh ban đầu Kết khảo sát 234 bệnh nhân VPM cho thấy có 137 trường hợp nhiễm khuẩn (58,55%), 10 trường hợp nhiễm nấm (4,27%), 87 trường hợp nuôi cấy âm tính(37,18%) Trong 75 chủng vi khuẩn E coli có chủng tiết men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67% Theo nghiên cứu số tác giả: - Tác giả Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Văn Nghĩa nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh VPM Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/1998 đến tháng 11/1999, kết cấy dương tính 55,65% (9) - Tác giả Nguyễn Thanh Sơn khảo sát 372 trường hợp VPM, có 133 trường hợp nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 40,67%(14) Như vậy: - So sánh kết nghiên cứu với kết tác giả khác, đề tài không khác nghiên cứu trên, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (58,55%) trường hợp VPM - Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn khơng mọc 37,18% suốt q trình nghiên cứu do: - Tỷ lệ xuất bệnh nam chiếm tỷ lệ 52,56% nữ 47,44% + Lấy bệnh phẩm khơng vị trí nhiễm khuẩn - Độ tuổi từ 16 – 45 chiếm tỷ lệ cao 61,54% + Bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện - Độ tuổi từ 46 - 60 chiếm tỷ lệ thấp 38,46% Theo kết tác giả Nguyễn Thanh Sơn(14), nghiên cứu 538 trường hợp viêm phúc mạc, Bệnh viên Chợ Rẫy, từ tháng 01/1996 – 04/2000 cho thấy: - Nữ chiếm tỷ lệ 2/3 (211 trường hợp) Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân + Nhiễm khuẩn khơng vi khuẩn hiếu khí Kết định danh vi khuẩn Theo kết định danh, cho thấy 03 loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao Escherichia coli (51,02%), Pseudomonas aeruginosa (12,93%) Enterobacter (10,88%) Theo nghiên cứu khác : Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Tác giả Nguyễn Thanh Sơn, 133 chủng vi khuẩn nhận diện được, hai loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao E coli (48,87%) Enterobacter (14,28%)(14) - Nghiên cứu 105 ca viêm phúc mạc thứ phát tác giả Nguyễn An kết sử dụng kháng sinh viêm phúc mạc thứ cấp Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/1997 đến tháng 10/1998 cho thấy E coli Enterobacter chiếm tỷ lệ nhiều nhất(12) - Theo tác giả Solomkin JS E coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%) Pseudomonas aeruginosa chiếm (14,80%)(17) - Nghiên cứu tác giả Mosdell DM cho thấy E Coli chiếm 68,40%, Enterobacter 6,10% Pseudomonas aeruginosa 19,10%(10) Như kết nghiên cứu vi khuẩn gây VPM Bệnh viện Bình Dân khơng khác với kết tác giả Các loại vi khuẩn E Coli, Pseudomonas aeruginosa Enterobacter chiếm tỷ lệ cao VPM nhiễm khuẩn - Kết phù hợp với chế bệnh sinh VPM thường biến chứng bệnh lý như: viêm ruột thừa, thủng dày – tá tràng, thủng ruột thương hàn, thủng đại tràng ung thư, E Coli Enterobacter loại vi khuẩn có đường tiêu hóa Chúng tơi nhận thấy có 12,93% trường hợp phân lập Pseudomonas aeruginosa, loài vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện tỷ lệ nhiễm nấm men 6,81% Các trường hợp thường gặp bệnh nhân nằm viện lâu, bệnh nhân bị mổ nhiều lần Kháng sinh đồ Kết kháng sinh đồ nghiên cứu cho thấy Bảng 14 Loại kháng sinh Imipenem Ticarcillin / Clavulanic acid Piperacillin / Tazobactam Amikaxin Tobramycin Gentamycin Tỷ lệ kháng (%) 3,65 6,57 7,30 12,41 37,96 46,72 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Nghiên cứu Y học Loại kháng sinh Cefoperazone / Sulbactam Ertapenem Cephalexin Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Ceftazidime Cefoperazone Amoxicillin + A Clavuclinic Ampicillin + Sulbactam Tỷ lệ kháng (%) 10,95 15,33 42,35 36,50 22,63 24,08 21,90 16,06 33,58 50,36 Ciprofloxacin 38,69 Theo tài liệu nghiên cứu khác, nhận thấy: - Nghiên cứu 538 trường hợp VPM từ tháng 1/1996 đến 4/2000 Bệnh viện Chợ Rẫy tác giả Nguyễn Thanh Sơn cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh Cephalexin (68,4%), Cefuroxime (59,2%), Ampicillin + Sulbac (57,9%)(14) - Theo phác đồ thực hành Reese (1996) dành cho VPM, cho thấy kháng sinh tốt Imipenem - Theo tác giả Võ Thị Chi Mai, nhận xét tính kháng thuốc invitro Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, cho thấy: trực khuẩn kháng Cephalexin, Ampicillin, Cefuroxime tỷ lệ >50%(19) So sánh với cơng trình nghiên cứu trên, chúng tơi nhận thấy kết không khác với nghiên cứu Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao kháng sinh: Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + A Clavuclinic, cephalexin, cefuroxim KẾT LUẬN Qua khảo sát 234 bệnh nhân VPM từ tháng 01/04/2005 đến tháng 01/04/2006 Bệnh Viện Bình Dân chúng tơi nhân thấy rằng: - Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính 58,55% - Vi khuẩn thường gặp Escherichia coli (51,02%)và Enterobacter (10,08%) Pseudomonas aeruginos (12,93%) - Kháng sinh có tỷ lệ bị đề kháng cao là: Ampi + Sulbac (50,36%), Gentamycin (46,72%), Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Cephalexin (42,35%), Ciprofloxacin (38,69%), Cefuroxime (36,50%) - Các vi khuẩn có tỷ lệ nhạy cảm cao với Imipenem (96,35%) Ticarcillin Clavulanic acid (90,51%); kháng sinh Cefoperazone / Sulbactam (81,75%), Amikaxin (81,75%), Ertapenem (81,02%) - Vi khuẩn tiết men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67% Escherichia coli 10 11 12 13 14 ĐỀ NGHỊ - Chỉ sử dụng kháng sinh cần thiết - Sử dụng kháng sinh liều lượng Đối với kháng sinh Ampi + Sulbac có tỷ lệ đề kháng cao > 50,36%, khơng nên sử dụng làm kháng sinh dự phòng - Tiếp tục có các nghiên cứu vi sinh gây bệnh, kháng sinh đề kháng kháng sinh vi khuẩn mức độ phân tử kỹ thuật PCR - Nghiên cứu khảo sát vi khuẩn hiếu khí, tương lai khoa xét nghiệm cố gắng triển khai nuôi cấy làm kháng sinh loại vi khuẩn yếm khí trợ giúp Ban Giám Đốc Bệnh viện 15 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học amikacin, ceftazidin với amikacin viêm phúc mạc, Sở Y tế, Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Mosdell DM, Morris DM, voitura A et al Antibiotic treatment for surgical peritonitic Ann Surg 1991: 214: 543 10 NCCLs (2003) National Committee for Clinical Laboratory Standards 11 Nguyễn An, Văn Tần, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy, Phan Quốc Việt (2000) Kết sử dụng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc thứ cấp, Sở Y tế Bệnh viện Bình Dân 12 Nguyễn Đức Ninh (2001) Bệnh học ngoại khoa – Bụng NXB khoa học kỹ thuật 13 Nguyễn Thanh Sơn (2000) So sánh đơn kháng sinh với phối hợp kháng sinh điều trị viêm phúc mạc Bệnh viện Chợ Rẫy 14 Phạm văn Ca cộng 2002 Kết giám sát kháng thuốc chủng vi khuẩn gây bệnh khu vực phía nam Việt Nam năm 2000 Thơng tin kháng thuốc vi khuẩn NXB Y học 15 Soffer D, Zait S, Klauner J, Kluger Y (2001) Peritoneal culturees and antibiotic treatment in patients with perforated appendicitis 16 Solomkin JS, Dellinger EP, Christon NV etal Results of multicenter trial comparing Imipenem/Cilastin to Tobramycin/Clindamycin for intraabdominal infection Ann surg 1990: 212: 581 17 Võ Thị Chi Mai (1997) Nhận xét tính kháng thuốc invitro Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Bệnh viện Chợ Rẫy 18 Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn (2000) Khảo sát vi khuẩn dịch viêm phúc mạc đáp ứng kháng sinh Tập san ngoại khoa 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO Doherty GM., & Boey JH., (2003) Peritoneal Cavity Current surgical diagnosis & treatment, 11th Edition, V NewYork, Mc Graw- Hill Doherty GM., & Way LW., (2003), Edition, volum I, New York, Mc Graw – Hill, pp – 595 – 624 Dunn D.L (1991), Antibiotic Treatment for Surgical Peritonitis, Ann Surg.Vol 214(5), pp 550-552 Đỗ Thị Mỹ Oanh (2004), “Điều trị viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa phẩu thuật nội soi “, Luận văn thạc sĩ y học TP Hồ Chí Minh, tr 48 Ehrenkranz NJ (1993), Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief, Infect Control Hosp Epidemiol, 14(2), p 99-106 Fry D.E (1988), "Antibiotics in Surgery: An Overview", The American Journal of Surgery, Vol 155 (5A), p 11-15 Hồ Thị Diễm Thu (2001), Khảo sát vi khuẩn hiếu khí kháng sinh đồ nhiễm trùng đường mật sỏi ống mật chủ “ Thời Y Dược Học, 6, tr 72 – 74 Lê Nữ Hòa Hiệp (2001) “ Viêm ruột thừa cấp “ Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa Bộ mơn Đại Học Y Dược TP HCM nhà xuất Y học tr 55 Lê Quang Nghĩa, Hoàng vĩnh Phúc, Lê Văn Nghĩa (2000) Vi trùng hiệu kết hợp kháng sinh unasyn với Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 13 ... truyền kháng thuốc quần thể vi khuẩn cư trú đường ruột vấn đề thời thầy thuốc nội, ngoại khoa tiêu hóa vi sinh lâm sàng Từ lý trên, thực đề tài: Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây vi m phúc mạc tính kháng. .. tuổi giới tính bệnh nhân VPM - Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí bệnh nhân VPM - Định danh vi khuẩn phân lập bệnh phẩm VPM - Xác định mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn TỔNG QUAN Vi m phúc mạc Giới... xét tính kháng thuốc invitro Bệnh vi n Chợ Rẫy năm 1997, đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Bệnh vi n Chợ Rẫy 18 Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn (2000) Khảo sát vi khuẩn dịch vi m phúc mạc đáp ứng kháng