Nghiên cứu mô tả tiền cứu vi khuẩn trong bệnh nhiễm trùng đường mật với 31 ca tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002. Kết quả: Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí: 100% Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn kị khí: 0% Có 2 trường hợp shock nhiễm trùng đường mật, trong đó có 1 trường hợp sỏi kẹt Oddi phải mổ khẩn, có biến chứng áp xe tụy sau mổ. Trường hợp còn lại viêm mủ đường mật, mổ khẩn, tác nhân gây bệnh là Klebsiella, cấy kị khí âm tính. Bệnh nhân tử vong sau mổ 1 ngày.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VAI TRÒ VI KHUẨN HIẾU KHÍ VÀ KỊ KHÍ TRONG BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT Đỗ Đình Công* Lê Bá Thảo** TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả tiền cứu vi khuẩn bệnh nhiễm trùng đường mật với 31 ca bệnh viện Nhân dân Gia Đònh từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002 Kết quả: Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí: 100% Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn kò khí: 0% Có trường hợp shock nhiễm trùng đường mật, có trường hợp sỏi kẹt Oddi phải mổ khẩn, có biến chứng áp xe tụy sau mổ Trường hợp lại viêm mủ đường mật, mổ khẩn, tác nhân gây bệnh Klebsiella, cấy kò khí âm tính Bệnh nhân tử vong sau mổ ngày Các vi khuẩn thường gặp E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis Hầu hết vi khuẩn kháng với ampicillin, bactrim, cephalosporine hệ Các cephalosporine hệ 3, nhóm aminoglycosides nhóm quinolone tác dụng tốt SUMMARY RESEACH FOR THE ROLE OF AEROBIC AND ANAEROBIC BACTERIA IN CHOLANGITIS Ño Ñinh Cong, Le Ba Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 20 - 24 Bacteria play an important role in cholangitis The study of bacteria and antibiogram is very important in treatment of patients with cholangitis In this study, thirty–one patients with acute cholangitis had cultured both aerobic and anaerobic bacteria from bile fluid Methods: Descriptive prospective study By using standard bacteriologic cultures, we culture aerobic and anaerobic bacteria Bile from bile duct is taken off through percutaneous transhepatic decompression or at operation Results:The positive cultures of aerobic bacteria is 100% and of anaerobic bacteria is 0%.Two cases of shock cholangitis, in that one case with suppurative cholangitis is died one day after operation, the bacteria agent is Klebsiella The latter, the stone is trapped at Oddi, and pancreas abscess occurred in the postoperated time The common bacteria are E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis Almost of bacteria resist to ampicillin, bactrim and the first or second generation cephalosporine Bacteria is high sensitive with the third generation cephalosporine, aminoglycosides and quinolone groups Gentamycine is still useful for treatment sốc nhiễm trùng, vấn đề nan giải Năm ĐẶT VẤN ĐỀ 1976 qua 46 trường hợp sốc nhiễm trùng đường Hầu hết bệnh nhân sỏi đường mật vào mật, Nguyễn Thụ nhận thấy tỷ lệ tử vong cao viện nhiễm trùng đường mật Tình trạng nặng (54%), công tác hồi sức quan trọng, * Bs.Ths giảng viên môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM ** Bs.Nội trú môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM 20 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 có suy thận, phải dùng kháng sinh có tác dụng vi khuẩn Gram âm Tính chất trầm trọng bệnh tuỳ thuộc yếu tố sau: - Sự tắc nghẽn hoàn toàn từ làm tăng áp lực đường mật - Độc lực vi khuẩn - Tình trạng tắc nghẽn kéo dài Tác nhân gây bệnh thường vi khuẩn thường trú ruột E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci số vi khuẩn khác lây nhiễm Các vi khuẩn kò khí thường phối hợp vi khuẩn hiếu khí tạo nên hình ảnh nhiễm khuẩn phối hợp trầm trọng đặc biệt với Closridium perfringens Cho dù có phát triển phương tiện hồi sức đời nhiều loại kháng sinh tỷ lệ tử vong bệnh ngày cao, khoảng 5% kháng sinh đá tảng điều trò bệnh Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát vai trò vi khuẩn (hiếu khí kò khí) bệnh nhiễm trùng đường mật Đánh giá nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây bệnh, từ đưa hướng sử dụng kháng sinh ban đầu chưa có kết kháng sinh đồ Mục tiêu chuyên biệt Xác đònh tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí kò khí dòch mật Ghi nhận trường hợp nặng shock nhiễm trùng đường mật, khảo sát liên quan với tác nhân gây bệnh Xác đònh tỷ lệ kháng với kháng sinh vi khuẩn thường gặp TỔNG QUAN TÀI LIỆU Từ cuối kỷ XIX G.Hartmann phát thấy vi khuẩn dòch mật Năm 1877 Charcot nêu lên mối quan hệ sỏi mật nhiễm khuẩn Chuyên đề Ngoại khoa Những nghiên cứu Edlund Mollstedt vi khuẩn đường mật dựa vào kết cấy dương tính, có nhóm vi khuẩn chính: vi khuẩn thường trú đường ruột hiếu khí, vi khuẩn thường trú kỵ khí vi khuẩn lây nhiễm Với 305 ca, loại vi khuẩn tìm thấy sau: E coli Streptococcus feacalis Nonhemolytic streptococci Trực khuẩn gram dương Trực khuẩn gram dương kỵ khí Streptococci kỵ khí Lactobacilli Vi khuẩn lây nhiễm 80 49 19 08 34 25 17 145 Theo Joseph W.Leung (2000) qua nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm đường mật, tỷ lệ cấy hiếu khí dương tính 91% (64/70), có mẫu cấy kò khí dương tính E coli chiếm đa số, với tỷ lệ 51% Ở nước ta có nhiều công trình nghiên cứu vi khuẩn đường mật, đa số nghiên cứu vi khuẩn hiếu khí, nghiên cứu vi khuẩn kò khí Nghiên cứu Lê Văn Cường cs nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn đường mật bệnh viện Bình Dân nghiên cứu Nguyễn Thanh Minh (1998) bệnh viện Nhân dân Gia đònh, với 70 lần cấy mật lúc mổ tìm vi khuẩn hiếu khí (không nuôi cấy kỵ khí) loại vi khuẩn thường gặp sau: E coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Tại thành phố HCM có công trình nghiên cứu vi khuẩn kò khí dòch mật công bố Từ kháng sinh đưa vào sử dụng điều trò, nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh biến đổi nhiều luôn biến đổi Bên cạnh đề kháng tự nhiên có đề kháng tiếp nhận được, đề kháng tiếp nhận với hay số kháng sinh xuất quần thể vi khuẩn thông thường nhạy với kháng sinh hay kháng sinh có biến đổi di truyền quần thể Kháng sinh sử dụng rộng rãi đề kháng vi khuẩn tăng lên việc nuôi cấy vi khuẩn kháng sinh đồ giúp ích nhiều 21 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 công tác điều trò bệnh giúp cho có hướng biết khả bệnh thường gặp loại vi khuẩn vi khuẩn nhạy với kháng sinh nào, từ giúp công tác điều trò ban đầu tốt có hiệu cao Phương pháp nghiên cứu Đòa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh Thời gian thực Từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân dân Gia Đònh từ 07/2001 đến 07/2002 chẩn đoán nhiễm trùng đường mật (dựa vào lâm sàng siêu âm), phẫu thuật chọc dẫn lưu đường mật Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiền cứu Thu thập xử lý số liệu Ghi nhận dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhiệt độ) cận lâm sàng (bạch cầu, tiểu cầu, chức gan thận) Ghi nhận vò trí sỏi đường mật (siêu âm mổ) Cấy dòch mật (hiếu khí kò khí) Dòch mật lấy qua chọc dẫn lưu đường mật hướng dẫn siêu âm lấy lúc mổ 5ml dòch mật đựng lọ cấy vô trùng thường dùng, cấy hiếu khí môi trường Blood Agar 5ml dòch mật hút ống chích sau bơm thẳng vào lọ chân không, nuôi dưỡng vào môi trường thioglyconate cấy môi trường Blood Agar ủ kò khí Xử lý số liệu chương trình SPSS 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc tính mẫu nghiên cứu Giới tính Tỷ lệ Nam/Nữ = 9/22 Tuổi 22 Nghiên cứu Y học Đa số bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều 60 – 70 tuoåi Tuoåi 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95 Tần suất 5 2 11 Vò trí sỏi Sỏi OMC đơn Sỏi ống gan Sỏi OMC + sỏi ống gan Sỏi OMC + sỏi túi mật Sỏi OMC + sỏi túi mật + sỏi ống gan 15 01 05 06 04 Lâm sàng Sốt >= 39oC Sốt < 39oC Không sốt Shock 06 20 05 02 Vi khuẩn Tỷ lệ cấy hiếu khí (+) 100% Tỷ lệ cấy kò khí (+) 0% Vi khuẩn thường gặp: có 37 chủng vi khuẩn phân lập được, với tỷ lệ sau E.coli Klebsiella Staphylococcus coagulase (-) Salmonella typhi Streptococcus faecalis Enterobacter 22/37 (59%) 06/37 (16%) 03/37 (08%) 03/37 (08%) 02/37 (05%) 01/37 (2.7%) Có trường hợp cấy đa khuẩn Kháng sinh đồ Tỷ lệ kháng với kháng sinh vi khuẩn thường gặp Kháng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob sinh oli ella ccus ella cus acter coagulase typhi faecalis (-) Ampicillin 73 100% 67% 33% 100% 100% % Bactrim 45 17% 33% 33% 0 % Cephalexi 32 33% 67% 100% n % Augmenti 18 17% 33% 100% n % Cefuroxim 05 67% 100% e % Cefotaxim 0 33% 50% Ceftriaxo 0 67% 50% Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Kháng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob sinh oli ella ccus ella cus acter coagulase typhi faecalis (-) ne Cefoperaz 0 0 0 one Ceftazidi 0 67% 50% me Gentamy 05 67% 50% cin % Tobramyc 0 67% 50% in Amikacin 0 0 50% Ofloxacin 05 67% 50% % Pefloxaci 09 17% 67% 50% n % Ciprofloxa 05 33% 50% cin % Tỷ lệ % kháng với kháng sinh chung cho tất vi khuẩn Amox Aug Bac Cepha cefu Cefo Ceftri Cefta Genta Amika Cipro Peflo 68 19 27 27 14 8 11 16 BÀN LUẬN Qua kết nghiên cứu 31 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật, kết cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí 100%, kết tương tự với nghiên cứu nước nước Trong lô nghiên cứu không phát vi khuẩn kò khí, mẫu nghiên cứu chưa đủ, tỉ lệ cấy dương tính kò khí theo Joseph W Leung (2000) qua nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm đường mật có mẫu cấy kò khí dương tính Chúng thực tiếp nghiên cứu với cỡ mẫu lớn Trong lô nghiên cứu có trường hợp shock Chuyên đề Ngoại khoa trường hợp sỏi kẹt Oddi gây viêm tụy cấp (amylasemia tăng cao) phải mổ khẩn, sau mổ hậu phẫu có biến chứng áp xe tụy Tác nhân gây bệnh trường hợp E.coli nhạy cảm với kháng sinh sử dụng Cefotaxim Ghi nhận lúc mổ dòch mật mủ, ống mật chủ dãn to áp lực dòch mật cao mở ống mật chủ Chúng không cấy máu trường hợp nên chứng shock nhiễm trùng huyết hay không có lẽ viêm tụy cấp nặng nên có biến chứng áp xe tụy sau mổ giải nguyên nhân tắc nghẽn dùng kháng sinh phù hợp trường hợp viêm mủ đường mật, mổ khẩn, bệnh nhân tử vong ngày sau mổ, tác nhân gây bệnh Klebsiella nhạy với kháng sinh sử dụng Ceftriaxone Chúng chứng nhiễm trùng huyết trường hợp Theo tác giả Carpenter, triệu chứng nặng lâm sàng trào ngược dòch mật nhiễm khuẩn (nhất dòch mủ) từ đường mật vào máu Với hiểu biết gần nội độc tố vi khuẩn tác dụng nội độc tố vi khuẩn gram âm máu gây nên triệu chứng shock lâm sàng Theo Lau (1996) nội độc tố máu giảm đường mật giải áp Dietrich Nitsche thấy kháng sinh khác làm giải phóng nội độc tố máu khác Cephalosporin hệ gây ly giải vách tế bào vi khuẩn gram âm làm phóng thích nội độc tố vào máu cao gây nên triệu chứng shock lâm sàng, quinolone diệt khuẩn vách tế bào vi khuẩn nguyên vẹn nên gây phóng thích nội độc tố vào máu Trường hợp bệnh nhân điều trò ceftriaxone, vi khuẩn nhạy với kháng sinh bệnh nhân shock không hồi phục có lẽ tác dụng nội độc tố máu Trong hai trường hợp shock không phân lập vi khuẩn kò khí Kháng sinh đồ cho thấy tất vi khuẩn kháng Ampicillin, Cephalosporine hệ Cephalosporine hệ có tỷ lệ kháng cao Mặc dù Gentamycin sử dụng từ lâu lại rẻ 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 tác dụng tốt Các kháng sinh họ Aminoglycoside có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm đường mật Quinolone có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm đường mật, vả chúng gây phóng thích nội độc tố nhóm kháng sinh dùng tốt nhiễm trùng đường mật đặc biệt trường hợp nặng KẾT LUẬN Chúng không thấy liên quan vi khuẩn kò khí trường hợp nặng shock nhiễm trùng đường mật Nên sử dụng nhóm Quinolone, Cephalosporin hệ 3, phối hợp nhóm Aminoside điều trò ban đầu cho bệnh nhiễm trùng mật chưa có kết kháng sinh đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 Cuschieri A.: Surgery of the liver and biliary tract: “Cholangitis” W.Bsaunders company LTD Volume II rd edition pp 1125-1133 2001 Carpenter - Herschel A: Bacterial and parasistic Cholangitis.Mayo Clinic Proceedings.73 473-478 May 1998 10 11 Nghiên cứu Y học Dietrich Nitsche – Claas Schulze: Impact of different classes of antimicrobial agents on plasma endotoxin activity Surgical research, University of Kiel.131: 192198 1996 Gabriel A.Kune- Gary D Gill: Maingot’s abdominal operations:Choledocholithiasis Volume II 9th edition pp 1431-1450.1997 Joseph W Leung – Yan-lei Liu – Gene C.T.Lau MSc: Bacteriologic analyses of bile and brown pigment stones in patients with acute cholangitis.Gastrointestinal Endoscopy.54: 1-13 September 2001 Koneman-Allen- Powell-Sommess: Color Atlas and Textbook of diagnotic microbiology: “Anaerobic bacteria” pp 275-280 Lau – J.W.W: Endoscopic drainge aborts endotoxaemia in acute cholangitis The British Journal of Surgery: 83 (2).pp181-184.February 1996 Lê Quang Nghóa- Nguyễn Thuý Oanh- Hoàng Vónh Chúc: Viêm đường mật cấp: Hội nghò khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp pp 81-93 1997 Nguyễn Đình Hối: Bệnh sỏi đường mật Việt nam: Hội nghò khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp pp 313.1997 Nguyễn Thanh Bảo: Vi khuẩn nhiễm khuẩn đường mật: Hội nghò khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp pp 36-42.1997 Steven A.Ahrendt – Henry A.Pitt: Textbook of surgery.: “Biliary tract” Beauchamp Evers Mattox Volume II.16th edition pp 1076-1109 2001 Chuyeân đề Ngoại khoa ... công trình nghiên cứu vi khuẩn đường mật, đa số nghiên cứu vi khuẩn hiếu khí, nghiên cứu vi khuẩn kò khí Nghiên cứu Lê Văn Cường cs nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn đường mật bệnh vi n Bình Dân nghiên... sỏi mật nhiễm khuẩn Chuyên đề Ngoại khoa Những nghiên cứu Edlund Mollstedt vi khuẩn đường mật dựa vào kết cấy dương tính, có nhóm vi khuẩn chính: vi khuẩn thường trú đường ruột hiếu khí, vi khuẩn. .. tỷ lệ tử vong bệnh ngày cao, khoảng 5% kháng sinh đá tảng điều trò bệnh Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát vai trò vi khuẩn (hiếu khí kò khí) bệnh nhiễm trùng đường mật Đánh giá nhạy