Bài giảng về Thuốc giảm đau giúp người học có thể hiểu được: Đại cương về thuốc giảm đau, phân loại thuốc giảm đau, thuốc giảm đau gây nghiện (thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin), thuốc giảm đau không phải loại Morphin: Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid, thuốc giảm đau hỗ trợ,... Mời các bạn cùng tham khảo.
BỘ MƠN DƯỢC LÝ HỌC VIỆN QN Y Thuốc giảm đau Người soạn: Nguyễn Bích Luyện A.Đại cương 1. Đau : là một cảm giác đặc biệt, đau thường liên quan đến sự tổn thương thực thể và làm tiến triển bệnh lý. * Ngun nhân gây đau là do các ngọn dây thần kinh cảm giác bị kích thích q độ bởi các tác nhân vật lý hay hố học ( nhiệt, cơ, điện, acid, base ) Dưới ảnh hưởng của các kích thích đau, trong cơ thể sẽ giải phóng ra một hoặc nhiều chất gây đau như Histamin, chất p ( Pain ), các Kinin huyết tương ( Bradykinin, Kallidin ). Một trong các tác dụng của các chất này là gây đau 2.Giảm đau: Các thuốc giảm đau có thể có các cơ chế + Làm giảm nhận cảm với kích thích đau : chườm lạnh, xoa + Giảm dẫn truyền cảm giác đau : Thuốc tê + Giảm hoặc đối lập với các chất trung gian hố học của đau : thuốc giảm đau, chống viêm + Tác động lên các receptor đặc hiệu của đau : Các Opiat + Kích thích giải phóng Morphin nội sinh Endorphin : châm cứu 3. Phân loại thuốc giảm đau (2 nhóm chính, 1 nhóm phụ) + Thuốc giảm đau gây nghiện (thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin) + Thuốc giảm đau khơng phải loại Morphin: Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid + Thuốc giảm đau hỗ trợ: khơng được xếp loại theo truyền thống là giảm đau, nhưng có tác dụng làm hiệu quả giảm đau của các nhóm thuốc trên hoặc làm giảm nhẹ các tác dụng khơng mong muốn của chúng VD: thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh B. Thuốc giảm đau loại opiat 1. Đại cương 2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng 3. Dược động học của thuốc 4. Tác dụng của thuốc 5. Chỉ định 6. Chống chỉ định 7. Tương tác thuốc 8. Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng cai thuốc 9. Các opiat tổng hợp 1. Đại cương Còn gọi là thuốc giảm đau gây ngủ Giảm đau trung ương Là thuốc gây nghiện, khơng kê đơn q 7 ngày .Là alcaloid từ nhựa khơ quả cây thuốc phiện * Các receptor của Opiat Từ 1973 đã xác định được Rp đặc hiệu của Morphin. Những Rp này có ở não, nằm chủ yếu ở hệ viền ( não cảm xúc ) có ở vùng dưới đồi, đồi não, nhân đi và ở tuỷ sống Đặc biệt, ở trục thần kinh, ở những vùng dẫn truyền tập hợp cảm giác đau, Rp tập trung ở đó Về điều trị, mỗi Rp có chức phận riêng .Rp muy : giảm đau, giảm hơ hấp, co đồng tử, thay đổi cảm xúc. Rp kappa : giảm đau, xúc cảm , an thần .Rp delta : gắn chọn lọc với Enkephalin và cũng có thể có tham gia vào tác dụng giảm đau của Opioid Rp sigma : còn biết ít liên quan đến điều trị. Có quan hệ gián tiếp đến nhận thức và tâm thần vận động. Tác dụng giảm đau của Opioid là tác dụng kích thích trên receptor muy và kappa 4.5.Tác dụng trên cơ trơn Giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch tiêu hố Co cơ vòng (cơ oddi, cơ thắt hồi manh tràng, cơ hậu mơn, cơ vòng bàng quang), có thể làm xuất hiện cơn hen trên người có hen ( do co khí quản ) 4.6.Các tác dụng khác + Kích thích trực tiếp receptor hố học ở sàn não thất IV và gây nơn + Kích thích trung tâm vagus và trung tâm dây III, làm chậm nhịp tim, co đồng tử + Kích thích trung tâm thải nhiệt ở vùng dưới đồi : Gây giảm nhiệt + Giúp tăng thải ADH ( hormon kháng niệu), A.C.T.H, F.S.H,T.S.H,L.H.L.T. ức chế trung tâm ho Liều cao gây hạ áp 5. Chỉ định: Giảm đau ( những cơn đau dữ dội, cấp) Chống sốc ( do chấn thương, sau đẻ, do phản ứng sau tiêm thuốc …) Hen tim, phù phổi cấp ( thể nhẹ và vừa ) Làm dễ thở trong suy tim ( trừ tâm phế mãn ) Tiền mê Chữa khái huyết (co mao quản) Rối loạn thần kinh : vật vã, mê sảng Giảm ho, chống đi lỏng 6. Chống chỉ định : Trẻ em dưới 5 tuổi Chức phận hơ hấp kém sút ( khí thũng phổi, người gù vẹo ) Thương tổn ở đầu và mổ sọ Hen phế quản ( cơ trơn phế quản bị co thắt bởi Morphin ) Phù phổi cấp ở thể nặng ( truỵ mạch, nhịp thở Cheyne Stokes ) Các bệnh gan, thận mạn tính Ngộ độc rượu, barbiturat 7. Tương tác thuốc 7.1.Với thuốc hướng tâm thần : +Thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc mê làm tăng giảm hơ hấp, hạ huyết áp, giảm mạch Liều nhỏ Babiturat tăng t/d êm dịu, gây ngủ +Thuốc an thần chủ yếu (Chlorpromazin,Droperidol) tăng t/d giảm đau của opiat, giảm được liều thuốc mê +Pethidin + IMAO gây run, cứng đờ, co giật, thở nhanh, tăng huyết áp, tăng tiết mồ hơi, có thể dẫn tới hơn mê ( khơng xẩy ra với các opiat khác ) 7.2. Với thuốc tác dụng trên thần kinh thực vật : +Thuốc ức chế giao cảm + Opiat gây giảm HA nặng + Scopolamin + Opiat làm tăng t/d êm dịu thần kinh nhưng cũng tăng giảm hơ hấp do Opiat gây ra 8.Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng cai thuốc Guanylat cyclase GMP vòng (+) Morphin () Adenylat cyclase AMP vòng •Quen thuốc (Tolerance) : do Morphin làm giảm AMP vòng chất truyền tin thứ hai, nên cơ thể đáp ứng bằng cách tổng hợp AMP vòng, nhờ cơ chế này mà giảm được cân bằng sản xuất Adenylcyclase, dẫn đến hiện tượng quen thuốc Nghiện thuốc, phụ thuộc thuốc ( Dependentia, Addiction) : Khi dùng Morphin ( ngồi đưa vào ), cơ thể phản ứng : giảm tổng hợp Endorphin, gây thiếu hụt Endorphin. để đáp ứng nhu cầu, phải đưa Morphin từ ngồi vào hiện tượng lệ thuộc thuốc Hội chứng cai thuốc Khi ngừng thuốc đột ngột ( tức là khơng còn Opiat trong cơ thể ) nhưng các Rp đã quen đáp ứng với nồng độ cao của thuốc. Lúc này Endorphin khơng đáp ứng đủ thói quen của Rp; A.C khơng bị ức chế, AMP vòng cao vọt lên khác thường gây ra các kích thích, biểu hiện bằng hội chứng cai thuốc :Vật vã, đau cơ, đau bụng, ngáp vặt, tăng tiết các tuyến ( mồ hơi, nước mắt, nước mũi ), mạch nhanh, tăng huyết áp, nổi da gà, nơn, ỉa lỏng ) + Xử trí : Có hai cách Cách thứ nhất: dùng loại opiat có tác dụng dài như Methadon Cách thứ hai : điều trị triệu chứng :Chống bồn chồn, vật vã, chống mất ngủ bằng Benzodiazepin nhưng nhược điểm là cũng gây nghiện Có thể dùng thuốc an thần mạnh : nhưng lại có tác dụng phụ với hệ ngoại bó tháp Giảm đau: Aspirin, Paracetamol,Amidopyrin Chống tiêu chảy : Loperamid ( là loại Opioid không qua hàng rào TKTW) Chống nôn : aminazin 9. Các opiat tổng hợp 9.1. Pethidin ( Meperidin, Dolosal, Dolantin, Dolargan ) 9.2. Methadon ( Dolophin, Amidone, Phenadon ). 9.3. Dextromoramid 9.4. Propoxyphen ( Darvon ). 9.5. Fentanyl ( sublimaze ): 9.6. Sufentanyl ( Sufenta ). 9.7. Alfentanyl. ( Alfenta ) 9.8. Pentazoxin C.Thuốc tác dụng đối lập với opiat 3.1. Nalorphin (Nalylnormorphin) 3.2. Naloxon hydroclorid (Narcan) 3.3. Naltrexon 3.4.Thuốc khác : Levalorphan ( Lorphan ) ; Cyclazoxxin; Cyprenorphin D.Thuốc giảm đau tw thứ yếu 1. Codein ( Methyl morphin ) 2. Viseralgin forte, viên nén, viên đạn 3. Antalvic ( Dextroproxyphen ) và Di antalvic ( Dextroproxyphen + Paracetamol) ... nhóm phụ) + Thuốc giảm đau gây nghiện (thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin) + Thuốc giảm đau khơng phải loại Morphin: Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid + Thuốc giảm đau hỗ trợ: khơng được xếp loại ... các tác dụng của các chất này là gây đau 2 .Giảm đau: Các thuốc giảm đau có thể có các cơ chế + Làm giảm nhận cảm với kích thích đau : chườm lạnh, xoa + Giảm dẫn truyền cảm giác đau : Thuốc tê + Giảm hoặc đối lập với các chất trung gian hố ... theo truyền thống là giảm đau, nhưng có tác dụng làm hiệu quả giảm đau của các nhóm thuốc trên hoặc làm giảm nhẹ các tác dụng khơng mong muốn của chúng VD: thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh B. Thuốc giảm đau loại opiat