Bài giảng bộ môn Dược lý: Thuốc giảm đau

Bài giảng về Thuốc giảm đau giúp người học có thể hiểu được: Đại cương về thuốc giảm đau, phân loại thuốc giảm đau, thuốc giảm đau gây nghiện (thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin), thuốc giảm đau không phải loại Morphin: Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid, thuốc giảm đau hỗ trợ,... Mời các bạn cùng tham khảo.

BỘ MƠN DƯỢC LÝ HỌC VIỆN QN Y Thuốc giảm đau Người soạn: Nguyễn Bích Luyện A.Đại cương   1. Đau :  là một cảm giác đặc biệt,  đau thường liên quan đến sự tổn  thương thực thể và làm tiến triển    bệnh lý.  *  Ngun nhân gây đau là do các  ngọn dây thần kinh cảm giác  bị  kích thích q độ bởi các tác nhân  vật lý hay hố học ( nhiệt, cơ, điện,  acid, base ) Dưới ảnh hưởng của các kích thích  đau, trong cơ thể sẽ giải phóng ra  một hoặc nhiều chất gây đau như  Histamin, chất p  ( Pain ), các Kinin huyết tương  ( Bradykinin, Kallidin ). Một trong  các tác dụng của các chất này là gây  đau 2.Giảm đau: Các thuốc giảm đau có thể có các cơ chế  + Làm giảm nhận cảm với kích thích đau :  chườm lạnh, xoa + Giảm dẫn truyền cảm giác đau : Thuốc tê + Giảm hoặc đối lập với các chất trung gian hố  học của đau : thuốc giảm đau, chống viêm + Tác động lên các receptor đặc hiệu của đau :  Các Opiat + Kích thích giải phóng Morphin nội sinh  Endorphin : châm cứu 3. Phân loại thuốc giảm đau (2 nhóm chính, 1  nhóm phụ) + Thuốc giảm đau gây nghiện (thuốc giảm đau  gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin) + Thuốc giảm đau khơng phải loại Morphin:  Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid + Thuốc giảm đau hỗ trợ: khơng được xếp loại  theo truyền thống là giảm đau, nhưng có tác  dụng làm  hiệu quả giảm đau của các nhóm  thuốc trên hoặc làm giảm nhẹ các tác dụng  khơng mong muốn của chúng VD: thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động  kinh B. Thuốc giảm đau loại opiat 1. Đại cương  2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng 3. Dược động học của thuốc  4. Tác dụng của thuốc 5. Chỉ định  6. Chống chỉ định  7. Tương tác thuốc 8. Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng  cai thuốc 9. Các opiat tổng hợp  1. Đại cương  Còn gọi là thuốc giảm đau gây ngủ Giảm đau trung ương Là thuốc gây nghiện,  khơng kê đơn q 7 ngày .Là alcaloid từ nhựa khơ  quả cây thuốc phiện * Các receptor của Opiat Từ 1973  đã xác định  được Rp  đặc hiệu  của  Morphin.  Những  Rp  này  có  ở  não,  nằm  chủ  yếu  ở  hệ  viền  (  não  cảm  xúc  )  có  ở vùng dưới  đồi,  đồi não, nhân  đi và  ở tuỷ sống Đặc  biệt,  ở  trục  thần  kinh,  ở  những  vùng  dẫn  truyền  tập  hợp  cảm    giác  đau,  Rp tập trung ở đó Về điều trị, mỗi Rp có chức phận riêng  .Rp muy : giảm  đau, giảm hơ hấp, co  đồng  tử, thay đổi cảm xúc.      Rp kappa : giảm đau, xúc cảm , an thần    .Rp delta : gắn chọn lọc với Enkephalin và  cũng có thể có tham gia vào tác dụng giảm  đau  của Opioid    Rp  sigma  :  còn  biết  ít  liên  quan  đến  điều  trị. Có quan hệ gián tiếp  đến nhận thức và tâm  thần vận động.     Tác dụng giảm  đau của Opioid là tác dụng  kích thích trên receptor muy và kappa 4.5.Tác dụng trên cơ trơn  ­ Giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch  tiêu hố ­ Co cơ vòng (cơ oddi, cơ thắt hồi  manh tràng, cơ hậu mơn, cơ vòng bàng  quang), có thể làm xuất hiện cơn hen  trên người có hen ( do co khí quản ) 4.6.Các tác dụng khác  + Kích thích trực tiếp receptor hố học ở sàn  não thất IV và gây nơn + Kích thích trung tâm vagus và trung tâm dây  III, làm chậm nhịp tim, co đồng tử + Kích thích trung tâm thải nhiệt ở vùng dưới  đồi : Gây giảm nhiệt + Giúp tăng thải ADH ( hormon kháng niệu),  A.C.T.H, F.S.H,T.S.H,L.H.L.T.  ­ ức chế trung tâm ho ­ Liều cao gây hạ áp 5. Chỉ định:  ­ Giảm đau ( những cơn đau dữ dội, cấp)  ­ Chống sốc ( do chấn thương, sau đẻ, do phản  ứng sau  tiêm thuốc …) ­ Hen tim, phù phổi cấp ( thể nhẹ và vừa ) ­ Làm dễ thở trong suy tim ( trừ tâm phế mãn ) ­ Tiền mê ­ Chữa khái huyết (co mao quản)  ­ Rối loạn thần kinh : vật vã, mê sảng ­ Giảm ho, chống đi lỏng  6. Chống chỉ định :  ­ Trẻ em dưới 5 tuổi ­ Chức phận hơ hấp kém sút ( khí thũng  phổi, người gù vẹo  ) ­ Thương tổn ở đầu và mổ sọ ­ Hen phế quản ( cơ trơn phế quản bị co  thắt bởi Morphin ) ­ Phù phổi cấp ở thể nặng ( truỵ mạch,  nhịp thở Cheyne­ Stokes ) ­ Các bệnh gan, thận mạn tính ­ Ngộ độc rượu, barbiturat 7. Tương tác thuốc 7.1.Với thuốc hướng tâm thần : +Thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc mê làm tăng giảm hơ  hấp, hạ huyết áp, giảm mạch Liều nhỏ Babiturat tăng t/d êm dịu, gây ngủ +Thuốc an thần chủ yếu (Chlorpromazin,Droperidol)  tăng t/d giảm đau của opiat, giảm được liều thuốc mê +Pethidin + IMAO gây run, cứng đờ, co giật, thở nhanh,  tăng huyết áp, tăng tiết mồ hơi, có thể dẫn tới hơn mê  ( khơng xẩy ra với các opiat khác ) 7.2. Với thuốc tác dụng trên thần kinh thực vật :  +Thuốc ức chế giao cảm + Opiat gây giảm HA nặng + Scopolamin + Opiat làm tăng t/d êm dịu thần kinh  nhưng cũng tăng giảm hơ hấp do Opiat gây ra 8.Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng cai  thuốc Guanylat cyclase          GMP vòng         (+) Morphin         (­) Adenylat cyclase  AMP vòng  •Quen thuốc (Tolerance) :  do Morphin làm giảm AMP vòng ­  chất truyền tin thứ hai, nên cơ thể đáp  ứng bằng cách   tổng hợp AMP vòng,  nhờ cơ chế này mà giảm được cân  bằng sản xuất Adenylcyclase, dẫn  đến hiện tượng quen thuốc Nghiện thuốc, phụ thuộc thuốc  ( Dependentia, Addiction) :  Khi dùng Morphin ( ngồi đưa vào ),  cơ thể phản ứng : giảm tổng hợp  Endorphin, gây thiếu hụt Endorphin.  để đáp ứng nhu cầu, phải đưa  Morphin từ ngồi vào ­ hiện tượng lệ  thuộc thuốc Hội chứng cai thuốc  Khi ngừng thuốc đột ngột ( tức là khơng còn  Opiat trong cơ thể ) nhưng các Rp đã quen đáp  ứng với nồng độ cao của thuốc. Lúc này  Endorphin khơng đáp ứng đủ  thói quen của  Rp; A.C khơng bị ức chế, AMP vòng cao vọt  lên khác thường gây ra các kích thích, biểu  hiện bằng hội chứng cai thuốc :Vật vã, đau cơ,  đau bụng, ngáp vặt, tăng tiết các tuyến ( mồ  hơi, nước mắt, nước mũi ), mạch nhanh, tăng  huyết áp, nổi da gà, nơn, ỉa lỏng )  + Xử trí : Có hai cách ­ Cách thứ nhất: dùng loại opiat có tác dụng dài  như Methadon   ­ Cách thứ hai : điều trị triệu chứng :Chống bồn  chồn, vật vã, chống mất ngủ bằng     Benzodiazepin nhưng nhược điểm là cũng gây  nghiện Có thể dùng thuốc an thần mạnh : nhưng lại có  tác dụng phụ với hệ ngoại bó tháp Giảm đau: Aspirin, Paracetamol,Amidopyrin Chống tiêu  chảy : Loperamid ( là loại Opioid  không qua hàng rào TKTW)  Chống nôn : aminazin 9. Các opiat tổng hợp 9.1. Pethidin ( Meperidin, Dolosal,  Dolantin, Dolargan )  9.2. Methadon ( Dolophin, Amidone,  Phenadon ).  9.3.  Dextromoramid 9.4. Propoxyphen ( Darvon ).  9.5. Fentanyl ( sublimaze ):  9.6. Sufentanyl ( Sufenta ).  9.7. Alfentanyl. ( Alfenta )  9.8. Pentazoxin  C.Thuốc tác dụng đối lập với opiat 3.1.  Nalorphin (N­alyl­normorphin)  3.2. Naloxon hydroclorid (Narcan) 3.3. Naltrexon 3.4.Thuốc khác :  Levalorphan ( Lorphan ) ; Cyclazoxxin;  Cyprenorphin D.Thuốc giảm đau tw thứ yếu 1. Codein ( Methyl  morphin ) 2. Viseralgin forte, viên nén, viên đạn 3. Antalvic ( Dextroproxyphen ) và Di­ antalvic ( Dextroproxyphen +  Paracetamol)  ... nhóm phụ) + Thuốc giảm đau gây nghiện  (thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc giảm đau loại Morphin) + Thuốc giảm đau khơng phải loại Morphin:  Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid + Thuốc giảm đau hỗ trợ: khơng được xếp loại ... các tác dụng của các chất này là gây  đau 2 .Giảm đau: Các thuốc giảm đau có thể có các cơ chế  + Làm giảm nhận cảm với kích thích đau :  chườm lạnh, xoa + Giảm dẫn truyền cảm giác đau : Thuốc tê + Giảm hoặc đối lập với các chất trung gian hố ... theo truyền thống là giảm đau,  nhưng có tác  dụng làm  hiệu quả giảm đau của các nhóm  thuốc trên hoặc làm giảm nhẹ các tác dụng  khơng mong muốn của chúng VD: thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động  kinh B. Thuốc giảm đau loại opiat