Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của CPAP trong thông khí một phổi có giảm oxy máu và đua ra vấn đề cụ thể chi tiết về thông khí một phổi (ONE-LUNG ventilation: OLV) hiện nay được chỉ định tương đối rộng rãi, đặc biệt là trong gây mê phẫu thuật lồng ngực.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CPAP CẢI THIỆN OXY MÁU TRONG THƠNG KHÍ MỘT PHỔI Phạm Văn Đơng* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Thơng khí phổi (ONE-LUNG ventilation: OLV) định tương đối rộng rãi, đặc biệt gây mê phẫu thuật lồng ngực Người bác sĩ gây mê hồi sức thực kĩ thuật cần phải nắm phương cách cải thiện oxy máu Quá trình OLV, có phổi thơng khí hai phổi tưới máu, phổi khơng thơng khí tưới máu, trình hình thành shunt chắn xảy dễ dàng dẫn tới giảm oxy máu (hypoxemia) Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực khơng khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) xét nghiệm khí máu động mạch Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: tăng FiO2, sử dụng PEEP cho phổi thơng khí (phổi phụ thuộc - dependent lung), CPAP Jet ventilation cho phổi không thơng khí (phổi khơng phụ thuộc - non dependent lung) Mục tiêu: Đánh giá hiệu CPAP thông khí phổi có giảm oxy máu Phương pháp: Tiền cứu – quan sát mơ tả Kết quả: Có 103 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu với 73 nam (70,9%) 30 nữ (29,1%), tuổi nhỏ 16, tuổi lớn 79, thời gian thơng khí phổi trung bình 41,25 ± 13,45 phút Kết thơng khí phổi thành cơng 65,1% với SpO2 > 90% kết khí máu động mạch giới hạn bình thường, tỷ lệ thơng khí phổi thất bại 35% tình trạng giảm oxy máu Mức PEEP điều chỉnh từ – 10 cmH2O, kết thành cơng 94,59%, có hai trường hợp phải sử dụng CPAP-Boussignac Kết luận: Giảm oxy máu q trình gây mê thơng khí phổi biến chứng thường gặp Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh phương cách cải thiện oxy máu, PEEP thấp cho phổi thông khí, phối hợp với CPAP CPAP-Boussignac cho phổi khơng thơng khí, lựa chọn thích hợp Kỹ thuật tương đối an toàn cải thiện tốt oxy máu Từ khóa: Thơng khí phổi, Áp lực dương liên tục đường thở thơng khí phổi ABSTRACT IMPROVING BLOOD OXYGEN IN ONE-LUNG VENTILATION BY CPAP Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 76 - 80 Background: Nowadays, one-lung ventilation is indicated popularly, especially in anesthesia for chest operation Anesthetist has to know clearly methods of improving blood oxygen while performing this technique During OLV processing, although there is only one-lung ventilation but both of lungs have even had perfusion, hence lung is not ventilated has only had perfusion, so shunt will be formed and causes hypoxemia easily It is not difficult for us to evaluate hypoxemia; essentially we depend on SpO2 and arterial blood gas There are many methods improving blood oxygen such as increasing FiO2, using PEEP to ventilated lung (dependent lung), CPAP or Jet ventilation to non-ventilated lung (independent lung) Objective: Evaluate effect of CPAP in one-lung ventilation with hypoxemia Methods: Prospective, observing, descriptive study * Khoa Gây Mê Hồi Sức, BVCR Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Văn Đông 76 ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Results: There are 103 patients enrolled in the study with 73 males (70.9%) and 30 females (29.1%), aged from 16 – 79, average OLV time are 41.25 ± 13.45 minutes The successful OLV results are 65.1% with SpO2 > 90% and results of arterial blood gas are in normal range, the failure is 35% due to hypoxemia Level of PEEP is adjusted from cmH2O to 10 cmH2O and the successful results are 94.59%, there is only two cases using CPAP-Boussignac Conclusions: Hypoxemia during processing of anesthesia with OLV is also popular Anesthetist has to know clearly pathosiology and methods of improving blood oxygen Using low PEEP to ventilated lung combines to CPAP or CPAP-Boussignac to non-ventilated lung can be appropriate choices These techniques are also safe and have improving good blood oxygen Key words: One-lung ventilation, CPAP in one-lung ventilation GMHS, bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2009 đến ĐẶTVẤN ĐỀ 31/10/2010 Thu thập số liệu xử lý Thơng khí phổi (ONE-LUNG phần mềm SPSS 13.0 ventilation: OLV) định Tiêu chuẩn loại trừ tương đối rộng rãi, đặc biệt gây mê Các bệnh nhân có thơng khí phổi phẫu thuật lồng ngực Người bác sĩ gây mê hồi trường hợp mổ cấp cứu sức thực kĩ thuật cần phải nắm phương cách cải thiện oxy máu Quá trình OLV, có phổi thơng khí hai phổi tưới máu, phổi khơng thơng khí tưới máu, trình hình thành shunt chắn xảy dễ dàng dẫn tới giảm oxy máu (hypoxemia)(10) Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực khơng khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) xét nghiệm khí máu động mạch Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: tăng FiO2, sử dụng PEEP cho phổi thơng khí (phổi phụ thuộc - dependent lung), CPAP Jet ventilation cho phổi không thơng khí (phổi khơng phụ thuộc - non dependent lung)(6) Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu CPAP thơng khí phổi có giảm oxy máu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu - quan sát mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân đưa vào nghiên cứu có định thơng khí phổi, phẫu thuật lồng ngực Thực Khoa PT - Trang thiết bị dụng cụ Máy gây mê ADS II Ống nội phế quản nòng (Double lumen tubes - DLT) Bộ dụng cụ CPAP Bộ dụng cụ CPAP – Boussignac Kỹ thuật cài thông số máy gây mê cho phổi phụ thuộc, CPAP CPAP Boussignac cho phổi không phụ thuộc Cài đặt điều chỉnh thông số để đạt mục tiêu: SpO2 > 90%, áp lực đỉnh đường thở (p peak) ≤ 35 cmH2O PaO2 PaCO2 giới hạn cho phép Máy gây mê ADS II: kiểu thở -> trợ giúp/kiểm sốt (A/C), thể tích khí lưu thơng (Vt: Tidal volume): - ml/kg cân nặng lý tưởng, giảm Vt để đạt mục tiêu áp lực đỉnh đường thở, tối thiểu ml/kg Tần số thở 14 - 30 lần/phút để đạt mục tiêu PaCO2 Tỉ lệ I/E = 1/2, PEEP khởi đầu cmH2O trì mức - cmH2O, FiO2 = 100% Các thông số đươc giữ nguyên kể tiến hành thơng khí phổi Trong giai đoạn thơng khí phổi (OLV), có giảm oxy máu với biểu sớm SpO2 < 90%, sử dụng CPAP cho phổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 77 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học không phụ thuộc, khởi đầu cmH2O, tăng dần mức CPAP lần cmH2O, tối đa 10 cmH2O để đạt mục tiêu oxy máu Nếu CPAP không cải thiện oxy máu, sử dụng CPAP-Boussignac cho phổi không phụ thuộc, điều chỉnh mức áp lực CPAP đơn thuần, tốc độ dòng oxy tăng từ l/phút tới 30 l/phút, điểm lợi CPAP-Boussignac KẾTQUẢ Có 103 bệnh nhân nằm nhóm nghiên cứu, nam 73 trường hợp chiếm tỉ lệ 70,9% nữ 30 trường hợp chiếm 29,1% Tuổi trung bình bệnh nhân 51,21 ± 14,42 Cao tuổi 79 tuổi, nhỏ 16 tuổi Có CPAP CPAP-Boussignac Số bệnh nhân 35 Bảng 4: vị trí ống nội phế quản liên quan tới sử dụng CPAP CPAP-Boussignac Bên phải 31 (29,4%) (19,56%) 0,0 (0%) Vị trí ống nội PQ CPAP CPAP-Boussignac phổi CPAP 103 bn 35 bn n 7,35 - 7,45 pH 36 < 7,35 > 7,45 58 09 ≤ 90% 37 35 SpO2 22 21 25 PaO2 < 80 mmHg 12 20 14 35 - 45 12 15 PaCO2 (mmHg) 10 70 Bảng 1: đặc điểm bệnh Nguyên nhân U phổi U trung thất Kén khí Bệnh lí khác n 67 13 18 Chức HH Tỉ lệ% 65,05 12,62 4,85 17,48 n Bình thường 81 COPD nhẹ 10 COPD trung bình Hạn chế nhẹ Hạn chế trung bình Bảng 2: thời gian thơng khí phổi (OLV) Thời gian ≤ 15 phút ≤ 30 phút ≤ 60 phút > 60 phút n 12 36 47 Tỉ lệ% 11,65 34,95 45,63 7,76 Bảng 3: kết số bệnh nhân phải sử dụng CPAP, CPAP-Boussignac Số bệnh nhân 66 36 21 n Tỉ lệ N Tỉ lệ 22 62,86 % 13 37% 02 100% 02 5,71% 02 5,71% 02 5,71% 25 71,43 01 % 10 28,57 01 % 02 5,71% 50% 50% Tỉ lệ% 64,07 phổi CPAP Tỉ lệ 78,64% 9,71% 1,94% n 28 Tỉ lệ 34,57% 30,00% 0,00% n 0 CPAPBouss Tỉ lệ 2,47% 0,00% 0,00% 4,85% 4,85% 2 40,00% 40,00% 0,00% 0,00% BÀN LUẬN Thời gian trung bình thơng khí phổi 41,25 ± 13,45 phút Không CPAP 46 Tỉ lệ 34,93 % 56,9% 8,8% 35,92 % 11,65 % 45,10 % 34,90 % 20,60 % CPAPBouss bn Bảng 6: số yếu tố nguy liên quan tới CPAP CPAP-Boussignac Biểu đồ 1: phân bố theo tuổi 78 > 45 < 35 Bên trái 72 (70,6%) 29 (40,7%) (2,8%) Bảng 5: kết khí máu động mạch thơng khí phổi 34 30 Tỉ lệ% 33,98 1,94 Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng số 103 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực có thơng khí phổi, người nhiều tuổi 79 tuổi, nhỏ 16 tuổi Bệnh lý gặp chủ yếu u phổi, chiếm tỉ lệ 65%, u trung thất 12,60% kén khí 4, 83% Các nguyên nhân bệnh lý khác, phẫu thuật Khoa với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tỉ lệ thấp gặp từ tới hai bệnh nhân Thời gian trung bình thơng khí phổi (OLV) là: 41,25 ± 13,45 phút Kết thơng khí phổi đơn thành cơng, với SpO2 > 90% khí máu đông mạch giới hạn cho phép, chiếm tỉ lệ 65,1% Còn khoảng 35% thơng khí đơn phổi thất bại, tình trạng giảm oxy máu Biến chứng giảm oxy máu q trình thơng khí phổi biến chứng thường gặp, đặc biệt đáng ngại phải thơng khí phổi kéo dài kết hợp với giảm oxy máu trầm trọng Chỉ định sử dụng PEEP thấp, khoảng cmH2O tới cmH2O tất trường hợp thơng khí học, ngày nhà khoa học khuyến cáo Với mục đích chống xẹp phế nang, cải thiện oxy máu, giảm shunt, mà khơng có biến chứng PEEP gây ra(7,1,4) Thơng khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp (Vt = – 8ml/kg), thể tích khơng cần phải thay đổi chuyển từ thơng khí hai phổi sang thơng khí phổi, mức PEEP tiếp tục trì(1,4) Chúng tơi cài đặt thông số từ đầu với tất bệnh nhân Tuy nhiên thơng khí phổi đơn chúng tơi 37 (35,92%) bệnh nhân tình trạng giảm oxy máu xảy Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: áp lực dương cuối thở (PEEP) cho phổi thơng khí (phổi phụ thuộc), áp lực dương liên tục (CPAP) cho phổi khơng thơng khí (phổi khơng phụ thuộc)(3,4,2) Ngồi ra, sử dụng Jet ventilation cho phổi khơng thơng khí Như 37 bệnh nhân khơng cải thiện oxy máu sau thơng khí phổi đơn thuần, phải sử dụng phối hợp thêm CPAP cho phổi khơng thơng khí (phổi khơng phụ thuộc) từ - 10 cmH2O, kết 94,59% thành cơng, trường hợp phải sử dụng tới CPAP-Boussignac, cải thiện oxy máu CPAP-Boussignac với lợi điểm điều Nghiên cứu Y học chỉnh áp lực đường thở dựa vào tốc độ dòng oxy, đặc biệt tốc độ dòng tăng từ l/phút tới 30 l/phút, ngồi điều chỉnh nồng độ oxy khí thở vào, từ 30% 100% CPAP cho phổi không thơng khí, nhằm mục đích giảm shunt, cải thiện oxy máu Mức CPAP điều chỉnh tăng từ cmH2O – 10 cmH2O(8,1,12,11) Theo Jo Eastwood Ravi Mahajan, việc thơng khí phổi có nhiều ngun nhân dẫn đến hình thành shunt phổi khơng thơng khí tăng tới 50% Chính dễ xảy tình trạng giảm oxy máu trầm trọng, ngồi số yếu tố gây tình trạng giảm oxy máu khác, như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tình trạng suy hơ hấp giảm oxy máu nặng nề thơng khí phổi(10,13,7) Trong nghiên cứu chúng tơi, có đánh giá chức hơ hấp trước mổ mối liên quan với thơng khí phổi: 81 bệnh nhân chức phổi bình thường, có 28 trường hợp (34,57%) không cải thiện oxy máu Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): 10 bệnh nhân, có tới trường hợp Bệnh phổi hạn chế mức độ nhẹ vừa: 10 bệnh nhân, có trường hợp không cải thiện oxy máu Những bệnh nhân phải phối hợp thêm với CPAP CPAP-Boussignac cho phổi khơng thơng khí (phổi khơng phụ thuộc) để cải thiện oxy máu KẾTLUẬN Giảm oxy máu q trình gây mê, thơng khí phổi biến chứng thường gặp Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh phương cách cải thiện oxy máu, PEEP thấp cho phổi thơng khí, phối hợp với CPAP CPAP-Boussignac cho phổi không thông khí, lựa chọn thích hợp Kỹ thuật tương đối an toàn cải thiện tốt oxy máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀILIỆU THAM KHẢO 80 Brodsky JB (2001): Approaches to hypoxemia during singlelung ventilation Curr Opin Anaesth 2001: 14: 71-76 Cohen E, et al (1988): Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation: effects of CPAP, PEEP, and CPAP/PEEP J Cardothorac Anesth 1988; 2: 3440 Conacher ID (2000): 2000-time to apply Occam’s razor to failure of hypoxic pulmonary vasoconstriction during onelung ventilation Br J Anaesth 2000;84: 434-436 Ducros L, et al (1999): Pulmonary air trapping during twolung and one-lung ventilation J Cardiothorac Vasc Anaesth 1999;13: 35-39 Jo Eastwood FRCA and Ravi Mahajan DM FRCA (2002): One-lung Anaesthesia British Journal of Anaesthesia /CEPD Reviews/ Volume Number (p83-87) 2002 Karzai W, Schwarzkopf K (2009) Hypoxemia during one lung ventilation: Prediction, Prevention, and Treatment Anesthesiology 2009; 110: 1402-1411 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003) Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg 2003; 238: 486-495 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003) Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg 2003; 238:486-495 Mike Wild FRCA and Ken Alagesan FRCA (2001): PEEP and CPAP Bristish Journal of Anaesthesia / CEPD Reviews/ Volume/ number (p89-92) 2001 10 Schwarzkopf K, Klein U, Schreiber T, Preussler NP, Bloos F, Helfritsch H, Sauer F, Karzai W (2001): Oxygenation during one-lung ventilation: The effects of inhaled nitric oxide and increasing levels of inspired fraction of oxygen Anesth Analg 2001; 92:842-7 11 Slinger PD, et al (1998): The interaction between applied PEEP and auto-PEEP during one-lung ventilation J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 133-136 12 Wang JY, et al (2000): A comparision of the effects of desflurane and isoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation Anaesthesia 2000;55: 167-173 13 Watanabe S, et al (2000): Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation Anesth Analg 2000; 90:28-34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... cải thiện oxy máu Những bệnh nhân phải phối hợp thêm với CPAP CPAP-Boussignac cho phổi không thông khí (phổi khơng phụ thuộc) để cải thiện oxy máu KẾTLUẬN Giảm oxy máu q trình gây mê, thơng khí. .. giảm oxy máu thực khơng khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) xét nghiệm khí máu động mạch Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: tăng FiO2, sử dụng PEEP cho phổi thông khí. .. ventilation cho phổi khơng thơng khí Như 37 bệnh nhân không cải thiện oxy máu sau thông khí phổi đơn thuần, chúng tơi phải sử dụng phối hợp thêm CPAP cho phổi khơng thơng khí (phổi không phụ thuộc)