Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và thông khí của phổi sau điều trị bằng thuốc và phục hồi chức năng ở bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi bụi khí độc hại Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến năm 1997 giới có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMTvà triệu người tử vong năm Bệnh xếp hàng thứ nguyên nhân gây tử vong sau bệnh mạch vành, ung thư tai biến mạch máu não Theo báo cáo ghi nhận ca bệnh quốc gia, tỷ lệ mắc BPTNMT khoảng 6% dân số người trưởng thành [30] Ở Việt Nam, năm 2009 tỉ lệ điều tra dịch tễ toàn quốc BPTNMT chiếm 4,2% dân số 40 tuổi [3] BPTNMT bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [44] Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT kết quả đánh giá đáp ứng đươc̣ cả mục tiêu điều trị GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lươṇ g cuộc sống, (4) làm chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp (6) giảm tử vong [31] Các biến số đánh giá toàn diện BPTNMT như thế phải gồm đồng thời biến số chức năng hô hấp: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đươǹ g thở, ứ khí phế nang biến số triệu chứng lâm sàng: khó thở, khả năng gắng sức, chất lươṇ g cuộc sống, đợt cấp Thăm dò chức hô hấp có vai trò quan trọng BPTNMT: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá giai đoạn, mức độ tắc nghẽn, theo dõi điều trị tiên lượng bệnh Kỹ thuật đo thể tích ký thân (Whole body plethysmography)cùng với HRCT ngực phương pháp thăm dò chức hô hấp đại, toàn diện cho kết xác Ngoài đánh giá chức thông khí phổi, đo thể tích ký thân HRCT 2 đánh giá mức độ căng giãn phổi, sức cản đường thở, khả khuếch tán khí Kết kỹ thuật giúp cho việc chẩn đoán xác, xác định phương án điều trị, đánh giá kết điều trị theo dõi tiến triển, tiên lượng bệnh tốt Khí thũng phổi tổn thương bệnh lý đặc trưng BPTNMT Rối loạn sinh lý bệnh khí thũng phổi căng giãn phế nang cục lan tỏa làm tăng dung toàn phổi, tăng thể tích cặn, tắc nghẽn đường thở tăng xẹp đường thở thở giảm độ đàn hồi phổi, dẫn đến giảm lưu lượng thở [1] Khí thũng phổi nặng gây khó thở tăng dần, không hồi phục, cuối dẫn đến suy hô hấp, suy tim phải, tử vong Hiện nay, có nghiên cứu Ngô Quý Châu, Đặng Duy Chính (2005) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, XQ thông khí bệnh nhân BPTNMT có dãn phế nang Nghiên cứu Đồng Khắc Hưng (2015) điều trị giảm thể tích phổi bệnh nhân khí thũng nặng nghiên cứu đánh giá cải thiện lâm sàng, thông khí phổi bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng sau điều trị nội khoa Vì lý thực đề tài: “Đánh giá cải thiện lâm sàng thông khí phổi sau điều trị thuốc phục hồi chức bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng” Nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng Đánh giá cải thiện lâm sàng thông khí phổi bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng điều trị thuốc tập phục hồi chức 3 Chương TỔNG QUAN Giải phẫu bình thường hệ thống phế quản - phế nang Khí quản chia thành phế quản gốc phải trái, sau tiếp tục chia tới phế quản thuỳ phế quản phân thuỳ tiếp tục phân chia đến hệ thứ 16 tiểu phế quản tận có đường kính 0,6 mm Các phế quản sụn, tuyến phế quản mà có vòng mỏng Tiếp theo tiểu phế quản tận tiểu phế quản thở ống phế nang, túi phế nang tận phế nang Phổi có khoảng 30.000 tiểu phế quản tận 300 triệu phế nang với tổng sổ diện tích tới 80m Từ vào đến tiểu phế quản tận gọi đường dẫn khí sau vùng trao đổi khí Hinh1 : Đơn vị trao đổi khí Cơ chế sinh bệnh BPTNMT: * Sự cân yếu tố Elastase kháng Elastase Ở người bình thường, tổ chức gian bào mô liên kết phổi cấu tạo bởi: - Elastin (tạo nên chun giãn sức căng bề mặt) 4 - Collagen (thành phần tạo nên khung xơ tổ chức) - Một số yếu tố khác như: Fibronectin, glycoprotein, complement component (Thành phần bổ thể) Khi thể trạng thái đề kháng bình thường tổ chức phổi thường xuyên bị protease (các elastase collagenase) công Để cân trình thể hình thành hệ thống: Hệ thống bảo vệ Elastin bao gồm: - Kháng Elastase: α1 antitrypsin (AAT), thiếu hụt dẫn đến chun giãn nhu mô phổi - Kháng proteinase: α1 - protease inhibitor (α1PI) Có tác dụng ngăn chặn tác dụng Elastase Bạch cầu trung tính - α2 macroglobulin - Hệ thống kháng Proteinase phế quản: Secretory leucocyte proteinase inhibitor (SLPI) - Lysin Oxidase: enzym cần thiết cho thay sửa chữa nơi có Elastin Collagen bị hư hại Hệ thống công Elastin: yếu tố Elastase sinh từ bạch cầu trung tính đại thực bào gây nên thoái hoá sợi chun, phá huỷ thành phần fibronectin, glycoprotein sợi collagen Ngoài có collagenase men phân huỷ Collagen mô kẽ Yếu tố kích hoạt Elastase Collagenase Metallo proteinase (MMP S) sinh từ đại thực bào Khói thuốc gây nên phá huỷ hệ thống Lysin Oxidase α1PI cách: - Làm tăng số lượng Bạch cầu đa nhân tuần hoàn phổi phổi - Làm giảm tốc độ di chuyển bạch cầu đa nhân qua tuần hoàn phổi - Làm tăng giải phóng Elastase từ bạch cầu đa nhân 5 Ngoài ra, khói thuốc làm tăng lượng đại thực bào phế nang qua chế gốc oxy hoá gây tổn thương α1PI làm suy yếu khả bảo vệ α1PI Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu khoa học chứng minh cho đắn giả thuyết Theo Frase R.S CS (1994) người thiếu hụt α1Protease di truyền nồng độ α1PI huyết giảm 10-20% người bình thường có khoảng 50-80% người thiếu hụt α1Protease có hội bị khí phế thũng, có người bị khí phế thũng có tình trạng thiếu α1PI 6] *Vai trò chất oxy hoá gốc tự do: Khói thuốc có chứa chất ôxy hoá gốc tự do, người ta ước tính hút thuốc có 10 gốc tự do, chất ôxy hoá khói thuốc trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế α1PI làm khả ức chế elastase α1PI theo chế mô tả phần [6] Do biến đổi chất gian bào: Theo Maitre B CS (1996), chế sinh bệnh quan trọng dobiến đổi chất ngoại bào (Superoxide dismutase - SOD), chất tế bào phổi tiết gắn với phân tử gian bào, có tác dụng làm bất hoạt độc tính gốc tự nhằm bảo vệ tổ chức liên kết mô kẽ chống lại tổn thương ôxy hoá Rối loạn sinh lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Giảm lưu lượng thở mạn tính tiến triển: Giảm lưu lượng thở đặc điểm sinh lý bệnh điển hình bệnh nhân BPTNMT Giảm lưu lượng thở hậu viêm, xơ hóa, tăng tiết dịch Hẹp kính đường thở nhỏ lý làm giảm FEV1 tỷ 6 số FEV1/FVC, đồng thờì làm trình giảm FEV1 theo tuổi diễn biến nhanh - Căng giãn phổi mức: Sự tắc nghẽn đường thở ngoại vi ngày nặng trở thành “bẫy khí” thở làm cho phổi bị căng giãn Căng giãn phổi mức đẩy hoành xuống thấp, làm cho vòm hoành dẹt, gây nhiều tác dụng bất lợi - Bất thường trao đổi khí Trong BPTNMT PaO2 trì mức bình thường giảm FEV1 tới 50% số lý thuyết, giảm FEV1 rõ rệt trì PaO2 nghỉ ngơi.Tình trạng tăng PaCO chưa rõ giảm FEV1 tới 25% số lý thuyết không tăng FEV giảm sâu Cao áp động mạch phổi nặng dẫn đến tâm phế mạn với giảm oxy máu mạn tính BPTNMT - Mất cân thông khí- dòng máu Đây đặc điểm đặt trưng BPTNMT Cơ chế chủ yếu cân thông khí- dòng máu bệnh nhân BPTNMT giảm khả thông khí phổi, tăng công thở (gây tắc nghẽn đường thở, căng giãn phổi yếu hô hấp) -Tình trạng tăng tiết nhày Tăng tiết nhày gây ho khạc đờm mạn tính, biểu VPQMT không liên quan tới giảm lưu lượng thở -Các biểu toàn thân BPTNMT Chức tim bị ảnh hưởng rõ rệt liên quan tới giảm lưu lượng thở, căng giãn phổi giảm trao đổi khí phổi Tình trạng teo xương suy kiệt liên quan nhiều tới tác động chất trung gian gây viêm lưu hành 7 máu Các bệnh đồng mắc bệnh tim thiếu máu, suy tim, loãng xương, đái tháo đường, hội chứng rối loạn chuyển hóa, trầm cảm nặng lên bệnh BPTNMT Giải phẫu bệnh lý: - Tổn thương đường thở lớn: Phì đại tuyến nhầy phế quản, số Reid tăng > 0,7: Chỉ số Reid = Độ dày tuyến / thành phế quản> 0,7 - Tổn thương nhu mô phổi: hình thành khoang căng khí rộng thành phế nang bị phá huỷ Tổn thương đặc trưng thành phế nang trung tâm tuyến phế nang bị phá huỷ biểu rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định ngày nặng lên Rối loạn tắc nghẽn tổ chức nâng đỡ phế quản nhỏ sụn bị phá huỷ thở phế quản nhỏ xẹp lại Nguyên nhân: • Hút thuốc Đây nguyên nhân hay gặp Khói thuốc gây liệt tạm thời lông chuyển bình thường có tác dụng đẩy chất gây kích ứng mầm bệnh khỏi đường hô hấp Khi hoạt động lông bị cản trở, chất gây kích ứng ứ động phế quản thâm nhiễm vào phế nang, gây viêm cuối gây xơ hóa sợi chun, khiến phế nang khả đàn hồi [2][31] • Hen phế quản Giãn phế nang đa tiểu thùy: Sự đàn hồi phế nang bệnh nhân hen giảm dần theo thời gian, thở ít, thể tích khí cặn tăng Bệnh nhân khó thở gắng sức, ho khạc nhiều, môi đầu chi tím tái, gõ nghe tiếng vang, rì rào phế nang giảm, có mất, tiếng tim xa xăm Xquang: phổi sáng, hoành hạ thấp, tim hình giọt nước, góc tâm hoành tù, xương sườn nằm ngang giãn rộng [26], [38] 8 • Thiếu protein: Ở số bệnh nhân, bệnh hậu thiếu protein alpha-1antitrypsin (AAt), có tác dụng bảo vệ cấu trúc chun phổi khỏi tác dụng phá huỷ số enzym Thiếu AAt dẫn đến tổn thương phổi tiến triển cuối dẫn đến khí phế thũng • Lao phổi: Gây tổn thương xơ, làm căng giãn phế nang cạnh tổ chức xơ • Bụi phổi: Bụi phổi vô gây thâm nhiễm thành phế quản tận phế nang gây xơ giãn phế nang • Biến dạng lồng ngực chít hẹp phế quản: Gây tắc nghẽn phế quản phế nang, lâu ngày thành khí phế thũng • Lão suy: Xơ hoá phổi người già gây giãn phế nang • Nghề nghiệp: Thổi thuỷ tinh, thổi kèn, gây tăng áp lực nội phế nang, gây căng giãn thường xuyên làm giãn phế nang • Bệnh Saccoidose (Bệnh viêm nội mạc động mạch kèm khí phế thũng) Có thể hạch chèn ép thương xơ (thứ phát sau lao)[19] Dịch tễ học: Tâǹ suât́ bẹnh ̂ toaǹ bộBPTNMT cao, phổ biêń tren̂ thếgiơí vàViẹt̂ Nam Tỷ lệtử vong vàtaǹ phếdo BPTNMT cung ̃ ở mưć cao và gia tang ̆ Tren̂ thế giơi, ́ phan̂ tich ́ gọp̂ 67 nghien̂ cưú từ28 nu ̛ơć cho tâǹ suât́ BPTNMT ở ngươì > 40 tuôỉ từ 1990–2004 là 4,9% (lơì khai bẹnh ̂ nhan); ̂ 5,2% (chân̉ đoań bać sy); ̃ 9,2% (hôhâṕ ky)́ [37] Nghien̂ cưú PLATINO taị 9 Brazil, Chile, Mexico, Uruguay vàVenezuela cho tâǹ suât́ từ7,8% ở Mexico City đêń 20% ở Montevideo [39] Nghien̂ cưú BOLD cho tâǹ suât́ từ5,1% ở Quang ̉ Chaû đêń 16,7% ở Cape Town (nữgiơi); ́ từ8,5% ở Reykjavik đêń 22,2% ở Cape Town (nam giơi) ́ [19] Nghien̂ cưú NICE ở Nhạt̂ cho tâǹ suât́ 10,9% Nam ̆ 2003, nghien̂ cưú taị chaû Á Thaí Binh ̀ Duong ̛ ̛ cho tâǹ suât́ BPTNMT là 6,3% trên người > 30 tuổi, dao động từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến 6,7% (Việt Nam) Năm 2001, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ – 3,8%, tử vong toàn bộ tại nươć thu nhập cao hàng thứ – 4,9% tử vong toàn bộ tại nước thu nhập vừa thấp Dự báo, BPTNMT sẽ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ vào năm 2020 [27] hàng thứ vào năm 2030 Năm 2001, BPTNMT nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ tại nước thu nhập cao hàng thứ 10 tại nươć thu nhập vừa thấp Dự báo, BPTNMT nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ năm 2020 [27] thứ năm 2030 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phưon̛ g CS 1012 người > 40 tuổi ở xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT 3,85% (nam 6,9% nữ 1,4%) [12] Tần suất không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung vốn cho tần suất BPTNMT người > 40 tuổi tại Việt Nam 4,2% (nam 7,1% nữ 1,9%) [10] Chẩn đoán BPTNMT: 7.1 Chẩn đoán BPTNMT: Theo GOLD (2011) chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào yếu tố sau: - Bệnh nhân ≥ 40 tuổi 10 Khó thở có tính chất Ho kéo dài 10 Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng gắng sức dai dẳng (không l c hết khó thở) Có thể gián đoạn thành đợt hay ho khan Khạc đờm kéo dài Mọi kiểu khạc đờm đều gợi ý BPTNMT Tiếp xúc yếu tố nguy cơ Đã hay hút thuốc hay thuốc lào.Tiếp xúc khói đun nấu chất đốt sinh khối (biomass) Tiếp x c bụi khói hay hóa chất nghề nghiệp Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu - Đo chức thông khí phổi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định; rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (FEV1/FVC) giảm 70%, test hồi phục phế quản âm tính Bệnh nhân có khí phế thũng: TLC tăng, FRC tăng, RV tăng>20%, RV/TLC tăng 7.2 Đánh giá mức độ BPTNMT: Đánh giá mức độ BPTNMT dựa vào chức thông khí phổi GOLD 2010 GIAI ĐOẠN MỨC ĐỘ Giai đoạn I Nhẹ Giai đoạn II Trung bình Giai đoạn III Nặng Giai đoạn IV Rất nặng 10 Chỉ tiêu CNHH FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% so với SLT FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% SLT FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 80% SLT FEV1/FVC < 70% FE1 < 30% SLT 39 39 Phổi phải Thùy Phổi trái Thùy Thùy Thù y Thùy Số bn Tỷ lệ (%) + Đặc điểm chức hô hấp: FEV1, FVC, FEV1/FVC, RV, TLC,… FEV1 50% [...]... trong phổi sau khi đã thở ra bỡnh thng Đó là tổng của ERV + RV Dung tích phổi toàn phi (TLC) là toàn bộ thể tích khí trong phổi ở cuối thì hít vào hết sức, nó chính là toàn bộ thể tích khí lu thông và không lu thông. TLC = VC + RV (Trên thực tế ngời ta đo thể tích phổi khi hít vào hết sức và thở ra hết sức là chỉ số quan trọng cho việc đánh giá mức độ của tắc nghẽn hay hạn chế thông khí) Lu lợng khí trong... cặn chức năng Đó là tổng của VC và VRI Nó không thay đổi khi thay đổi t thế Dung tích sống (VC) (BT = 4 lít) l th tớch khớ th ra c sau hít vào c CV đợc đo theo những cách sau: - Dung tích sống hít vào (IC) bệnh nhân thực hiện thở ra hết sức sau đó hít vào hết mức, hít vào từ từ, liên tục 17 18 18 Hỡnh 2: ng biu din ca cỏc th tớch khớ ca ngi bỡnh thng Dung tích cặn chức năng (FRC): là thể tích khí có. .. trữ thở ra (ERV): là thể tích khí thở ra tối đa sau khi th ra bình thờng (bình thờng 1,5l) ERV hiếm khi đợc sử dụng đơn độc Thể tích khí dự trữ hít vào (IRV) là thể tích tối đa có thể hít vào đợc từ cuối thì hớt vo bình thờng (BT: 2 lít) Thể tích cặn (VR) là lợng khí còn lại trong phổi sau khi đã gắng sức thở ra tối đa (BT = 1,4l) Dung tích hít vào (IC): là thể tích tối đa bệnh nhân có thể hít vào từ... trong phổi là đờng cong biểu diễn lu lợng và thể tích phổi Lu lợng v = t Mục đích - Xác định tính chất của rối loạn thông khí (hạn chế thông khí hay tắc nghẽn thông khí) - Xác định vị trí tắc nghẽn phế quản (tắc nghẽn các phế quản trung tâm hay phế quản nhỏ) Các lu lợng khí: cú nhiu loi lu lng nhng ta quan tõm nhiu nht ti l FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong một giây (FEV1): bỡnh thng 3,5-4l, kết quả của. .. Thể tích phổi toàn phần có thể đợc chia thành nhiều phần nhỏ Có bốn loại thể tích Hai hay nhiều thể tích này tạo nên dung tích phổi Thể tích khí lu thông (VT): là thể tích khí lu chuyển trong một chu kỳ thở ra và hít vào (bình thòng 0,5l) Thể tích này thay đổi tuỳ theo điều kiện lúc đo (nghỉ ngơi, gắng sức, t thế) Thờng ngời ta tính trung bình của ít nhất 5 đến 6 chu kỳ hô hấp 16 17 17 Thể tích khí dự... tối đa trong một giây (FEV1): bỡnh thng 3,5-4l, kết quả của nó phụ thuộc vào sức cản của các phế quản lớn và các thể tích của phổi 18 19 19 Hình 3: Đờng biểu diễn lu lợng - thể tích - Khí phế thũng: tăng 20% của RV, FRC hoặc tỷ số RV/TLC ` 19 20 20 Hỡnh 4: Th tớch phi trong KPT 9 iu tr BPTNMT 9.1 iu tr BPTNMT Cỏc nhúm thuc iu tr BPTNMT bao gm: - Nhúm cng 2 giao cm: Salbutamol, terbutalyne Thuc c s dng... chng lõm sng c ỏnh giỏ bng 3 dng c: - B cõu hi BPTNMT Assessmen Test (CAT): ỏnh giỏ cht lng cuc sng - ỏnh giỏ mc khú th mMRC 0: Khụng khú th 1: Xut hin khú th khi i nhanh hoc leo dc 2: i chm hn do khú th hoc phi dng li th khi i cnh ngi cựng tui 3: Phi dng li th sau khi i 100m 4: Rt khú th khi i khi nh hoc thay qun ỏo - B cõu hi lõm sng Clinical BPTNMT Questionaire (CCQ) IV t III (C) (D) cp hoc... (PDE4-inhibitor) sm, gim iu tr tht bi v gim thi gian nm vin 20 21 21 9.2 iu tr BPTNMT giai on n nh * iu tr chung: - Trỏnh lnh, bi, khúi - Cai thuc lỏ, thuc lo: T vn, dựng thuc cai nghin lm BPTNMT chm tin trin - V sinh hng thng xuyờn - Tiờm vaccin phũng cỳm 1 ln/1 nm vo mựa thu - Phc hi chc nng hụ hp Khuyn cỏo chn la thuc iu tr BPTNMT n nh theo GOLD 2011 21 22 Giai 22 on C theo CNHH D GOLD4 Theophylin... dng thang o MRC o mc khú th theo 5 mc nh sau: 1: Khú th khi gng sc nhiu 2: Khú th khi leo cu thang 1 tng i nhanh hoc leo dc 3: Khú th khi i chm hn ngi cựng tui 4: Khú th khi i b 100m 5: Khú th khi gng sc nh nh thay qun ỏo -S dng b cõu hi CAT: B CAT im t 0-40 - >30 im mc rt cao: BPTNMT khin bnh nhõn khụng th lm bt kỡ vic gỡ m h mun - 20-30 im mc cao: BPTNMT khin bnh nhõn khụng th lm hu ht nhng... cho cụng tỏc iu tr, o to v ch o tuyn 25 26 26 Chng 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 1 i tng nghiờn cu: Tt c cỏc bnh nhõn c chn oỏn l BPTNMT cú khớ ph thng chn oỏn v iu tr ti Bnh vin phi trung ng trong 2 nm 2017 v 2018: Tiờu chun chn oỏn: - Bnh nhõn trờn 40 tui c chn oỏn xỏc nh BPTNMT theo tiờu chun ca GOLD (2013) [30]: Ho khc m mn tớnh v hoc cú tin s tip xỳc vi cỏc yu t nguy c nh: khớ c hi, mụi trng ụ nhim,