Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và sự phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều điều trị tại bvđktư th

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh lý thường gặp người trung niên cao tuổi Các điều tra dịch tễ học TBMMN nhiều quốc gia giới cho thấy TBMMN bệnh lý phổ biến không nước phát triển mà nước phát triển [28], [50], [88] Trong vài thập kỷ nay, với đời phương pháp chẩn đốn đại như: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp động mạch não, đạt nhiều tiến chẩn đoán TBMMN Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân TBMMN cịn gặp nhiều khó khăn Tại nhiều quốc gia giới, TBMMN nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư bệnh tim mạch, đứng hàng đầu bệnh lý thần kinh nguyên nhân gây tàn phế lớn [34], [49], [14] TBMMN gồm hai thể lâm sàng nhồi máu não (NMN) chảy máu não (CMN), NMN chiếm tới 80% - 85% trường hợp TBMMN [9], [39] Vị trí NMN thường gặp khu vực lều tiểu não Biểu lâm sàng NMN lều thường phức tạp tùy thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương Ngoài bất thường đặc trưng phim chụp CLVT, chụp CHT, bệnh nhân NMN kèm với biến đổi xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, điện tim… Các thăm dị có giá trị lớn chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí tổn thương, phát yếu tố nguy cơ, từ đề chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân Nhồi máu não gây tử vong cho bệnh nhân giai đoạn cấp, thường để lại di chứng Sau tai biến NMN, đa số bệnh nhân có giảm khả vận động, lại; có khơng kèm với rối loạn ngôn ngữ; suy giảm chức nhận thức, hoạt động trí tuệ Sự suy giảm làm cho người bệnh TBMMN khả độc lập, phải phụ thuộc vào người khác hoạt động, sinh hoạt hàng ngày; làm giảm khả tái hòa nhập với cộng đồng trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội [23], [37] Sự hồi phục chức sau TBMMN ln quan tâm liên quan trực tiếp tới hoạt động sống lao động hàng ngày bệnh nhân sau TBMMN Sự hồi phục chức trình diễn tự nhiên, lâu dài, phụ thuộc vào tình trạng chức ban đầu, mức độ tổn thương, can thiệp điều trị phục hồi chức Tuy nhiên, thời gian mức độ hồi phục lại khác bệnh nhân khơng dễ dàng dự đốn ngày đầu [50], [88] [89] Đứng trước bệnh nhân TBMMN việc đánh giá tiên lượng khả hồi phục vấn đề cần thiết đặt thầy thuốc lâm sàng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não lều Đánh giá kết hồi phục chức số yếu tố liên quan đến khả hồi phục bệnh nhân nhồi máu não lều Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý hệ tuần hoàn não 1.1.1 Giải phẫu hệ tuần hoàn não Não nuôi dưỡng hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh phía trước hệ động mạch sống phía sau [9], [39] * Hệ động mạch cảnh (Hệ tuần hoàn trước) Động mạch cảnh bắt nguồn từ động mạch cảnh chung Mỗi động mạch cảnh tưới máu cho bên bán cầu não Sau vào hộp sọ, động mạch cảnh tách ngành bên động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạc mạch trước Động mạch não trước não chia làm hai loại nhánh: - Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não chất trắng kề - Các nhánh sâu tưới máu cho nhân xám trung ương Hình 1.1 Phân bố tƣới máu não Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt thùy trán thùy đỉnh, bờ dải mỏng mặt bán cầu, phần mặt thùy trán, 4/5 trước thể trai, vách suốt, mép trắng trước Ở sâu: động mạch não trước có nhánh động mạch Heubner tưới máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, nửa cánh tay trước bao trong, vùng đồi phía trước Động mạch não Ở nông: động mạch não tưới máu cho phần lớn mặt não bán cầu (trừ cực trán cực chẩm, phần thùy thái dương, bờ não bán cầu) Ở sâu: động mạch não tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần bèo nhạt, đầu thân nhân đuôi, bao (phần cánh tay trước sau bao trong), bao vách tường Động mạch mạc mạch trước Động mạch mạc mạch trước tưới máu cho giải thị giác, thể gối ngoài, phần bèo nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, phần trước vỏ hồi hải mã lân cận, cánh tay sau đoạn sau bèo bao trong, đám rối mạch mạc Động mạch thông sau Động mạch thơng sau ngắn, nối động mạch cảnh với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys chân cuống não * Hệ động mạch đốt sống - thân (Hệ tuần hoàn sau) Hai động mạch đốt sống hợp lại thành động mạch thân Động mạch thân cho nhiều ngành bên động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não động mạch tiểu não sau cấp máu cho phần bên hành tủy tiểu não Động mạch thân chia làm hai nhánh tận hai động mạch não sau cấp máu cho mặt thùy thái dương, thùy chẩm, 2/3 sau đồi thị Tưới máu cho não đảm bảo an toàn nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ Hai hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng là: hệ thống tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nối hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống nền, bổ sung máu trường hợp tắc mạch lớn sọ Hệ thống tuần hoàn bàng hệ bề mặt vỏ não coi nguồn tưới máu bù quan trọng khu vực động mạch não trước, não giữa, não sau với Bởi vậy, biểu lâm sàng, mức độ nặng nhẹ tiên lượng NMN không phụ thuộc vào vị trí tắc mạch mà cịn phụ thuộc vào tưới bù hệ thống tuần hoàn bàng hệ ĐM thông trước ĐM não trước ĐM quặt ngược Heubner ĐM cảnh ĐM thông sau ĐM não ĐM xiên ĐM não sau ĐM ĐM đốt sống Hình Vòng động mạch não Willis 1.1.2 Sinh lý hệ tuần hồn não Lưu lượng tuần hồn não trung bình người lớn 49,8±5,4ml/100g não/phút, lưu lượng tuần hoàn cho chất xám 79,7±10,7ml/100g não/phút lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng 20,5±2,5ml/100g não/phút [3] Lưu lượng tuần hồn não điều hịa nhiều chế quan trọng hiệu ứng Bayliss Theo hiệu ứng này, huyết áp tăng, máu lên não nhiều trơn thành mạch nhỏ co lại ngược lại, huyết áp hạ mạch lại giãn để máu lên não đủ Cơ chế điều chỉnh sinh từ lớp trơn thành mạch phụ thuộc vào huyết áp lòng mạch Trong trường hợp thành mạch bị tổn thương xơ cứng, thối hóa có biến động huyết áp (huyết áp trung bình 60mmHg cao 150mmHg) hiệu ứng tác dụng Vì vậy, để đảm bảo lưu lượng tuần hồn não, điều trị TBMMN cần phải trì huyết áp mức ổn định, hợp lý Ngoài chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não chịu điều hịa chuyển hóa điều hịa chế thần kinh [9] 1.1.3 Một số đặc điểm sinh lý bệnh nhồi máu não Nhồi máu não hay thiếu máu não cục (nhũn não) hậu giảm lưu lượng máu đình lưu thông máu nhiều động mạch nuôi dưỡng não Ngày nay, người ta công nhận bốn chế đột quỵ NMN là: tắc mạch não, chế huyết động, chế huyết khối chế lỗ khuyết [3], [39] Tổ chức não sau nơi mạch máu bị tổn thương xuất biến đổi nhanh hay chậm phụ thuộc vào lưu lượng máu Khi lưu lượng máu não giảm xuống 10ml/100g não/phút mô não bị hoại tử Khi lưu lượng máu não giảm xuống 23ml/100g não/phút tế bào não sống không hoạt động được, đo điện não khơng có hoạt động điện Vùng mơ não cịn gọi vùng nửa tối hay vùng “tranh tối tranh sáng” (vùng Pernumbra) Theo thời gian, vùng “tranh tối tranh sáng” trở thành hoại tử phục hồi chức Các chiến lược điều trị tập trung cứu vãn tế bào vùng Thời gian tồn vùng “tranh tối tranh sáng” khác bệnh nhân phụ thuộc vào chức hệ động mạch cảnh chuyển hóa Đây khoảng thời gian để can thiệp điều trị thay đổi tình trạng bệnh nhân [9], [39] Sự giảm lưu lượng máu não thiếu hụt cung cấp oxy làm cho chuyển hóa mơ não bị rối loạn mà trước tiên ty lạp thể tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP Trong môi trường đủ oxy, mol glucose chuyển hóa sinh 38 ATP; môi trường thiếu oxy, mol glucose sinh ATP lại kèm nhiều axit lactic ATP nguồn cung cấp lượng cho hoạt động tế bào thần kinh: vận chuyển ion, đảm bảo cân ion Natri Kali màng tế bào thần kinh, cung cấp lượng cho bơm Canxi hoạt động Sự suy giảm ATP kéo theo K+, xâm nhập ion Na+, Cl- vào tế bào làm tế bào phồng to (phù tế bào) Sự sản sinh axit lactic làm toan hóa vùng thiếu máu làm phá hủy hàng rào máu não Ngoài ra, lượng cung cấp cho tế bào não giảm xảy chuỗi biến đổi hóa học phức tạp gây tình trạng khử cực màng tế bào làm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh Glutamat gây độc tế bào, hoạt hóa kênh Canxi tạo cho luồng Canxi xâm nhập vào tế bào làm sản sinh gốc tự gây phá vỡ thành phần cấu trúc tế bào Ngày nay, điều trị thiếu máu não cục người ta tìm cách bảo vệ tế bào khỏi chết cách ngăn chặn phản ứng chuyển hóa thuốc ức chế Canxi, chất chống gốc tự do, chất đối kháng thụ thể NMDA [9] 1.2 Định nghĩa, phân loại tai biến mạch máu não nhồi máu não “Tai biến mạch máu não xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong 24 giờ, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” (Theo Tổ chức Y tế Thế giới - 1990) [9] Định nghĩa cơng nhận, đồng thời tiêu chuẩn để chẩn đốn TBMMN Tuy nhiên, để nhấn mạnh tính chất đột ngột, cấp tính bệnh; ngày nay, số tác giả có xu hướng dùng thuật ngữ “Đột quỵ não” thay cho TBMMN [39] Theo định nghĩa này, TBMMN bao gồm: nhồi máu não, chảy máu não số trường hợp chảy máu nhện Nhồi máu não hay gọi thiếu máu não cục xảy có giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não Sự giảm lưu lượng thường tắc nghẽn động mạch nuôi dưỡng não Khu vực não cấp máu động mạch bị hủy hoại, nhũn (trước gọi nhũn não) [9] Nhồi máu não phân loại theo nhiều cách khác * Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD - X) nhồi máu não xếp loại mục I63 [3] * Theo cách tiến triển NMN phân làm loại [9]: - Thiếu máu não cục thoảng qua (TIA - transient ischemic attact) triệu chứng lâm sàng hồi phục hoàn toàn 24 Tuy nhiên, loại coi yếu tố nguy nhồi máu não - Thiếu máu não cục hồi phục trình hồi phục vận động, cảm giác chức khác 24 không để lại di chứng di chứng không đáng kể - Thiếu máu não cục hình thành triệu chứng vận động, cảm giác không hồi phục để lại di chứng nhiều * Theo chế bệnh sinh NMN phân làm hai loại [3], [39]: - Nghẽn mạch (huyết khối - thrombosis): phần lớn vữa xơ động mạch, cục tắc hình thành tổn thương thành mạch chỗ lớn dần lên gây hẹp tắc mạch - Tắc mạch (embolie): cục tắc từ mạch xa não (từ tim, từ động mạch vùng cổ) bong theo vịng tuần hồn lên não đến nơi có lịng mạch nhỏ nằm gây tắc mạch * Dựa đặc điểm lâm sàng kết chụp CLVT, Bamford cộng đưa cách phân loại NMN theo khu vực tuần hoàn bị tổn thương sau [39], [41], [50] - Nhồi máu não toàn tuần hoàn trước: nhồi máu theo khu vực khu vực tưới máu động mạch não trước động mạch não - Nhồi máu não phần tuần hoàn trước: nhồi máu theo khu vực tưới máu động não động mạch não trước nhánh động mạch - Nhồi máu não ổ khuyết: ổ nhồi máu nhỏ kích thước