Nội dung nghiên cứu nhằm báo cáo về một trường hợp rách phế quản gốc trái được cải thiện oxy máu trong thông khí một phổi, đó là bệnh nhân nam, 50 tuổi, được chẩn đoán: Ung thư thực quản đoạn 1/3 giữa và có chỉ định phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dạ dày qua nội soi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học CẢI THIỆN OXY MÁU TRONG THƠNG KHÍ MỘT PHỔI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RÁCH PHẾ QUẢN GỐC TRÁI Phạm Văn Đơng TĨM TẮT Bệnh nhân nam, 50 tuổi, chẩn đốn: Ung thư thực quản đoạn 1/3 có định phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dày qua nội soi Thì nội soi qua đường ngực phải, chúng tơi sử dụng ống nội khí quản nòng với thơng khí phổi Khi oxy máu giảm, cài PEEP phổi thơng khí, tình trạng oxy máu thấp phải sử dụng CPAP cho phổi khơng thơng khí Phối hợp hai phương cách oxy máu bệnh nhân trở mức bình thường Phát thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, bóng chèn ống nội khí quản nòng Sự phối hợp bác sĩ phẫu thuật với bác sĩ gây mê ñể ñảm bảo khâu vết rách thành cơng quan trọng Từ khóa: Rách phế quản, thơng khí phổi ABSTRACT METHODS OF IMPROVING BLOOD OXYGEN IN ONE-LUNG VENTILATION: REPORT A CASE OF LEFT PROXIMAL BRONCHIAL INJURY Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 239 - 242 Treat esophageal cancer by open surgery to cut esophagus via three operative position (right thorax, abdomen, left neck) is a major surgery, has serious complications In 1998, Luketich reported preliminary results of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Until 2003, he has operated 222 case of esophagectomy via endoscope with spectacular results From 01/2006 to 10/2009, we have performed 53 cases of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for treatment of lower two-thirds esophageal cancer in Cho Ray hospital, there were two cases of trachea injury However, during anaesthetic process via one-lung ventilation (OLV), the best popular complication was serious hypoxemia Besides, some of the authors had described in textbook about trachea and bronchial injuries due to inflating bronchial pilot balloon or operating Treat hypoxemia during OLV is difficult and if trachea and bronchial injuries happen, it becomes more and more difficult We describe a case of left proximal bronchial injury at pilot balloon which combine hypoxemia during OLV Keywords: Bronchial injury One-lung ventilation ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư thực quản phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với ñường mổ, ngực phải, bụng cổ trái phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến biến chứng nặng nề Năm 1998 Luketich thơng báo kết ban đầu cắt thực quản nội soi hồn tồn qua đường ngực bụng(2) Cho tới năm 2003 tác giả ñã thực 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết ngoạn mục(6) Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 01/2006 tới tháng 10/2009 ñã thực cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 53 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới, có hai trường hợp rách khí phế quản Tuy nhiên q trình gây mê thơng khí phổi, tai biến thường gặp giảm oxy máu trầm trọng Ngồi ra, y văn có số tác giả gặp rách khí phế quản bơm bóng chèn ống nội phế quản bóc tách phẫu thuật * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 239 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Điều trị giảm oxy máu q trình thơng khí phổi khó khăn khó khăn có thêm biến chứng rách khí phế quản Chúng mô tả trường hợp rách phế quản gốc trái bóng chèn, kết hợp có giảm oxy máu q trình thơng khí phổi CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 50 tuổi ñến khám Bệnh viện Chợ Rẫy lí nuốt nghẹn Lúc đầu ăn cháo đặc bị nghẹn sau ăn cháo lỏng nghẹn, kèm theo có sụt cân, ngồi chưa có triệu chứng khác Qua thăm khám thấy: thể trạng trung bình, cân nặng 50kg, mallampati độ 1, sinh hiệu ổn ñịnh Các xét nghiệm huyết học sinh hóa giới hạn bình thường Đo chức hơ hấp có hội chứng tắc nghẽn nhẹ, MVV=55% CT-Scanner: u thực quản ñoạn 1/3 giữa, nội soi thực quản: bình thường, nội soi dày tá tràng sinh thiết: Carcinoma tế bào gai Bệnh nhân chẩn đốn: Ung thư thực quản đoạn 1/3 có định phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dày qua nội soi Bệnh nhân ñược phẫu thuật ngày 10-12-2008, q trình phẫu thuật bóc tách thực quản đoạn ngực phát thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, nơi bóng chèn ống nội phế quản nòng Thực chúng tơi chưa khẳng ñịnh ñược nguyên nhân gây rách phế quản: q trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay bơm bóng chèn căng, sau chúng tơi xử lí tốt Sau phẫu thuật bệnh nhân tỉnh, thở máy, sinh hiệu ổn định Mơ tả phẫu thuật Phẫu thuật chia làm chính: Thì nội soi qua đường ngực phải, để bóc tách tồn thực quản mở bụng để tạo hình ống dày Thì ngực để tạo thuận tiện cho phẫu thuật cần phải xẹp phổi phải, bệnh nhân gây mê tồn diện đặt nội phế quản nòng Sau đặt, kiểm tra nội phế quản vị trí phân lập ñược phổi phải trái tốt Cài ñặt máy thở ban ñầu: chế ñộ CMV, Vt=400ml, f=17l/phút, áp lực ñường thở < 30cmH2O Bệnh nhân ñược ñặt tư nghiêng trái thở máy sau 15 phút thử khí máu động mạch kiểm tra giới hạn bình thường Khi phẫu thuật viên chuẩn bị ñưa trocars vào lồng ngực bắt đầu cho xẹp phổi phải thơng khí phổi trái Sau phân lập kiểm tra lại phổi, cài đặt máy thở thơng số sau SpO2 giảm nhanh Chúng tơi tiến hành cài PEEP=6cmH2O cho phổi thơng khí (phổi trái), SpO2 thấp tiến hành cài CPAP=5cmH2O cho phổi khơng thơng khí (phổi phải) Theo dõi SpO2, khí máu động mạch thấy có cải thiện giới hạn bình thường, sinh hiệu ổn định Tình bất ngờ xảy bóc tách thực quản đoạn ngực, phát thấy rách mặt sau phế quản gốc trái ñoạn carina khoảng 2-3cm, bóng chèn phế quản Đánh giá tình khó khăn ngồi dự kiến, ảnh hưởng tới việc thơng khí cải thiện oxy máu, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Quyết định khâu chỗ rách phế quản qua nội soi, yêu cầu ñặt cho người gây mê bệnh nhân phải ngủ thật êm ñảm bảo oxy máu giới hạn chấp nhận Do đó, chúng tơi cho bệnh nhân ngủ Diprivan với bơm ñiện TCI, theo dõi ñộ giãn máy TOFF Wach Vẫn tiếp tục trì PEEP, CPAP cũ theo dõi sinh hiệu, SpO2, khí máu động mạch để điều chỉnh thơng số máy thở cho phù hợp Vấn đề quan trọng, phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật Khi chuẩn bị ñưa mũi kim vào vị trí khâu chúng tơi xả bóng chèn phế quản từ từ ñể tạo thuận tiện cho thao tác khâu chỗ rách tránh để kim làm thủng bóng chèn Kết thúc mũi khâu, bơm bóng chèn tiếp tục thơng khí, q trình khâu SpO2 có giảm mức chấp nhận Sau khâu xong chỗ rách mặt sau phế quản gốc trái giải phóng tồn thực quản đoạn ngực, kiểm tra phổi ñặt dẫn lưu khoang màng phổi phải, cho phổi nở từ từ Chuyển sang bụng, bệnh nhân ñổi tư nằm ngửa Thay ống nội phế quản hai nòng sang ống nội khí quản Bắt đầu thơng khí hai phổi, với Vt thấp 8ml/kg, PEEP=6cmH2O, tần số 17 lần/phút Kết khí máu động mạch tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 240 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân sau phẫu thuật, chuyển ICU sinh hiệu ổn ñịnh, thở máy sau ngày, cai máy thành công, X-quang phổi nở tốt, bệnh nhân tỉnh táo Sau ngày chuyển bệnh phòng BÀN LUẬN Thơng khí phổi ñược ñịnh tương ñối rộng rãi hơn, ñặc biệt gây mê phẫu thuật lồng ngực Người bác sĩ gây mê hồi sức thực kĩ thuật cần phải nắm phương cách cải thiện oxy máu, khơng gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật, phải thơng khí hai phổi, tiếp tục thơng khí phổi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực khơng khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) xét nghiệm khí máu động mạch Tuy nhiên muốn phát sớm cần phải dựa vào CO2 khí thở (EtCO2) Trong trường hợp bệnh nhân này, SpO2 giảm nhanh, kết khí máu ñộng mạch suy hô hấp cấp Theo Jo Eastwood Ravi Mahajan, việc thơng khí phổi có nhiều ngun nhân dẫn đến hình thành shunt phổi khơng thơng khí tăng tới 50% Chính dễ xảy tình trạng giảm oxy máu trầm trọng Ngồi số yếu tố gây tình trạng giảm oxy máu khác, như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tình trạng suy hơ hấp giảm oxy máu nặng nề thơng khí phổi(11,7,1) Trong trường hợp bệnh nhân giảm oxy máu q trình thơng khí phổi, mà bị rách phế quản gốc trái bóng chèn, nên trình cải thiện oxy máu gặp nhiều khó khăn Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: áp lực dương cuối thở (PEEP) cho phổi thơng khí, áp lực dương liên tục (CPAP) cho phổi khơng thơng khí (2,9,8) Ngồi ra, sử dụng Jet ventilation cho phổi khơng thơng khí Trong trường hợp này, phương pháp tối ưu, vừa cải thiện ñược oxy máu vừa ñảm bảo thuận lợi cho bác sĩ phẫu thuật thực ñược thao tác, ñặc biệt khâu lại ñược chỗ rách phế quản gốc trái Chỉ ñịnh sử dụng PEEP thấp, khoảng 5cmH2O tới 7cmH2O tất trường hợp thơng khí học, ngày ñã ñược nhà khoa học khuyến cáo Với mục đích chống xẹp phế nang, cải thiện oxy máu, giảm shunt, mà khơng có biến chứng PEEP gây ra(1,3,9) Thơng khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp (Vt=6 – 8ml/kg), thể tích khơng cần phải thay đổi chuyển từ thơng khí hai phổi sang thơng khí phổi, tiếp tục trì PEEP thấp cho phổi thơng khí CPAP cho phổi khơng thơng khí, nhằm mục đích giảm shunt, cải thiện oxy máu Mức CPAP ñiều chỉnh tăng từ 3cmH2O – 7cmH2O(10,3,4,5) Theo dõi SpO2, EtCO2 khí máu động mạch để điều chỉnh thơng số cho phù hợp Trong điều kiện thực tế Phòng mổ Bệnh viện Chợ Rẫy, phương cách thực Áp dụng thực tế bệnh nhân này, thực cài PEEP=6cmH2O cho phổi thơng khí (phổi trái) oxy máu thấp, cài thêm CPAP=5cmH2O cho phổi khơng thơng khí (phổi phải) Với hai phương cách oxy máu bệnh nhân ñã ñược cải thiện số chấp nhận ñược Tuy nhiên, phát thấy mặt sau phế quản gốc trái bị rách vị trí bóng chèn Thực chúng tơi chưa khẳng định ngun nhân gây rách phế quản, mặt sau phế quản gốc có lớp mỏng manh dễ bị rách: nguyên nhân q trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay bơm bóng chèn căng Đúng bơm bóng chèn phải có đồng hồ để ño áp lực, kỹ thuật viên ñã chủ quan khâu KẾT LUẬN Giảm oxy máu trình gây mê, thơng khí phổi biến chứng thường gặp Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh phương cách cải thiện oxy máu, ñặc biệt cắt thực quản qua nội soi ngực, cần phổi phải xẹp hồn tồn PEEP thấp cho phổi thơng khí, phối hợp với CPAP cho phổi khơng thơng khí, lựa chọn thích Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học hợp Kỹ thuật tương đối an tồn cải thiện tốt oxy máu Đề phòng rách khí phế quản mà ngun nhân bóng chèn ống nội phế quản nòng Lưu ý bơm bóng chèn phải có ñồng hồ ño áp lực Những trường hợp có rách khí phế quản vị trí bóng chèn, ngồi việc ñảm bảo tốt oxy máu cho bệnh nhân, cần thiết phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật hy vọng khâu ñược chỗ rách TÀI LIỆU THAM KHẢO Brodsky JB (2001): Approaches to hypoxemia during single-lung ventilation Curr Opin Anaesth: 14: 71-76 Cohen E, et al (1988): Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation: effects of CPAP, PEEP, and CPAP/PEEP J Cardothorac Anesth; 2: 34-40 Conacher ID (2000): 2000-time to apply Occam’s razor to failure of hypoxic pulmonary vasoconstriction during one-lung ventilation Br J Anaesth;84: 434-436 Ducros L, et al (1999): Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation J Cardiothorac Vasc Anaesth;13: 35-39 Jo Eastwood FRCA and Ravi Mahajan DM FRCA (2002): One-lung Anaesthesia British Journal of Anaesthesia /CEPD Reviews/ Volume Number (p83-87) Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003) Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg; 238: 486-495 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003) Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg; 238:486-495 Mike Wild FRCA and Ken Alagesan FRCA (2001): PEEP and CPAP Bristish Journal of Anaesthesia / CEPD Reviews/ Volume/ number (p89-92) Slinger PD, et al (1998): The interaction between applied PEEP and auto-PEEP during onelung ventilation J Cardiothorac Vasc Anesth; 12: 133-136 10 Wang JY, et al (2000): A comparision of the effects of desflurane and isoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation Anaesthesia;55: 167-173 11 Watanabe S, et al (2000): Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation Anesth Analg; 90:28-34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 242 ... giảm oxy máu q trình thơng khí phổi khó khăn khó khăn có thêm biến chứng rách khí phế quản Chúng mô tả trường hợp rách phế quản gốc trái bóng chèn, kết hợp có giảm oxy máu q trình thơng khí phổi... tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tình trạng suy hơ hấp giảm oxy máu nặng nề thơng khí phổi(11,7,1) Trong trường hợp bệnh nhân giảm oxy máu q trình thơng khí phổi,... hợp Kỹ thuật tương đối an tồn cải thiện tốt oxy máu Đề phòng rách khí phế quản mà ngun nhân bóng chèn ống nội phế quản nòng Lưu ý bơm bóng chèn phải có đồng hồ đo áp lực Những trường hợp có rách