U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, đề tài nghiên cứu với mục tiêu phân tích thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 144 TRƯỜNG HỢP U BAO SỢI DÂY THẦN KINH VIII Nguyễn Kim Chung *, Nguyễn Phong*, Võ Thanh Tùng*, Trần Thiện Khiêm*, Đặng HồiLân** TĨM TẮT Mục tiêu: U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, chúng tơi phân tích thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014. Phương pháp: Chúng tơi nghiên cứu hồi cứu 144 trường hợp u bao sợi thần kinh VIII được mổ vi phẫu thuật tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011‐6/2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng trước và sau mổ tại thời điểm xuất viện (từ 3‐41 ngày‐ trung bình 9,9 ngày). Tất cả các bệnh nhân đều có giải phẫu bệnh lý là Schwnomma và được chụp CT‐scanner hoặc MRI sau phẫu thuật để đáng giá kết quả phẫu thuật. Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm Epi Info. Kết quả: Dữ liệu theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 144 bệnh nhân trước và sau mổ, 100% số bệnh nhân được phẫu thuật bằng đường mổ dưới chẩm, sau xoang sigmoid (retrosigmoid). Tuổi từ 17‐72 (trung bình 44). Tỷ lệ nam/nữ là 48/96 (33,3% và 66,7%). 12 ca lấy hết u (8,3%), 125 ca lấy gần hết u (86,8%), lấy bán phần u 12 ca (8,3%). Biến chứng chính của phẫu thuật là liệt dây thần kinh mặt (VII) ngoại biên (theo phân độ House‐ Brackmann), 13 ca (9%) khơng liệt hoặc phục hồi ngay trong thời gian hậu phẫu, độ 2 (19 ca, 13,2%), 18 bệnh nhân (BN) liệt độ 3 (12,5%), 45 bệnh nhân liệt độ 4 (31,3%), 37 BN liệt độ 5 (25,7%), 12 BN liệt độ 6 (30,2%). Tỷ lệ tử vong là 6/144 (4,2%), Viêm màng não 5/144 bệnh nhân (3,5%). Kết luận: Qua kết quả này, chúng tơi thấy bệnh nhân u dây VIII đến với chúng tơi thường ở giai đoạn muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như liệt dây thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương pháp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Chữ viết tắt: UBSTK (U bao sợi thần kinh), OTT: ống tai trong Từ khóa: U dây thần kinh VIII, mổ vi phẫu. ABSTRACT RESULT OF MICROSURGERY TREATMENT OF 144 VESTIBULAR SCHWANNOMAS Nguyen Kim Chung, Nguyen Phong, Vo Thanh Tung,Tran Thien Khiem, Dang Hoai Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 360 – 365 Objective: Vestibular schwannoma represents 90% of cerebellopontine angle tumors. Microsurgical tumor removal and nerve functional preservation is the main treament method. We analyze the results statistically a series of 144 cases of VS carrying out the microsurgery in Neurosurgery Department, Cho Ray hospital. Methods: We analyze the results statistically 144 vestibular schwannoma which are carried out microsurgery in Neurosurgery Department – Cho Ray Hospital form Jun 2011 to June 2014. Patients received clinical evaluation before and after surgery at the time of discharge (3‐41 days from 9.9‐day average). All patients had surgical pathology is VS and taken CT‐Scanner or MRI for postoperative surgical outcomes analysis. This is a retrospective study, data were processed by statistical software Epi Info. *Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc:Ts. Bs. Nguyễn Kim Chung 360 **Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Quân Y 108 ĐT: 0909040607, Email: drnkchung@yahoo.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Results: Regarding to clinical and sub‐clinical follow‐up data of 144 patients before and after surgery, 100% of patients with surgical incision in the suboccipital, retrosigmoid approach. Age is 17‐72 (mean 44). Ratio male / female was 48/96 (33.3% and 67.7%). 12 cases with complete removal (8.3%), 125 cases subtotal removal (86.8%), 12 cases of partial removal (4.9%). Major complications of surgery is peripheral facial nerve paralysis (VII) (as assigned by the House‐Brachmann Grade), 13 cases (9.2%) were not paralysis or immediate restoration in the postoperative period, 19 patients with Grade 2 paralysis (13.4%), 17 patients with Grade 3 (12.0%), 45 patients with Grade 4 (31.0%), 37 patients with Grade 5, (26.1%), 12 patients with Grade 6 facial nerve paralysis (8.5%). The mortality rate was 6/144 (4.2%), meningitus 5/144 patients (3.5 %). Conclusion:Through these results, we can see that patients with VS often came to us in late stage, both with clinical and sub‐clinical symptoms, so the rate of complication such as facial nerve (VII) paralysis is higher. The subtotalremoval of tumor then radiosurgery is the method that most of surgeons apply and should be reviewed, monitored and evaluated further. Keywords: Vestibular Schwannoma (VS), Cerebellopontine angle (CPA). ĐẶT VẤN ĐỀ khi bắt đầu thu thập số liệu (6/2011) đến sau khi kết thúc thu thập số liệu (6/2014). Các dữ liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Epi Info với P value = 0,05. U bao sợi dây thần kinh(UBSTK) VIII là loại u phổ biến nhất ở góc cầu tiểu não (GCTN), chiếm 25‐30% u hố sau và 75‐86 u GCTN. Đây là loại u lành tính, phát triển chậm, xuất phát nguyên ủy từ những tế bào Schwann của dây thần kinh tiền đình trên và sau. Tại khoa Ngoai thần kinh, bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014 chúng tôi đã phẫu thuật 144 trường hợp UBSTK VIII, do vậy việc đánh giá kết quả phẫu thuật là cần thiết. Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU là 48 (33,3%), nữ 96 (66,7%), tỷ lệ nam/nữ là 1:2 Phương pháp nghiên cứu Các triệu chứng chính đưa khiến bệnh nhân tới bệnh viện bao gồm giảm hoặc mất thính lực 122/144 (86,1%), đau đầu 116/144 (80,6%), chóng mặt 82/144% (56,9%), mất thị lực 1/144 (0,7%), giảm thị lực 32/144 (22,2%), đau dây thần kinh mặt (V) 47/144 (32,6%). Schwannoma TK VIIItrên bệnh nhân Neurofibromatosis type 2 (NF2) có 8 trường hợp chiếm 5,6%. Có 13/144 bệnh nhân (9,1%) là u tồn dư hoặc tái phát, đã được phẫu thuật lần đầu tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy hay tại các bệnh viện khác, thời gian từ 2 tháng đến 3 năm. Hồi cứu mơ tả, khơng đối chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân UBSTK dây VIII, đã được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2011‐6/2014, có kết quả giải phẫu bệnh là Schwannoma dây VIII, được chụp CT‐ scanner, MRI sau mổ để đánh giá mức độ lấy u. Tiêu chuẩn loại trừ BN UBSTK dây VIII kèm các bệnh mạn tính nặng như suy tim, suy thận mạn, tiểu đường, … Phương pháp thu thập số liệu Tất cả các bậnh nhân được thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ Mạch Máu Não và Xạ Phẫu KẾT QUẢ Số liệu bệnh nhân Từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014, có 144 trường hợp UBSTKVIIIđược điều trị vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Bảng 1: Kích thước u Kích thước u (cm) < 2,5 2,5 - < >4 cm Tỷ lệ % 6,0 54,0 40,0 361 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Sự phát triển của u được phân loại theo Brackmann (1991) gồm 4 giai đoạn: 1) U nằm trong ống tai trong, 2) U xâm lấn ra bể góc cầu tiểu não, 3) chèn ép thân não, 4) chèn ép não thất IV gây tràn dịch não thất (Bảng 2). Bảng 2: Giai đoạnu theo phân loại Brackmann (1991) Giai đoạn u U xâm lấn bể góc cầu tiểu não Chèn ép thân não Tràn dịch não thất Tỷ lệ % 7,0 58,0 35,0 Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đến bệnh viện chủ yếu ở giai đoạn muộn, u đã lớn, chèn ép thân não, não thất IVvà gây tràn dịch não thất tới 93%. (Bảng 2). Với hình ảnh MRI, UBSTK VIIIcó đậm độ khơng đồng nhất chiếm 54/144 (37,8%) ca, trong đó 27/144 (18,8%) là u có nang, vơi hóa trong u hiếm gặp 3/144 ca (2,1%). Phương pháp phẫu thuật 100% các trường hợp dùng đường phẫu thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid. Bảng 3: Kết quả phẫu thuật Kết phẫu thuật Lấy phần u Lấy gần hết u Lấy hết u Tỷ lệ % 4,7 87,4 7,9 Biến chứng viêm màng não chiếm 5/144 ca (3,5%), những biến chứng này thường kéo dài thời gian nằm viện và gây tử vong 1 trường hợp. Thời gian hậu phẫu là 3‐42 ngày, trung bình 9,96 ngày. Khi xuất viện, bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale). Bảng 5: GOS khi xuất viện Điểm GOS xuất viện Mức độ (bệnh nhân tử vong) Mức độ Mức độ Mức độ Bình thường BÀN LUẬN Tuổi và giới Trong số liệu này, nữ (66,7%) chiếm ưu thế hơn nam (33,3%), tỷ lệ nữ/nam là 2/1, Bento và cs(1) nghiên cứu 825 ca VS trong 25 năm ở Brazil ghi nhận tỉ lệ nữ/ nam là 467/358. Mặc dù có sự chênh lệch nhưng rõ ràng tỉ lệ này có nhiều khác biệt so với số liệu của chúng tơi. Tuổi trung binh bệnh nhân của chúng tơi là 44,0±11,3. Triệu Chứng Biến chứng: có 17 trường hợp máu tụ và phù 50% giải ép, đặt dẩn lưu não thất hoặc VP‐shunt. 0% 8/144 (5,6%) bị liệt các dây thần kinh sọ thấp. 86.1% 100% não sau mổ (11,8%), phải mổ lại để lấy máu tụ, 6/144 (4,2%) tử vong ở tuần đầu sau phẫu thuật, BVCR 200% 150% Kết quả phẫu thuật Tỷ lệ % 4,2 0,7 1,4 12,5 81,3 56.9% 98% 70% Rối loạn Chóng mặt chức nghe 80.6% 32% 13.3% 29% Đau đầu Tê nửa mặt Liệt mặt sau mổ được đánh giá tai thời điểm xuât viện theo Hause‐ Brackmann (HB): (Bảng 4) Bảng 4: Liệt dây VII sau mổ theo Hause ‐ Brackmann Liệt dây VII Hause - Brackmann 362 Tỷ lệ % 9,0 13,2 12,5 31,3 25,7 8,3 Biểu đồ 1: Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất để bệnh nhân đến bệnh viện. Theo Jaffe(3) có 10/100000 dân số bị mất thính lực đột ngột, 10% những người này co UBSTK VIII khi đi chụp CT‐scanner hoặc MRI. Nguyên nhân chính do sự hoại tử dây VIII hoặc tắc khẩn cấp động mạch ốc tai (cocklear artery). Chúng tơi có 2/144 bệnh nhân bị điếc đột ngột. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Hình ảnh học Hình 1: UGCTN T1 T2 Trên CT‐scanner, UBSTK có hình ảnh đồng Phân loại UBSTK VIII dựa trên kích thước nhất. Mở sọ với hình ảnh CT‐scanner có độ phân lớn nhất của u hoặc dựa trên mức độ giãn rộng giải cao, độ nhạy cao với sự quan sát của sự thay của GCTN. Một trong những phân loại được áp đổi xương sọ và sự ăn mòn OTT. MRI là phương dụng nhiều nhất của Brackmann: 1) nằm trong pháp chẩn đoán được chọn lựa. Nó cho phép ống tai trong 4cm. Quan trọng hơn nhiều kích thước là sự xâm đánh giá chính xác dạng u trong hầu hết các lấn của u vào GCTN và liên quan của u đến thân trường hợp. Trên T1, hình ảnh UGCTN, hình ảnh u đồng đậm độ hoặc hơi thấp hơn. Trên T2 não vì điều này liên quan đến độ khó của phẫu hình u tăng đậm độ. (Hình 1). thuật cũng như kết quả phẫu thuật. Chúng tôi phân độ theo Sami – Brackmann cải tiến(6). Biểu đồ 2: So sánh Giai đoạn u: BVCR, Samii (Đức)(1) và Xihang Hoang (Shanghai)(8) Giai Đoạn U 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% BVCR Samii Xihang Hoang Trong ống tai T1 0.0% 18.0% 0.0% Bể GCTN T2 6.9% 17.0% 0.0% Chèn ép thân não T3 58.3% 34.5% 42.0% Tràn dịch não thất T4 34.7% 30.5% 58.0% Qua biểu đồ 2, kết quả của chúng tơi tương đương với Xihang và có sự khác biệt với Samii (p 4,0 cm). Bảng 7: Đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u và sau phẫu thuật lấy u Tràn dịch não thất Không Sau mổ Trước mổ Tổng số Có 41 45 Khơng 98 99 Tổng số 139 144 364 Vấn đề tràn dịch não thất: hiện vẫn còn tranh luận về việc đặt VP‐shunt trước mổ và Dẫn lưu não thất‐ (EVD) trước khi lấy u. Chỉ có 3/41 (6,7%) bệnh nhân VS có tràn dịch não thất đặt VP shunt trước mổ, 1 bệnh nhân đặt VP‐shunt sau mổ, 9 bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất trong cùng cuộc mổ lấy u và 3 ca đặt cấp cứu do dãn não thất nặng do xuất huyết và phù não sau mổ lấy u. Venelin M. G và cs(2) nghiên cứu 53 trường hợp dãn não thất do UBSTK VIII có 6 trường hơp 11,32% cần đặt VP‐ shunt trước mổ lấy u. Tác giả cũng để nghị đặt dẫn lưu não thất (DLNT) những trường hợp tràn dịch não thất cấp tính trước khi lấy u. Phương pháp này chúng tơi cũng đã ứng dụng trong lơ nghiên cứu này.(Bảng 8). Bảng 8: Mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật (điểm GOS sau mổ) và kích thước khối u Điểm GOS Kich thước U Tổng cộng 1-2,5 cm 0 2,5-4 cm 11 61 78 >4cm 1 48 57 Tổng cộng 18 117 144 Vấn đề tai biến sau phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu này là 6/144 (4,2%) tương đương với tác giả Syed Faraz (Pakistan) 4,2%, và cao hơn của Samii.Cũng như các tác giả khác, chúng tơi nhận thấy có mối tương quan giữa kích thước u và GOS. Kích thước u càng lớn, GOS càng thấp. Việc phát hiện sớm UBSTK VIII là rất cần thiết nhằm đưa lại kết quả tốt trong việc điều trị phẫu thuật cũng như xạ trị. (Bảng 8). KẾT LUẬN Qua kết quả này, chúng tôi thấy bệnh nhân UBSTK dây VII đến với chúng tơi thường ở giai đoạn muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như liệt dây thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương pháp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Bento RF, PinnaMH, de Brito Neto RV (2012). Vestibular schwannoma: 825 cases from a 25‐year experience. Int. Arch. Otorhinolaryngol.16(4):466‐475. Gerganov VM, Pirayesh A, Nouri M, et al (2011). Hydrocephalus associated with vestibular schwannomas: management options and factors predicting the outcome. J Neurosurg 114:1209–1215. Jaffe B (1973) Clinical studies in sudden deafness Adv, Otorhinolaryngol 20: 221‐228. KazimSF, ShamimMS, EnamSA, BariME. (2013). Microsurgical excisions of vestibular schwannomas: A tumorsize‐ based analysis of neurological outcomes and surgical complications. Surgical Neurology International, IP 88.105.55 Ojemann R G (1978). Microsurgical suboccipital approach to cerepontine angle tumor. Clin Neurosurg 25: 461‐479. Samii M, Cordula M (1997). Management of 1000 Vestibular Schwannomas (Acoustic Neuromas): Surgical Management and Results with an Emphasis on Complications and How to Avoid Them. Neurosurgery. 40(1):11‐21 Samii M, et al (2011). Surgery of vestibular Schwannoma. Essential Practice of Neurosurgery, 304‐312. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 365 ... trong khá nhi u. Đi u này dẫn tới kế hoạch đi u trị và kết quả đi u trị có sự khác biệt. Đối với Mạch M u Não và Xạ Ph u những trường hợp u lớn, có quan điểm đi u trị khác, bao gồm: bước 1: lấy u và giải phóng thân ... các trường hợp dùng đường ph u thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid. Bảng 3: Kết quả ph u thuật Kết ph u thuật Lấy phần u Lấy gần hết u Lấy hết u Tỷ lệ % 4,7 87,4 7,9 Biến chứng vi m màng ... đã ph u thuật 144 trường hợp UBSTK VIII, do vậy vi c đánh giá kết quả ph u thuật là cần thiết. Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U