Kết quả điều trị vi phẫu thuật 144 trường hợp u bao sợi dây thần kinh VIII

U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, đề tài nghiên cứu với mục tiêu phân tích thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 144 TRƯỜNG HỢP U BAO SỢI  DÂY THẦN KINH VIII  Nguyễn Kim Chung *, Nguyễn Phong*, Võ Thanh Tùng*, Trần Thiện Khiêm*, Đặng HồiLân**  TĨM TẮT  Mục tiêu: U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại  bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, chúng tơi phân tích  thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh  viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014.  Phương  pháp: Chúng tơi nghiên cứu hồi cứu 144 trường hợp u bao sợi thần kinh VIII được mổ vi phẫu  thuật tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011‐6/2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm  sàng trước và sau mổ tại thời điểm xuất viện (từ 3‐41 ngày‐ trung bình 9,9 ngày). Tất cả các bệnh nhân đều có  giải phẫu bệnh lý là Schwnomma và được chụp CT‐scanner hoặc MRI sau phẫu thuật để đáng giá kết quả phẫu  thuật. Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm Epi Info.  Kết quả: Dữ liệu theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 144 bệnh nhân trước và sau mổ, 100% số bệnh nhân  được phẫu thuật bằng đường mổ dưới chẩm, sau xoang sigmoid (retrosigmoid). Tuổi từ 17‐72 (trung bình 44).  Tỷ lệ nam/nữ là 48/96 (33,3% và 66,7%). 12 ca lấy hết u (8,3%), 125 ca lấy gần hết u (86,8%), lấy bán phần u  12 ca (8,3%). Biến chứng chính của phẫu thuật là liệt dây thần kinh mặt (VII) ngoại biên (theo phân độ House‐ Brackmann), 13 ca (9%) khơng liệt hoặc phục hồi ngay trong thời gian hậu phẫu, độ 2 (19 ca, 13,2%), 18 bệnh  nhân (BN) liệt độ 3 (12,5%), 45 bệnh nhân liệt độ 4 (31,3%), 37 BN liệt độ 5 (25,7%), 12 BN liệt độ 6 (30,2%).  Tỷ lệ tử vong là 6/144 (4,2%), Viêm màng não 5/144 bệnh nhân (3,5%).  Kết  luận:  Qua kết quả này, chúng tơi thấy bệnh nhân u dây VIII đến với chúng tơi thường ở giai đoạn  muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như liệt dây  thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương pháp được nhiều phẫu thuật  viên áp dụng.  Chữ viết tắt: UBSTK (U bao sợi thần kinh), OTT: ống tai trong  Từ khóa: U dây thần kinh VIII, mổ vi phẫu.  ABSTRACT  RESULT OF MICROSURGERY TREATMENT OF 144 VESTIBULAR SCHWANNOMAS  Nguyen Kim Chung, Nguyen Phong, Vo Thanh Tung,Tran Thien Khiem, Dang Hoai Lan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 360 – 365  Objective: Vestibular schwannoma represents 90% of cerebellopontine angle tumors. Microsurgical tumor  removal and nerve functional preservation is the main treament method. We analyze the results statistically a  series of 144 cases of VS carrying out the microsurgery in Neurosurgery Department, Cho Ray hospital.   Methods:  We  analyze  the  results  statistically  144  vestibular  schwannoma  which  are  carried  out  microsurgery in Neurosurgery Department – Cho Ray Hospital form Jun 2011 to June 2014. Patients received  clinical evaluation before and after surgery at the time of discharge (3‐41 days from 9.9‐day average). All patients  had surgical pathology is VS and taken CT‐Scanner or MRI for postoperative surgical outcomes analysis. This is  a retrospective study, data were processed by statistical software Epi Info.   *Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy,   Tác giả liên lạc:Ts. Bs. Nguyễn Kim Chung   360 **Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Quân Y 108  ĐT: 0909040607, Email: drnkchung@yahoo.com  Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Results: Regarding to clinical and sub‐clinical follow‐up data of 144 patients before and after surgery, 100%  of patients with surgical incision in the suboccipital, retrosigmoid approach. Age is 17‐72 (mean 44). Ratio male /  female  was  48/96  (33.3%  and  67.7%).  12  cases  with  complete  removal  (8.3%),  125  cases  subtotal  removal  (86.8%), 12 cases of partial removal (4.9%). Major complications of surgery is peripheral facial nerve paralysis  (VII) (as assigned by the House‐Brachmann Grade), 13 cases (9.2%) were not paralysis or immediate restoration  in the postoperative period, 19 patients with Grade 2 paralysis (13.4%), 17 patients with Grade 3 (12.0%), 45  patients with Grade 4 (31.0%), 37 patients with Grade 5, (26.1%), 12 patients with Grade 6 facial nerve paralysis  (8.5%). The mortality rate was 6/144 (4.2%), meningitus 5/144 patients (3.5 %).  Conclusion:Through these results, we can see that patients with VS often came to us in late stage, both with  clinical and sub‐clinical symptoms, so the rate of complication such as facial nerve (VII) paralysis is higher. The  subtotalremoval of tumor then radiosurgery is the method that most of surgeons apply and should be reviewed,  monitored and evaluated further.  Keywords: Vestibular Schwannoma (VS), Cerebellopontine angle (CPA).  ĐẶT VẤN ĐỀ  khi bắt đầu thu thập số liệu (6/2011) đến sau khi  kết  thúc  thu  thập  số  liệu  (6/2014).  Các  dữ  liệu  được thu thập và xử lý bằng phần mềm Epi Info  với P value = 0,05.  U bao sợi dây thần kinh(UBSTK) VIII là loại  u  phổ  biến  nhất  ở  góc  cầu  tiểu  não  (GCTN),  chiếm 25‐30% u hố sau và 75‐86 u GCTN. Đây là  loại  u  lành  tính,  phát  triển  chậm,  xuất  phát  nguyên  ủy  từ  những  tế  bào  Schwann  của  dây  thần kinh tiền đình trên và sau. Tại khoa Ngoai  thần  kinh,  bệnh  viện  Chợ  rẫy  từ  tháng  6/2011  đến  tháng  6/2014  chúng  tôi  đã  phẫu  thuật  144  trường  hợp  UBSTK  VIII,  do  vậy  việc  đánh  giá  kết quả phẫu thuật là cần thiết.  Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  là 48 (33,3%), nữ 96 (66,7%), tỷ lệ nam/nữ là 1:2   Phương pháp nghiên cứu   Các  triệu  chứng  chính  đưa  khiến  bệnh  nhân  tới  bệnh  viện  bao  gồm  giảm  hoặc  mất  thính  lực  122/144  (86,1%),  đau  đầu  116/144  (80,6%),  chóng  mặt  82/144%  (56,9%),  mất  thị  lực  1/144  (0,7%),  giảm  thị  lực  32/144  (22,2%),  đau  dây  thần  kinh  mặt  (V)  47/144  (32,6%).  Schwannoma  TK  VIIItrên  bệnh  nhân  Neurofibromatosis  type  2  (NF2)  có  8  trường  hợp chiếm 5,6%. Có 13/144 bệnh nhân (9,1%) là  u tồn dư hoặc tái phát, đã được phẫu thuật lần  đầu tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy hay  tại các bệnh viện khác, thời gian từ 2 tháng đến  3 năm.   Hồi cứu mơ tả, khơng đối chứng  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  UBSTK  dây  VIII,  đã  được  phẫu  thuật  tại  khoa  Ngoại  thần  kinh  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy từ 6/2011‐6/2014, có kết quả giải phẫu bệnh  là  Schwannoma  dây  VIII,  được  chụp  CT‐ scanner, MRI sau mổ để đánh giá mức độ lấy u.  Tiêu chuẩn loại trừ  BN UBSTK dây VIII kèm các bệnh mạn tính  nặng như suy tim, suy thận mạn, tiểu đường, …  Phương pháp thu thập số liệu  Tất  cả  các  bậnh  nhân  được  thu  thập  các  dữ  liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo  một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ  Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  KẾT QUẢ  Số liệu bệnh nhân  Từ  tháng  6/2011  đến  tháng  6/2014,  có  144  trường  hợp  UBSTKVIIIđược  điều  trị  vi  phẫu  thuật  tại  khoa  Ngoại  thần  kinh  bệnh  viện  Chợ  Bảng 1: Kích thước u  Kích thước u (cm) < 2,5 2,5 - < >4 cm Tỷ lệ % 6,0 54,0 40,0 361 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Sự  phát  triển  của  u  được  phân  loại  theo  Brackmann  (1991)  gồm  4  giai  đoạn:  1)  U  nằm  trong ống tai trong, 2) U xâm lấn ra bể góc cầu  tiểu não, 3) chèn ép thân não, 4) chèn ép não thất  IV gây tràn dịch não thất (Bảng 2).  Bảng 2: Giai đoạnu theo phân loại Brackmann (1991)  Giai đoạn u U xâm lấn bể góc cầu tiểu não Chèn ép thân não Tràn dịch não thất Tỷ lệ % 7,0 58,0 35,0 Chúng  tôi  nhận  thấy  bệnh  nhân  đến  bệnh  viện  chủ  yếu  ở  giai  đoạn muộn,  u đã  lớn,  chèn  ép thân não, não thất IVvà gây tràn dịch não thất  tới  93%.  (Bảng  2).  Với  hình  ảnh  MRI,  UBSTK  VIIIcó  đậm  độ  khơng  đồng  nhất  chiếm  54/144  (37,8%) ca, trong đó 27/144 (18,8%) là u có nang,  vơi hóa trong u hiếm gặp 3/144 ca (2,1%).  Phương pháp phẫu thuật  100%  các  trường  hợp  dùng  đường  phẫu  thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid.   Bảng 3: Kết quả phẫu thuật  Kết phẫu thuật Lấy phần u Lấy gần hết u Lấy hết u Tỷ lệ % 4,7 87,4 7,9 Biến  chứng  viêm  màng  não  chiếm  5/144  ca  (3,5%),  những  biến  chứng  này  thường  kéo  dài  thời gian nằm viện và gây tử vong 1 trường hợp.  Thời  gian  hậu  phẫu  là  3‐42  ngày,  trung  bình 9,96 ngày. Khi xuất viện, bệnh nhân được  đánh  giá  bằng  thang  điểm  GOS  (Glasgow  Outcome Scale).  Bảng 5: GOS khi xuất viện  Điểm GOS xuất viện Mức độ (bệnh nhân tử vong) Mức độ Mức độ Mức độ Bình thường BÀN LUẬN  Tuổi và giới  Trong  số  liệu  này,  nữ  (66,7%)  chiếm  ưu  thế  hơn  nam  (33,3%),  tỷ  lệ  nữ/nam  là  2/1,  Bento  và  cs(1) nghiên cứu 825 ca VS trong 25 năm ở Brazil  ghi nhận tỉ lệ nữ/ nam là 467/358. Mặc dù có sự  chênh lệch nhưng rõ ràng tỉ lệ này có nhiều khác  biệt so với số liệu của chúng tơi. Tuổi trung binh  bệnh nhân của chúng tơi là 44,0±11,3.  Triệu Chứng Biến chứng: có 17 trường hợp máu tụ và phù  50% giải  ép,  đặt  dẩn  lưu  não  thất  hoặc  VP‐shunt.  0% 8/144 (5,6%) bị liệt các dây thần kinh sọ thấp.  86.1% 100% não sau mổ (11,8%), phải mổ lại để lấy máu tụ,  6/144 (4,2%) tử vong ở tuần đầu sau phẫu thuật,  BVCR 200% 150% Kết quả phẫu thuật  Tỷ lệ % 4,2 0,7 1,4 12,5 81,3 56.9% 98% 70% Rối loạn Chóng mặt chức nghe 80.6% 32% 13.3% 29% Đau đầu Tê nửa mặt Liệt mặt sau mổ được đánh giá tai thời điểm  xuât viện theo Hause‐ Brackmann (HB): (Bảng 4)   Bảng 4: Liệt dây VII sau mổ theo Hause ‐ Brackmann  Liệt dây VII Hause - Brackmann 362 Tỷ lệ % 9,0 13,2 12,5 31,3 25,7 8,3 Biểu đồ 1: Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất  để bệnh nhân đến bệnh viện.  Theo Jaffe(3) có 10/100000 dân số bị mất thính  lực  đột  ngột,  10%  những  người  này  co  UBSTK  VIII khi đi chụp CT‐scanner hoặc MRI. Nguyên  nhân chính do sự hoại tử dây VIII hoặc tắc khẩn  cấp  động  mạch  ốc  tai  (cocklear  artery).  Chúng  tơi có 2/144 bệnh nhân bị điếc đột ngột.  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Hình ảnh học   Hình 1: UGCTN T1 T2 Trên  CT‐scanner,  UBSTK  có  hình  ảnh  đồng  Phân  loại  UBSTK  VIII  dựa  trên  kích  thước  nhất. Mở sọ với hình ảnh CT‐scanner có độ phân  lớn nhất của u hoặc dựa trên mức độ giãn rộng  giải cao, độ nhạy cao với sự quan sát của sự thay  của GCTN. Một trong những phân loại được áp  đổi xương sọ và sự ăn mòn OTT. MRI là phương  dụng  nhiều  nhất  của  Brackmann:  1)  nằm  trong  pháp  chẩn  đoán  được  chọn  lựa.  Nó  cho  phép  ống tai trong   4cm. Quan trọng hơn nhiều kích thước là sự xâm  đánh  giá  chính  xác  dạng  u  trong  hầu  hết  các  lấn của u vào GCTN và liên quan của u đến thân  trường  hợp.  Trên  T1,  hình  ảnh  UGCTN,  hình  ảnh u đồng đậm độ hoặc hơi thấp hơn. Trên T2  não vì điều này liên quan đến độ khó của phẫu  hình u tăng đậm độ. (Hình 1).  thuật  cũng  như  kết  quả  phẫu  thuật.  Chúng  tôi  phân độ theo Sami – Brackmann cải tiến(6).  Biểu đồ 2: So sánh Giai đoạn u: BVCR, Samii (Đức)(1) và Xihang Hoang (Shanghai)(8)  Giai Đoạn U 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% BVCR Samii Xihang Hoang Trong ống tai T1 0.0% 18.0% 0.0% Bể GCTN T2 6.9% 17.0% 0.0% Chèn ép thân não T3 58.3% 34.5% 42.0% Tràn dịch não thất T4 34.7% 30.5% 58.0%   Qua biểu đồ 2, kết quả của chúng tơi tương  đương  với Xihang  và  có  sự khác  biệt  với  Samii  (p 4,0 cm).   Bảng 7: Đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u và sau  phẫu thuật lấy u  Tràn dịch não thất Không Sau mổ Trước mổ Tổng số Có 41 45 Khơng 98 99 Tổng số 139 144 364 Vấn đề tràn dịch não thất: hiện vẫn còn tranh  luận về việc đặt VP‐shunt trước mổ và Dẫn lưu  não  thất‐  (EVD)  trước  khi  lấy  u.  Chỉ  có  3/41  (6,7%)  bệnh  nhân  VS  có  tràn  dịch  não  thất  đặt  VP  shunt  trước  mổ,  1  bệnh  nhân  đặt  VP‐shunt  sau mổ, 9 bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất trong  cùng cuộc mổ lấy u và 3 ca đặt cấp cứu do dãn  não thất nặng do xuất huyết và phù não sau mổ  lấy u. Venelin M. G và cs(2) nghiên cứu 53 trường  hợp  dãn  não  thất  do  UBSTK  VIII  có  6  trường  hơp  11,32%  cần  đặt  VP‐  shunt  trước  mổ  lấy  u.  Tác  giả  cũng  để  nghị  đặt  dẫn  lưu  não  thất  (DLNT)  những  trường  hợp  tràn  dịch  não  thất  cấp  tính  trước  khi  lấy  u.  Phương  pháp  này  chúng tơi cũng đã ứng dụng trong lơ nghiên cứu  này.(Bảng 8).  Bảng 8: Mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật  (điểm GOS sau mổ) và kích thước khối u   Điểm GOS Kich thước U Tổng cộng 1-2,5 cm 0 2,5-4 cm 11 61 78 >4cm 1 48 57 Tổng cộng 18 117 144 Vấn đề tai biến sau phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong  trong  nhóm  nghiên  cứu  này  là  6/144  (4,2%)  tương  đương  với  tác  giả  Syed  Faraz  (Pakistan)  4,2%, và cao hơn của Samii.Cũng như các tác giả  khác,  chúng  tơi  nhận  thấy  có  mối  tương  quan  giữa  kích  thước  u  và  GOS.  Kích  thước  u  càng  lớn, GOS càng thấp. Việc phát hiện sớm UBSTK  VIII  là  rất  cần  thiết  nhằm  đưa  lại  kết  quả  tốt  trong  việc  điều  trị  phẫu  thuật  cũng  như  xạ  trị.  (Bảng 8).  KẾT LUẬN  Qua  kết  quả  này,  chúng  tôi  thấy  bệnh  nhân  UBSTK  dây  VII  đến  với  chúng  tơi  thường  ở  giai  đoạn muộn,  u có kich thước  lớn, các  triệu chứng  lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu  thuật như liệt dây thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc  lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương  pháp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng.  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   TÀI LIỆU THAM KHẢO  Bento  RF,  PinnaMH,  de  Brito  Neto  RV  (2012).  Vestibular  schwannoma:  825  cases  from  a  25‐year  experience.  Int.  Arch. Otorhinolaryngol.16(4):466‐475.  Gerganov  VM,  Pirayesh  A,  Nouri  M,  et  al  (2011).  Hydrocephalus  associated  with  vestibular  schwannomas:  management options and factors predicting the outcome. J  Neurosurg 114:1209–1215.  Jaffe  B  (1973)  Clinical  studies  in  sudden  deafness  Adv,  Otorhinolaryngol 20: 221‐228.  KazimSF,  ShamimMS,  EnamSA,  BariME.  (2013).  Microsurgical  excisions  of  vestibular  schwannomas:  A  tumorsize‐  based  analysis  of  neurological  outcomes  and  surgical  complications.  Surgical  Neurology  International,  IP 88.105.55  Ojemann R G (1978). Microsurgical suboccipital approach  to cerepontine angle tumor. Clin Neurosurg 25: 461‐479.  Samii  M,  Cordula  M  (1997).  Management  of  1000  Vestibular  Schwannomas  (Acoustic  Neuromas):  Surgical  Management  and  Results  with  an  Emphasis  on  Complications  and  How  to  Avoid  Them.  Neurosurgery. 40(1):11‐21  Samii M, et al  (2011). Surgery of  vestibular Schwannoma.  Essential Practice of Neurosurgery, 304‐312.     Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:  5/12/2014          Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  365 ... trong khá nhi u.  Đi u này dẫn tới kế hoạch đi u trị và  kết quả đi u trị có  sự  khác  biệt.  Đối  với  Mạch M u Não và Xạ Ph u những trường hợp u lớn, có quan điểm đi u trị khác, bao gồm: bước 1: lấy u và giải phóng thân ... các  trường hợp dùng  đường  ph u thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid.   Bảng 3: Kết quả ph u thuật Kết ph u thuật Lấy phần u Lấy gần hết u Lấy hết u Tỷ lệ % 4,7 87,4 7,9 Biến  chứng  vi m  màng ... đã  ph u thuật 144 trường hợp UBSTK  VIII,   do  vậy  vi c  đánh  giá  kết quả ph u thuật là cần thiết.  Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U