Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Gout

Nội dung tài liệu trình bày đại cương, chẩn đoán yếu tố ảnh hưởng kết quả xét nghiệm; một số điểm cần lưu ý về bệnh gout; điễn tiến bệnh gout và các khó khăn khi điều trị gout. Mời các bạn tham khảo!

9/20/2017 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng NỘI DUNG Đại cương Bệnh sinh Phân loại Yếu tố nguy Chẩn đoán Yếu tố ảnh hưởng kết xét nghiệm Một số điểm cần lưu ý bệnh gout Diễn tiến bệnh gout Biến chứng bệnh gout Điều trị Các khó khăn điều trị gout 9/20/2017 Phần - ĐẠI CƢƠNG 1- GOUT ? * Tây Phƣơng : giọt dịch đọng lại khớp * Đông Phƣơng : tắc nghẽn đƣờng kinh lạc làm sƣng đau dội số khớp (thống phong) “ The disease of Kings and the King of Diseases ” 9/20/2017 Dịch tễ học bệnh – xƣơng khớp YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH GOUT (Moriwaki, 2014) http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/gout_its_treatment 9/20/2017 Tác nhân làm tăng acid uric huyết làm tăng sản xuất giảm đào thải Tăng sản xuất acid uric Dinh dưỡng Thức ăn nhiều purin, nhiều fructose Yếu tố huyết học Rối lọan tăng sinh tủy xương, tăng hồng cầu Thuốc Thuốc cytotoxic, Vit B12 Yếu tố di truyền Thiếu hụt Glucose-6-phosphate, thiếu HPRT, Yếu tố khác Nghiện rƣợu, béo phì, vẩy nến, tăng glyceride máu, họat động mức Giảm tiết acid uric thận Thuốc Cyclosporin, lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, ethambutol, aspirin liều thấp, levodopa, a.nicotinic Thận Cao huyết áp, bệnh thận đa nang, suy thận mạn Chuyển hóa/nội tiết Mất nước, nhiễm a.lactic, suy giáp, cƣờng cận giáp, Yếu tố Khác Béo phì, sarcoid, nhiễm độc thai kỳ, nhiễm chì Thuốc làm tăng thải acid uric / nước tiểu Acetahexamide Citrat Meclofenamate ACTH & GC Dicumarol Merbazone Allopurinol Diflunisal Phenylbutazone Acid ascorbic Estrogens Phenolsulfophtalein Benzbromazon Probenecid Calcitonin Glyceryl guaiacolate Glycopyrrolate Chloprothixene Halogenate Sulpyrazole Salicylates 9/20/2017 Gout tiêu thụ fructoz Rho et al (2011) - USA FRUCTOSE  Có loại nƣớc có ga làm tăng nguy bệnh gout từ đến lần [ Choi 2008 ]  Là carbonhydrat ảnh hƣởng đến chuyển hóa acid uric [ Gibson et al, 1983; Choi et al, 2005 ]  Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến gia tăng gấp đôi nguy bệnh gout Mỹ (khảo sát từ 1970-1996) [ Rho et al, 2011 ] Metabolism of fructose and the formation of triglycerides and uric acid http://ajprenal.physiology.org/content/ajprenal/301/5/F919/F3.large.jpg 9/20/2017 9/20/2017 Tần suất xảy bệnh gout theo giới tuổi A) Prevalence of gout in the United Kingdom Gout is more common in men than women and increases as a function of age The incidence in women increases after menopause 9/20/2017 Liều aspirin sử dụng ảnh hƣởng đến nồng độ acid uric huyết ( Yu & Gutman, 1959 ) http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/aspirin Chất vận chuyển ảnh hƣởng đến đào thải acid uric thận ( Terkeltaub et al, 2006 ) http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/aspirin 9/20/2017 Vai trò HPRT chuyển hóa purin  AMP : adenosine monophosphate  GMP : guanosine monophosphate  HPRT : hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1192/basics/pathophysiology.html Lượng rượu tiêu thụ & – BéoNồng Rƣợu phì độ ACID URIC huyết sau uống rượu tần suất bệnh GOUT nguy bệnh gout Change in serum uric acid after alcohol in regular drinkers Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study Hyon K Choi - The Lancet - Volume 363, No 9417, 2004 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/gout/alcgout.html 9/20/2017 Sự xuất tinh thể pH, nhiệt độ, nồng độ uric huyết  Cấu trúc phân tử acid uric thay đổi theo pH  Tần suất bệnh gout thay đổi theo nồng độ acid uric huyết tƣơng  Ảnh hƣởng nhiệt độ độ hòa tan urate 370C 350C 2- BỆNH SINH 10 9/20/2017 Phần - ĐIỀU TRỊ 24 9/20/2017 Mục đích điều trị : – Khống chế đợt viêm khớp gout cấp – Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép – Kiểm soát tốt bệnh kèm theo Khống chế đợt viêm khớp cấp Colchicin - alkaloid từ tỏi độc, nghẹo TDP : tiêu chảy, nơn, đau bụng Dùng dài ngày che dấu lắng đọng MSU / khớp gây nên cảnh giác bn NSAIDs Làm hạ trì hàm lƣợng aicd uric múc cho phép Corticoids (tại chổ / toàn thân) Sử dụng trƣờng hợp bn không dung nạp colchicin hay NSAIDs KQ khả quan nhƣng dễ tái phát ngƣng thuốc, lệ thuộc corticoid Paracetamol Giảm đau Chống tổng hợp acid uric Allopurinol Febuxostat (*) Tăng thải acid uric (Uricouric agent ) Probenecid Sulfinpyrazon Benzbromarone Fenofibrat Losartan Tiêu acid uric (**) (Urate oxydase) Uricase: Uricozyme (Aspergillus flavus) Rasburicase (***) PEGylated uricase 25 9/20/2017 KHỐNG CHẾ CÁC ĐỢT VIÊM KHỚP GOUT CẤP Nguyên tắc : can thiệp nhanh tốt Thuốc sử dụng :  Colchicin  NSAID : indomethacin, diclofenac, naproxen  Corticosteroid : prednisolon, metylprednisolon Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khớp sƣng đau 26 9/20/2017 Colchicin Tỏi độc : Colchicum autumnale L Liliaceae Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L 27 9/20/2017 Tỏi độc : Colchicum autumnale L Liliaceae Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L Liều độc :  Liều max : mg / ngày  Liều gây độc : >= 10 mg  Liều gây chết : 40 mg Colchimax : Colchicin + tiémonium + opium ADR : tác dụng chống phân bào colchicin gây tác dụng có hại lên mơ tăng sinh nhƣ tủy xƣơng, da lơng tóc Gout Chống định  Suy thận nặng Tiêu chảy  Suy gan nặng  Người mang thai  Bệnh nhân có nguy bị glơcơm góc hẹp bị bí đái 28 9/20/2017 PHẠM VI SỬ DỤNG COLCHICIN Đợt cấp bệnh gout Chẩn đoán bệnh gout (đáp ứng với colchicin ?) Liệu pháp dự phòng ngắn hạn giai đoạn đầu trị liệu với allopurinol thuốc tăng đào thải acid uric (*) Ngoài ra, colchicin đƣợc dùng phối hợp với probenecid dự phòng bệnh gout (*) sử dụng thuốc làm giảm ac uric huyết sau điều trị khỏi đợt gout cấp 15 ngày phối hợp với colchicin liều mg từ đến tháng Tƣơng tác thuốc THUỐC P HỢP Colchicin ARV Atazanavir, Darunavir Fosamprenavir, Indinavir ,Lopinavir/ritonavir Nelfinavir, Saquinavir Tipranavir Colchicin Colchicin • Clarithromycin • Cyclosporine • Diltiazem • Erythromycin • Itraconazole • Ketoconazole • Verapamil • Nước bưởi CƠ CHẾ XỬ TRÌ ARV ức chế CYP 3A4 Giảm liều colchicin Ức chế CYP A4 Giảm liều colchicin (đặc biệt bệnhnhân suy gan / suy thận) (Colchicin đào thải 10-20% qua đường thận) Cyclosporine Ức chế bơm Giảm liều colchicin ketoconazole P-glyco protein (đặc biệt bệnhnhân protease inhibitors suy gan / suy thận) (P-glycoprotein efflux tarcolimus pumps) 29 9/20/2017 NON-STEROID & STEROID Phenylbutazone (63%) - Oxybutazone (23%) - DX hydroxyl (14%) Indomethacin 50 mg x lần, ngày x lần Prednisolon : 40 mg/ngày Metylprednisolon : 20-40 mg / khớp ( x 3-5 ngày), ngưng sau 10-14N http://image.slidesharecdn.com/2014goutpresentationgss-140131050844-phpapp01/95/2014-gss-updates-on-gout-9-638.jpg?cb=1391145035 30 9/20/2017 LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU Ở MỨC CHO PHÉP a) Chống tổng hợp acid uric : Đƣờng ngoại sinh : hạn chế thức ăn chứa nhiều purin nhƣ : tim gan , óc, Đƣờng nội sinh : giảm tổng hợp acid uric chất ức chế xanthin oxydase (Allopurinol – Zyloric, Zyloprim) 31 9/20/2017 So sánh Allopurinol Febuxostat ALLOPURINOL FEBUXOSTAT Cơ chế tác động Là dẫn chất purin, thể chuyển hóa thành oxipurinol ức chế xanthine oxidase Chất ức chế chọn lọc xanthine oxidase Chỉ định Làm hạ trì acid uric mức cho phép Hóa trị gây tăng acid uric máu Tái phát sỏi thận Làm hạ trì acid uric mức cho phép Kết hợp với allopurinol thay bệnh nhân dị ứng với thuốc Tác dụng Dị ứng phụ Bất thường chức gan, buồn nôn, đau khớp, phát ban Chống định Quá mẫn Quá mẫn Trẻ em Phụ nữ cho bú So sánh Allopurinol Febuxostat ALLOPURINOL FEBUXOSTAT Tƣơng tác thuốc Ampicillin Amoxicilin Co-trimoxazole Dicumarol, Wafarin Thuốc lợi tiểu (thiazide, acid etharylic) Cylosporine, Diazoxide Chlorpropamide Theophyline Azathioprine Mercaptopurine Theophylline Lƣu ý sử dụng Chỉnh liều bệnh nhân suy thận Clcr 10-20ml/min (200mg) Clcr