Đang tải... (xem toàn văn)
Tham khảo Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp sẽ giúp các bạn trình bày được nguyên nhân và phân loại THA, trình bày được mục tiêu điều trị THA, phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA và vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân. Mời các bạn tham khảo!
BM DLS 2016 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ThS Nguyễn Thị Mai Hoàng Mục tiêu Sau học xong này, sinh viên có thể: Trình bày nguyên nhân phân loại THA Trình bày mục tiêu điều trị THA Phân tích đặc điểm chọn lựa thuốc điều trị THA Vận dụng kiến thức để giải tình lâm sàng bệnh THA hướng dẫn bệnh nhân BM DLS 2016 Nội dung Đại cương tăng huyết áp Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô Các thuốc hạ huyết áp Chọn lựa thuốc hạ huyết áp Đối tượng đặc biệt Tình lâm sàng minh họa ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Định nghĩa Các yếu tố ảnh hưởng Phân loại Tăng huyết áp vô BM DLS 2016 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Định nghĩa Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch Thì tâm thu huyết áp tâm thu (SBP) Thì tâm trương huyết áp tâm trương (DBP) Bình thường ~ 120 / 80 mmHg BM DLS 2016 Định nghĩa Tăng huyết áp Là tình trạng tăng dai dẳng huyết áp động mạch Ngưỡng chẩn đốn Tại phòng khám: SBP > 140 mmHg HOẶC DBP > 90 mmHg Tại nhà (ban ngày) SBP > 135 mmHg HOẶC DBP > 85 mmHg Các yếu tố ảnh hưởng Thể tích nhát bóp Cung lượng tim Nhịp tim Huyết áp Thể tích tuần hồn Đường kính mạch máu Kháng lực ngoại biên Khả đàn hồi mạch máu Độ nhớt máu BM DLS 2016 Phân loại – theo nguyên nhân THA nguyên phát THA thứ phát > 90% < 10% Không rõ nguyên nhân (Vô Do bệnh lý cụ thể căn) Thường gặp trẻ em Tăng huyết áp vô Phân loại (JNC) Người lớn (> 18 tuổi) Chưa dùng thuốc hạ huyết áp 10 BM DLS 2016 Tăng huyết áp vô Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH) SBP ≥ 140 mmHg DBP < 90 mmHg Thường gặp người cao tuổi Cơn tăng huyết áp: DBP ≥ 120 mmHg Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency) Khơng có chứng tổn thương quan đích Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency) Có chứng tổn thương quan đích 11 Tăng huyết áp vô Tổn thương quan đích THA THA ác tính 12 BM DLS 2016 Tăng huyết áp vô Yếu tố nguy ─ Kháng insulin Tuổi ─ Chủng tộc Tiền sử gia đình ─ Hút thuốc ─ Stress Khác Nghiện rượu Yếu tố nguy Bệnh thận ─ Giàu Na Ít vận động Chế độ ăn Béo phì ─ Giàu chất béo bão hòa ─ Ít K, Ca, Mg 13 Tăng huyết áp vô Bệnh sinh: RỐI LOẠN CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HA Các yếu tố tự điều hòa ngoại biên Nội mơ mạch máu Yếu tố thể dịch Yếu tố thần kinh 14 BM DLS 2016 Tăng huyết áp vô Biểu Một số trường hợp HA cao (cơn THA, THA ác tính) 15 Nhức đầu (vùng chẩm *) Chảy máu cam Chóng mặt Rối loạn thị giác Đau ngực Phù chân … Tăng huyết áp vô Biến chứng 16 BM DLS 2016 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VÔ CĂN Chẩn đoán Đánh giá trước điều trị Nguyên tắc điều trị Ngưỡng HA cần điều trị thuốc Mục tiêu điều trị Chiến lược dùng thuốc 17 Chẩn đoán Đo huyết áp (JNC7) Ít lần đo/lần khám, lấy trung bình Lặp lại lần khám Dụng cụ chuẩn hóa tháng với huyết áp kế Hg Máy đo HA 24h Máy điện tử Máy 18 BM DLS 2016 Chẩn đoán Lưu ý đo huyết áp 19 Đánh giá trước điều trị Mục đích Tìm tổn thương CQ đích/ bệnh tim mạch sẵn có Đánh giá yếu tố nguy tim mạch Xác định yếu tố nguy THA Tìm nguyên nhân gây THA thứ phát, VD: thuốc (nếu có) 20 10 BM DLS 2016 Chống định ESH/ ESC 2013 Thuốc Chống định Không nên dùng Lợi tiểu thiazid Gout Hội chứng chuyển hóa Khơng dung nạp glucose PNCT Tăng calci huyết Hạ kali huyết BB Hen suyễn Block nhĩ – thất độ – Hội chứng chuyển hóa Khơng dung nạp glucose Vận động viên, người hoạt động thể lực nặng COPD (trừ nhóm BB giãn mạch) CCB DHP Tim nhanh / Suy tim CCB không DHP Block nhĩ – thất độ – 3, block nhánh Suy thất trái nặng Suy tim ACEI PNCT Phù mạch thần kinh Tăng kali huyết Hẹp động mạch thận bên Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ ARB PNCT Tăng kali huyết Hẹp động mạch thận bên Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ 53 CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP α1-blocker (prazosin, terazosin, doxazosin) Chỉ ưu tiên BN có triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến nguy tim mạch thấp α2-agonist (methyldopa, clonidin) Giãn mạch trực tiếp (minoxidil, hydralazin) Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị Đối kháng renin (aliskiren) Ít kinh nghiệm sử dụng Chỉ dùng THA có hoạt tính renin cao 54 27 BM DLS 2016 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP JNC (2014) Bệnh nhân Thuốc khởi đầu THA ± ĐTĐ Lợi tiểu thiazid / ACEI / ARB / CCB Không phải người da đen đơn trị hay phối hợp THA ± ĐTĐ Lợi tiểu thiazid / CCB Người da đen đơn trị hay phối hợp THA + bệnh thận mạn ACEI / ARB đơn trị ± ĐTĐ hay phối hợp nhóm thuốc khác Điều chỉnh thuốc sau tháng khơng đạt mục tiêu BB khơng ưu tiên, trừ có định bắt buộc 55 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP ESH-ESC 2013 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Tổn thương quan đích không triệu chứng - Dày thất trái ACEI, CCB, ARB - Xơ vữa động mạch không triệu chứng CCB, ACEI - Microalbumin niệu ACEI, ARB - Suy thận ACEI, ARB 56 28 BM DLS 2016 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP ESH-ESC 2013 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Biến cố tim mạch - Tiền sử đột quỵ Bất thuốc giúp kiểm soát HA - Tiền sử nhồi máu tim BB, ACEI, ARB - Đau thắt ngực BB, CCB - Suy tim Lợi tiểu, BB< ACEI, ARB, thuốc đối kháng receptor mineralocorticoid - Phình động mạch chủ BB - Phòng ngừa rung nhĩ Cân nhắc ARB, ACEI, BB hay thuốc đối kháng receptor mineralocorticoid - Kiểm soát nhịp thất rung nhĩ BB, CCB không DHP - ESRD/ protein niệu ACEI, ARB - Bệnh động mạch ngoại biên ACEI, CCB 57 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP ESH-ESC 2013 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Khác - THA tâm thu đơn độc Lợi tiểu, CCB - Hội chứng chuyển hóa ACEI, ARB, CCB - Đái tháo đường ACEI, ARB - PNCT Methyldopa, BB, CCB 58 29 BM DLS 2016 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Bệnh nhân cao tuổi (* ISH) Phụ nữ có thai Phụ nữ cho bú THA khẩn cấp THA cấp cứu 59 Bệnh nhân cao tuổi Lối sống Ăn nhạt Giảm cân (nếu béo phì) Tập thể dục Chọn lựa thuốc CCB DHP / lợi tiểu thiazid > ACEI / ARB Nếu HA > 10 / mmHg so với mục tiêu Nên khởi đầu CCB DHP Phối hợp ACEI / ARB chưa kiểm soát HA 60 30 BM DLS 2016 Bệnh nhân cao tuổi Lưu ý Liều khởi đầu = 50% so với người trẻ Tăng liều chậm “START SLOW, GO SLOW !” Nguy hạ huyết áp tư thay đổi tư từ từ Thận trọng với BN già yếu (> 80 tuổi) định điều trị tùy thuộc tình trạng tinh thần thể chất BN 61 Phụ nữ có thai Hậu THA Tổn thương thai / chết thai Sinh non / tử vong sơ sinh Phân loại THA mạn THA thai kỳ Tiền sản giật Tiền sản giật THA mạn 62 31 BM DLS 2016 Phụ nữ có thai Tăng huyết áp mạn HA ≥ 140 / 90 mmHg trước 20 tuần thai Không trở bình thường sau 12 tuần sau sinh Sử dụng thuốc hạ áp HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 150 / 100 mmHg) Có tổn thương CQ đích BN dùng thuốc hạ áp có HA < 120 / 80 mmHg giảm liều / ngưng thuốc theo dõi HA chặt dùng lại thuốc hạ áp SBP ≥ 150 / DBP 95 – 99 mmHg 63 Phụ nữ có thai Tăng huyết áp mạn 64 Chọn lựa thuốc Ưu tiên 1: Methyldopa, labetalol Ưu tiên 2: Nifedipin XR Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO) Huyết áp mục tiêu Khơng tổn thương CQ đích 140 – 150 / 90 – 100 mmHg Có tổn thương CQ đích < 140 / 90 mmHg Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2015 32 BM DLS 2016 Phụ nữ có thai Tăng huyết áp thai kỳ HA ≥ 140 / 90 mmHg từ tuần 20 trở sau (nặng ≥ 160 / 110 mmHg) KHÔNG protein niệu / tổn thương quan đích Đo lần, cách 4h Trở bình thường khoảng 12 tuần sau sinh 65 Phụ nữ có thai Tăng huyết áp thai kỳ 66 Sử dụng thuốc hạ áp HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 150 / 100 mmHg) Có tổn thương CQ đích Chọn lựa thuốc mục tiêu điều trị tương tự THA mạn Methyldopa Labetalol Nifedipine XR Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO) Dùng thuốc IV THA nghiêm trọng, không đáp ứng thuốc PO Gestational hypertension, UptoDate 2015 33 BM DLS 2016 Phụ nữ có thai Tiền sản giật THA kèm protein niệu / tổn thương CQ đích xuất sau 20 tuần thai BN khơng THA trước Đo ≥ lần, cách ≥ 4h (vài phút HA ≥ 160/ 110 mmHg) Protein niệu ≥ 0,3 g/ 24h HOẶC protein (mg/dL)/ creatinin (mg/dL) ≥ 0,3 HOẶC que thử nước tiểu 1+ THA xuất hiện, không protein niệu, KÈM THEO PLT < 100.000/ mcL SCr > 1,1 mg/dL hay SCr tăng gấp đơi mà khơng có bệnh thận Transaminase tăng ≥ lần Phù phổi Triệu chứng rối loạn thần kinh / thị giác 67 Phụ nữ có thai Tiền sản giật Sử dụng thuốc hạ áp HA ≥ 150 / 95 - 100 mmHg (cân nhắc sớm có triệu chứng suy tim bù, triệu chứng thần kinh : nhức đầu nặng, lú lẫn, rối loạn thị giác, đau ngực, thở dốc) Có chứng tổn thương CQ đích Mục tiêu điều trị Khơng hạ HA trung bình 25% vòng 2h đầu HA 130 – 150 / 80 – 100 mmHg 68 34 BM DLS 2016 Phụ nữ có thai Tiền sản giật Chọn lựa thuốc Cấp cứu: Labetalol tiêm/ truyền IV : ưu tiên Hydralazine tiêm IV Nifedipine SR (PO) / Nicardipine phóng thích nhanh (PO / IV) Nitroglycerin truyền IV (* có phù phổi) Khi không đáp ứng: labetalol / nicardipine (bơm tiêm điện) / Na nitroprussiat truyền IV Duy trì: tương tự điều trị THA mạn 69 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2015 Phụ nữ có thai Các thuốc cần tránh ACEI / ARB / ức chế renin Na nitroprussiat Lưu ý Khám thai định kỳ Theo dõi HA thường xuyên Giảm ăn mặn (không cần nghiêm ngặt) Không uống rượu bia, không thuốc Tập thể dục tùy theo khả 70 35 BM DLS 2016 Phụ nữ cho bú Điều trị THA mạn trước có thai Chọn lựa thuốc khơng / phân bố sữa mẹ Propranolol, metoprolol, labetalol Diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin 71 THA khẩn cấp Mục tiêu điều trị KHÔNG giảm 25 – 30% vài đầu HA ≤ 160 / 100 mmHg vài đến vài ngày (chậm người cao tuổi vài tuần) Chọn lựa thời gian hạ áp tùy vào đánh giá nguy tim mạch, đột quỵ BN Phương pháp Nghỉ ngơi phòng yên tĩnh 30 phút, theo dõi HA Nếu không hạ dùng thuốc 72 36 BM DLS 2016 THA khẩn cấp Chọn lựa thuốc Cần hạ áp vài Furosemid PO 20 mg (BN tải dịch) Clonidine PO 0,2 mg Captopril PO 6,25 – 12,5 mg (BN không dịch) CCĐ nefedipin đặt lưỡi 73 THA khẩn cấp Chọn lựa thuốc Cần hạ áp vài ngày 74 BN dùng thuốc hạ áp trước BN chưa tuân thủ tư vấn, không đổi thuốc Tăng liều / thêm thuốc Thêm thuốc lợi tiểu + kiêng muối với BN ăn mặn BN chưa điều trị THA Phối hợp thuốc Ưu tiên phối hợp giúp trì kiểm sốt HA lâu dài Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UptoDate 2015 37 BM DLS 2016 THA cấp cứu Mục tiêu điều trị Giảm từ từ HA trung bình 10 – 20% Giảm thêm – 15% 23 Ngoại lệ Bóc tách ĐMC cấp: SBP mục tiêu 100 – 120 mmHg 20 phút Đột quỵ thiếu máu não: KHÔNG điều trị hạ áp HA < 185 / 110 BN cần điều trị tái tưới máu HA < 220 / 120 BN không cần điều trị tái tưới máu 75 Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults, UptoDate 2015 THA cấp cứu Chọn lựa thuốc: tùy theo tổn thương CQ đích IV Nitrate : Na nitroprussiat, nitroglycerin CCB: clevidipin, nicardipin Chủ vận Dopamin-1: fenoldopam BB: labetalol, esmolol Khác: hydralazin, enalaprilat, phentolamin Uống 76 Khi BN rời ICU, giảm liều thuốc IV Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies, UptoDate 2015 38 BM DLS 2016 TÌNH HUỐNG Một PN 60 tuổi đến nhà thuốc mua đơn thuốc gồm: Salbutamol (xịt) 200 μg prn Beclomethasone (xịt) 200 μg bqd Diltiazem XL 180 mg qd Atenolol 50 mg qd Bà cho biết BS thêm atenolol HA bà chưa kiểm soát tốt Là dược sĩ, bạn cần lưu ý điều đơn thuốc này? 77 TÌNH HUỐNG Ơng B 45 tuổi đến BV đau đầu nhiều vùng trán từ ngày Thăm khám cho thấy BN khỏe mạnh, HA đo 180-185/123-128 mmHg BN khơng có tiền sử THA Soi đáy mắt không thấy xuất huyết, tiết dịch hay phù gai thị Các thăm khám khác bình thường BUN, điện giải, SCr bình thường Phân tích nước tiểu bình thường ECG cho thấy có dày thất trái Chỉ định sau thích hợp cho BN này? A Phối hợp β-blocker + thiazide B Catapres-TTS (clonidine) C Nhập viện, truyền nitroprusside theo dõi D Nhập viện, labetalol IV, sau chuyển sang PO E Captopril PO 78 39 BM DLS 2016 TÌNH HUỐNG Bà L 38 tuổi, có (còn sống) vào BV THA tuần thứ 16 kỳ thai HA đo 162/110 mmHg Tháng cuối lần mang thai thứ 3, HA đo 170/100 mmHg – trở lại BT sau sinh, lần mang thai trước bình thường XN CLS: Hemoglobin 10 g/dL BUN 10 mg/dL Acid uric huyết 4,0 mg/dL SCr 0,8 mg/dL Phân tích nước tiểu protein âm tính Khám LS bình thường Chỉ định sau thích hợp? A Na nitroprusside B Enalapril C Labetalol D Hydralazine E Losartan 79 TÌNH HUỐNG (tt) BS điều trị định labetalol 100 mg, lần/ngày Sau tháng, bà L cảm thấy khỏe hơn, HA đo 130/76 mmHg Tuy nhiên, tái khám vào tuần 32 kỳ thai, BN than nhức đầu HA lúc 180/105 mmHg XN CLS: Hemoglobin g/dL Phân tích nước tiểu protein 2+ Chỉ định sau thích hợp cho bà L? A Enalapril B Hydralazine + hydrochlorothiazide C Cho BN nhập viện D Methyldopa E Nifedipine 80 40 BM DLS 2016 TÌNH HUỐNG BN nữ 61 tuổi có tiền sử đái tháo đường type bệnh gout BN cho biết bị nhồi máu tim cách năm Huyết áp 154/98 mm Hg, nhịp tim 68 lần/phút K+ = 4,6 mEq/L SCr = 1,1 mg/dL Bà ta bắt đầu dùng hydrochlorothiazid 12,5 mg/ngày cách tháng, phải ngưng tuần sau bộc phát gout cấp Hiện bà không sử dụng thuốc trị tăng huyết áp Chế độ dùng thuốc sau thích hợp với bệnh nhân này? A amlodipin B ramipril C ramipril với metoprolol D chlorthalidone với losartan 81 82 41 ... Đại cương tăng huyết áp Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô Các thuốc hạ huyết áp Chọn lựa thuốc hạ huyết áp Đối tượng đặc biệt Tình lâm sàng minh họa ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Định... chân … Tăng huyết áp vô Biến chứng 16 BM DLS 2016 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VƠ CĂN Chẩn đốn Đánh giá trước điều trị Nguyên tắc điều trị Ngưỡng HA cần điều trị thuốc Mục tiêu điều trị ... loại Tăng huyết áp vô BM DLS 2016 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Định nghĩa Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch Thì tâm thu huyết áp tâm thu (SBP) Thì tâm trương huyết áp tâm